JURNAL READING

Faktor Resiko dan Karakteristik Klinis Rectal Prolaps pada

Pasien Muda

Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)

Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit dr. Soedjati Purwodadi

Dosen Pembimbing :

dr. Angga Hermawan, Sp.B.

Disusun Oleh :

Naely Shofia 30101206687

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2016

1
Faktor Resiko dan Karakteristik Klinis Rectal
Prolaps pada Pasien Muda
Sun C, Hull T and Ozuner G*
Department of Colorectal Surgery, Digestive Disease Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA
Gokhan Ozuner, MD
Department of Colorectal Surgery
Digestive Disease Institute
Cleveland Clinic, 9500 Euclid Avenue
A30, Cleveland, OH, 44195, USA
Tel: +12167046109
Email: ozunerg@ccf.org
Received February 09, 2014; Accepted May 08, 2014; Published May 10, 2014
Citation: Sun C, Hull T, Ozuner G (2014) Risk Factors and Clinical Characteristics of Rectal Prolapse in
Young Patients. J Pain Relief 3:146. doi: 10.4172/2167-0846.1000146
Copyright: © 2014 Sun C, et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative
Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium,
provided the original author and source are credited.
Visit for more related articles at Journal of Pain & Relief

ABSTRAK

Latar Belakang :Rektal prolaps adalah kondisi yang sering muncul pada anak-anak
dan pasien lanjut usia tetapi jarang pada orang dewasa muda berusia kurang dari 30
tahun. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor risiko dan
karakteristik rectal prolaps pada kelompok pasien muda dan menentukan hasil bedah.

Metode : Pasien dewasa muda kurang dari 30 tahun dengan prolaps rektum yang
dioperasi antara September 1994 dan September 2012 yang diidentifikasi dari data
yang disetujui IRB. Demografi, faktor risiko, kondisi terkait, karakteristik klinis,
manajemen bedah dan follow up dicatat.

Hasil : Empat puluh empat (wanita 32) pasien dengan usia rata-rata 23 tahun.
Delapan belas (41%) memiliki penyakit kejiwaan kronis yang membutuhkan
pengobatan dan pasien ini diteliti lebih signifikan sembelit dibandingkan pasien non-
jiwa (83% vs 50%; P = 0,024). Tiga belas (30%) pasien sebelumnya menjalani
operasi panggul. Gejala umum yang terlihat rektum prolaps adalah di 40 (91%) dan
hematochezia di 24 (55%). Dua puluh empat (55%) mengalami rectopexy
laparoskopi, 14 (32%) perbaikan perut terbuka, dan 6 (14%) menjalani operasi

2
perineum. Prosedur yang paling umum adalah reseksi rectopexy di 21 (48%; 7
terbuka; 14 laparoskopi). Pada median follow-up dari 11 (kisaran 1-165) bulan, 6
pasien (14%) mengalami kekambuhan; 3 (13%) setelah laparoskopi, 2 (14%) setelah
perut terbuka dan 1 (17%) setelah operasi perineum.

Kesimpulan: Secara medis sembelit diinduksi pada pasien kejiwaan dan mungkin
kelemahan dasar panggul pada pasien dengan operasi panggul sebelumnya adalah
faktor yang berkontribusi untuk terjadinya rectal prolaps pada kelompok ini.

Kata kunci :prolaps rektum; pasien muda; Faktor risiko; manajemen bedah; operasi
laparoskopi

Pengantar

Prolaps rektum (RP) adalah suatu kondisi kronis yang mengganggu dan sering terjadi
pada wanita lansia [1]. Pasien biasanya datang dengan keluhan satu atau lebih hal
berikut: sebuah massa, susah buang air besar, inkontinensia tinja, dan hematochezia.
Beberapa faktor terkait yang berhubungan dengan RP yang telah dilaporkan dalam
literatur adalah pasien usia lanjut, wanita multipara, disfungsi dasar panggul, cedera
perineum, atau kondisi lain [2]. RP mungkin juga berhubungan dengan kelainan
anatomi termasuk ikatan longgar rektum untuk sakrum, ligamen lateral yang longgar,
kolon sigmoid yang panjang, anus patulous dan diastasis dari otot levator ani. Selain
itu, RP dapat terjadi pada anak-anak. Gangguan fungsional buang air besar dan
mengejan berkepanjangan terkait dengan sembelit dicatat menjadi sering penyebab
prolaps pada anak-anak [3]. RP kalangan orang dewasa muda berusia kurang dari 30
tahun itu jarang dan literatur ini kurang dalam kelompok ini.

Umumnya, teknik bedah untuk prolaps rektum dapat dikategorikan ke dalam

prosedur perut dan perineum. Yang dahulu diketahui memiliki kekambuhan lebih
rendah dan hasil yang lebih baik. Yang terakhir sering dilakukan pada pasien tidak
layak untuk operasi perut. Dalam beberapa tahun terakhir, teknik laparoskopi telah
menjadi populer [4]. Pendekatan yang tepat untuk perbaikan RP terus berkembang
dan tidak definitif.

Sejak RP jarang terlihat pada orang dewasa muda di bawah 30 tahun, studi ini
dirancang untuk menyelidiki faktor risiko pada kelompok pasien dengan RP,
operasinya, dan hasil operasinya.

3
Pasien dan Metode

Pasien

Penelitian ini telah disetujui oleh Cleveland Clinic Institutional Review Board (IRB).
Data diperoleh pada semua pasien dewasa berusia kurang dari 30 tahun dengan RP
yang dilakukan pembedahan di Klinik Cleveland dari September 1994 sampai
September 2012. Kedua kertas grafik dan catatan medis elektronik dipilih secara teliti
untuk mengkonfirmasi semua data dalam database termasuk demografi, faktor risiko,
karakteristik klinis dan prosedur bedah. Pasien dengan infeksi parasit yang mendasari
dikeluarkan dari penelitian ini.

Karakteristik demografi dan klinis

Karakteristik demografi yang dicatat termasuk usia, jenis kelamin, dan indeks massa
tubuh (BMI). Faktor risiko potensial yang dianalisa adalah: riwayat pasien penyakit
kejiwaan kronis, operasi sebelumnya panggul, usus rectosigmoid berlebihan
(ditemukan intraoperatif), sindrom iritasi usus (IBS), penyakit radang usus (IBD) atau
colitis, riwayat obstetrik untuk wanita, penggunaan obat, dan riwayat keluarga RP
atau penyakit gastrointestinal (GI). Kami juga melihat komorbiditas terkait dengan
RP termasuk prolaps uterovaginal, sindrom ulkus soliter rectal dan sindrom Ehlers-
Danlos (EDS). Diagnosis RP didasarkan pada ahli bedah melihat RP atau evaluasi
radiografi. Karakteristik klinis dicatat termasuk gejala pra operasi dan pemeriksaan
terkait dengan RP. Luasnya RP dibagi sebagai berikut: RP kelas I (prolaps internal
tidak terlihat), kelas II (terlihat prolaps dengan reposisi spontan), kelas III (prolaps,
reposisi diperlukan), dan kelas IV (prolaps, reposisi tidak layak) [ 5].

Manajemen Bedah Dan Pemantauan

Intervensi bedah termasuk jahitan rectopexy, mesh rectopexy, sigmoid reseksi dan
rectopexy, perineum proctosigmoidectomy (Altemeier), mucosectomy dubur
(Delorme), dan penjepit transanal rektal Resection (STARR). Juga tercatat adalah
durasi tinggal di rumah sakit, komplikasi, pemantauan, dan kematian. Durasi
pemantauan dihitung dari tanggal operasi untuk hari terakhir pemantauan bias di
klinik atau dengan wawancara telepon. Setelah keluar, semua pasien diikuti sampai
ada kekambuhan, dan status kesehatan beberapa pasien saat ini diperbarui dengan
wawancara telepon.

4
Analisis statistik

Statistik deskriptif dilakukan untuk semua variabel. Termasuk mean dan standar
deviasi untuk variabel kontinyu dan frekuensi faktor kategoris. Perbandingan faktor
kategoris dibuat dengan chi-square atau tes eksak Fisher. Perbedaan yang signifikan
secara statistik ketika nilai P kurang dari 0,05 (2-sided). Semua analisis dilakukan
dengan software SPSS 15.0.

Hasil

Demografi dan karakteristik klinis

Sebanyak 44 pasien muda (32 perempuan- 73%) diidentifikasi untuk penelitian ini.
Demografi dan faktor klinis yang dianalisis tercantum pada Tabel 1. Usia rata-rata
adalah 23 tahun (antara 16-29 tahun). Gejala yang paling sering terlihat adalah
rektum prolaps di 40 (91%) pasien, mengejan saat buang air besar atau obstruksi di
34 (77%) pasien, sembelit pada 28 (64%) pasien, dan hematochezia di 24 (55%)
pasien. Kolonoskopi (n = 23, 52%), manometri anorektal (n = 20, 45%), dan
defecography (n = 16, 36%) digunakan untuk mengevaluasi RP sebelum operasi.

Faktor risiko RP pada pasien muda

Dua puluh tujuh (61%) pasien tercatat memiliki usus berlebihan rectosigmoid
intraoperatif (ditunjukkan dalam catatan operasi) (Tabel 2). Tiga belas (30%) pasien
sebelumnya menjalani operasi panggul termasuk operasi sebelumnya untuk RP,
prolaps uterovaginal atau vagina, histerektomi, perbaikan rektokel, dan prosedur
abses / fistula yang mendalam. Delapan belas (41%) pasien memiliki komorbiditas
yang berkaitan dengan RP: 10 (23%) memiliki ulkus soliter recti, 4 (9%) memiliki
prolaps uterovaginal dan 3 (7%) pasien memiliki EDS. Delapan belas (41%) pasien
memiliki penyakit kejiwaan kronis yang membutuhkan perawatan obat. Pada pasien
dengan penyakit kejiwaan, sembelit adalah keluhan umum (83% vs 50%; P = 0,024)
dan penggunaan pencahar lebih umum dibandingkan dengan mereka yang tanpa
penyakit kejiwaan (56% vs 23%; P = 0,028, tabel 3) . Tidak ada perbedaan dalam
mengejan saat buang air besar atau obstruksi, nyeri perut atau anal, atau gejala
hematochezia antara kedua kelompok. Tidak ada kematian perioperatif.

Manajemen Bedah Dan Komplikasi

5
Dari 44 pasien, 24 (55%) mengalami rectopexy laparoskopi, 14 (32%) memiliki
perbaikan perut terbuka, dan 6 (14%) menjalani operasi perineum. Empat pasien
dalam kelompok laparoskopi dibantu robot prectopexy laparoskopi. Prosedur yang
paling umum adalah reseksi rectopexy di 21 pasien seperti yang tercantum dalam
tabel 4 (48%; 7 terbuka; 14 laparoskopi). Durasi rata-rata tinggal di rumah sakit
adalah 5 (kisaran 2-17) hari. Pada median follow-up dari 11 (kisaran 1-165) bulan, 6
pasien (14%) mengalami kekambuhan, 3 (13%) setelah operasi laparoskopi, 2 (14%)
setelah operasi perut terbuka, dan 1 (17% ) setelah operasi perineum. Komplikasi
terlihat di 4: 2 (5%) ulkus berulang di recti, 1 (2%) obstruksi usus kecil, dan 1 (2%)
dengan retensi urin.

Diskusi

RP baik internal maupun menonjol melalui lubang anus umumnya pada anak-anak
dan pasien usia lanjut. Menariknya, RP jarang terjadi pada dewasa muda berusia
kurang dari 30 tahun. Sampai saat ini, penyebab pasti RP tidak sepenuhnya diketahui.
Marceau et al. mempelajari faktor risiko RP pada pasien di bawah usia 50 tahun dan
dilaporkan 50% memiliki penyakit kejiwaan berat yang diperlukan obat kronis
(neuroleptik atau antidepresan) yang dapat menyebabkan sembelit yang parah [6].
Demikian pula, penelitian kami menemukan bahwa 18 (41%) pasien memiliki
penyakit kejiwaan kronis yang membutuhkan perawatan medis. Pasien-pasien ini
memiliki nilai signifikan lebih sembelit dan membutuhkan lebih pencahar
dibandingkan pasien non-jiwa.

Dari 44 pasien muda, 61% ditemukan intraoperatif untuk memiliki usus rectosigmoid
berlebihan, dan beberapa pasien selain memiliki gejala sembelit. Kami menemukan
bahwa 30% menjalani operasi panggul sebelumnya. operasi ini dapat mengakibatkan
kelemahan dasar panggul dan berkontribusi pada terjadinya RP. Menariknya, kami
menemukan satu pasien dengan hidradenitis suppurativa (HS) yang memiliki abses
yang mendalam terus-menerus dengan fistula dan dia sudah melakukan beberapa
operasi untuk mengatasinya. Akhirnya ia timbul RP saat menjalani perawatan untuk
HS. Tidak jelas apakah ini pasien HS dan pengobatan bedah berkontribusi RP, tapi
RP terjadi saat pengobatan berkepanjangan. Mungkin kerusakan struktur penyokong
selama debridement dari jaringan dalam dapat terjadi untuk predisposisi RP.

Mengingat kondisi lain yang mungkin terkait dengan RP, beberapa pasien (9%)
memiliki prolaps uterovaginal sebagian besar berhubungan dengan riwayat obstetri

6
atau operasi panggul sebelumnya. Dalam kelompok studi kami, 3 (7%) dari pasien
memiliki EDS. EDS adalah gangguan jaringan ikat yang ditandai dengan
hyperextensibility kulit, penyembuhan luka yang abnormal, dan hipermobilitas sendi.
Penyakit ini memiliki spektrum yang luas dari manifestasi gastrointestinal mulai dari
mengancam kehidupan perforasi spontan usus dan perdarahan gastrointestinal besar
untuk keterlibatan yang lebih jinak seperti RP, hernia, divertikula usus. Data kami
menunjukkan kejadian serupa RP dan EDS dengan yang dilaporkan dalam penelitian
lain yang melibatkan pasien muda [7].

Gambaran klinis utama RP adalah menonjolnya massa saat buang air besar. Kadang,
prolaps dapat terjadi secara spontan pada berdiri atau batuk [2]. Gejala lain yang
mungkin berdampingan termasuk sembelit, evakuasi tidak lengkap, pendarahan anus,
nyeri dubur, inkontinensia, urgensi dan tenesmus [8]. Demikian pula, gejala yang
paling umum pada presentasi dalam penelitian kami adalah rektum prolaps di 91%
dari pasien sebagian besar terkait dengan mengejan saat buang air besar atau gejala
obstruktif pada saluran kemih di 77% dari pasien. Sembelit dan hematochezia juga
biasa terlihat. Selain itu, kami melihat pendarahan dubur di 55% dan ini mungkin
disebabkan oleh ulkus soliter recti di beberapa seperti yang terlihat pada 23% pasien
kami. Satu studi juga telah melaporkan bahwa perdarahan dapat sering dilihat pada
90% pasien dengan ulkus dubur yang mendasari terkait dengan prolaps rektum [9].

Banyak prosedur bedah telah dijelaskan untuk pengobatan RP. Pilihan pengobatan
awal didasarkan pada penilaian, usia, komorbiditas, derajat dan pemeriksaan prolaps.
Operasi perut Laparoskopi untuk pengobatan RP yang menarik pada tahun terakhir
lebih menguntungkan karena invasive yang minimal, termasuk nyeri kurang, tinggal
di rumah sakit lebih singkat, pemulihan lebih cepat, dan lebih sedikit komplikasi,
dibandingkan dengan operasi perut terbuka [10]. Salah satu studi melaporkan tingkat
prolaps berulang secara signifikan lebih tinggi untuk prosedur perineal dibanding
prosedur perut [11]. Menurut studi tersebut, operasi laparoskopi adalah pendekatan
yang aman dan layak pada pasien dengan RP [12,13]. Dalam penelitian kami,
prosedur yang paling umum adalah rectopexy laparoskopi dengan atau tanpa reseksi
pada pasien muda. Tingkat kekambuhan yang sama dibandingkan dengan literatur
yang diterbitkan untuk orang yang lebih tua [11]. Sebagian besar pasien muda
menjalani rectopexy dengan reseksi, sesuai pilihan bedah, sebagian besar didasarkan
pada temuan dari usus rectosigmoid berlebihan intraoperatif. Telah berspekulasi
bahwa reseksi sigmoid dapat meningkatkan morbiditas akibat komplikasi sekunder
untuk melakukan anastomosis, meskipun juga dapat memberikan perbaikan gejala
sembelit [14]. Dalam penelitian kami tingkat komplikasi rendah dan tidak ada

7
kematian. Oleh karena itu, rectopexy laparoskopi dengan atau tanpa reseksi
tampaknya menjadi pilihan yang aman dan efektif bedah untuk pasien muda.

Dalam beberapa tahun terakhir, dibantu robot rectopexy laparoskopi telah

ditambahkan ke repertoar bedah untuk RP di rumah sakit kami. Salah studi
difokuskan pada rectopexy robot untuk prolaps rektum dan menunjukkan waktu yang
lebih lama operasi dan biaya yang lebih besar tetapi visualisasi yang sangat baik dan
penjahitan serta hasil operasi setara dengan laparoskopi [15]. Meskipun hanya 4 dari
44 pasien memiliki laparoskopi rectopexy robot dalam kelompok penelitian kami,
tidak ada komplikasi dan tidak ada kambuh mencatat. Karena jumlah kecil dari pasien
yang memiliki pendekatan robot, sulit untuk menilai peran operasi dibantu robot
untuk kelompok ini tapi mungkin menjadi lebih populer di masa depan.

Keterbatasan penelitian ini adalah sifat retrospektif. Meskipun data dikumpulkan

sesuai yang diharapkan, beberapa titik data yang diperlukan review grafik. Selain itu,
masa tindak lanjut lagi diinginkan untuk menentukan apakah dari waktu ke waktu
tingkat kekambuhan akan meningkat.

Kesimpulannya, induksi obat sembelit pada pasien kejiwaan dan mungkin kelemahan
dasar panggul pada pasien dengan operasi panggul sebelumnya mungkin faktor
penting kontribusi untuk orang dewasa muda yang timbul RP. Pendekatan
laparoskopi muncul menjadi pilihan yang aman dan efektif bedah untuk pasien muda.
Jangka panjang tindak lanjut dan ukuran sampel yang lebih besar secara optimal akan
meningkatkan data untuk definitif memungkinkan pelaporan tingkat kekambuhan dan
prosedur bedah yang optimal.