LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 42 TAHUN DENGAN F 20.0

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh :
Zella Novi Rahmaningrum
J510170076

Pembimbing :
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. ARIF ZAINUDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 STATUS PASIEN

I. Identitas
A. Nama : Ny. J
B. Jenis Kelamin : Perempuan
C. Umur : 42 tahun
D. Alamat : Tegalgede, Karanganyar
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Menikah
H. Pendidikan Terakhir : SMP
I. Pekerjaan : Buruh Pabrik
J. Tanggal masuk RS : 3 Februari 2018
K. Tanggal pemeriksaan : 3 Februari 2018
II. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis.
Autoanamnesis dilakukan di IGD RSJD pada tanggal 3 Februari 2018, sedangkan
alloanamnesis dilakukan kepada ayah pasien, Tn. T pada hari yang sama.
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Ny. J, usia 42 tahun,
berpenampilan sesuai usia, dan tinggal di Tegalgede Karanganyar. Perawatan diri
cukup, rambut diikat rapi, mengenakan baju kaos ungu, celana kain hitam, kedua
tangan dan kaki diikat karena pasien berusaha kabur.
Pasien mengaku dibawa ke RSJD Surakarta oleh polisi karena mengamuk
dan memukul tetangganya. Pasien merasa tetangganya sering membicarakan
keburukan pasien dan mengawasi semua kegiatan yang dilakukannya sehingga
pasien kesal dan marah-marah pada tetangganya.
Pasien mengaku pernah dirawat di RSJD, pertama kali tahun 2010 dengan
kasus yang sama (memukul tetangganya), namun pasien lupa sudah berapa kali
dan berapa lama dia dirawat. Pasien tidak minum obat secara teratur, pasien
mengatakan telah berhenti minum obat sejak keluar dari RSJD karena menurut
pasien dia sudah sembuh.
Pasien terus menerus meminta dilepaskan ikatannya dan ingin pergi ke
tugu Pancasila karena dia mendapat bisikan oleh 1 orang bahwa disana ada orang
tinggi besar, bertato, yang sedang mengamuk, dan hanya pasien yang dapat
menenangkannya. Saat ditanya bisikan dari siapa, pasien mengatakan tidak tahu.
Pasien pernah mendapat bisikan-bisikan seperti itu sebelumnya, bisikan muncul
sebelum pasien pertama kali rawat inap di RSJD, bisikan tersebut sempat
menghilang, namun ± 1 tahun ini muncul kembali, pasien lupa bisikan tersebut
berkata apa. Pasien mengatakan terkadang bisikan tersebut memerintah pasien
melakukan sesuatu dan pasien mengikutinya karena itu merupakan jawaban
Tuhan atas doa-doanya. Pasien merasa dikendalikan oleh bisikan tersebut. Pasien
mengaku mempunyai kelebihan dari Tuhan karena dia rajin berdoa dan shalat
tahajud, sehingga pasien lebih mampu menangkap orang tersebut dibandingkan
para polisi dan ABRI.
Pasien mengaku bisa melihat bayangan orang-orang yang akan
meninggal. Bayangan tersebut muncul sebelum pasien rawat inap pertama kali di
RSJD. Terkadang bayangan tersebut berwarna hitam atau putih. Bayangan
tersebut datang menemui pasien untuk berpamitan sebelum orang tersebut
meninggal. Pasien tidak takut dengan bayangan tersebut, pasien mengatakan
hanya takut kepada Tuhan.
Pasien mengatakan perasaannya saat itu sedih, karena pasien tidak bisa
segera bertemu dengan orang yang sedang mengamuk di tugu pancasila. Pasien
sangat ingin membantu orang tersebut dan juga para polisi.
Pasien mengatakan banyak mempunyai kenalan polisi dan ABRI karena
dia bekerja sebagai cleaning service di kantor polisi. Pasien juga mengatakan
banyak polisi yang naksir pada pasien, bahkan pasien hafal nama-nama polisi
tersebut. Tetapi pasien hanya menyukai 1 orang, yaitu polisi bernama Mahendra
dan telah berpacaran selama 3 bulan serta berencana menikah. Pasien mengatakan
mengetahui bahwa polisi-polisi tersebut naksir padanya hanya dari tatapan
mereka. Pasien mengaku akan menikah ketiga kalinya, sebelum menikah lagi
pasien mengatakan akan bercerai dulu dengan suaminya sekarang karena sering
bertengkar.
 Pasien juga mengaku bahwa dia merupakan anggota partai, dulu dia
anggota partai Golkar, tetapi sekarang pindah ke partai Demokrat. Pasien
mengaku termasuk orang penting dalam partai yang bertugas membawa
kedamaian bagi masyarakat. Pasien mengatakan pernah ke Jakarta dan salah
masuk bis dimana isinya pejabat negara, kemudian pasien diajak berkeliling di
tempat-tempat penting. Namun saat ditanyakan seperti apa tempatnya, pasien
tidak menjawab.
Pasien paham sedang berada di rumah sakit jiwa, paham sedang berbicara
dengan dokter muda, tahu hari ini hari Sabtu, siang hari dan cuaca sedang gerimis,
serta paham situasi ruangan dalam kondisi banyak orang. Pasien ingat nama-nama
pemeriksa dan nama-nama polisi yang membawanya. Pasien ingat tadi pagi sudah
makan nasi dan sayur buncis. Pasien ingat nama teman dekat saat masih SMP.
Pasien tidak mengakui bahwa dirinya sedang sakit, pasien merasa dibawa ke
RSJD hanya untuk mencari ketenangan batin.
2. Aloanamnesis
Dilakukan pada tanggal 3 Februari 2018 kepada Tn. T selaku ayah pasien.
Beliau bercerita anaknya dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk dan
memukul tetangganya. Pasien baru saja pulang dari rawat inap di RSJD 1 minggu
yang lalu karena kasus yang sama. Seminggu setelah pasien pulang kerumah,
pasien kembali mengamuk di rumah tetangga dan memukul tetangganya. Pasien
sudah 4 kali dirawat inap di RSJD, pertama kali pasien dirawat tahun 2010 dengan
keluhan yang sama. Pasien juga tidak meminum obatnya dengan teratur karena
pasien bilang bahwa dia sudah sembuh. Dulu pasien bekerja sebagai buruh pabrik,
namun ± 1 bulan terakhir pasien keluar dari pekerjaannya karena bertengkar
dengan tetanganya dan pasien harus dirawat inap di RSJD. Terkadang pasien
pergi ke kantor polisi untuk membantu temannya yang bekerja sebagai cleaning
service. Pasien tinggal serumah dengan beliau dan kedua anaknya. Ibu pasien
telah meninggal ± 5 tahun yang lalu. Suami pasien sudah 1 minggu tidak pulang
ke rumah setelah menjemput pasien dari RSJD.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Mengalami keluhan serupa sejak tahun 2010, riwayat dirawat di RSJD sebanyak
4 kali. Terakhir drawat 1 minggu yang lalu.
 2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : Disangkal
b. Riwayat hipertensi : Disangkal
c. Riwayat diabetes melitus : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : Disangkal
b. Riwayat trauma kepala : Disangkal
c. Riwayat kejang : Disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : Disangkal
b. Riwayat alkohol : Disangkal
c. Riwayat NAPZA : Disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan prenatal
Tidak ada gangguan berarti, lahir pervaginam.
2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Tumbuh kembang sesuai anak-anak seusianya, dibesarkan oleh kedua orangtua.
3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tinggal dengan orangtua dan bermain dengan teman-teman disekitarnya.
Tidak ada gangguan berarti baik di lingkungan maupun di sekolah.
4. Riwayat masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Hubungan dengan teman sebaya baik, tamat SMP pasien mulai bekerja membantu
ibunya berjualan di pasar, terkadang membantu tetangganya bertani. Tidak ada
gangguan berarti baik di lingkungan maupun di sekolah.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Tamat SMP, pasien membantu ibunya berjualan di pasar dan terkadang
membantu tetangganya bertani. Pasien pernah bekerja sebagai buruh pabrik
dan terkadang membantu temannya yang bekerja sebagai cleaning service di
kantor polisi.
b. Riwayat perkawinan.
Sudah menikah
c. Riwayat pendidikan
 Tamat SMP.
d. Agama
Islam.
e. Aktivitas sosial
Hubungan dengan tetangga buruk.
f. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien belum perah melanggar hukum.
g. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama ayah dan kedua anak pasien. Ibu pasien telah
meninggal ± 5 tahun yang lalu. Suami pasien tidak pulang ke rumah sudah
1 minggu sejak menjemput pasien pulang dari RSJD.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, dari riwayat keluarga pasien tidak
didapatkan keluhan serupa pada keluarganya.
Genogram

Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: tanda silang menunjukkan meninggal
: pasien
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien perempuan, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup.
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas.
 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tampak gelisah, tidak bisa diam.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif :GCS 15, E4V5M6
2. Kualitatif : Compos Mentis
C. Alam Perasaan
1. Mood : disforik
2. Afek : Tumpul
3. Keserasian : Tidak serasi
4. Empati : tidak dapat diraba-rasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+), visual (+)
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Arus pikir : logorhoe
3. Isi pikir : waham curiga, waham kebesaran, delusion of control
F. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali dimana pasien berada)
c. Waktu : Baik (dapat menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali situasi sekitar)
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : Baik (dapat mengingat nama pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Baik (dapat menjawab pertanyaan menu sarapan pagi)
c. Jangka Panjang : Baik (dapat menyebutkan nama teman dekat saat SMP)
3. Kemampuan Abstrak
Buruk (Pasien tidak mengetahui arti dari peribahasa saat ditanyakan).
4. Kemampuan Visuospasial
 SDE
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Buruk
b. Perhatian : Baik
6. Kemampuan Menolong Diri
Baik, pasien dapat merawat diri dan makan.
G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial : Buruk
2. Uji Daya Nilai : Buruk
3. Penilaian Realita : Buruk
H. Tilikan Diri
Derajat 1 (pasien menyangkal total terhadap penyakitnya)
I. Taraf Kepercayaan
Dapat Dipercaya (reliable).
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
A. Status Interna
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Tanda Vital :
a. TD 120/80 mmHg
b. Nadi 88 x/ menit
c. RR 20 x/ menit
d. Suhu 36,50 C
3. Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
4. Abdomen : Dalam batas normal
5. Ekstremitas : Dalam batas normal
6. Gatrointestinal : Dalam batas normal
7. Urogenital : Dalam batas normal
8. Gangguan Khusus :-
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran :
2. Fungsi sensoris : dalam batas normal
3. Mata : Pupil isokor, refleks cahaya dan kornea +/+
4. Motorik
 Refek Fisiologis dan Patologis : SDE (semua ekstremitas)

C. Daftar Masalah
a. Organobiologik : tidak ada
b. Psikologik
1. Gangguan halusinasi visual dan auditorik.
2. Gangguan bentuk pikir yang non realistik, arus pikir logorhoe dan isi pikir
terdapat waham curiga, waham kebesaran serta delusion of control.
3. Gangguan alam perasaan
4. Tilikan derajat 1
D. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang wanita usia 42 tahun, berpenampilan sesuai usia dengan perawatan diri
cukup. Pembicaraan spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas,
kesadaran compos mentis, mood sedih, afek tumpul, mood dan afek tidak serasi,
bentuk pikiran non realistik, arus pikir logorhoe, isi pikir terdapat waham curiga,
waham kebesaran dan delusion of control. Terdapat gangguan persepsi berupa
halusinasi auditorik dan visual, daya nilai realita terganggu, tilikan derajat 1, taraf
kepercayaan dapat dipercaya. Tidak ada riwayat medik yang berhubungan dengan
keluhan pasien, tidak terdapat riwayat penyakit jiwa pada keluarga.
V. Formulasi Diagnostis
A. Diagnosis Axis I
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan status mental yang dilakukan, tidak
ditemukan gangguan sistemik atau otak seperti riwayat trauma kepala, riwayat kejang,
meningitis, dll. Selain itu tidak didapatkan gambaran utama dari (F00-F09) yaitu tidak
ada gangguan fungsi kognitif dan gangguan sensorium.
Tidak ditemukan riwayat penggunaan alkohol yang menyebabkan
ketergantungan, psikotik, penggunaan yang merugikan, dll. Sehingga gangguan
mental dan perilaku akibat penggunaan zat dapat disingkirkan (F10-F19).
Ditemukan gejala yang jelas pada diagnosis skizofrenia (F20-F29)
1. Delusion of control : keyakinan tentang dirinya dikendalikan oleh bisikan yang
memerintahnya melakukan sesuatu (kriteria b).
 2. Halusinasi auditorik : pasien sering mendengar bisikan-bisikan dari 1 orang,
pasien menganggap bisikan tersebut adalah jawaban dari doanya, terkadang
bisikan tersebut memerintahnya melakukan sesuatu (kriteria c).
3. Halusinasi visual : pasien sering melihat bayangan berwarna hitam atau putih,
yang diyakini pasien merupakan bayangan orang sebelum meninggal yang ingin
berpamitan dengannya (kriteria e).
B. Diagnosis Axis II
Tidak ada tanda bahwa pasien memiliki gangguan kepribadian (F60-69).
C. Diagnosis Axis III
Bedasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
D. Diagnosis Axis IV
Masalah lingungan sosial dan kepatuhan minum obat.
E. Diagnosis Axis V
GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VI. Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F. 20.0 Skizofrenia Paranoid
 Axis II : Belum ada diagnosis
 Axis III : Tidak ada diagnosis
 Axis IV : Masalah dengan lingkungan sosial dan kepatuhan minum obat
 Axis V : GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VII. Diagnosis Banding
 F 22.0 Gangguan Waham
 F 25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
VIII. Rencana Terapi
A. Psikofarmaka
1. Haloperidol 3x5 mg
2. Trihexyphenidyl 2x2 mg
3. Inj Flufenazin Dekanoat 1x25 mg  1 bulan sekali
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan
efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
 c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara
bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang
diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi penyembuhan
pasien
IX. Prognosis
A. Prognosis Baik
Kriteria Check list
Onset lambat 
Faktor pencetus jelas 
Onset akut 
Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid baik 
Gangguan mood 
Mempunyai pasangan 
Riwayat keluarga gangguan mood 
Sistem pendukung yang baik 
Gejala positif 

B. Prognosis Buruk
Kriteria Check list
Onset muda 
Faktor pencetus tidak jelas 
Onset tidak jelas 
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid jelek 
Perilaku menarik diri, autistik 
Tidak menikah, cerai, duda atau janda 
Riwayat keluarga skizofrenia 
Sistem pendukung yang buruk 
Gejala negative 
Tanda dan gejala neurologis 
Tidak ada remisi selama 3 bulan 
Banyak relaps 
Riwayat trauma perinatal 
Riwayat penyerangan 
 Qua ad Vitam : bonam
 Qua ad sanam : Dubia ad malam
 Qua ad fungsionam : Dubia ad malam