LLENADO DE SIS - COrrECTO - 2015

CODIFICACION DE ACTIVIDADES PREVENTIVOS EN PRESTACIONES SIS POR CAPITA
003 004 301 407 307 308 310 300 005 010 408 209 302 303 304 305-306 002 311 309 409 019 020
COD.
PRESTA PESO TALLA P.A TSM C.NUT PP.FF ADM.M CPN E.GEST A.UTE PART.V N° PUER PSICOP ADM.OXI E.G.RN APGAR 1'-5' LAC.MA VIT. K P.OCUL C.T.CORD PREMAT B.PESO
001 SI SI SI SI SI/NO SI SI/NO SI/NO

002 SI SI SI SI SI/NO SI SI/NO SI/NO
005 SI SI SI SI SI
007 SI SI SI SI SI SI/NO SI/NO
008 SI SI SI
016 SI SI SI SI
118 SI SI SI SI SI/NO SI/NO
119 SI SI SI SI SI/NO SI/NO
009 SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
010 SI SI SI SI SI SI SI SI SI
011 SI SI SI SI
013 SI SI SI SI SI
018 SI SI SI SI SI
024 SI SI SI SI SI/NO
050 SI SI SI SI SI SI SI SI/NO SI/NO
054 SI SI SI SI SI SI SI SI SI
074 SI SI SI SI SI/NO
015
019 SI SI SI
022 SI
020 SI SI SI SI
021 SI SI SI SI
057 SI
058 SI
059 SI
070 SI SI SI SI
060
075
061
062 SI SI SI SI SI SI
071
200
023 SI SI SI SI
056 SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI/NO SI/NO
903 SI SI SI SI
904 SI SI SI SI
906 SI SI SI SI SI/NO SI SI SI/NO SI/NO
HECTOR BACA SALABA

UNUNIDAD DE SEGURO
NTIVOS EN PRESTACIONES SIS POR CAPITADO
021 120 400 013 014 015 401 018
ENF.CONG N° CRED EEDP/.. C.INT IMC PAB EV.INT VACAM
SI/NO SI NT SI SI
SI/NO SI SI SI
SI SI
SI/NO SI SI
SI SI
SI SI
SI/NO SI SI
SI/NO SI SI
SI SI
SI SI
SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI/NO SI SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI/NO SI SI
SI SI SI
SI SI SI SI
SI SI SI SI
SI/NO SI SI
HECTOR BACA SALABARRIGA

UNUNIDAD DE SEGUROS MR YUGOSLAVIA
ADE
B L IC L P
U
P E
RE
U
R
P ERÚ M in i st er io
d e Sa l u d S egu ro I nteg ral de Salu d
FOR
001 Control de crecimiento y desarrollo en NÚMERO DE FORMATO

menores de 0 - 4 años
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=11 s/. 6.00 020 15 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SAL
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
0000001704 SALUD SALUD
YUGOSLAVIA
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN INSTITUCIÓ
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGU
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE FALLECIMIENTO
MASCULINO DIA MES AÑO DIA MES AÑO
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1
GESTANTE DIA MES AÑO Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2
PUERPERA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓD. CÓD. PRESTAC
UPS
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
001
CONCEPTO PRESTACIONAL
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
ATENCIÓN DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / U

REFERIDO
ALTA CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DI
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR ALIM
004
301
12.5 76.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/P
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATER
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO M
CRED CONSEJERIA X
SI
CPN (N°) EDAD GESTACIONAL
1 REFUERZO
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
SI
X
305 306
A. SUPLEM.
EDAD GESTACIONAL APGAR IMC
8 TAMIZAJE
014
310
011
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERI

ALTURA UTERINA 40
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
SI
PARTO VERTICAL CORTE TARDIO DE EEDP/TA
X ENF. CONGÉNITA/ X LAC. MATERN
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC.
NO EXCLUSIVA
SI
CONTROL PUERPERIO ADMINISTRACION BAJO PESO AL X PSICOPROFILA
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
SI
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL X TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER SALUD MENTA
NO
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
2 OBESIDAD
3 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO SEVERA
5 ESTATURA ALTA
6 SOBREPESO
7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUT. PROT. CAL. (TALLA BAJA)
8 HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE
27100680 HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO,…

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAG

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
TO INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
581641 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIÓN TURNO
MIENTO DE SALUD
REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
A
NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE N° HOJA DE REF.
RADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

DAFNE LUANA
DE FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
AÑO
74956
NSCRIPCIÒN DEL RN 1
ATENCIÓN
CÓD. PRESTACIÓN HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES) FECHA DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
PRESTACIONAL
RTA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
ASEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
02
05
11
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
EN CASA MATERNA
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
OVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
NORM
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
X GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
PAT.
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z001 D R
P XD R E669 D R
P XD R E440 D R
P XD R E43X D R
P XD R E334 D R
P XD R E660 D R
BAJA) P X
D R E45X D R
P X
D R Z918 D R
ESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA

11111
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado
NA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
ESTO
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR NIÑO
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO

D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
Firma y Sello del Responsable de Procedimien

y/o Farmacia y/o Laboratorio
PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC
PRODUCTOS FARMACEUTICO
CÓ
FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISM
TAB 400ug+60mg Fe 035
AMP 400 ug + 60 mg 061
FCO SUS 100mg/5 ml 037
TAB 200 mg 037
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 032
AMP 500 mg/2 ml 032
SUS. 250mg/5mL x 60 mL 043
TAB 250 Mg 040
TAB 500 Mg 040
AMP 1g 045
AMP 500 mg 046
AMP 1000000 UI 049
AMP 1000000 UI 051
AMP 1200000 UI 051
LOC LOC 25 % 60mL 052
CRM 50 mg/100 g x 60g 052
SUS 250mg/5mLx 120mL 053
TAB 500 mg 053
AMP 1g 055
TAB 500 mg 055
TAB 500 mg 056
AMP 1g 056
JBE 2 mg/5 mL X 120mL 057
TAB 4 mg 200
AMP 10 mg/1 ml 057
CRM 1 g/100 g x 20g 058
OVU 500 mg 059
TAB 0.5 mg 059
AMP 4 mg/ml x 1mL 060
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml 035
TAB 250mg S00
TAB 500mg 081
AMP 50 mg/5mL 045
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRO
PR CARACT PRES ENTR DX CÓD
127
Tbo 90g 128

UNI 25 g x 5/8" 128
UNI 21 g x 1 1/2" 102
UNI 21 g x 1 1/2" 165
UNI 7 1/2 PA 109
UNI N7 120
UNI 104
UNI 122
UNI 15g 125
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO PO
IND EJE DX RES CÓD
TIS
3 3 1
1 1 1
1 1 1 10.2
PR,ART) 867
ESTOS CPT RE REALIZAN A
NIÑOS, SEGUN NT 710
594
ON 904
907
907
880
800
864
822
SUB COMPONENTE PRESTACIO
IND EJE DX CÓD
D3
417
S, SIN PROFILAXIS DENTAL 417
TOS INCLUIDO PROF. DENTAL 992
TOS SIN PROFILAXIS DENTAL TJ0
OBSERVACIO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO

FORMATO D
TICO
TICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
03576 FITOMENADIONA AMP
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG
03706 FURAZOLIDONA FCO
03708 FURAZOLIDONA TAB
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO TAB
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO AMP
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO CDE
04024 IBUPROFENO SUS
04034 IBUPROFENO TAB
04582 MEBENDAZOL SUS
04677 METAMIZOL SODICO AMP
04982 NAPROXENO TAB
05103 NITROFURANTOINA TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
05294 PARACETAMOL SOL
05309 PARACETAMOL JBE
05335 PARACETAMOL TAB
05589 PREDNISONA TAB
05660 RANITIDINA TAB
05750 SALBUTAMOL SULFATO JBE
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLB
05754 SAMBUTAMOL TAB
05873 SODIO CLORURO AMP
05949 SULFACETAMIDA SOL
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA SUS
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB
03519 SULFATO FERROSO JBE
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES SB1
08153 RETINOL DE 20000 UI TAB
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP
PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR
12798 VENDA DE YESO UNID
12808 VENDA ELASTICA UNID

10246 ALDODON HIEROFILICO UNID
16533 APOSITO DE GASA 5CM X 5CM UNID
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNID
12018 SATURA CATGUT CROMICO UNID
10469 CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G UNID
12219 NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM UNID
12521 TIRA REACTIVA PARA ORINA UNID
O POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
76805ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
76775ECOGRAF. RENAL 76775ECOGRAF. MAMAS

76830ECOGRAF. TV 76856ECOGRAF. PELVICA
76870ECO. PRÓSTATA 76885ECO. CADERA NIÑO
86701 VIH+1 ANTICUERPOS
71010 TORAX FRONTAL
59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES
90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES
90780 INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOST
88041 PAPANICOLAO
80061 PERFIL LIPIDICO
86430 FACTOR REUMATOIDE
82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS
CIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE
D3110 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
99255 EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.
TJ001 DESTARTRAJE
ACIONES
LUANA BACA MARILUZ
DO 77946127
ATO DE ATENCIÓN Nº
CONCENTR PRES ENTR DX
10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
ACION DE MICRONUTRIENTES
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
SOLO SI SE INDICA ADMINISTRA
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
15mg Fe/5mL x 180 mL 1 1 1
12.5 mg Fe 30 30 1
200000 UI 1 1 1
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR DX
6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES
LAMENTE CUANDO SE EJECUTA VACUNAS
4 4 1
SOL
IND EJE DX RES
Huella Digital del

Asegurado o Apoderado
ADE
L IC
B L P
E P
U E R
U
R
P ER Ú M i n i s te r io Seg uro In tegr al d eS alud
d e Sa lu d
FORMAT
NÚMERO DE FORMATO
118 Control de crecimiento y desarrollo en
TOPES: DIA= 1 MES=1 AÑO=1 s/. 6.00 020 15 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
YUGOSLAVIA
X

TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN INSTITUCIÓN
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER

BACA MARILUZ DA
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓD. CÓD. PRESTACIÓN
UPS
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL (ES)
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
118
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUAR

REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTIC
PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓ
003
004
301
12.5 76.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PUERP.
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERNA
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°) EDAD GESTACIONAL CRED

1 CONSEJERIA X
SI
REFUERZO
SI
300
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO NO
EDAD IMC A. SUPLEM. SI SI
APGAR TAMIZAJE
005
014
310
011
306
305
1º 5º
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR. NO NO
ALTURA PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA SI
010
309
015
013
308
UTERINA OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF. NO
PARTO CORTE TARDIO DE EEDP/TA
X ENF. CONGÉNITA/ X
SI LAC. MATERNA SI
408
409
400
021
002
VERTICAL CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
CONTROL ADMINISTRACION BAJO PESO AL X
SI
PSICOPROFILAXIS
SI
209
311
020
302
PUERPERIO DE VITAMINA K NACER NO NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL
X
SI TAMIZAJE DE NOR
X
303
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL PAT
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
2 OBESIDAD
5 ESTATURA ALTA
6 SOBREPESO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA AT

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIÓN TURNO
MIENTO DE SALUD
ALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
AÑO
74956
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
IERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

102
405
211
117
121
126
N / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
SI
SPR DT/ADULT
125
007
NO
SI
SR IPV
317
NO 316
SI
HVB PENTA
315
124
NO
NORM
PAT.
X GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z001 D R
P XD R E669 D R
P XD R E440 D R
P XD R E43X D R
P XD R E334 D R
P XD R E660 D R
AJA) P X
D R E45X D R
P X
D R Z918 D R
PONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA

11111
N° RNE EGRESADO

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCE
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

ROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTIC
CÓ
SISM
AMP 400 ug + 60 mg 061
TAB 200 mg 037
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 032
AMP 500 mg/2 ml 032
SUS. 250mg/5mL x 60 mL 043
TAB 250 Mg 040
TAB 500 Mg 040
AMP 1g 045
AMP 500 mg 046
AMP 1000000 UI 049
AMP 1000000 UI 051
AMP 1200000 UI 051
LOC LOC 25 % 60mL 052
CRM 50 mg/100 g x 60g 052
TAB 500 mg 053
AMP 1g 055
TAB 500 mg 055
TAB 500 mg 056
AMP 1g 056
TAB 4 mg 200
AMP 10 mg/1 ml 057
CRM 1 g/100 g x 20g 058
OVU 500 mg 059
TAB 0.5 mg 059
TAB 250mg S00
TAB 500mg 081
AMP 50 mg/5mL 045
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PR
127
Tbo 90g 128
UNI 25 g x 5/8" 128

UNI 21 g x 1 1/2" 102
UNI 21 g x 1 1/2" 165
UNI 7 1/2 PA 109
UNI N7 120
UNI 104
UNI 122
UNI 15g 125
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO P
IND EJE DX RES CÓD
FROTIS
1 1 1 12.5
PR,ART) 867
710
594
ON 904
907
907
880
800
864
822
IND EJE DX CÓD
D3
417
OBSERVAC
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

FORMATO
TICO
UTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
04982 NAPROXENO TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
/ PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR

CO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
ACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
VACIONES
LUANA BACA MARILUZ
DO 77946127

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg ICO ES POR DESNUTRICION ….
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
SOLO SI SE DIAGNOSTI
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
15mg Fe/5mL x 180 mL 1 1 1
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR DX

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES
1 1 1 LLENAR SEGÚN DIAGNOSTICO Y/O VACUNA
IND EJE DX RES

Huella Digital del
AD
P U
BL E R
I CEL P
E
M i n i ste r io
U
R
P ER Ú S eg u ro In teg ral d eS alu d
d e S alu d
FORMAT
NÚMERO DE FORMATO
119 Control de crecimiento y desarrollo en
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER
BACA MARILUZ DA
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
119
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUA

REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTIC
PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓ
003
004
301
12.5 76.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PUERP.
401
018
404
CPN (N°) EDAD GESTACIONAL CRED

1 CONSEJERIA X
SI
REFUERZO
S
300
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO N
EDAD IMC A. SUPLEM. SI S
APGAR TAMIZAJE
005
306
014
310
011
305
1º 5º
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR. NO N
ALTURA PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA S
010
309
015
013
308
UTERINA OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF. N
PARTO CORTE TARDIO DE EEDP/TA
X ENF. CONGÉNITA/
X
SI LAC. MATERNA S
408
409
400
021
002
VERTICAL CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA N
CONTROL ADMINISTRACION BAJO PESO AL
X
SI
PSICOPROFILAXIS
S
209
311
020
302
PUERPERIO DE VITAMINA K NACER NO N
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL
X
SI TAMIZAJE DE NOR
303
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL PA
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
2 OBESIDAD
5 ESTATURA ALTA
6 SOBREPESO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA AT
27100680 HECTOR REYNALDO BACA SAKLABARRIGA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
1
MIENTO DE SALUD
ALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
RADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
DAFNE LUANA
FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
AÑO
74956
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
A DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
ASEGURADO / USUARIO
FIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
EN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
SI
SPR DT/ADULT
125
007
NO
SI
SR IPV
317
316
NO
SI
HVB PENTA
315
NO 124
NORM
PAT.
X GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z001 D R
P XD R E669 D R
P XD R E440 D R
P XD R E43X D R
P XD R E334 D R
P XD R E660 D R
AJA) P X
D R E45X D R
P X
D R Z918 D R
PONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA

11111
N° RNE EGRESADO

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCE
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

CÓ
SISM
AMP 400 ug + 60 mg 061
TAB 200 mg 037
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 032
AMP 500 mg/2 ml 032
SUS. 250mg/5mL x 60 mL 043
TAB 250 Mg 040
TAB 500 Mg 040
AMP 1g 045
AMP 500 mg 046
AMP 1000000 UI 049
AMP 1000000 UI 051
AMP 1200000 UI 051
LOC LOC 25 % 60mL 052
CRM 50 mg/100 g x 60g 052
TAB 500 mg 053
AMP 1g 055
TAB 500 mg 055
TAB 500 mg 056
AMP 1g 056
TAB 4 mg 200
AMP 10 mg/1 ml 057
CRM 1 g/100 g x 20g 058
OVU 500 mg 059
TAB 0.5 mg 059
TAB 250mg S00
TAB 500mg 081
AMP 50 mg/5mL 045
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PR
127
Tbo 90g 128
UNI 25 g x 5/8" 128

UNI 21 g x 1 1/2" 102
UNI 21 g x 1 1/2" 165
UNI 7 1/2 PA 109
UNI N7 120
UNI 104
UNI 122
UNI 15g 125
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO P
IND EJE DX RES CÓD
FROTIS
1 1 1 12.5
PR,ART) 867
710
594
ON 904
907
907
880
800
864
822
IND EJE DX CÓD
D3
417
OBSERVAC
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

FORMATO
TICO
UTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
04982 NAPROXENO TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
/ PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR

CO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
ACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
VACIONES
LUANA BACA MARILUZ
DO 77946127

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg ICO ES POR DESNUTRICION ….
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
SOLO SI SE DIAGNOSTIC
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
15mg Fe/5mL x 180 mL 1 1 1
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR DX

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES
1 1 1 LLENAR SEGÚN DIAGNOSTICO Y/O VACUNA
IND EJE DX RES

Huella Digital del
L P
L IC A D
B E
E P
U E
R
U
R
P ER Ú M in ist e rio S eg uro Inte gra l de Sa lud
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
005 Consejería nutricional niños o niñas en
riesgo desnutrición de 0 - 11 Años
TOPES: DIA= 1 MES=4 AÑO=12 S/. 6.00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIM

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
005
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓ
PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR ALIMENT
004
301
12.5 76.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PUERP
401
018
404
CPN (N°) EDAD GESTACIONAL CRED CONSEJERIA X

SI
REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 306 APGAR IMC
8 TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA 40
309
015
013
308
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERNA
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAXIS
311
020
302
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE OTROS NIÑOS O LACTAN
2 OBESIDAD
5 ESTATURA ALTA
6 SOBREPESO
7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICO (TALLA BA
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1;10;5 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO ; NUTRICIONISTA ; OBSTETRIZ Y/O PERSONAL
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDIC
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
E FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NORM
PAT.
X GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
S NIÑOS O LACTANTES SANOS P XD R Z762 D R
P
XD R E669 D R
P XD R E440 D R
P XD R E43X D R
P X
D R E334 D R
P XD R E660 D R
ALORICO (TALLA BAJA) P

XD R E45X D R
P X
D R Z918 D R
SPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA

11111
A ; OBSTETRIZ Y/O PERSONAL CAPACITADO N° RNE EGRESADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE

26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
PR CARACT PRES ENTR DX

Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
1 1 1
SUB COMPONENTE PRESTAC
IND EJE DX
S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL
TOS SIN PROFILAXIS DENTAL
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

FORM
STICO
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
COS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

12808 VENDA ELASTICA

10246 ALDODON HIEROFILICO
16533 APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
12018 SATURA CATGUT CROMICO
10469 CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
12219 NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
12521 TIRA REACTIVA PARA ORINA
STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
76805ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINA
76775ECOGRAF. RENAL 76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV 76856ECOGRAF. PELV
76870ECO. PRÓSTATA 76885ECO. CADERA N
71010 TORAX FRONTAL
90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA
90780 INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN
88041 PAPANICOLAO
ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE

41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA
99255 EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
FF CONCENTR PRES ENTR
AMP 10 mg/ml x 1ml

UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Asegurado o Apoderad
N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

B A
L IC L P
E
D
P
U E
R
E
R
M in is t e ri o
U
P ER Ú S eg uro Inte gra l d e Sa lud
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
007 Suplemento de micronutrientes
de 0 - 4 Años
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
007
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USU

REFERIDO
004
301
12.5 76.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PUER
401
018
404

EDAD GESTACIONAL CRED CONSEJERIA SI
CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012

8 A. SUPLEM. X
SI
TAMIZAJE
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA 309 40
015
013
308
PARTO VERTICAL
X
409
400
021
002
CONTROL PUERPERIO
X PSICOPROFILAXIS
311
020
302
X
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1;11 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO; TEC. EN ENFERMERÍA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

RMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
N RECONSIDERACIÓN
O
ÓN
URO

DAFNE LUANA
N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
O
74956
ACIÓN HOSPITALIZACIÓN
(ES) FECHA DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE ALTA
L
SEPELIO
TRASLADO
USUARIO
IAGNÓSTICO
E N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

IMENTACIÓN
102
405
211
PUERP.
RNA
117 DPT PAROTID ANTINEUMOC
121
126
MAYOR
SI
O APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
E ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
RIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
NO
RNA SI
SR IPV
317
316
A NO
SI
AXIS HVB PENTA
315
124
NO
DE NORM X GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
TAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
INGRESO EGRESO
P X
D R Z298 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
E LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA
11111
N° RNE EGRESADO
MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
GO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE

26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg

Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

FOR
STICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO


CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127
AMP 10 mg/ml x 1ml

UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL 1 1
SB1 12.5 mg Fe 30 30
TAB 200000 UI 1 1
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
A O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
1
1
1
DX
RES
RES
Huella Digital del

U
BLI C
ADEL P
E
EP R
M i ni ste r io
U
R
P ER Ú Seg uro In tegr ald e Salud
d e S a l ud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
008 Profilaxis antiparasitaria
de 2 a 14 Años
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO P

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL (E
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
001
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US

REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAG

004
301
12.5 76.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU

01
18
04
12.5 76.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
8 TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA 40
309
015
013
308
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1;11 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO; TEC. EN ENFERMERÍA

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

O INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM X GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z298 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
MERÍA N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE

26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml 1 1 1
TAB 200 mg 1 1 1
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg

Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

FOR
STICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO


CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127
AMP 10 mg/ml x 1ml

UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL 1 1
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
A O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del

L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
P ER Ú S eg uro Inte gra l de Sa lud
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
009 Atención prenatal de 9 a 60 Años
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0
GESTANTE X DIA MES AÑO Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2
PUERPERA 1 6 0 8 2 0 1 5 Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 7 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
009
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
89 163 100 70 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PUERP
401
018
404
CPN (N°) 5 EDAD GESTACIONAL CRED CONSEJERIA X

SI
REFUERZO
304
120
307
012

31 A. SUPLEM. X
SI
TAMIZAJE
306
014
310
011
305 1º 5º
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO
2 Ó
3 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO (ARO)
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
PSICOPROFILAXIS
SI
X HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NORM
PAT.
X GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z349 D R
P D R D R
P
XD R Z359 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL ANTES DE
0200 ACID
00269 ALBENDAZOL (0.5MG)

00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
AMP 400 ug + 60 mg
NTES DE
FCOLAS 7 SEMANAS, DAR
SUS 100mg/5 ml
200 ACIDO FOLCO TAB 500 UG
.5MG)TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
010 Atención del puerperio normal
de 9 A 60 Años
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA X 1 6 0 8 2 0 1 5 Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
010
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
401
018
404
CPN (N°) EDAD GESTACIONAL CRED CONSEJERIA X

SI
REFUERZO
304
120
307
012

31 A. SUPLEM. X
SI
TAMIZAJE
306
014
310
011
305 1º 5º
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
SI
CONTROL PUERPERIO 1 ADMINISTRACION BAJO PESO AL PSICOPROFILAXIS
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGUIMIENTO POSTPARTO DE RUTINA
2
3
4
5
6
7
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI X SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM X GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z392 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
011 Examenes laboratorio completo de la
gestante de 9 A 60 Años
TOPES= DIA=1 MES=1 AÑO=2 s/. 25.00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
011
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 30 APGAR IMC TAMIZAJE
014
310
011
306
305 1º 5º
ALTURA UTERINA 105
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 4 ; 13 ESPECIALIDAD BIOLOGO ; LABORATORISTA,…

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z017 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
80055 PERFIL PRENATAL
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1 12.3
PR,ART)
ON
1 1 1
1 1 1

IND EJE DX
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
RES
Huella Digital del

L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
013 Exámenes de ecografía obstétrica
de 9 A 60 Años
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
013
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
31 TAMIZAJE
014
310
011
306
305 1º 5º
ALTURA UTERINA 105
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PESQUIZA PRENATAL SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD MEDICO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NORM
PAT.
X GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z369 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE
X 76805ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINA

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL 1 1 1
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
015 Diagnóstico del embarazo
de 9 A 60 Años
TOPES= DIA=1 MES=1 AÑO= 6 s/. 5.00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
015
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PUERP
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR TAMIZAJE
014
310
011
306
305 1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1; 5 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z320 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
81025 PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
BL AD
I C EL P
P U E R
E
R
M in is t e ri o
U
P ER Ú S egu ro Inte gra l de Sal ud
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
016 Estimulación temprana
de 0 A 3 Años
TOPES= DIA=1 MES= AÑO= s/. 6.00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRI

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓD. CÓD. PRESTACIÓ
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
016
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR ALIMEN
004
301
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
8 TAMIZAJE
014
310
011
306
305 1º 5º
ALTURA UTERINA 40
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTROS EXAMENES GENERALES
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
X SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NORM
PAT.
X GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z008 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
RES
Huella Digital del

L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
017 Atención Integral del Adolescente
de 12 A 17 Años
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
017
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
20.2 112 90 60 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PUERP
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012

19 A. SUPLEM. X
SI
TAMIZAJE
306
014
310
011
305 1º 5º
ALTURA UTERINA PROFILAXIS PAB

78 CONSEJERIA X
SI CONSEJERIA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE
2 OBESIDAD
5 ESTATURA ALTA
6 SOBREPESO
7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICO (TALLA BA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;10;5 ESPECIALIDAD MEDICO ; NUTICIONISTA ; OBSTETRIZ Y/O PERSONAL CAPACITADO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
X SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NORM
PAT.
X GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R Z003 D R
P
XD R E669 D R
P XD R E440 D R
P XD R E43X D R
P X
D R E334 D R
P X
D R E660 D R
ALORICO (TALLA BAJA) P

XD R E45X D R
P X
D R Z918 D R

11111
O PERSONAL CAPACITADO N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1 12.5
PR,ART)
ON
1 1 1

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL 1 1
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
018 Salud reproductiva (planificación
familiar) de 9 A 60 Años
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 7 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
018
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
89 163 100 70 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU

401
018
404
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
31 TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA 105
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
2 INSERCCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO
3 SUPERVISION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO
4 SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS (HORMONAL)
5 OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEPCION (oral de emergenc
6 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION NO ESPECIFICADA (BARRERA)
7
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI X SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NORM
PAT.
X GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z300 D R
P XD R Z301 D R
P XD R Z305 D R
AL) P XD R Z304 D R
al de emergencia, implantes) P XD R Z308 D R
RA) P XD R Z309 D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS

16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL

08068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
58300 INSERCCION O REMOC. DISPOSIT. INTRAUTERINO
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2" 1 1 2
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1 1 2
UNI 10 ó 30 10 ó 30 2
UNI 1 1 2
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
RINO 1 1 2
1 1 1
IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
3234 ETRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA
18102 ETINILESTRADIOL + HIERRO+LEVONOGESTREL

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARE
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL 1 1
AMP 5 mg + 25mg/0.5 mL 1 1
BLIS 30 ug + 150 ug 1ó4 1ó4
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
USCULARES 1 1 2
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
2
2
2
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
019 Detección trastorno agudeza visual y
ceguera de 0 A 17 Años
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
019
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA x CITADO HOSPITALIZADO

004
301
20 112 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU

401
018
404
20 112 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 306 APGAR TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION
2 DISMINUCION INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE AMBOS OJOS
3 DISMINUCION INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE UN OJO
4 DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL SIN OTRA ESPECIFICACION
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5;6;.. ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMERA Y/O PERSONAL CAPACITADO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
X
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z010 D R
OS OJOS P
X
D R H543 D R
O P
XD R H546 D R
P
XD R H547 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
PERSONAL CAPACITADO N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
1 20/20 20/25 SELEC
SOLO INGRESAR RESULTADO, SI

AMBOS OJOS TIENEN LA
MISMA MEDIDA
IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
L IC A D
B ELP
E P
U E
R
U
R
M in is t er io
P ER Ú d e Sa l u d S egu ro Inte gra l de Sal ud
FORM
NÚMERO DE FORMATO
020 Salud Bucal de 0 A 120 Años
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓD. CÓD. PRESTACI
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
020
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

401
018
404

401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAXI
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN ODONTOLOGICO
2 SINDROME DE LA ERUPCION DENTARIA
3 KARIES LIMITADA AL ESMALTE
4 KARIES DENTAL, NO ESPECIFICADO
5 HALITOSIS
6
7
8
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE L

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD CIRUJANO DENTISTA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
CRIPCIÒN DEL RN 2
CRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
A DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
FIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
EN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NORM
TAMIZAJE DE
X GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z012 D R
P D
X R K007 D R
P D
X R K020 D R
P D R K029 D R
X
P D
X R R196 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO
. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

99255 EXAMEN BUCAL
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
1 1 1
ICA 1 1 1
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
AD
P
UBL IC L P E
E R
E
M in ist e rio
U
R
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
021 Prevencion de caries
de 2 A 120 Años
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
021
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
004
301
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS
2 DIENTES MOTEADOS
3 SINDROME DE LA ERUPCION DENTARIA
4 KARIES LIMITADA AL ESMALTE
5 DEPOSITOS EN LOS DIENTES
6 GINGIVITIS AGUDA
7 ANOMALIAS DE LA POSICION DEL DIENTE
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO

102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NORM
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL X
PAT.
GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z298 D R
P D
X R K003 D R
P D
X R K007 D R
P D R K020 D R
X
P D
X R K036 D R
P D
X R K050 D R
P D
X R K073 D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS

CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA

CÓDIGO NOMBRE
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN PROF
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLU
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
IND EJE DX
1 1 1
1 1 1
N PROFILAXIS DENTAL 1 1 1
INCLUIDO PROF. DENTAL 1 1 1
1 1 1
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ

77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30

UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
1 1 1
1 1 1
Huella Digital del
Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
AD
P
UBL IC L P E
E R
E
M in ist e rio
U
R
d e Sa lu d
FORMA
NÚMERO DE FORMATO
022 Detección de problemas en Salud
Mental todas las Edades
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
022
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA x CITADO HOSPITALIZADO
004
301
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMI
2 DX PATOLÓGICOS
3 TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO
4 EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
5 TRANSTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO
6 PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOHOL
7 OTROS SINDROMES DE MALTRATO
8 VIOLENCIA FISICA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5;6;8;11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMERA, PSICOLOGO, Y/O PERSONAL CAPA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
CORTE
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO ADMINISTRATIVO

102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
SALUD MENTAL X
PAT. RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
DEL COMPORTAMIENTO P XD R Z133 D R
P D R D R
P
X
D R F99X D R
P
XD R F329 D R
P
X
D R F419 D R
P
X
D R Z721 D R
P
XD R T748 D R
P XD R R456 D R

11111
COLOGO, Y/O PERSONAL CAPACITADO N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
023 Deteccion Precoz de Cancer de
Prostata PSA de 45 A 120 Años
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ T
MASCULINO X DIA MES AÑO DIA MES AÑO
FEMENINO 1 5 1 2 1 9 7 0
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
023
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
31 TAMIZAJE
014
310
011
306
305 1º 5º
ALTURA UTERINA 105
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA
2
3
4
5
6
7
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

THIAGO
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NORM
PAT.
X GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R C61X D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
84153 PSA (ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICADO)
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
ICADO) 1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
L IC A D
B L P
E
E P
U E
R
U
R
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
024 Detección precoz de cáncer cérvico-
uterino de 9 a 60 Años
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
024
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
004
301
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 306
APGAR IMC
31 TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA 105
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN GINECOLÓGICO (GENERAL) (DE RUTINA)
2
3
4
5
6
7
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO

102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
X SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
NO 124
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NORM
PAT.
X GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z014 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
10991 ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 1 1 1
UNI N7 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88141 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
BL AD
I C EL P
P U E R
E
R
M in is t e ri o
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
050 Atención inmediata del recién nacido
normal: < A 29 Dias
s/. 15.00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 26202628 020 E 26202628 COD. SEGURO

BACA MARILUZ RECI
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 5
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 5 1 2 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
050
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
401
018
404
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYO

CRED CONSEJERIA SI
CPN (N°) EDAD GESTACIONAL
39 REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL
306
APGAR 9 10 IMC
10 TAMIZAJE
014
310
011
305 1º 5º
ALTURA UTERINA PROFILAXIS X

SI PAB
30 CONSEJERIA SI CONSEJERIA
309
015
013
308
OCULAR NO (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE SI EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERNA
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) NO / TEPSI SECUELAS DE NAC. X
NO EXCLUSIVA
CONTROL PUERPERIO ADMINISTRACION X

SI BAJO PESO AL SI
PSICOPROFILAXIS
311
020
302
DE VITAMINA K NO NACER X
NO
019
407
OXITOCINA NACER X
NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 NACIDO VIVO UNICO
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5;6 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMERA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

RECIEN NACIDA
AÑO
74956
ATENCIÓN
DE INGRESO 1 4 1 2 2 0 1 5
DE ALTA 1 5 1 2 2 0 1 5
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
BCG 1 INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB 1 PENTA
315
124
NO
NORM
TAMIZAJE DE
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z370 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8" 1 1 1
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI 1 1 1
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1
1 1 1 12.3
PR,ART)
ON
1 1 1

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88141 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml 1 1
UNG 1 g/100g (1%) 1 1
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
2 2 1
USCULARES 1 1 1
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
1
1
DX
RES
RES
Huella Digital del
BL AD
I C EL P
P U E R
E
R
M in is t e ri o
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
054 Atención de parto vaginal
de 9 A 60 Años
s/. 100.00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 26202628 020 E 26202628 COD. SEGURO

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 4 1 2 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
054
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
48.2 162.0 100 70 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PUER
401
018
404
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYO

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 39 306
APGAR IMC
30 TAMIZAJE
014
310
011
305 1º 5º
PROFILAXIS SI PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
309
015
013
308
OCULAR NO (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
PARTO VERTICAL XSI CORTE TARDIO DE SI
X EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERNA
409
400
021
002
NO CORDÓN(2 a 3 min) NO / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION SI BAJO PESO AL SI
311
020
302
DE VITAMINA K NO NACER NO
ADMINISTRACIÓN X
SI PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NO NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE
2 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD OBSTETRIZ

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
NSCRIPCIÒN DEL RN 1 CNV: 0782521456
ATENCIÓN
DE INGRESO 1 4 1 2 2 0 1 5
DE ALTA 1 5 1 2 2 0 1 5
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NORM
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL X
PAT.
GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R O800 D R
P
X
D R O809 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
10155 AGUJA HIPODERMICA DESCART. N° 23
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2" 2 2 1
UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1 1 1
UNI N° 23 Gx 1" 2 2 1
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
1 1 1

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88141 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml 1 1
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI 2 2
TAB 500 mg 10 10
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l 1 1
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID 2 2
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70 2 2
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
NES
USCULARES 1 1 1
O DIAGNOSTICO 1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
1
1
DX
1
1
RES
RES
Huella Digital del
L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
056 Consulta externa
Todas las Edades
s/. 8.50 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
056
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
31 TAMIZAJE
014
310
011
306
305 1º 5º
ALTURA UTERINA 105
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 FIEBRE, NO ESPECIFICADA
2 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO
3
4
5
6
7
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NORM
PAT.
X GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R R509 D R
RAZO XP D R O234 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2" 1 1 1
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
1 1 1
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml 1 1
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
USCULARES 1 1 1
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del
L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
057 Obturación y curación dental simple
Todas las edades
s/. 9.00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
057
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305 1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CARIES LIMITADA AL ESMALTE
2 CARIES DE LA DENTINA
3 CARIES DEL CEMENTO
4 CARIES DENTARIA DETENIDA
5
6
7
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NORM
TAMIZAJE DE
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P
X
D R K020 D R
P D
X R K021 D R
P D
X R K022 D R
P D R K023 D R
X
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES (INCLUYE MATE)
D9110 TÉCNICA DE RESTAURACION ATRAUMÁTICA
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
UYE MATE) 1 1 1
ÁTICA 1 1 1
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
058 Obturación y curación dental
compuesta: Todas las edades
s/. 11.00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
058
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305 1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CARIES LIMITADA AL ESMALTE
2 CARIES DE LA DENTINA
3 CARIES DEL CEMENTO
4 CARIES DENTARIA DETENIDA
5 OTRAS CARIES DENTALES
6
7
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NORM
TAMIZAJE DE
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R K020 D R
P D
X R K021 D R
P D
X R K022 D R
P D R K023 D R
X
P D R K028 D R
X
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES (INCLUYE MATE)
D9110 TÉCNICA DE RESTAURACION ATRAUMÁTICA
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
UYE MATE) 1 1 1
ÁTICA 1 1 1
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
059 Extracción dental (exodoncia)
Todas las edades
s/. 9.00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
059
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305 1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 DIENTES INCLUIDOS
2 DIENTES IMPACTADOS
3 NECROSIS DE LA PULPA
4 PERIODONTITIS APICAL CRONICA
5 ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA
6 ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA
7 QUISTE RADICULAR
8 RAIZ DENTAL RETENIDA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NORM
TAMIZAJE DE
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P
X
D R K010 D R
P D
X R K011 D R
P D
X R K041 D R
P D R K045 D R
X
P D
X R K046 D R
P D
X R K047 D R
P D
X R K048 D R
P D R K083 D R
X
11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INC
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SIN
Firma y Sello del Responsable de Procedimient

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
C
SIS
AMP 400 ug + 60 mg 06
TAB 200 mg 03
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 03
AMP 500 mg/2 ml 03
TAB 250 Mg 04
TAB 500 Mg 04
AMP 1g 04
AMP 500 mg 04
AMP 1000000 UI 04
AMP 1000000 UI 05
AMP 1200000 UI 05
LOC LOC 25 % 60mL 05
CRM 50 mg/100 g x 60g 05
TAB 500 mg 05
AMP 1g 05
TAB 500 mg 05
TAB 500 mg 05
AMP 1g 05
TAB 4 mg 20
AMP 10 mg/1 ml 05
CRM 1 g/100 g x 20g 05
OVU 500 mg 05
TAB 0.5 mg 05
TAB 250mg S0
TAB 500mg 08
AMP 50 mg/5mL 04
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT PRES ENTR DX CÓ
12
Tbo 90g 12
UNI 25 g x 5/8" 12
UNI 21 g x 1 1/2" 10
UNI 21 g x 1 1/2" 16
UNI 7 1/2 PA 10
UNI N7 1 1 1 12
UNI 1 1 1 10
UNI 12
UNI 15g 12
IND EJE DX RES CÓ
ROTIS
PR,ART) 86
71
59
ON 90
90
90
88
80
81
82
IND EJE DX CÓ
D3
41
, SIN PROFILAXIS DENTAL 41
OS INCLUIDO PROF. DENTAL 99
OS SIN PROFILAXIS DENTAL TJ
OBSERVACI
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
imiento NOMBRES Y APELLIDOS

FORMATO D
ICO
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
04982 NAPROXENO TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
CÓDIGO NOMBRE PR

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
ACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml 2 2 1
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg 6 6 1
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg 6 6 1
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg 6 6 1
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
15mg Fe/5mL x 180 mL
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR DX

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES

IND EJE DX RES
1 1 1
Huella Digital del

L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
060 Atención extramural urbana y perurbana
(Visita domiciliaria) Todas las Edades
YUGOSLAVIA
X
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL X EMERGENCIA

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
060
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305 1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 ASISTENCIA DOMICILIARIA
2 SUPERVISION CONTINUA
5 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA …(VACUNA)…
6 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
7 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA
8 OBSERVACION POR SOSPECHA DE TB
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1,5,6,11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMERA, TECNICO EN ENFERMERA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z742 D R
P X
D R Z743 D R
S NIÑOS O LACTANTES SANOS P X

D R Z762 D R
P X
D R Z001 D R
P
X
D R Z... D R
P X
D R Z369 D R
P X
D R Z392 D R
X
P D R Z030 D R

11111
NICO EN ENFERMERA N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
87115 BACILOSCOPIA BK
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
DX
RES
RES
MARCAR SOLO SI SE EJECUTÓ INYECTABLE

Huella Digital del
L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
061 Atención en tópico:
Todas las Edades
s/. 5.00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
061
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305 1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 HERIDA DE …..
2
4 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
5
6 ESTADO ASMATICO
7 ASMA, NO ESPECIFICADA
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1,5,6,11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRA, ENFERMERA, TECNICO ENFERMERA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R S... D R
P D R D R
P X
D R R509 D R
X
P D R N390 D R
P D R D R
P X
D R J46X D R
P X
D R J459 D R
P D R D R

11111
NICO ENFERMERA N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


C
SIS
AMP 400 ug + 60 mg 06
TAB 200 mg 03
AMP 500 mg/2 ml 03
TAB 250 Mg 04
TAB 500 Mg 04
AMP 1g 04
AMP 500 mg 04
AMP 1000000 UI 04
AMP 1000000 UI 05
AMP 1200000 UI 05
CRM 50 mg/100 g x 60g 05
TAB 500 mg 05
AMP 1g 05
TAB 500 mg 05
TAB 500 mg 05
AMP 1g 05
TAB 4 mg 20
AMP 10 mg/1 ml 05
CRM 1 g/100 g x 20g 05
OVU 500 mg 05
TAB 0.5 mg 05
TAB 250mg S0
TAB 500mg 08
AMP 50 mg/5mL 04
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
12
Tbo 90g 12
UNI 25 g x 5/8" 12
UNI 21 g x 1 1/2" 10
UNI 21 g x 1 1/2" 16
UNI 7 1/2 PA 10
UNI N7 1 1 1 12
UNI 10
UNI 12
UNI 15g 12
IND EJE DX RES CÓ
ROTIS
PR,ART) 86
71
59
ON 90
90
90
88
80
94
82
IND EJE DX CÓ
D3
41
OBSERVACI
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORMATO D
ICO
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
04982 NAPROXENO TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
CÓDIGO NOMBRE PR

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
90780 INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOSTICO
88041 PAPANICOLAO
94640 NEBULIZACION
CÓDIGO NOMBRE

13301B CURACION MEDIANA
TJ001 DESTARTRAJE
ACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR DX

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2 2 1
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES
1 1 2
1 1 2
3 3 1
IND EJE DX RES
1 1 1
Huella Digital del

L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
062 Atención por emergencia
Todas las Edades
s/. 15.00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
062
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA X CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓ
0000001703 HOSPITAL ELEAZAR GUZMAN BARRON (EG

004
301
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
APGAR IMC
27 TAMIZAJE
014
310
011
305 1º 5º
ALTURA UTERINA 98
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 FRACTURA DEL HOMBRO Y DEL BRAZO, PARTE NO ESPECIFICADA
2 DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
4 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
5
6 ESTADO ASMATICO
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
MAN BARRON (EGB) 01080

102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
X SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE
X
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P
X
D R S429 D R
P X
D R A09X D R
P X
D R R509 D R
X
P D R O234 D R
P D R D R
P X
D R J46X D R
P X
D R J459 D R
P D R D R

11111


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL 2 2 1
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2" 2 2 1
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
11 11 11
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
94640 NEBULIZACION
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml 1 1
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd 1 1
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID 2 2
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
USCULARES 2 2 1
IA O DIAGNOST
3 3 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
1
DX
1
1
RES
RES
Huella Digital del
L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
063 Atención por emergencia con
observación: Todad las edades
s/. 25.00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
063
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA X CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓ
0000001703 HOSPITAL ELEAZAR GUZMAN BARRON (EG

004
301
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
APGAR IMC
27 TAMIZAJE
014
310
011
305 1º 5º
ALTURA UTERINA 98
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
2 INFECCION INTESTINAL BACTERIANA, NO ESPECIFICADA
3
4 OTROS TRAUMATISMOS INTRACRANEALES
5 RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMUN]
6
7 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LAS 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION
8 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
MAN BARRON (EGB) 01080

102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
X SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
X
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R J459 D R
P X
D R A049 D R
P D R D R
X
P D R S068 D R
P
X
D R J00X D R
P D R D R
S DE GESTACION P X
D R O470 D R
RAZO X
P D R O234 D R

11111


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
05873 CLORURO DE SODIO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
10155 AGUJA HIPODERMICA DESC. N° 23 G x 1
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg 15 15 1
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 900 g/100 Ml (0.9%) 11 11 11
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL 10 10 1
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml 1 1 1
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8" 1 1 1
UNI 23 G x 1 1 1 1
UNI 21 g x 1 1/2" 1 1 1
UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
1 1 2
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

70250 CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2 PLACAS)
88041 PAPANICOLAO
94640 NEBULIZACION
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml 1 1
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L 1 1
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID 1 1
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID 1 1
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
S) 2 2 1
NES
USCULARES 11 11 11
O DIAGNOSTICO 1 1 1
3 3 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
1
1
DX
1
RES
RES
Huella Digital del
L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
070 Atención odontológica especializada
Todas las Edades
s/. 30.00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
070
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL
306
APGAR IMC
30 TAMIZAJE
014
310
011
305 1º 5º
ALTURA UTERINA 72
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PULPITIS
2 CELULITIS Y ABCESO DE BOCA
3
4
5
6
7
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
X
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R K040 D R
P X
D R K122 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg 3 3
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
1 1 1
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del
L IC A D
B L P
E
E P
U E
R
U
R
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
071 Apoyo al diagnóstico
Todas las Edades
s/. 1.00 + CPT 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X
0000001707
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
071
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
0000001707 P.S EL SATELITE

004
301
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO
2 CALCULO DEL RIÑON
3 TUBERCULOSIS DEL PULMON, CONFIRMADA POR HALLAZGO MICROSCOPICO DEL BACILO TUBERCULOSO
4 TRABAJO DE PARTO Y PARTO COMPLICADOS POR CIRCULAR PERICERVICAL DEL CORDON, CON CO
5 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMAN
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5;4;13 ESPECIALIDAD MEDICO, BIOLOGO, OBSTETRIZ, LABORATORISTA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
P.S EL SATELITE 01024

ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO X FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
TELITE 01026
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z017 D R
XP D R N200 D R
BACILO TUBERCULOSO EN ESPUTO P XD R A150 D R
EL CORDON, CON COMPRESION P XD R O691 D R
FICIENCIA HUMANA [VIH] P XD R Z114 D R

P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
ATORISTA N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
80055 PERFIL PRENATAL
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1 12.1
PR,ART)
ON
1 1 1
1 1 1

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE
X 76775 ECOGRAF. RENAL 76645ECOGRAF. MAMA

71010 TORAX FRONTAL
59020 TÉST DE ESTRES FETAL (MONITOREO)
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS 1 1 1
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
1 1 1
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
L IC A D
B L P
E
E P
U E
R
U
R
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
074 Tratamiento de ITS en adolescentes,
adultos y adultos mayores de 10 A 120 Años
s/. 1.00 + NT 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
074
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
004
301
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 306
APGAR IMC
31 TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA 105
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL NO ESPECIFICADA
2 VAGINITIS AGUDA
3 ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL CUELLO UTERINO
4
5
6
7
8


FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO

102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
X SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
NO 124
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NORM
PAT.
X GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R A64X D R
P XD R N760 D R
P XD R N72X D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg 1 1 1
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g 1 1 1
OVU 500 mg 1 1 1
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg 28 28 1
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04805 METRONIDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
TAB 500mg 4 4
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del
L IC A D
B L P
E
E P
U E
R
M in ist e rio
U
R
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
075 Atención extramural rural (Visita
domiciliaria) Todas las Edades
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
SALUD MATERNA 060
060
060
060
060
060
060
060
060
060
060
060
060
Atención060
Atención060
Atención060
Atención060
Atención060
Atención060
Atención060
Atención060
Atención060
060
extramural
Atención
extramural
Atención 060
extramural
Atención 060
extramural
Atención060
060
extramural
Atención
extramural
Atención 060
extramural
Atención 060
extramural
Atención 060
060
extramural
Atención
extramural
Atención 060
extramural
urbana
Atención
extramural
urbana
Atención 060
extramural
urbana
Atención 060
extramural
urbana
Atención
extramural
urbana
Atención 060
extramural
urbana
Atención 060
extramural
urbana
yAtención 060
extramural
urbana
yAtención 060
extramural
urbana
perurbana
yAtención 060
extramural
urbana
perurbana
yAtención 060
extramural
urbana
perurbana
yAtención 060
extramural
urbana
perurbana
yAtención 060
extramural
urbana
perurbana
yAtención 060
extramural
urbana
perurbana
yAtención060
extramural
urbana
perurbana
yAtención060
extramural
urbana
perurbana
yAtención060
extramural
urbana
perurbana
yAtención
extramural
urbana
perurbana
y
(Visita
Atención
extramural
urbana
perurbana
y(Visita
Atención
extramural
urbana
perurbana
y
(Visita
Atención
extramural
urbana
perurbana
y
(Visita
Atención
extramural
urbana
perurbana
y(Visita
Atención
extramural
urbana
perurbana
y
(Visita
Atención
perurbana
y
(Visita Nº
extramural
urbana AFILIACIÓN/
domiciliaria)
Atención
extramural
urbana
perurbana
y(Visita
domiciliaria)
Atención
extramural
urbana
perurbana
y
(Visita
domiciliaria)
Atención
extramural
urbana
perurbana
y
(Visita
domiciliaria)
Atención
extramural
urbana
perurbana
y(Visita
domiciliaria)
extramural
urbana
perurbana
y
(Visita
domiciliaria)
extramural
urbana
perurbana
y
(Visita
domiciliaria)
extramural
urbana
perurbana
y(Visita
domiciliaria)
extramural
urbana
perurbana
y
(Visita
domiciliaria)
extramural
urbana
perurbana
y
(Visita
domiciliaria)
extramural
urbana
perurbana
y(Visita
domiciliaria)
extramural
urbana
perurbana
y
(Visita INSCRIPCIÒN
domiciliaria)
extramural
urbana
perurbana
y
(Visita
domiciliaria)
urbana
perurbana
y(Visita
domiciliaria)
urbana
perurbana
y
(Visita
domiciliaria)
urbana
perurbana
y
(Visita
domiciliaria)
urbana
perurbana
y(Visita
domiciliaria)
urbana
perurbana
y
(Visita
domiciliaria)
urbana
perurbana
y
(Visita
domiciliaria)
urbana
perurbana
y(Visita
domiciliaria)
urbana
perurbana
y
(Visita
domiciliaria)
urbana
perurbana
y
(Visita
domiciliaria)
urbana
perurbana
y(Visita
domiciliaria)
perurbana
y
(Visita DEL
domiciliaria)
perurbana
y
(Visita
domiciliaria)
perurbana
y(Visita
domiciliaria)
perurbana
y
(Visita RN
domiciliaria)
perurbana
y
(Visita
domiciliaria)
perurbana
y(Visita 1(Visita
domiciliaria)
perurbana
(Visita
domiciliaria)
perurbana
(Visita
domiciliaria)
(Visita
domiciliaria)
(Visita
domiciliaria)
(Visita
domiciliaria
(Visita
domiciliari
(Visita
domicilia
(Visita
domicili
domici
(Visita
domic
(Visi
dom
dom
dod
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
075
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
004
301
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 ASISTENCIA DOMICILIARIA
2 SUPERVISION CONTINUA
4
6 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA …(VACUNA)…
7 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
8 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1,5,6,11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMERA, TECNICO EN ENFERMERA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO

102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z742 D R
P X
D R Z743 D R
S NIÑOS O LACTANTES SANOS P X

D R Z762 D R
P D R D R
P X
D R Z001 D R
P X
D R Z... D R
P X
D R Z369 D R
P X
D R Z392 D R

11111
NICO EN ENFERMERA N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
DX
RES
RES
MARCAR SOLO SI SE EJECUTÓ INYECTABLE

Huella Digital del
AD
P
UBL IC L P E
E R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
200 Rehabilitacion de Esguince y Fractura NÚMERO DE FORMATO

Todas las Edades
s/. 6.00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ T
MASCULINO X DIA MES AÑO DIA MES AÑO
FEMENINO 1 5 1 2 1 9 7 0
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
200
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS TERAPIAS FISICAS
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 9 ESPECIALIDAD TECNOLOGO MEDICO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

THIAGO
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z501 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
L IC A D
B L P
E
E P
U E
R
U
R
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
903 atencion Integral de salud del Adulto
mayor: de 60 A 120 Años
TOPES= DIA=1 MES=2 AÑO=2 s/. .00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
903
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
004
301
EVALUACIÓN SI X
SI
56 160 90 60 VACAM N° FAMI.DE GEST/PUERP
401
018
404
INTEGRAL NO NO EN CASA MATERNA

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
24 TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º

96 CONSEJERIA X
SI CONSEJERIA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL
3 OBESIDAD DEBIDO A EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO)
4 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
5
6
7
8

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO

102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NORM
PAT.
X GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z000 D R
P XD R E440 D R
P XD R E660 D R
P XD R E669 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
CÓDIGO NOMBRE


C
SIS
AMP 400 ug + 60 mg 06
TAB 200 mg 03
AMP 500 mg/2 ml 03
TAB 250 Mg 04
TAB 500 Mg 04
AMP 1g 04
AMP 500 mg 04
AMP 1000000 UI 04
AMP 1000000 UI 05
AMP 1200000 UI 05
CRM 50 mg/100 g x 60g 05
TAB 500 mg 05
AMP 1g 05
TAB 500 mg 05
TAB 500 mg 05
AMP 1g 05
TAB 4 mg 20
AMP 10 mg/1 ml 05
CRM 1 g/100 g x 20g 05
OVU 500 mg 05
TAB 0.5 mg 05
TAB 250mg S0
TAB 500mg 08
AMP 50 mg/5mL 04
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
12
Tbo 90g 12
UNI 25 g x 5/8" 12
UNI 21 g x 1 1/2" 10
UNI 21 g x 1 1/2" 16
UNI 7 1/2 PA 10
UNI N7 12
UNI 10
UNI 12
UNI 15g 12
IND EJE DX RES CÓ
ROTIS
1 1 1 12.5
PR,ART) 86
71
59
ON 90
1 1 1 90
90
1 1 1 88
1 1 1 80
81
82
IND EJE DX CÓ
D3
41
OBSERVACI
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORMATO D
ICO
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
04982 NAPROXENO TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
CÓDIGO NOMBRE PR

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
ACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR DX

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES
1 1 1
IND EJE DX RES
Huella Digital del

L IC A D
B L P
E
P
U E
R
E
R
M in ist e rio
U
d e Sa lu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
904 Atencion Integral de Salud del Joven
y Adulto: de 18 A 59 Años
TOPES: DIA=1 MES=2 AÑO=2 s/. .00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
904
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
X
EVALUACIÓN SI SI
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
24 TAMIZAJE
306
014
310
011
305
1º 5º

96 CONSEJERIA X
SI CONSEJERIA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL
3 OBESIDAD DEBIDO A EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO)
4 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
5
6
7
8

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NORM
PAT.
X GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z000 D R
P XD R E440 D R
P XD R E660 D R
P XD R E669 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
84478 TRIGLICERIDOS
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1 12.5
PR,ART)
ON
1 1 1
1 1 1
1 1 1

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
AD
P
UBL IC L P E
E R
E
M in ist e rio
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l de Sa lud
FORM
906 Consulta Externa por Profesionales no NÚMERO DE FORMATO

Medicos ni Odontologos: de 0 A 120 Años
s/. .00 020 15 40581641
YUGOSLAVIA
X

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
906
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
EVALUACIÓN SI SI
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
APGAR IMC
24 TAMIZAJE
014
310
011
305 1º 5º
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PROBLEMAS EN LA RELACION ENTRE ESPOSOS O PAREJA
2 EPISODIO DEPRESIVO LEVE
3 PSICOTERAPIA, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
4
5 OTROS DX ENCONTRADOS EN EL PACIENTE
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8; ESPECIALIDAD PSICOLOGO,

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
X SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NORM
PAT.
X GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z630 D R
P X
D R F320 D R
P X
D R Z504 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
84478 TRIGLICERIDOS
CÓDIGO NOMBRE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
LUANA BACA MARILUZ
77946127

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

LLENADO DE SIS - COrrECTO - 2015

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CODIFICACION DE ACTIVIDADES PREVENTIVOS EN PRESTACIONES SIS POR CAPITA

001 SI SI SI SI SI/NO SI SI/NO SI/NO

HECTOR BACA SALABA

HECTOR BACA SALABARRIGA

001 Control de crecimiento y desarrollo en NÚMERO DE FORMATO

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGU

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ATENCIÓN DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / U

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO M

PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERI

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO,…

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAG

581641 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIÓN TURNO

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE N° HOJA DE REF.

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

ESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

NA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO

Firma y Sello del Responsable de Procedimien

PR CARACT PRES ENTR DX CÓD

Tbo 90g 128

IND EJE DX CÓD

DNI o CE DEL APODERADO

12798 VENDA DE YESO UNID

12808 VENDA ELASTICA UNID

76805ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL

76775ECOGRAF. RENAL 76775ECOGRAF. MAMAS

D3110 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

LUANA BACA MARILUZ

CONCENTR PRES ENTR DX

CARACT PRES ENTR DX

2/0 C/A 1/2 35mmx70

IND EJE DX RES

LAMENTE CUANDO SE EJECUTA VACUNAS

Huella Digital del

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER

ATENCIÓN DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUAR

GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

CPN (N°) EDAD GESTACIONAL CRED

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO,…

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE

INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIÓN TURNO

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE N° HOJA DE REF.

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

IERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

PONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

NA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

Firma y Sello del Responsable de Procedimien

Tbo 90g 128