TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMATICO

Martín A. Puricelli
Medico Especialista en Psiquiatria
Medico Especialista en Med Legal
Medico Especialista en Med Aeronautica
Perito Medico Departamento Judicial San Martin Poder Judicial Prov. Buenos Aires
Ex Medico de la Armada Argentina
Ex Medico INMAE

01.1. Desarrollo histórico del concepto.

El concepto de TEPT/ PTSD reconoce referencias históricas, artisticas y científicas de

larga data . Desde la antigüedad clásica con la Odisea, pasando por enrique V de William
Shakespeare y los aportes de Dacosta, Eulemburg, Janet, Ferenczi Freud, Fenichel, Kardiner H
Ey, KRepelin, K Schneider y tantos otros; se describen las características de la respuesta al
estrés traumático dando una pintura vívida que coincide con algunos criterios del DSM IV: ideas
intrusivas, conductas evitativas y aumento de la activación.
En una reciente revisión histórica del concepto (Kaplan y Sadock 1995) se atribuye la
primera referencia médica a Silas Weir Mitchell, quien describió respuestas al estrés traumático
en veteranos de la guerra entre los estados de la unión y la confederación en los Estados Unidos
de Norteamérica (1861), y la primera atribución de una etiología orgánica para el síndrome a Da
Costa (1871) y Erichsen (1882) (Kaplan y Sadock 1995). Siempre de acuerdo a Kaplan y Sadock,
Eulemburg (1878) creó el concepto de psicotrauma según el cual el "choque psíquico" -
expresado con intensas expresiones de terror, ira o tristeza - provoca una verdadera "conmoción
de las moléculas" del cerebro semejante a la que ocurre en los traumatismos mecánicos.
Posteriormente Breuer y Freud reutilizaron el término y lo asociaron a la noción del inconciente.
En "El psicoanálisis y la neurosis de guerra" Freud afirma que "[l]as neurosis de guerra son
diferenciadas de las neurosis comunes por ciertas características, pero ambas tienen su orígen
en un conflicto del Yo. En ambos casos el Yo se defiende de los peligros que lo acechan. En las
neurosis el peligro son las fuerzas libidinales instintivas, en las neurosis de guerra el peligro es la
violencia real y concreta, que amenaza la integridad del individuo". Por otra parte, Ferenczi y
Abraham, que actuaron como médicos militares durante la primera guerra mundial, apuntaron el
rol de la ansiedad y de los temores fóbicos, la regresión del Yo, la función reparadora de los
sueños y el valor terapéutico de la catársis Contemporaneamente a S Freud (y con un reciente y
redivivo interés en su obra) Pierre janet estudio y anotó fundamentales observaciones clínicas:
lCuando el individuo es superado por emociones sobrecogedoras la disociación subsiguiente se
acompaña de amnesia que Janet explica como consecuencia de la incapacidad de integrar la
experiencia en una narración afectivamente neutra ("la memoria narrativa") asimilable a una "fobia
de la memoria" que separa los recuerdos traumáticos de la conciencia ordinaria, sin impedir que
se manifiesten como percepciones terroríficas, preocupaciones obsesivas y reexperiencias
somáticas. La vulnerabilidad a los eventos traumáticos es inversa a la eficacia de la función de
síntesis de la psique para asimilar la totalidad de la realidad externa, denominada "tensión
psicológica", y dependería del temperamento, de la experiencia, de la novedad de la situación, de
la velocidad del evento y del estado fisiológico de la persona, tal como intoxicación, enfermedad,
fatiga, depresión, o de las emociones violentas inherentes al evento traumático. El evento
precipitante no debe ser necesariamente dramático en sí mismo y puede incluir estresores tan
relativamente ordinarios como problemas financieros o maritales. Así, la intensidad de las
reacciones emocionales, más que los eventos en sí, precipita la psicopatología.
Quienes reaccionan al estrés permitiendo que el evento sobrepase a la conciencia, se
agostan emocionalmente y no pueden expresar un rango de afectos de amplitud normal. Además,
un cierto apego al trauma las inhibe de asimilar las nuevas experiencias, como si el desarrollo de
su personalidad se hubiese detenido. El trauma se asociaría además con una declinación en la
resistencia al estrés y un agostamiento del campo de la conciencia por la creación de ideas fijas
subconcientes. El fracaso en la eliminación de las memorias traumáticas causaría las
reactuaciones del trauma, la pérdida de la voluntad para actuar y los síntomas psicosomáticos.
Aparecería luego la evitación, la pérdida de la capacidad para la adaptación y la desesperanza
crónica.

Hacia fines del siglo pasado y comienzos del actual se acuñó la noción de "railway spine"
para describir los síntomas post traumáticos en los pasajeros de accidentes ferroviarios, a los que
se adscribía un curso temporal limitado, la presencia de cierto grado de culpabilidad y una historia
individual con antecedentes de enfermedad . Se pensaba que el "railway spine" era debido a
lesiones del sistema nervioso simpático producidas por contusiones de la columna vertebral.
Durante la guerra ruso-japonesa (1904-1905) los médicos navales rusos, influenciados por la
escuela francesa, recogieron historias clínicas completas que describen muchos de los síntomas
incluidos más tarde entre los criterios diagnósticos modernos del TEPT. Con el estallido de la
Primera Guerra Mundial (1914-1918) se utilizan por primera vez los nombres de shock post
bombardeo o "shell shock" (], y neurosis o fatiga de guerra o traumática, y síndrome del campo de
concentración.
La segunda guerra mundial (1939-1945) revivió el interés por los desórdenes mentales
post traumáticos, y la psiquiatría militar fue adquiriendo un papel preponderante dentro de la
sanidad de las fuerzas armadas. En 1943 las fuerzas aliadas reunieron una comisión de
psiquiatras eminentes que categorizaron el término de "fatiga de combate" e iniciaron
tratamientos precoces para evitar secuelas tardías A Kardiner (1941)[], describió el primer
conjunto de criterios operacionales, que incluía la presencia de alteraciones del sueño,
preocupación por el trauma, alteración de la personalidad, respuestas de sobresalto e irritabilidad.
V. Frankl fue prisionero en un campo de concentración alemán durante la segunda guerra
mundial, donde experimentó condiciones extremas; de estas vivencias extrajo los elementos
fundamentales para desarrollar la logoterapia, que incluye notas sobre la psicopatología post
traumática en "El hombre en busca del sentido" (1949)[ y "Del campo de la muerte al
existencialismo" (1947) []. Horowitz (1979, 1985, 1986) describió cinco fases en la respuesta
psicológica normal a la experiencia traumática, a saber de dolor, de negación, intrusora, de
elaboración y de consumación, y diseñó una escala para evaluar el impacto psicológico de un
evento traumático.
Otros referencias al tema pueden encontrarse en Krepelin (neurosis de espanto), cursos simil
esquizofrenia en el campo de batalla e inicio demorado de síntomas (Schneider) H Ey y otros
2. Epidemiología
La prevalencia del TEPT ha sido estudiada repetidamente tanto en la población general
como en grupos de alto riesgo, expuestos al trauma. El instrumento que ha sido más utilizado es
el DIS (Diagnostic Interview Schedule), que es un instrumento de entrevista estructurada
diseñado específicamente para ser usado por entrevistadores sin experiencia clínica. El NVVRS
(National Vietnam Veterans Readjustment Study , un modelo de estudio epidemiológico, encontró
tasas de prevalencia a lo largo de la vida del 30% entre los veteranos varones y del 26% entre las
veteranas mujeres. Un 22% de los veteranos presentaron formas subclínicas del
TEPT. Hay estudios anteriores que muestran altos porcentajes de morbilidad psiquiátrica luego
de exposiciones a traumas severos. Desafortunadamente estos estudios no pueden compararse
fácilmente con el diagnóstico moderno de TEPT, aunque describían estados sintomáticos
similares. Por ejemplo, entre los sobrevivientes a los campos de la muerte nazis se ha reportado
una prevalencia del 85 % del “síndrome del campo de concentración”, y un 100% de prevalencia
de alguna forma de psicopatología.
En los estudios de relevamiento epidemiológico con entrevistas efectuadas por
entrevistadores sin formación clínica se hallaron valores de prevalencia de entre el 1 y el 10 % en
la población general, y entre 20 y el 30 % en las personas con historia de trauma. Varios de estos
estudios estimaron la prevalencia en poblaciones expuestas a un trauma específico y las
compararon con la población general o con controles específicos. Una excepción notable a los
valores de prevalencia mencionados es la muestra estudiada en la población del estado de
Washington, en los Estados Unidos, que comparó entre aquellos que fueron afectados por la
erupción del volcán Saint Helen y los que no lo fueron, y halló valores de prevalencia del 5 y el
3% respectivamente.
 La prevalencia de síntomas de ansiedad asociados con una experiencia traumática es
probablemente mayor poco tiempo después del trauma y va reduciéndose de forma progresiva
con el paso del tiempo aunque la prevalencia del síndrome se mantiene relativamente constante
por varias décadas luego de la experiencia traumática. Entre ex-combatientes, la tasa de
prevalencia es mayor, predeciblemente, entre aquellos más expuestos al combate. Los veteranos
no combatientes tienen tasas de prevalencia comparables a las de la población general.
En una muestra de ex-combatientes de VietNam, se ha descripto una mayor prevalencia
del síndrome entre los ex-combatientes de sexo masculino pero esto es muy probablemente una
consecuencia del tipo de trauma, porque las fuerzas armadas norteamericanas no usaron
mujeres en tareas de combate durante la guerra de VietNam. En efecto, también hay evidencias
que sugieren que la prevalencia y persistencia de los síntomas está relacionada con el tipo de
trauma. Por ejemplo, entre los ex-combatientes la prevalencia es mayor entre quienes han sufrido
heridas, o entre soldados de tropas especiales, y entre civiles expuestos la prevalencia es
proporcional al grado de exposición a la situación traumática o a las consecuencias físicas del
mismo. Pynoos y col. hallaron que en niños de edad escolar la frecuencia y severidad del TEPT
también es proporcional a la proximidad al estresor.
El riesgo de sufrir síntomas de estrés postraumático es mayor entre quienes tienen historia
familiar de enfermedad psiquiátrica, menor nivel socioeconómico, historia personal de abuso
durante la infancia o de separación de los padres antes de la edad de 10 años o historia de
trastorno de la conducta durante la infancia y de uso o abuso de drogas y alcohol En la
población civil, la prevalencia de TEPT es mayor entre las mujeres, en particular entre los 36 y los
50 años de edad. Entre las características personales, se ha señalado que los índices elevados
de neuroticismo (en las escalas de temperamento) se comportan como factor predisponente. Un
estudio prospectivo de una muestra de bomberos demostró que los niveles premórbidos elevados
de hostilidad y la carencia de autoeficacia explican el 42% de la varianza en la presencia de
síntomas de TEPT luego de dos años, y el mismo resultado ha sido reportado en mujeres
encarceladas con TEPT.
Entre los ex-combatientes de la guerra de Malvinas, Dickson RA y col.(1986) describieron
72 casos de TEPT, y el Servicio de Psiquiatría del Hospital Militar de Campo de Mayo (Ceballos y
col 1998) estudió 340 consultas que presentaron hasta cuatro años después del conflicto. De los
casos estudiados 45,6% presentaron con TEPT, pero la prevalencia varió significativamente de
acuerdo al rango militar, siendo máxima entre los suboficiales (62%), y mínima entre los oficiales
(4,5%), con los soldados conscriptos mostrando tasas intermedias (32,9%).
La comorbilidad es común en los pacientes que sufren de TEPT. En los relevamientos
telefónicos de la población general, entre el 60 y el 80% de los casos con TEPT tuvieron
previamente o concurrentemente un trastorno psiquiátrico. Por otra parte entre los ex-
combatientes de la guerra de VietNam la tasa de comorbilidad a lo largo de la vida se aproxima al
100 %. Los síndromes psiquiátricos más comunes entre los pacientes que sufren de TEPT son la
depresión, el trastorno de ansiedad generalizada y el abuso de sustancias
3. Etiopatogenia.

“El que se quema con leche, ve una vaca y llora”

Refrán popular

La definición del TEPT requiere la experiencia del trauma. La definición de éste, sin
embargo, ha evolucionado en los últimos años para dar cuenta del papel, considerado cada vez
más importante, de la predisposición individual y la interacción entre el sujeto y la experiencia en
la causación de los síntomas.
. El primer intento de explicar los síntomas de trastorno postraumático desde el punto de
vista de la función cerebral puso el acento en el papel de la modulación del sistema
catecolaminérgico en situaciones de estrés inevitable. Todos estos modelos de causación de los
síntomas de trastorno postraumático incluyen una consideración más o menos detallada de
cuatro elementos que pueden analizarse separadamente, a saber: el trauma, la predisposición
individual, el ambiente, y la respuesta de acomodación al trauma.
 La severidad del trauma es proporcional a la tasa de TEPT en poblaciones expuestas.
Entre las características de la experiencia traumática que se citan comúnmente como predictores
de la ocurrencia de TEPT se incluyen la amenaza cierta de muerte o daño físico severo, la
duración del trauma, y la experiencia de impotencia o pasividad frente a la amenaza. Sin
embargo, la nota más importante de la experiencia consiste en la presencia de disociación. En
efecto, hasta un tercio de la varianza en la ocurrencia de TEPT puede explicarse por la presencia
de síntomas disociativos durante el trauma. Como se ha mencionado ya, hay variaciones
importantes en la vulnerabilidad individual a los síntomas postraumáticos. Las características
premórbidas que predicen mayor susceptibilidad incluyen desarrollo incompleto (es decir, edad
preadolescente), los rasgos de personalidad agresivos, y la presencia de historia personal o
familiar de enfermedad psiquiátrica. Independientemente de la susceptibilidad individual, se ha
mencionado repetidamente que el ambiente modifica el riesgo de aparición de los síntomas. Un
ambiente favorable permitiría un procesamiento satisfactorio del acontecimiento traumático en
lugar de forzar al paciente a que reprima sus recuerdos y emociones. Sin embargo, la influencia
del ambiente no ha sido documentada en estudios controlados adecuadamente, y es en rigor una
petición de principio sobre bases teóricas más o menos discutibles, aunque un estudio
relativamente reciente que demostró que las tasas de prevalencia de TEPT en Suiza son muy
inferiores a las encontradas en otras muestras, sugiere que la estabilidad política y
socioeconómica de este país puede contribuir a una sensación de seguridad que protegería
contra las consecuencias patológicas de las experiencias traumáticas. De hecho los estudios
transculturales disponibles sugieren o bien que la estructura del síndrome no es estable en
muestras de diferentes culturas y por lo tanto es imposible establecer comparaciones directas, o
bien (en dos muestras de adolescentes) que cuando la estructura factorial de los síntomas es
estable la cultura no parece modificar la severidad o duración de los síntomas. Todavía más
directa es la evidencia de un estudio entre pacientes hispánicos luego del ataque a las torres
gemelas en Nueva York, que mostró que los factores más explicativos fueron el nivel
socioeconómico y el grado de exposición al trauma. Se ha propuesto que los eventos traumáticos
y las catástrofes evocan respuestas emocionales y conductas destinadas a disminuir el estrés y a
restaurar el equilibrio (Flaherty 1993). En la mayoría de las personas la experiencia traumática es
seguida de ansiedad transitoria y de severidad variable, depresión del humor y síntomas
somáticos. Los pensamientos fantásticos acerca de la significación del evento traumático son
frecuentes, al igual que el sentimiento inapropiado de culpa. Las pesadillas y las memorias
intrusivas son también comunes, y éstas se acompañan a menudo de labilidad emocional.
Mientras mayor sea el grado de severidad de la respuesta aguda a la experiencia traumática,
tanto mayor será el riesgo de desarrollar síntomas crónicos de TEPT. Esto parece ser
particularmente cierto respecto de las presencia de alteraciones en la percepción del tiempo, del
lugar o de las personas durante o inmediatamente después del trauma.

3.1. Fisiopatología.

3.1.1. Alteraciones del sistema noradrenérgico.

La noradrenalina se libera tanto en el cerebro como en la circulación general y cumple
múltiples funciones esenciales para la supervivencia. Sus efectos incluyen la agudización de los
sentidos, el aumento de la atención, la respuesta de miedo y en general la adaptación de la
función corporal para el peligro. A nivel cerebral, la noradrenalina sacrifica la difusión de
información a algunas estructuras del cerebro en aras del aumento de la velocidad en la
transmisión a otras áreas. Así, los sentidos se agudizan porque la noradrenalina aumenta la
relación señal/ruido en la entrada a las neuronas sensoriales primarias. El estrés crónico resulta
en niveles elevados de noradrenalina circulante. Los estudios en animales han demostrado
repetidamente que el estrés crónico causa cambios duraderos en los circuitos y sistemas
cerebrales, en particular en la red cerebral que incluye el hipocampo, la amígdala, la corteza
cingulada anterior y la corteza prefrontal. Esta red a su vez controla las respuestas
neurohumorales ejecutadas por el eje hipotalámico-hipofiso-adrenal y por el sistema
noradrenérgico.
 El sistema noradrenérgico tiene un papel crítico en la respuesta al estrés. La mayoría de
los cuerpos neuronales noradrenérgicos están localizados en el locus coeruleus, nucleo de la
región pontina dorsal, que posee una red densa de axones ascendentes que se extienden a
través de la corteza cerebral y en múltiples áreas subcorticales, incluyendo el hipocampo, la
amígdala, el tálamo, el hipotálamo, el núcleo del lecho de la estría terminal, y el núcleo
accumbens, así como proyecciones descendentes a la médula dorsal. El estrés causa la
activación del locus coeruleus y la liberación de noradrenalina en el cerebro, particularmente en el
hipocampo y en la corteza medial prefrontal. La repetición del estrés en forma crónica facilita la
liberación de noradrenalina ante la exposición de subsecuentes estresores La regulación del
sistema noradrenérgico está alterada en los pacientes con TEPT los ex-combatientes con TEPT
tienen además concentraciones basales elevadas de norepinefrina y sus metabolitos y responden
a este tipo de estímulos con incrementos anormales de las mismas.. Los estudios de
comportamiento en animales de laboratorio demuestran que la liberación central de noradrenalina
influencia el desempeño cognitivo según una función en forma de U invertida. La administración
de yohimbina a voluntarios normales demuestra un efecto análogo sobre el metabolismo cerebral,
tal que los niveles bajos de noradrenalina estimulan el metabolismo prefrontal mientras que los
niveles muy altos (como los vistos en el TEPT) resultan en inhibición del mismo (Bremner y col.
1997).

3.1.2. Alteraciones del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal.

El factor de liberación de corticotrofina (CRF) se libera desde el hipotálamo en respuesta al
estrés, provocando a su vez la liberación de la hormona adrenocorticotrofina (ACTH) en la
hipófisis. la que a su vez estimula la liberación de cortisol adrenal, la que a su vez cierra el circuito
de retroalimentación negativa inhibiendo la liberación de CRF y ACTH, y modulando la actividad
neuronal del hipotálamo y del hipocampo. El CRF también activa las neuronas noradrenérgicas
del locus coeruleus. En los pacientes con TEPT crónico los niveles del CRF en el líquido
cefalorraquídeo son más altos que en los controles normales. Las situaciones estresantes se
asocian con un aumento muy marcado en la liberación de cortisol adrenal, y la repetición crónica
del estrés sensibiliza la respuesta de modo que la liberación es mayor con la repetición del mismo
estímulo. Si bien el cortisol posee acciones que son beneficiosas para la supervivencia a corto
plazo, su persistencia se torna perniciosa. Los pacientes con TEPT tienen alteraciones crónicas
del funcionamiento adrenal, como se sigue por ejemplo de la presencia de niveles anormalmente
elevados de cortisol urinario luego de la exposición al recuerdo traumático o a un estrés nuevo,
aun cuando los niveles basales de cortisol urinario son normales o están reducidos. No se sabe
con certeza cuál es el curso de estas alteraciones luego de la experiencia traumática, pero es
posible que ocurran relativamente pronto. Los pacientes con historia reciente de trauma y
síntomas de TEPT tienden a suprimir en exceso la respuesta del cortisol luego de una dosis de
dexametasona, al revés de lo que suele suceder en los pacientes deprimidos. En su conjunto, los
datos que hemos presentado hasta ahora son consistentes con la noción de que el TEPT se
asocia con liberación excesiva del CRF neuronal, un aumento de la responsividad neuronal de los
receptores de glucocorticoides, y niveles disminuidos de cortisol periférico como consecuencia del
exceso de retroalimentación negativa.
Las niñas que han sufrido abuso sexual, sin tener en cuenta la coexistencia de otros
problemas psiquiátricos, tiene niveles basales normales de cortisol y respuesta reducida del
ACTH a la estimulación con el CRF, mientras las mujeres adultas con síntomas crónicos de TEPT
originados en un trauma sexual infantil tienen hipercortisolemia, una exacerbación de la respuesta
de cortisol a los estresores vinculados al trauma, respuestas exagerada a la dexametasona, y
reducida al CRF. Sin embargo, otros estudios en niños de ambos sexos con diagnóstico de TEPT
encontraron niveles elevados de cortisol urinario. Otros estudios sugieren que el trauma infantil
tiene efectos en la función hipotálamo-hipófiso-adrenal que perduran en la edad adulta.

3.1.3. Alteraciones del hipocampo y la memoria.

Mediante técnicas de imágenes cerebrales se han podido determinar con bastante
precisión las estructuras neurales comprometidas en el TEPT y cuyos cambios subyacen su
complejo cuadro sindromático. En pacientes con TEPT se ha demostrado, por ejemplo, cambios
anatómicos en el hipocampo, y funcionales en la amígdala, la corteza prefrontal, y el gyrus
cingulado anterior. En los párrafos que siguen se resumen los resultados de las investigaciones
sobre el efecto del estrés cerebro en la función y la estructura del sistema nervioso en animales
de laboratorio y en pacientes con historia de trauma severo y síntomas de TEPT.
Un área cerebral que es particularmente sensible al stress en modelos animales es el
hipocampo, que tiene un rol crítico en el aprendizaje y la memoria. Los animales sometidos a
estrés severo muestran carencias funcionales en el desempeño de tareas de memoria que
dependen del funcionamiento del hipocampo y reducción del tamaño de esta estructura. Del
mismo modo, el estrés interfiere con los mecanismos celulares de la memoria en el hipocampo,
incluyendo la potenciación a largo plazo (LTP). Para explicar estos hallazgos se han propuesto
varios mecanismos relacionados con el estrés, incluyendo la neurotoxicidad mediada por la
liberación excesiva de glucocorticoides, la inhibición de la liberación del factor neurotrófico
derivado de tejido cerebral (BDNF), o los cambios en la función serotoninérgica.. Más
recientemente se demostró que el estrés excesivo suprime la neurogénesis en el gyrus dentado
del hipocampo adulto, un proceso necesario para el mantenimiento normal de la función
mnemónica. Curiosamente, la medicación antidepresiva y la terapia electroconvulsiva revierten o
previenen los efectos del estrés sobre el comportamiento animal y sobre la neurogénesis en el
hipocampo. El daño hipocampal inducido por el estrés en animales puede prevenirse. La
fenitoína, por ejemplo, bloquea los efectos del estrés sobre el hipocampo probablemente a través
de la inhibición de la liberación de los aminoácidos excitatorios que inducen neurotoxicidad. Otros
agentes, como el tianeptino, la dihidroepiandrosterona (DHEA) y la fluoxetina, poseen efectos
similares
La relación del hipocampo con el aprendizaje y la memoria, combinada con el amplio rango
de alteraciones de la memoria padecidas por los pacientes con TEPT, condujo a la hipótesis de la
disfunción hipocampal en el TEPT, confirmada luego con la demostración de alteraciones
funcionales en el hipocampo de los pacientes. Los primeros estudios en pacientes con TEPT
pusieron en evidencia carencias en la memoria de corto plazo mediada por el hipocampo y
sugirieron la oportunidad de evaluar la anatomía de esta estructura utilizando resonancia
magnética. Este trabajo mostró que un 8% de los ex-combatientes con TEPT (N=26) tenían
hipocampos más pequeños que los controles (N=22) (p<0.05), y lo que es más de nota la
reducción del volumen del hipocampo derecho se correlacionó con la carencia en la memoria a
corto plazo. La reducción del tamaño del hipocampo en adultos con TEPT crónico ha sido
replicada en otras investigaciones.
Ha habido un gran interés en la relación entre la exposición a trauma psicologico y las
carencias de memoria Los estudios de este tipo confirman la carencia funcional de la memoria
declarativa verbal en estos pacientes, que sin embargo no se extiende a la memoria visual o al
cociente intelectual, que están generalmente bien preservados. La especificidad con que el
defecto en la memoria declarativa se asocia con el síndrome de TEPT, y no con la experiencia
traumática, ha sido afirmada por algunos estudios Otros estudios han mostrado el aumento del
volumen hipocampal y la mejora del déficit de memoria en ensayos con IRSS

3.1.4. Alteraciones de la corteza prefrontal.

La respuesta cerebral al estrés requiere el funcionamiento integrado de la amígdala, la
corteza prefrontal y el hipocampo, y los síntomas de TEPT se deben a disfunciones en este
circuito. En efecto, la activación de la amígdala es necesaria para la expresión de las respuestas
de miedo condicionadas por un estímulo específico, y el estrés crónico causa un aumento
significativo del tamaño de las arborizaciones dendríticas en las neuronas amigdalinas, y tiene un
efecto opuesto en las neuronas piramidales del hipocampo y de la corteza prefrontal medial..
Las lesiones en la corteza prefrontal medial abolen la respuesta del sistema simpático y el cortisol
adrenal al estrés en animales de laboratorio . La corteza prefrontal medial recibe un aferente
dopaminérgico extenso, proveniente del área tegmental ventral, cuya función es exquisitamente
susceptible a los efectos deletéreos del estrés. Esta área también recibe de la amígdala
abundantes aferentes inhibitorias cuya función es necesaria para la extinción del miedo en
respuesta a un estímulo condicionado, un proceso que parece ser independiente de la adquisición
de la respuesta condicionada original. Los pacientes con lesiones de la corteza orbitofrontal
expresan sus emociones en forma excesiva e inapropiada, y pierden el juicio social y la capacidad
de empatía con las emociones ajenas. En su conjunto, estos hallazgos apuntan la posibilidad de
que la disfunción de la corteza prefrontal medial puede vincularse a las emociones patológicas
que suelen verse en quienes han sufrido traumas graves como el abuso sexual infantil. En
animales de laboratorio, el estrés crónico causa una disminución de la expresión de receptores de
benzodiacepinas en la corteza frontal, y este hallazgo fue repetido en veteranos de guerra con
TEPT.

3.1.5. Imágenes Funcionales.

Los estudios funcionales con técnicas de neuroimágenes coinciden, en general, en que los
pacientes con síndromes post traumáticos tienen alteraciones del funcionamiento de la corteza
cingular anterior, la corteza prefrontal medial y el hipocampo.
Otros estudios coinciden en mostrar una falla relativa de la activación evocada de la
corteza prefrontal medial en los pacientes con TEPT vinculado a una variedad de traumas. A
pesar de ciertas discrepancias en los resultados, se ha propuesto que la reducción de la función
del hipocampo sería o bien la causa, o bien la consecuencia, de la disociación evocada por la
repetición de la experiencia traumática requerida para el desempeño de estas tareas
La demostración del papel de la amígdala en la fisiopatología del TEPT ha sido más
esquiva, porque a pesar de algún estudio que demuestra un exceso de su activación en estos
pacientes Los hallazgos positivos parecen referirse a situaciones especiales, como la exhibición
de rostros con máscaras horribles, o la respuesta de miedo a un estímulo condicionado. Como se
mencionó antes los pacientes con TEPT muestran una reducción de la respuesta metabólica
evocada en la corteza orbitofrontal en relación a los controles.
Respecto de la función en la corteza prefrontal dorsolateral durante la provocación de
síntomas, un buen número de estudios encontraron una reducción de la respuesta . La disfunción
de estas áreas podría vincularse a los problemas de memoria de trabajo encontradas en
pacientes con TEPT, especialmente durante periodos de estrés o eventos traumáticos, y con la
impulsividad vinculada al deterioro de la función ejecutiva. La corteza parietal es necesaria para la
orientación espacial, en particular en el espacio visual, y en especial para la orientación de los
mecanismos atencionales en el mismo.
En resúmen, los estudios de neuroimágenes demuestran claramente la disfunción de la
corteza prefrontal y cingular anterior en los pacientes con TEPT. En otras regiones de la corteza
prefrontal medial los hallazgos han sido menos consistentes. Funcionalmente, la corteza cingular
ha sido dividida en una porción anterior (relacionada con la emoción y la preparación para la
acción) y una porción posterior (relacionada en el procesamiento visuoespacial), aunque en el
humano es posible que esta última también participe en el procesamiento de material emocional
normal y en pacientes con TEPT . De este modo, el circuito alterado en los pacientes con TEPT
afectaría las estructuras cerebrales responsables del procesamiento de la memoria, en particular
de los recuerdos con contenido emocional intenso, de la función ejecutiva, de la capacidad de
interpretación, empatía y expresión emocional en contextos sociales, de la integración espacial y
la dirección de los mecanismos atencionales, y del lenguaje.

3.1.6. Potenciales Relacionados con Eventos.

La gran mayoría de los estudios con esta técnica usan un paradigma de reconocimiento
que requiere al sujeto una reacción ante un estímulo clave presentado muy infrecuentemente
entre estímulos de distracción y estímulos de interferencia emocional vinculados al trauma
mientras se registra el electroencefalograma promediado para cada categoría de estímulo. Los
hallazgos más salientes incluyen la atenuación y demora de la onda P300 (que refleja el
procesamiento cognitivo del estímulo) y una prolongación de la latencia de la onda negativa de
incongruencia (mismatch negativity) que refleja el estado de alerta previo al procesamiento de
información relevante desde el punto de vista emocional o cognitivo ..

4. Diagnóstico.
4.1. Consideraciones generales.

Los criterios más difundidos para el diagnóstico del TEPT son los del DSM IV (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta versión) y de la CIE-10 (Clasificación
Internacional de las Enfermedades, OMS), y toda la investigación actual identifica al cuadro
patológico basándose en estos criterios operacionales. El DSM IV ubica al TEPT dentro del
capítulo de los trastornos de ansiedad, y le adjudica como característica esencial la aparición de
síntomas consecuente a la experiencia de un acontecimiento extremadamente traumático. La
respuesta del sujeto a este acontecimiento debe incluir temor, impotencia, desesperanza y horror
intenso (o en los niños, un comportamiento desestructurado o agitado). El cuadro sintomático
característico secundario a la exposición al trauma debe incluir la repetición persistente del
acontecimiento traumático (en forma de pesadillas, recuerdos intrusivos, o episodios disociativos),
de evitación persistente de los estímulos asociados a él, de embotamiento de la capacidad de
respuesta del individuo, y de síntomas persistentes de activación. El cuadro sintomático completo
debe estar presente más de un mes y provocar un malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
El evento traumático se define como aquel que representa un peligro real para la vida o
integridad física; el individuo es testigo de un acontecimiento donde se producen muertes o
heridos, o existe una amenaza para la vida de otras personas, conoce a través de un familiar o
cualquier otra persona cercana acontecimientos que implican muertes inesperadas o violentas,
daño serio o peligro de muerte o heridas graves. Entre los acontecimientos traumáticos que
pueden originar un trastorno por estrés postraumático se incluyen (aunque no de forma exclusiva)
los combates en el frente de guerra, los ataques personales violentos (agresión sexual y física,
atracos, robo de propiedades), el secuestro, la tortura, el encarcelamiento como prisionero de
guerra o internamiento en campo de concentración, los desastres naturales o provocados por el
hombre, o los accidentes automovilísticos graves. En los niños, entre los acontecimientos
traumáticos de carácter sexual, pueden incluirse las experiencias sexuales inapropiadas para la
edad aún en ausencia de violencia o daños reales. Los acontecimientos traumáticos
experimentados por los demás y que al ser transmitidos al individuo pueden producir en él un
trastorno un trastorno por estrés postraumático comprenden (aunque no de forma exclusiva)
actos terroristas, accidentes graves o heridas de envergadura vividos por un familiar o un amigo
cercano, o la constancia de que el propio hijo padece una enfermedad muy grave. El trastorno
puede llegar a ser especialmente grave o duradero cuando el agente estresante es obra de otros
seres humanos (p. ej., torturas, violaciones). La probabilidad de ocurrencia del trastorno aumenta
con la intensidad y la proximidad física del trauma.
El acontecimiento traumático puede ser reexperimentado de varias maneras.
Normalmente, el individuo tiene recuerdos recurrentes e intrusos o pesadillas en las que el
acontecimiento vuelve a suceder. En algunos casos, por otra parte muy poco frecuentes, el
individuo experimenta estados disociativos que pueden durar de pocos segundos a varias horas,
o incluso días, durante los cuales se reviven aspectos del suceso y la persona se comporta como
si en ese momento se encontrara en él. Cuando el individuo se expone a estímulos
desencadenantes que recuerdan o simbolizan un aspecto del acontecimiento traumático (p. ej.,
aniversarios del suceso, clima frío y nevado o guardias uniformados en los supervivientes de los
campos de la muerte; clima cálido y húmedo en veteranos de la guerra del Sur del Pacífico; entrar
en cualquier ascensor en una mujer que fue violada en uno de ellos), suele experimentar un
malestar psicológico intenso o respuestas de tipo fisiológico. Los estímulos asociados al
acontecimiento traumático acaban siendo persistentemente evitados. El individuo suele hacer
esfuerzos deliberados para evitar caer en pensamientos, sentimientos o mantener
conversaciones sobre el suceso y para eludir actividades, situaciones o personas que puedan
hacer aflorar recuerdos sobre él. En este comportamiento de evitación puede incluirse la amnesia
total de un aspecto puntual del acontecimiento. La disminución de la reactividad al mundo
exterior, denominada “embotamiento psíquico” o “anestesia emocional”, suele aparecer poco
después de que tenga lugar el acontecimiento traumático. El individuo puede manifestar una
acusada disminución de la capacidad del interés o participación en actividades que antes le
resultaban gratificantes, una sensación de alejamiento o enajenación de los demás o una
acusada disminución de la capacidad para sentir emociones (especialmente las que hacen
referencia a la intimidad, ternura y sexualidad). El individuo puede describir una sensación de
futuro desolador (p. ej., no creer en la posibilidad de obtener un trabajo, casarse, formar una
familia o, en definitiva de llevar a cabo una vida normal).
El sujeto con este trastorno padece constantemente síntomas de ansiedad o aumento del
estado de alerta que no existían antes del trauma. Entre estos síntomas cabe citar la dificultad
para conciliar o mantener el sueño, la hipervigilancia y las respuestas exageradas de sobresalto.
Algunos individuos manifiestan irritabilidad o ataques de ira o dificultades para concentrarse o
ejecutar tareas. El aumento del estado de alerta puede ser cuantificado mediante estudios de
actividad vegetativa (p. ej., frecuencia cardíaca, electromiografía, secreción de glándulas
sudoríparas). A consecuencia del acontecimiento traumático pueden aparecer enfermedades
médicas (p. ej., traumatismos craneoencefálicos, quemaduras). Los individuos con TEPT pueden
sentirse amargamente culpables por el hecho de haber sobrevivido cuando otros perdieron la
vida. En otras ocasiones las actividades que simulan o simbolizan el trauma original interfieren
acusadamente con sus relaciones interpersonales, lo que puede generar conflictos conyugales,
divorcio o pérdida del empleo. Cuando el agente estresante es de carácter interpersonal (p. ej.,
abusos sexuales o físicos en niños, peleas familiares, secuestros, encarcelamientos como
prisionero de guerra o internamientos en campos de concentración, torturas), puede aparecer la
siguiente constelación de síntomas: afectación del equilibrio afectivo, comportamiento impulsivo y
autodestructivo, síntomas disociativos, molestias somáticas, sentimientos de inutilidad,
vergüenza, desesperación o desesperanza, sensación de perjuicio permanente, pérdida de
creencias anteriores, hostilidad, retraimiento social, sensación de peligro constante, deterioro de
las relaciones con los demás, y alteración de las características de personalidad previas.
El inicio y la duración de los síntomas del trastorno pueden clasificarse como TEPT agudo
(la duración de los síntomas es inferior a los 3 meses), crónico (la duración de los síntomas es
igual o superior a los 3 meses), o de inicio demorado (entre el acontecimiento traumático y el
inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses).

4.1. Comparación de los criterios diagnósticos de CIE10 y DSM IV.

La CIE -10, describe al TEPT dentro del subcapítulo de reacciones a estrés grave y
trastornos de adaptación, que pertenece al capítulo de trastornos neuróticos, secundarios a
situaciones estresantes y somatomorfos. Los criterios diagnósticos de investigación de la CIE -10
proponen como criterio para valorar el carácter del trauma la “naturaleza excepcionalmente
amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo”, de
modo análogo a la ahora abandonada definición del DSM-IIIR. En la CIE -10 los síntomas de
alerta exagerado no se consideran indispensables, pudiendo ser sustituidos por la incapacidad
para recordar aspectos importantes del trauma. A diferencia del DSM IV, los criterios diagnósticos
de investigación de la CIE -10 no establecen una duración mínima de los síntomas.
En el capítulo de trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto, dentro del
subcapítulo de transformación persistente de la personalidad no atribuible a lesión o enfermedad
cerebral, aparece la transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica,
que se asemeja a los cambios en la estructura del comportamiento descriptos en la sección de
síntomas asociados del DSM-IV. En efecto, la transformación persistente de la personalidad
puede aparecer tras la experiencia de una situación estresante catastrófica. El estrés debe ser tan
extremo como para que no se requiera tener en cuenta la vulnerabilidad personal para explicar el
profundo efecto sobre la personalidad. Son ejemplos típicos: las experiencias en campos de
concentración, las torturas, los desastres y la exposición prolongada a las situaciones
amenazantes para la vida (p. ej., secuestro, cautiverio prolongado con la posibilidad inminente de
ser asesinado). Puede preceder a este tipo de transformación de la personalidad un TEPT. Estos
casos pueden ser considerados como estados crónicos o como secuelas irreversibles de aquel
trastorno. No obstante, en otros casos, una alteración persistente de la personalidad que reúne
las características que a continuación se mencionan puede aparecer sin que haya una fase
intermedia de un TEPT manifiesto. Sin embargo, las transformaciones duraderas de la
personalidad después de una breve exposición a una experiencia amenazante para la vida como
puede ser un accidente de tráfico, no deben ser incluidas en esta categoría puesto que las
investigaciones recientes indican que este tipo de evolución depende de una vulnerabilidad
psicológica preexistente.
La transformación de la personalidad debe ser persistente y manifestarse como rasgos
rígidos y maladaptativos que llevan a un deterioro de las relaciones personales y de la actividad
social y laboral. Por lo general, la transformación de la personalidad debe ser confirmada por la
información de un tercero. El diagnóstico esencialmente se basa en la presencia de rasgos
previamente ausentes como, por ejemplo, la actitud permanente de desconfianza u hostilidad
hacia el mundo, el aislamiento social, los sentimientos de vacío y desesperanza, el sentimiento
permanente de “estar al límite”, como si se estuviera constantemente amenazado, o la vivencia
de extrañeza de sí mismo. Esta transformación de la personalidad debe haber estado presente
por lo menos durante dos años y no debe poder ser atribuida a un trastorno de la personalidad
preexistente o a un trastorno mental distinto del trastorno de estrés postraumático. También debe
descartarse la presencia de una enfermedad o de una lesión cerebral importante que pudieran
dar lugar a manifestaciones clínicas similares.

5. Diagnóstico Diferencial

“La decisión puede resultar a veces imposible respecto al caso individual (de pacientes con
esquizofrenia), incluso para el más avezado”
Kurt Schneider (1946)
5.1. Consideraciones generales.

Se ha sugerido repetidamente que los evaluadores clínicos omiten investigar, y por lo tanto
no detectan, la historia personal de trauma durante la anamnesis Los sentimientos de verguenza
y culpa aparecen como manifestaciones sintomáticas frecuentes entre los pacientes que han
sufrido experiencias traumáticas, especialmente cuando se trata de de violencia física o sexual, e
inducen a estos pacientes a consultar sobre síntomas secundarios como la depresión o la
ansiedad, sin referir espontáneamente el trauma. Poe ejemplo, en una muestra ambulatoria de mil
consultas en Rhode Island, en los Estados Unidos de América, los evaluadores identificaron
TEPT en el 7.2%; sin embargo, cuando los mismos pacientes respondieron a un cuestionario
específico de detección de síntomas de TEPT, un 18.6% adicional (o cerca de 100 pacientes)
admitieron sufrir síntomas específicos vinculados a experiencias traumáticas en cantidad
suficiente para llenar los criterios diagnósticos de TEPT. La importancia de este hallazgo es
subrayada por el hallazgo de que ambos grupos de pacientes con síntomas de TEPT (los
diagnosticados por los evaluadores y los detectados con el cuestionario) eran en promedio más
jóvenes, menos educados, y tenían más síntomas de suicidalidad que los que consultaron por
otras causas . Estos resultados sugieren que el TEPT es menos diagnosticado cuando los
pacientes no refieren espontáneamente la historia de trauma, y que esta circunstancia es
extremadamente común . Un número aún mayor de pacientes con TEPT decide no buscar
atención médica. La causa citada por más de la mitad de estos pacientes, aún entre aquellos con
incapacidad severa como consecuencia de los síntomas, es que estos "no son un problema" . Es
probable que la decisión de no consultar se deba no solamente a falta de información, o a la
incapacidad para identificar los síntomas, sino que represente una forma de evitación del trauma
o de su recuerdo . Entre aquellos que reconocen necesitar ayuda pero aún así no consultan a un
profesional, las causas más citadas son el costo de un posible tratamiento, la desconfianza en los
resultados, la convicción de que los síntomas se resolverán espontáneamente, o de que pueden
resolverse sin asistencia externa . Otras causas citadas incluyen el temor del estigma, el temor a
una hospitalización involuntaria, los problemas del lenguaje o la desconfianza en el sistema de
salud . El uso de cuestionarios de detección mejora sensibilidad sin afectar significativamente la
especificidad diagnóstica. En particular, la provisión de una lista de experiencias traumáticas, si
se conjuga con preguntas sobre síntomas de repetición de la experiencia, parece bastar como
exploración mínima para la detección de el TEPT aún subsindromático .
Las consecuencias clínicas del fracaso en el diagnóstico del TEPT dependen
principalmente de dos factores, a saber, de si el diagnóstico correcto resulta en un cambio en el
curso longitudinal de los síntomas asociados, y de la disponibilidad de tratamientos específicos
para el TEPT. Por lo menos cuatro estudios han evaluado el efecto del trauma infantil en el curso
de la depresión durante la edad adulta, y todos ellos demuestran que las mujeres que han sufrido
trauma infantil tienen un riesgo mayor de sufrir episodios crónicos de depresión Sin embargo, el
impacto del diagnóstico de TEPT sobre el curso o el desenlace de la depresión no ha sido
estudiado específicamente. Con respecto al impacto del tratamiento del TEPT sobre el desenlace
de la patología comórbida, el sentido común parecería indicar que la precisión diagnóstica y el
tratamiento específico deberían favorecer al estado clínico de los pacientes, pero es también
posible que el impacto del trauma (reflejado en el TEPT) resulte en un peor curso clínico y una
respuesta terapéutica inferior a pesar del diagnóstico correcto.. Cuando menos desde el punto de
vista farmacológico, la detección y el diagnóstico del TEPT puede no ser importante, porque las
mismas drogas poseen eficacia en la reducción de los síntomas de depresión y ansiedad y del
TEPT, y no hay hasta el momento medicaciones eficaces para el tratamiento específico de los
síntomas del TEPT. Por el otro lado, la terapia cognitivo-conductual (Foa et al. 1991, Resick y
Shnicke 1992) y otras modalidades terapéuticas pueden ser eficaces en la reducción de
síntomas del TEPT, y si el TEPT no es reconocido como tal los pacientes pueden no recibir esta
forma de terapia.

5.2. Trastorno limítrofe de la personalidad.

El trastorno limítrofe de la personalidad puede coexistir con el TEPT (Axelrod et al. 2005), y
es a menudo difícil de distinguir de él. En efecto, hay un cuerpo considerable de estudios
enfocados en la relación entre el trauma infantil y el desarrollo anormal de la personalidad, y más
específicamente en el desarrollo de la personalidad con trastorno límitrofe. Los estudios
epidemiológicos describen la presencia casi universal de alguna forma de trauma infantil en los
pacientes con este trastorno (Goodman et al. 2004, Axelrod et al. 2005), y la tasa de historia de
abuso sexual infantil en los pacientes con trastorno limítrofe (40-70%) es el doble que en los
pacientes con otros trastornos de personalidad (20-25%) (Goodman et al. 2004), y se encontraron
correlaciones entre la severidad del abuso o el tratamiento negligente experimentado y la
severidad de los síntomas de trastorno limítrofe, indicando la posibilidad concreta de que este
trastorno fuese una manifestación del espectro post traumático (Goodman et al. 2004). El mayor
defecto de estos resultados, es que estudiaron exclusivamente pacientes hospitalizados, y
cuando se intentó repetirlos en muestras comunitarias los resultados han sido mucho menos
convincentes. Un estudio con la técnica de meta análisis evaluó la relación entre abuso sexual
infantil y trastorno limítrofe en 2,414 pacientes, y encontró apenas una correlación moderada, que
a su vez tenía una relación inversa con el tamaño de muestra de cada estudio individual (Fosatti
et al. 1999). Otros investigadores han propuesto que el trauma vinculado al abuso físico o sexual
durante la infancia se vincula no con el diagnóstico sino con dimensiones sintomáticas específicas
de la personalidad anormal, pero este punto de vista también ha sido puesto en duda por los
datos empíricos. En efecto, en una muestra comunitaria de voluntarios con trastornos de
personalidad, no se encontró correlación alguna entre el tipo o severidad del trauma infantil
(reportado por casi el 80% de los pacientes) y las manifestaciones sintomáticas del trastorno de
personalidad (Goodman et al. 2004). En una muestra similar, se encontro que los pacientes con
trastorno limítrofe tenían con más frecuencia también un TEPT (25 vs. 18%), pero un análisis de
rutas causales no encontró ninguna vinculación entre el TEPT y el trastorno limítrofe de
personalidad; el trauma infantil predijo la existencia del TEPT pero indistintamente del diagnóstico
de personalidad (Goodman et al. 2004).

5.3. Otros trastornos ansiosos.

La categoría de trastorno de adaptación con síntomas ansiosos puede aplicarse a las

reacciones subsindromáticas a un trauma extremo, o bien a las situaciones en que un síndrome
de TEPT más o menos completo se presenta en respuesta a un estresor de naturaleza más
común y menos severa . De todos modos, no todos los síntomas psicopatológicos que ocurren
luego de una experiencia traumática deben atribuírse necesariamente al TEPT, y por ejemplo
deben excluirse de de la evaluación diagnóstica los síntomas de anestesia emocional, evitación o
alerta excesivo que predaten al episodio traumático. Por otro lado, si los síntomas evocados por
el trauma corresponden a otra categoría diagnóstica (como por ejemplo una reacción psicótica
breve o un episodio depresivo), no deben atribuirse a un TEPT. Por último, aún en presencia de
un síndrome típico, el diagnóstico de TEPT no debe asignarse si la duración de los mismos es
inferior a un mes (en cuyo caso se asigna el diagnóstico de trastorno de estrés agudo) (DSM-IV-
TR 2000). El trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico y el trastorno obsesivo
compulsivo comparten síntomas aislados con el TEPT, incluyendo el aumento del alerta, pero no
se vinculan con experiencias traumáticas previas ni con síntomas de repetición de la experiencia
(DSM-IV-TR 2000).

5.4. Alucinaciones, ilusiones y otros disturbios de la percepción.

Los episodios disociativos de recuerdo o reexperimentación ("flashbacks") pueden

confundirse con la despersonalización y derrealización que ocurren en los trastornos disociativos
primarios, en el pánico, en la depresión y en la epilepsia (en especial en la epilepsia parcial
compleja con foco temporal), con los síntomas alucinatorios y los delirios de pérdida de la
voluntad que ocurren en los trastornos psicóticos y afectivos primarios, y con las alucinaciones
experienciales evocadas por las drogas alucinógenas (peyote, acido lisérgico, etc.) y por las
alucinosis orgánicas (como la alucinosis peduncular de L'Hermitte). En todos los casos, el TEPT
debe sospecharse cuando el contenido del episodio disociativo o alucinatorio se vincula con el
recuerdo traumático, o cuando el episodio es provocado por hechos asociados al trauma o que lo
evocan en alguna forma. La depersonalización y la derrealización son síntomas comunes,
presentes en hasta el 60% de los pacientes con depresión , y por lo tanto carecen de valor
diagnóstico específico. La anamnesis cuidadosa y el examen neurológico también deberían ser
de utilidad en la detección de la epilepsia y las alucinosis orgánicas. Las alucinaciones que
ocurren en el contexto de las parasomnias (hipnagógicas o hipnopómpicas), la parálisis del
sueño, y los sueños vívidos y pesadillas con contenido más o menos vinculados al trauma, se
encuentran frecuentemente en los pacientes con TEPT y pueden confundir el diagnóstico. La
polisomnografía puede ser de utilidad en el diagnóstico diferencial, pero los resultados específicos
son inconsistentes excepto en apuntar una correlación inversa entre la calidad del sueño y la
severidad de los síntomas ansiosos.

5.5. Síntomas afectivos, depresión y anestesia emocional.

La anestesia emocional es uno de los grupos sintomáticos característicos del TEPT, que tiene
manifestaciones comunes con la depresión, en particular con la depresión melancólica, y su
presencia en efecto se correlaciona con el riesgo de depresión comórbida, aunque no se
confunde conceptualmente con ella . Entre el 50 y el 60% de las personas con trastorno depresivo
mayor tienen historia de un trastorno ansioso en algún momento de su vida, y entre el 25 y el 50
% de los pacientes con trastornos ansiosos tienen historia de abuso de substancias o
alcoholismo. Los trastornos ansiosos, incluyendo al TEPT, raramente se dan aisladamente, y
depresión comórbida se asocia con mayor severidad sintomática (incluyendo suicidalidad) y
mayor cronicidad. Además, la depresión puede darse como consecuencia independiente y directa
del trauma, y viceversa, la historia previa de depresión es un factor predisponente al TEPT en los
expuestos a situaciones traumáticas . Quizás el aspecto más relevante de la tasa elevada de
comorbilidad es, como se anotó antes, la confusión diagnóstica a que lleva la consulta por los
síntomas asociados a expensas de la historia de trauma . La comorbilidad del TEPT con los
trastornos de adicción es compleja en parte porque el uso puede interpretarse como un intento de
automedicación, pero por el otro lado los síntomas de abstinencia exacerban los síntomas
ansiosos. Además, la discusión del trauma puede precipitar recaídas o exacerbaciones del uso de
substancias y el estilo de vida vinculado a la drogadicción predispone a los adictos a los eventos
traumáticos . Respecto de esto último, en una muestra de sujetos que usaban drogas, el 94 %
había experimentado por lo menos un evento calificante para el criterio A del TEPT, el 38.5%
tenían síntomas suficientes para establecer el diagnóstico del trastorno, y más de la mitad los
habían tenido en algún momento de su vida anterior.

5.6. Simulación y síntomas post traumáticos.

Se ha señalado que el TEPT es un diagnóstico que se presta en particular a la simulación

porque está caracterizado por síntomas subjetivos y comúnmente conlleva la posibilidad de
obtención de beneficios personales o económicos . Como se ha visto, además, el perfil
sintomático del TEPT es muy variable y se presenta con frecuencia combinado con otros
trastornos clínicos o de personalidad, convirtiendo la detección de la simulación en tarea muy
difícil y viceversa, la simulación en cosa relativamente fácil . Por último, y notoriamente, a
diferencia de otros trastornos psiquiátricos, establece un vínculo causal entre un evento
traumático y la aparición de los síntomas y la incapacidad vinculada a ellos Según algunos
autores, la simulación puede ser descripta en tres tipos separados , a saber: (a) ‘‘simulación pura’’
cuando los síntomas son inventados en su totalidad, (b) ‘‘simulación parcial’’en la que los
síntomas se exageran o aquellos que han cesado se continúan afirmando, y (c) ‘‘falsa
imputación’’ cuando los síntomas, que son reales, se atribuyen deliberadamente a un evento
traumático. Cualquiera de los tres puede encontrarse en casos de TEPT . Una complicación
adicional es que aún los pacientes con TEPT legítimo tienden a exagerar la presencia y severidad
de sus síntomas probablemente como consecuencia de los trastornos de personalidad
comórbidos. Parte del problema vinculado a estas investigaciones es que no hay una forma
unívoca y segura de diagnosticar el TEPT, equivalente a un "estándard oro", y se depende en
buena medida de la práctica clínica para establecer los casos verificados de enfermedad. El
mínimo de datos requeridos para una evaluación adecuada incluye (a) una historia clínica
detallada con énfasis en el funcionamiento premórbido, (b) corroboración de la información a
partir de fuentes independientes, (c) el uso de medidas psicométricas bien establecidas de
severidad de TEPT y de personalidad, (d) una descripción detallada por parte del paciente sobre
cómo su vida se ve afectada por los síntomas, y (e) verificación del evento traumático Hay sin
duda una gran variedad de razones por las que un individuo particular puede simular síntomas de
TEPT, la más obvia de las cuales es la posibilidad de obtener compensación financiera , las otras
pueden ser la necesidad de obtener una internación, de reforzar el rol de víctima , o de evitar
responsabilidad legal .

5.7. Las enfermedades como fuente de trauma.

Típicamente, los eventos traumáticos que resultan en el TEPT son, como se ha visto, el
combate, los asaltos criminales o sexuales, los desastres naturales o los accidentes violentos.
Todos ellos suceden en el ambiente externo de la persona y lo transforman en una amenaza para
su integridad física. Sin embargo, en la cuarta edición del manual de la American Psychiatric
Association (1995), la experiencia pasiva de recibir el diagnóstico de una enfermedad
potencialmente letal se incluyó en la lista de traumas causales en respuesta a una literatura de
investigación creciente que indicaba esta posibilidad. El comienzo de una enfermedad física, tal
como el infarto de miocardio o una hemorragia, puede ser súbito e inesperado y amenazar de
inmediato la supervivencia del sujeto, y por lo tanto satisfacer en principio el criterio A de la
clasificación. En otros casos, el evento externo y pasivo de recibir el diagnóstico de una
enfermedad potencialmente mortal o incurable como el cáncer o el SIDA puede percibirse como
un trauma. Por último, el tratamiento médico o quirúrgico agresivo y prolongado pueden ser lo
suficientemente traumáticos como para generar los síntomas del TEPT. Las reacciones
psicológicas a uno o varios de estos traumas pueden incluir terror, ansiedad anticipatoria severa y
poco realista, y sentimientos de desesperación y pérdida de control, todas las cuales se dan
también con los traumas que convencionalmente se aceptan como etiológicos en el TEPT . Sin
embargo, la mayoría de los estudios epidemiológicos y clínicos que han buscado establecer la
presencia, prevalencia y severidad de síntomas post traumáticos en poblaciones médicas no han
provisto métodos que permitan distinguir con suficiente validez entre los trastornos de adaptación
con ansiedad, las respuestas postraumáticas normales y el TEPT, en parte por carecer de
seguimiento longitudinal de los pacientes, criterios diagnósticos variables, evaluaciones clínicas
incompletas sin suficiente énfasis en los grupos sintomáticos específicos, y grados variables de
intervención terapéutica o preventiva . No obstante las dificultades metodológicas mencionadas,
sigue siendo de interés evaluar los estudios publicados para establecer comparaciones sobre los
hallazgos de prevalencia de TEPT en distintos grupos de patología médico-quirúrgica. Las tasas
más bajas han sido reportadas, como cabe esperar, en los partos (1.7–5.6%), y algunas de las
más elevadas en pacientes que han padecido riesgo de muerte e internación en unidades de
cuidados intensivos (14–59%), con tasas también elevadas en los pacientes con SIDA (que
pueden tener un riesgo mayor por la existencia de trauma previo), y los diagnosticados con
enfermedades terminales o cáncer. Hay alguna indicación de que la enfermedad de base puede
modificar las manifestaciones sintomáticas de la patología postraumática. Por ejemplo, las
madres neófitas sufren más memorias intrusas que anestesia emocional, mientras que los
pacientes con infarto de miocardio tienen el patrón opuesto . Como en el caso de los pacientes
con SIDA, parece claro que las características preexistentes de los pacientes, incluyendo sus
rasgos de personalidad, historia previa de adversidad o trauma, o de patología psiquiátrica,
afectan su susceptibilidad al desarrollo de TEPT. Otros factores predisponentes parecen incluir la
carencia relativa de apoyo conyugal, la percepción negativa del personal médico, pero no la
severidad de la enfermedad en sí misma, aunque sí la agresividad de la intervención terapéutica.
En un menor grado, los estudios publicados sugieren que la presencia de TEPT puede modificar
el curso de la salud física. El TEPT ha sido vinculado a un aumento de la morbilidad en pacientes
que recibieron transplantes cardíacos, en el parto y puerperio, y en pacientes con SIDA
Los estudios sobre cuadros seudoconvulsivos no epilepticos han informado que el
diagnostico psiquiatrico mas frecuente entre estos pacientes es el TEPT. En el TEPT pueden
ocurrir síntomas similares a los producidos por un traumatismo de cráneo. Por ejemplo se hace
difícil distinguir las alteraciones cognitivas del TEPT (dificultad para concentrarse y amnesia
selectiva psicógena) de las alteraciones cognitivas secundarias a un traumatismo de cráneo leve.
Como regla, se considera que lo síntomas producidos por un traumatismo de cráneo, incluyendo
alteraciones de la memoria, comienzan inmediatamente después de producido el golpe, y
mejoran durante los meses siguientes. Los síntomas del TEPT, sin embargo, suelen ser más
evidentes y manifiestos más tardiamente. La pérdida de la memoria en el TEPT involucra, la
mayoría de las veces, aspectos circunscriptos del evento traumático (generalmente la parte más
dolorosa desde lo psicológico). En la amnesia secundaria a un traumatismo de cráneo, se suele
perder la memoria de todo el hecho traumático, incluyendo partes de la memoria antes y después
del trauma (memoria retrógrada y anterógrada). Cuando el TEPT y el traumatismo de cráneo se
dan juntos, deberán estudiarse por separado. A este respecto, las ultimas investigaciones
demuestran que el TEPT es mucho mas frecuente de lo que se creia en pacientes con TEC leve y
moderado, como asi mismo son mas frecuentes las secuelas psiquiatricas o neurocognitivas de
algun tipo en pacientes con TEC leve a moderado que lo previamente establecido.

5.8. Los efectos del trauma vicariante.

Existe abundante información sobre el hecho de que entre las profesiones de ayuda, por
ejemplo, bomberos, médicos, enfermeras, psicoterapeutas, etc., la exposición permanente y
prolongada a hechos traumáticos, a menudo aberrantes o grotescos como cadáveres
destrozados en forma atroz, demanda permanente de atención por parte de un público conflictivo,
ocasiones de violencia y amenazas físicas, etc., conducen a la aparición del denominado
“síndrome del agotamiento (burn out) profesional”(Freudenburger 1974), que consiste en una
mezcla de agotamiento emocional y un escepticismo y una desmoralización crecientes y una
pérdida progresiva de la motivación. El síndrome completo consta de agotamiento emocional,
quejas continuas y generalizadas sobre el ambiente (en especial el laboral), fatiga y desilusión
con el trabajo cotidiano, dificultades para afrontar la sobrecarga laboral y reducción de la
satisfacción y el compromiso con la tarea profesional, convicción del fracaso en la profesión,
enfriamiento de las relaciones interpersonales, reacción cínica ante la posibilidad de ayuda,
sensación de atrapamiento sin salida, síntomas de somatización e intentos de automedicación.
 Para detectar y cuantificar este síndrome existen escalas como la de Maslach, que se basa
en tres aspectos generales: la disminución de la realización personal, el cansancio emocional y la
despersonalización. Este síndrome también aparece como motivo de estudio en la psiquiatría y la
psicología laboral, que informa que cuanto más se interpretan las políticas empresariales o
institucionales como ajuste o control del personal, tanto mayor es la incidencia (ausentismo,
somatización, etc.) de estos síntomas entre el personal . Con más frecuencia de lo que podría
suponerse, este síndrome puede desembocar en gravísimos trastornos afectivos o de conducta .
Debe notarse que el concepto de burn out proviene del campo de la sociología laboral, en tanto
que una creciente corriente de pensamiento psiquiátrico afirma que este síndrome correspondería
en un todo con los cuadros de depresión reactiva o por agotamiento.

6. El TEPT en los veteranos argentinos de la guerra de Malvinas.

Respecto de los ex combatientes de la guerra de las Malvinas, tanto los datos

epidemiológicos como la documentación de las intervenciones de salud han sufrido las
consecuencias de la politización de la causa de la guerra. En general cada municipio tiene una
dependencia vinculada al tema de los veteranos y existen algunas asociaciones privadas que los
nuclean. La provincia de Buenos Aires cuenta con un programa oficial de salud para veteranos de
Malvinas que depende del Ministerio de Salud y que periódicamente dicta un curso de
capacitación sobre el TEPT. Además el Banco Provincia de Buenos Aires ha dado empleo a un
buen número de ex combatientes y dispone también de un programa de salud especializado en
TEPT. Las fuerzas armadas y de seguridad que participaron en la guerra tienen divisiones o
departamentos encargados de los asuntos de los veteranos. El Instituto Nacional de Servicios
Sociales para Jubilados y Pensionados, a través del PAMI, tiene también una subgerencia de
veteranos de guerra, y el Ministerio de Trabajo del gobierno nacional dispone de una unidad
vinculada al tema. Claramente, la población de ex combatientes argentinos de la guerra de
Malvinas ha sido apenas estudiada, y es imperioso corregir este déficit de conocimiento que
afecta a una parte substancial de la población en edad productiva del país.
Los resultados de la evaluación de la respuesta hipotálamo hipofisiaria en una muestra de
ex combatientes con TEPT (Puricelli y col 2001, Bordalejo y Puricelli 2004 ) reproducen los de
estudios similares en países anglosajones.
5. Tratamiento
“Telémaco, hijo de Ulises, llega a Lacedemonia en busca de información sobre su padre.
Allí es recibido por el rey Menelao y su esposa Helena. Esa noche, Menelao le narra
historias sobre Ulises, y Telémaco comienza a llorar. Entonces, “Helena vertió en la crátera
de la que servían el vino una droga capaz de calmar el dolor, la cólera y disolver todas las
penas. Mezclada con el vino impedía a quien la bebiese derramar en todo el día una
lágrima, incluso aunque hubiese perdido a sus padres o ante sus ojos hubiera visto caer
degollado a un hermano o un hijo amado”.
La Odisea
Homero

Nepente: Planta de la familia de las nepentáceas. Con sus hojas preparaban los antiguos
una infusión prodigiosa, remedio infalible contra la tristeza y los infortunios, y que al igual
que las aguas del Leteo, producía olvido.
Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría
5.1. Consideraciones Generales.
Las intervenciones terapéuticas en el TEPT pueden dividirse, según la preponderancia de
la evidencia científica disponible a partir de ensayos terapéuticos controlados y con asignación
aleatoria del tratamiento, en aquellas que son eficaces (la evidencia muestra categóricamente que
los pacientes mejoran más con la intervención que sin ella), las que probablemente son eficaces
(la preponderancia de la evidencia es favorable a la intervención comparada con controles
adecuados), aquellas de eficacia incierta (sea porque la calidad de los ensayos es insuficiente, o
porque el número de pacientes tratados en condiciones controladas es muy pequeño), y aquellas
que probablemente carecen de eficacia (la preponderancia de la evidencia indica que la
intervención es ineficaz). A su vez, los tratamientos del TEPT pueden dividirse entre los
profilácticos, que reducen el riesgo de aparición del trastorno en pacientes expuestos a un trauma
severo, y los propiamente terapéuticos, cuando el síndrome ya está presente . Entre las
intervenciones profilácticas, puede hacerse una distinción adicional para separar los ensayos
terapéuticos en personas con síntomas de estrés agudo de aquellos en personas expuestas a
situaciones traumáticas pero aún asintomáticas.
5.2. Intervenciones Profilácticas.
5.2.1. Terapia Cognitivo-conductual.
Un ensayo controlado con asignación aleatoria (ECAA) comparando el efecto de cuatro
sesiones de terapia cognitivo-conductual (TCC) con el del curso natural de los síntomas en
pacientes con distress psicológico luego de sufrir lesiones físicas encontró que el tratamiento
redujo el número y severidad de los síntomas un año después, pero sin modificar la tasa de
sujetos con suficientes síntomas como para recibir el diagnóstico de TEPT . Otro estudio, en
conductores de ómnibus que fueron objeto de asaltos, mostró que los sujetos que recibieron TCC
tenían menos síntomas ansiosos y memorias intrusas, seis meses más tarde, que quienes no
recibieron tratamiento . Sin embargo, no hubo diferencias en la frecuencia de síntomas de
evitación o depresión entre las dos muestras . Dos estudios pequeños evaluaron el efecto de la
TCC en la progresión de los síntomas con trastorno de estrés agudo luego de un evento
traumático (accidentes de tránsito o asaltos excluyendo los sexuales) . El primero comparó el
efecto de cinco sesiones de TCC con el de cinco sesiones de orientación de apoyo individual y
encontró que la primera redujo la tasa de TEPT inmediatamente después del tratamiento, y que la
diferencia persistió más allá de los seis meses . En el segundo ECAA se compararon tres
tratamientos, a saber: exposición prolongada, exposición prolongada combinada con reducción de
ansiedad, y orientación individual de apoyo , y se mostró que los dos primeros redujeron la tasa
de TEPT inmediatamente después del tratamiento, con un efecto persistente luego de seis meses
Otro ECAA comparó el impacto de dos sesiones de reestructuración del recuerdo con el de la
conversación de apoyo y halló que el primero de estos tratamientos redujo la severidad de los
síntomas de TEPT tres meses luego de la experiencia traumática. En general, la calidad
metodológica de los ECAA descriptos es pobre. Los problemas encontrados incluyen la falta de
descripción del seguimiento de los pacientes, el análisis de los datos sin usar intención de
tratamiento a pesar del alto número de seguimientos incompletos, y la inevitable ausencia de
diseños a ciego.
5.2.2. Apoyo al traumatizado.
Los ECAA para evaluar el efecto del apoyo colaborativo al traumatizado han provisto
evidencia insuficiente para juzgar su eficacia. Estas intervenciones incluyen apoyo emocional,
social y práctico a las personas expuestas a eventos traumáticos dentro de la primer semana de
su ocurrencia. Dos ECAA han evaluado esta forma de intervención clínica . El primero comparó el
apoyo colaborativo con una sesión de revisión (defriefing) o con el curso natural de los síntomas,
y encontró que las dos intervenciones redujeron el riesgo de un desenlace desfavorable (basado
en la presencia de síntomas postraumáticos), pero que el apoyo colaborativo fue superior a la
sesión de revisión con respecto a la severidad y frecuencia de síntomas . En el segundo ECAA se
compararon los efectos del apoyo colaborativo con los del curso natural de los síntomas cuatro
meses después de accidentes automovilísticos . Las personas que recibieron apoyo colaborativo
tuvieron menos prevalencia de TEPT, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa . En
este caso, como en el de los estudios con TCC, la calidad de los ECAA es pobre.
5.2.3. Psicoeducación.
Los efectos de la psicoeducación no se han estudiado aisladamente de forma sistemática.
En los ECAA en que se compararon sus efectos con la TCC, su eficacia no ha sido demostrada.
5.2.4. Sesión de revisión (debriefing).
En una revisión sistemática de los ECAA que estudiaron el impacto de las sesiones de
revisión durante el primer mes después de un evento traumático (un total de 356 pacientes), no
se hallaron diferencias en la tasa de TEPT a los tres o seis meses entre los sujetos que recibieron
la sesión de revisión y los que no fueron tratados, y de hecho la tasa al año fue mayor entre los
tratados y estas conclusiones fueron confirmadas en un meta análisis . La terapia de revisión
grupal tampoco reduce la tasa de TEPT si se la compara con el curso natural de los síntomas,
aunque no se han llevado a cabo ECAA . Es posible que si la sesión de revisión se efectúa dentro
de las primeras diez horas después del trauma el resultado sea mejor que si se la efectúa más
tarde, pero de todos modos la evidencia parece indicar que el uso de esta estrategia parece
asociarse con más síntomas psicológicos a largo plazo. Las investigaciones que han estudiado
esta intervención son metodológicamente de calidad moderada, y adolecen de los mismos
problemas mencionados antes, aunque tal vez en menor grado.
5.2.5. Orientación individual de apoyo.
El impacto de la terapia de orientación individual de apoyo ha sido estudiado en dos ECAA
con pacientes que sufrían trastorno de estrés agudo después de accidentes automovilísticos o de
un asalto excluyendo los sexuales, y en ambos se encontró que esta forma de intervención es
menos eficaz que la TCC (ver más arriba).
5.2.6. Farmacoterapia.
Los estudios del efecto de la administración de fármacos a personas expuestas a eventos
traumáticos como tratamiento profiláctico son pocos y pequeños, y no ha habido revisiones
sistemáticas de sus resultados. En un ECAA con pacientes internados en terapia intensiva con
shock séptico se evaluó la eficacia de la hidrocortisona (comparada con placebo) en la prevención
del TEPT . La administración de hidrocortisona redujo significativamente la proporción de
pacientes con TEPT tres años después. Aunque los resultados de este estudio pueden no ser
aplicables a otras formas de trauma, no obstante sugieren que los glucocorticoides pueden ser de
utilidad como tratamiento profiláctico, y abren la puerta para estudios sistemáticos en el futuro. En
otro ECAA se estudió el efecto del propranol (comparado con placebo) en personas con síntomas
post traumáticos seis horas después del evento traumático, y no se hallaron diferencias en las
tasas de TEPT entre los dos grupos al mes o a los tres meses . En un estudio similar pero que
incluía personas con síntomas dentro de las dos semanas que siguieron al evento traumático, se
comparó la eficacia de la administración de temazepám contra placebo, y no demostró diferencias
en la tasa de TEPT entre los grupos a los tres meses
5.3. Intervenciones terapéuticas.
5.3.1. Terapia cognitivo-conductual.
Se han publicado recientemente dos revisiones sistemáticas de los ECAA sobre los efectos
de la TCC en los pacientes con TEPT El primero encontró que las tasas de TEPT luego del
tratamiento con TCC son menores que en el curso natural de la enfermedad, o que luego de
terapia de reducción de estrés, psicoterapia de apoyo, psicoterapia psicodinámica, orientación
individual de apoyo o hipnoterapia pero iguales a las encontradas luego del tratamiento con la
terapia de reprocesamiento y desensibilización con movimientos oculares . El segundo encontró
que la TCC enfocada en el trauma es equivalente a la terapia de reducción de estrés en el
tratamiento del TEPT, aunque señaló la evidencia que sugiere la superioridad de la primera entre
los dos y los cinco meses luego del tratamiento . Esta revisión también encontró que la TCC
enfocada en el trauma es superior a otras formas de psicoterapia Más específicamente, la
revisión sistemática del National Institute for Clinical Excellence halló que la TCC reduce la tasa
de TEPT con respecto a la hallada en los pacientes en una lista de espera usada como control o
con respecto a los pacientes tratados con terapia de reducción de estrés, psicoterapia de apoyo,
piscoterapia psicodinámica o hipnoterapia Sin embargo, el número de pacientes que
abandonaron el seguimiento fue significativamente mayor entre quienes recibieron la TCC
enfocada en el trauma que entre quienes estaban en la lista de espera control, sugiriendo que tal
vez esta forma de terapia sea difícil de tolerar . Esto no es del todo sorprendente, porque también
se ha visto que la inmersión imaginaria puede empeorar los síntomas de TEPT . La revisión de la
Colaboración Cochrane comparó los resultados de veintinueve ECAA con tratamientos
psicológicos excepto la terapia de reprocesamiento y desensibilización con movimientos oculares
. En este caso las intervenciones estudiadas incluyeron la TCC enfocada en el trauma, la terapia
de reducción de estrés, otras psicoterapias (psicoterapia de apoyo, orientación individual no
directiva, psicoterapia psicodinámica e hipnoterapia), y TCC de grupo. El desenlace primario fue
la severidad de los síntomas del TEPT medidas por un clínico, y las medidas secundarias
incluyerons síntomas subjetivos de estrés post traumático, síntomas de depresión y de ansiedad,
efectos adversos y abandonos de la terapia. Con respecto al desenlace primario, la TCC
enfocada en el trauma fue superior a los controles en lista de espera (13 estudios, n=609), y a las
otras psicoterapias (3 estudios, n=120), pero no a la terapia de reducción de estrés (6 estudios,
n=239). A su vez, predeciblemente, la terapia de reducción de estrés fue superior a los controles
en lista de espera (3 estudios, n=86) y a las otras psicoterapias (1 estudio, n=25). No se
detectaron diferencias en la severidad de los síntomas medidos por los clínicos entre los
pacientes tratados con las otras psicoterapias o los controles en lista de espera (2 estudios, n=72)
En esta revisión también se hallaron indicaciones de que la tolerabilidad de las terapias eficaces
es pobre, llevando a un número mayor de abandonos del tratamiento .
5.3.2. Terapia de reprocesamiento y desensibilización con movimientos oculares.
Los efectos de este método terapéutico fueron objeto de una revisión sistemática , que
demostró su eficacia comparada con el curso natural de la enfermedad (controles en lista de
espera), y su equivalencia con otras dos formas de terapia eficaces (la TCC enfocada en el
trauma y la terapia de reducción de estrés). Específicamente, este método terapéutico redujo la
tasa de TEPT cuando se la comparó con el curso natural de la enfermedad (5 estudios, n=169), o
con el "tratamiento usual", que incluía medicación o tratamiento psicológico (1 estudio, n=67) Las
tasas de reducción de síntomas no son significativamente diferentes cuando se las compara con
la terapia de reducción de estrés (3 estudios, n=84), o con TCC enfocada en el trauma (6
estudios, n=220)
5.3.3. Psicodrama.
Los efectos de esta modalidad terapéutica no han sido estudiados de modo sistemático.
5.3.4. Psicoterapia basada en la internet.
No ha habido revisiones sistemáticas de los estudios con este modo terapéutico, pero se
ha publicado un ECAA en 25 pacientes comparando sus efectos con el curso natural de los
síntomas en pacientes en lista de espera (Lange et al. 2001). Este estudio halló que a las cinco
semanas los pacientes tratados con psicoterapia basada en la internet tenían menos síntomas
intrusos y evitativos (Lange et al. 2001). La evidencia disponible es insuficiente para sacar
conclusiones adecuadas.
5.3.5. Psicoterapia psicodinámica.
No ha habido revisiones sistemáticas de los estudios con este modo terapéutico. Se ha publicado
un ECAA en 112 pacientes comparando los efectos de tres intervenciones, a saber: la
psicoterapia psicodinámica, la desensibilización al trauma, y la hipnoterapia, con el curso natural
de los síntomas de TEPT en los pacientes en una lista de espera. Este estudio sugirió que la
psicoterapia psicodinámica reduce los síntomas de evitación y las memorias intrusas a los cuatro
meses del tratamiento. La hipnoterapia mejoró los síntomas de evitación y las memorias intrusas
con respecto al curso natural de los síntomas en los pacientes en lista de espera después de
cuatro meses. La evidencia disponible es insuficiente para sacar conclusiones adecuadas.
5.3.6. Psicoterapia de apoyo.
No ha habido revisiones sistemáticas de los estudios con este modo terapéutico. Un ECAA
en 51 pacientes no halló diferencias significativas en el curso clínico de los pacientes tratados con
psicoterapia de apoyo, los tratados con TCC enfocada en el trauma, y los controles en lista de
espera. La evidencia disponible es insuficiente para sacar conclusiones adecuadas.
5.3.7. Terapia de grupo.
La única revisión sistemática de los estudios con esta técnica terapéutica no halló
suficiente evidencia para sacar conclusiones firmes sobre su eficacia (National Institute for Clinical
Excellence 2005). Esta revisión reporta los resultados de dos ECAA comparando, el primero, la
tasa de TEPT luego del tratamiento con terapia de grupo con los de los pacientes en lista de
espera (48 pacientes, no hubo diferencias significativas), y el segundo entre terapia de grupo
cognitivo-conductual y terapia de grupo enfocada en el presente (360 pacientes, no hubo
diferencias significativas). La evidencia disponible es insuficiente para sacar conclusiones
adecuadas.
5.3.8. Orientación del afecto.
No ha habido revisiones sistemáticas de los estudios con este modo terapéutico. Un ECAA
en 48 mujeres comparó el efecto de 15 semanas de tratamiento de orientación del afecto con el
curso natural de los síntomas en pacientes en lista de espera, y encontró que el tratamiento
redujo los síntomas de TEPT (medidos con la escala de trauma de Davidson) y los síntomas
disociativos (medidos con la escala de experiencias disociativas) . La evidencia disponible es
insuficiente para sacar conclusiones adecuadas.
5.3.9. Farmacoterapia. Consideraciones generales.
Los pacientes con TEPT a menudo plantean formidables desafíos terapéuticos ya que las
multiples dimensiones y formas de presentación de este trastorno hacen muy difícil un abordaje
farmacológico lineal y simple. A pesar de que no hay mediciones especificas para el TEPT,
muchas de las drogas usualmenmte utilizadas en otros trastornos, tienen efecto en la
sintomatología de este trastorno. A menudo, un enfoque útil de la cuestión consiste en estudiar
las dimensiones patológicas y la sintomatología más conflictiva en el “día a día” del tratamiento
5.3.9.1. Antidepresivos
5.3.9.1.1. Inhibidores de la recaptación de serotonina y otros antidepresivos relacionados.
Al momento de escribir este articulo, los IRSS sertralina y paroxetina han sido
considerados por la FDA norteamericana como indicados para el tratamiento del TEPT/PTSD
5.3.9.1.2. Inhibidores de la monoamino oxidasa.
FENELZINA
5.3.9.1.3. Antidepresivos tricíclicos.
Amitriptilina.
5.3.9.2. Antipsicóticos.
. La evidencia disponible es insuficiente para sacar conclusiones adecuadas, pero hay
literatura y experiencia publicada principalmente con mejor desempeño de los antipsicóticos
atípicos.
5.3.9.3. Benzodiacepinas.
En una revisión sistemática de la literatura no se identificó ningún ECAA de suficiente
calidad para estudiar el efecto de las benzodiacepinas en el TEPT. Sin embargo, la experiencia
clínica indica que un uso cauteloso de compuestos como Clonacepam puede ser beneficioso
como estrategia de potenciación o coadyuvante en el tratamiento asintomático agudo
5.3.9.4. Carbamazepina.
En una revisión sistemática de la literatura no se identificó ningún ECAA de suficiente
calidad para estudiar el efecto de la carbamazepina en el TEPT. Sin embargo la experiencia
publicada derivada del tratamiento de otras patologías (depresión, trastorno bipolar, trastorno del
control de los impulsos) avala el uso de estos agentes en TEPT/PTSD
5.3.9.5 OTROS AGENTES
Trazodona: para tratar las parasomnias y disomnias. Tambien como estrategia de
potenciación antidepresiva y antiimpulsiva
Buspirona: útil como agente ansiolítico antiimpulsivo pero primordialmente como agente
“potenciador” de IRSS
Lamotrigina
Pregabalina
Gabapentin
Tianeptina
Clonidina /Prazosin/guanfancina: para disminuir el tono adrenérgico y regular
hiperactivacion/ reducción de pesadillas
Propanolol: En síntomas de hiperactivación y agresividad
AC Valproico/Valproato: Experiencia de uso en impulsividad y síntomas disociativos

6. Conclusiones
El TEPT es común, frecuentemente incapacitante, y de diagnóstico difícil. Es imperioso
indagar la historia de eventos traumáticos en los pacientes que presentan con deterioro funcional
y síntomas ansiosos, afectivos o de somatización. Los progresos en la neurobiología del trauma
prometen estrategias específicas para el tratamiento de los síntomas del TEPT, pero hasta que
éstos surjan la evidencia disponible sugiere que la TCC enfocada en el trauma, la terapia de
reducción del estrés, o la terapia de reprocesamiento y desensibilización con movimientos
oculares deben combinarse con el uso de IRSS como primera línea de tratamiento. La utilidad de
las intervenciones profilácticas todavía no se ha establecido de modo adecuado.
PARA TERMINAR RECUERDE: SE DEBE TRATAR EL ESTRÉS Y NO LOS CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS. LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS (Y LOS PSIQUIATRICOS EN
GENERAL) REQUIEREN; COMO QUIZAS NINGUN OTRO, PARA SU TRATAMIENTO DEL
MAXIMO DE NUESTROS ESFUERZOS, CAPACIDADES TECNICAS Y CONDICIONES
HUMANAS