PANCREATITIS AGUDA

Ideas clave

• Dolor abdominal de inicio súbito que aumenta con la ingesta, asociado a

vómitos y que puede irradiar a espalda.
• Aumento de los niveles de las enzimas pancreáticas digestivas (amilasa
sérica y lipasa sérica) en sangre.
• La pancreatitis aguda es poco frecuente en niños comparada con los
adultos y cuando se presenta es de forma leve y limitada a la glándula.
• La técnica de imagen de elección es la ecografía.

Definiciones

La Pancreatitis Aguda (PA) es una enfermedad inflamatoria del páncreas

caracterizada por dolor abdominal y niveles elevados de enzimas pancreáticas.
(Rodríguez D, 2015, pág. e215).

Clasificación y Definiciones de Atlanta 2012

Es la forma más común, generalmente

Pancreatitis aguda leve
Pancreatitis aguda moderada
Pancreatitis aguda grave
Pancreatitis Intersticial Edematosa
Pancreatitis Aguda Necrotizante
Colección peri-pancreática aguda
Pseudoquiste pancreático
Colección necrótica aguda
se resuelve en la primera semana y la
mortalidad es muy rara.
Se define por la presencia de falla
orgánica. Puede resolverse en las
primeras 48 horas.
Se define por falla orgánica persistente,
es decir, insuficiencia orgánica > 48 h. El
cuadro severo se asocia con alta
mortalidad, en el orden del 36 al 50%.
(Pérez A, 2017).
Inflamación aguda del parénquima
pancreático y tejido peri-pancreático sin
observar necrosis.
Inflamación aguda del parénquima
pancreático con la presencia de
necrosis.
Colección peri-pancreática asociada a
pancreatitis intersticial edematosa sin
documentar áreas de necrosis.
Colección encapsulada con pared bien
definida por fuera del páncreas con
presencia o no de mínima necrosis.
Colección líquida con necrosis asociada
a pancreatitis necrotizante que puede
involucrar el tejido pancreático.
 Colección de tejido necrótico que ha
desarrollado una pared bien definida que
Necrosis encapsulada
se presenta después de 4 semanas de
iniciado el cuadro.
Fuente: (Banks, 2013), (Huarcaya, 2018).

Etiología

Etiología y frecuencia estimada.

Golpe abdominal (considerar maltrato infantil).

Colangiopancreatografía Retrógrada
Traumática (20%) Endoscópica (el riesgo de tener pancreatitis
aguda después de este procedimiento es 3% si
es diagnóstica y 5% si es terapéutica).
Virus: Parotiditis, sarampión, virus hepatitis A y
B, varicela Zoster, Epstein Barr,
citomegalovirus, influenza A (H1N1)*, entre
Infecciosa (15%) otros.
Bacterias: E. coli, Mycoplasma, Salmonella.
Hongos: Cryptosporidium.
Helmintos: Ascarislumbricoides**
Ácido valproico (el más frecuente),
paracetamol, salicilatos, drogas citotóxicas,
Fármacos y toxinas (13%) tiazidas, furosemida, eritromicina,
sulfonamidas y posiblemente los corticoides,
estrógenos, omeprazol, drogas citotóxicas. ***
Asociada a obstrucción de Congénitas o adquiridas (litiasis, quiste de
vía biliar colédoco, páncreas divisum o anular,
áscaris**).
Mutaciones genéticas (gen de la fibrosis
Hereditaria
quística).
Déficit de ɒ - 1 antitripsina, hiperlipidemias,
Metabólicas
hipercalcemia.
Fibrosis quística, síndrome hemolítico urémico,
Kawasaki, Reye, púrpura de Schönlein-
Enfermedades sistémicas Henoch, enfermedad inflamatoria intestinal,
lupus eritmatoso sistémico,
hiperparatiroidismo.
Idiopática (20-30%)
Fuente general: (Alarcón O, 2008). Fuente particular: * (Rodríguez D, 2015), ** (Marmo G, 2016), ***
(Huarcaya, 2018).

Diagnóstico

El diagnóstico de la pancreatitis aguda requiere dos de las tres características

siguientes: (Banks, 2013), (Hernández-Calleros, 2013), (Rodríguez D, 2015),
(Huarcaya, 2018).
1. Clínica

En niños la clínica suele ser muy variable, pudiendo ir desde leve dolor
abdominal hasta mostrar signos de compromiso sistémico. Entre los síntomas y
signos más frecuentes están: dolor abdominal, generalmente epigástrico y que
puede ser de inicio súbito o progresivo, con irradiación a la espalda en un 10-
30%; vómitos persistentes y/o náuseas, fiebre, resistencia muscular y ruidos
hidroaéreos disminuidos.

2. Laboratorio

Prueba de amilasa: es el test más utilizado, tiene una sensibilidad del 55 al 80%.
Se eleva a partir de las 6 horas de inicio del cuadro y tiene su pico a las 48 horas,
pudiendo normalizarse en 3 a 5 días. Un valor 3 veces mayor al límite superior
normal, 90 U/L, se considera diagnóstico en la mayoría de las publicaciones. Un
valor de amilasa >1000 U/L y/o valores de transaminasa glutámico oxalacética
(TGO) >150 UI/L son sugestivos de etiología biliar, con valor predictivo positivo
del 95%.

Prueba de lipasa: también puede ser usada para el diagnóstico de PA. Posee
una sensibilidad cercana al 92% y especificidad alrededor de 96%. Esta empieza
a aumentar en las primeras horas del inicio del cuadro y tiene su pico alrededor
de las 24 horas, permanece elevada por mayor tiempo que la amilasa,
normalizándose en 8 a 14 días. Si la lipasa está elevada más de 2 veces sobre
el límite normal alto (200 UI/L), la probabilidad que el paciente tenga PA es alta.
(Sánchez Alejandra, 2012), (Mattos P, 2011).

Proteína C reactiva (PCR) cuantitativa: se considera la prueba de oro en la

valoración del pronóstico de gravedad en la PA. Tiene la desventaja de requerir
48 horas desde el inicio de los síntomas para alcanzar el valor pico.

3. Imagen

La radiografía de tórax es útil para identificar afectación diafragmática o

complicaciones pulmonares de la pancreatitis aguda: derrame pleural y
condensaciones basales del lado izquierdo. La radiografía de abdomen tiene
escaso valor diagnóstico en la pancreatitis aguda, pero ayuda en el diagnóstico
diferencial de otras patologías. Podemos encontrar signos como “asa centinela”,
íleo paralítico, signo del “colon cortado”, ascitis, calcificaciones pancreáticas
(hallazgos de pancreatitis crónica). La ecografía es la prueba diagnóstica más
útil. La TAC no se realiza con frecuencia, motivo por el que se indica en el caso
de pancreatitis severas, recurrentes o secundarias a traumatismos. El período
ideal para su realización oscila alrededor del quinto día, dado que los días
previos los hallazgos tomográficos pueden ser normales. (Díaz M, 2016). La TAC
contrastada de abdomen posee una sensibilidad del 87 al 90% y especificidad
de 90 a 92%, por lo que es considerada el Gold estándar para el diagnóstico de
PA. (Mattos P, 2011). La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica e
hará en forma urgente dentro de los primeros 3 días de iniciado el cuadro cuando
se demuestre litiasis más criterios de gravedad o exista colangitis, ictericia o
dilatación del ducto biliar común. (Alarcón O, 2008).

Diagnóstico Diferencial

En la evaluación inicial de la pancreatitis aguda, se tienen que incluir una serie

de patologías en el diagnóstico diferencial. La colecistitis no complicada, úlcera
péptica, úlcera perforada, apendicitis, obstrucción intestinal, isquemia
mesentérica, lesión post-traumática, infarto esplénico, infarto intestinal, infarto
del miocardio, entre otros puede simular una pancreatitis aguda.

Tratamiento

No se dispone de un tratamiento específico para esta enfermedad. Las medidas

terapéuticas de base irán destinadas, además de eliminar la causa cuando sea
posible, a combatir los síntomas que presenta el paciente e intentar evitar las
complicaciones locales y/o sistémicas. (Vilar P). Si aparece cualquier síntoma de
gravedad en las primeras 24-72 horas, es aconsejable su traslado a UCI.

Medidas Terapéuticas

Meperidina: 1 mg/kg/24 horas cada 3-4

Tratamiento del dolor horas/i.v.
(Prioritario) (Grado de recomendación: D)

Evitar hipovolemia debida a:

Reposición electrolítica
(Fundamental)
-Pérdida por los vómitos,
-secuestro intestinal por el íleo,
-secuestro por acumulación retroperitoneal,
-ascitis, etc.
(Grado de recomendación: E)

Tratamiento de la
No tratarla si es < 250 mg %.
hiperglucemia

Tratamiento de la Gluconato cálcico 10%.

hipocalcemia (2º día).

Ayuno absoluto (debe acompañarse de un

Reposo pancreático
soporte nutricional adecuado).
Aspiración nasogástrica (discutible): aplicarla
mientras exista íleo, distensión abdominal o
vómitos.
Bloqueo de la secreción gástrica (utilidad
dudosa): profilaxis del ulcus de estrés
(omeprazol, ranitidina).
 Soporte nutricional Parenteral total en formas graves: iniciarla
(enteral o parenteral) dentro de las 72 horas.
(Nivel de Evidencia: I – Grado de
recomendación: A)
No administrar profilácticamente en las
pancreatitis leves. Indicados en:
Antibióticos Pancreatitis de origen biliar.
Necrosis pancreática.
Cubrir gérmenes entéricos gramnegativos.
Cirugía y
colangiopancreatografía
Las indicaciones se detallan en la siguiente tabla:
retrógrada
(CREP).
Fuente: (Vilar P)

Indicaciones de cirugía en PA
1. Diagnóstico dudoso de pancreatitis aguda
2. Descompresión del conducto pancreático o del conducto biliar común
3. Corrección de complicaciones abdominales (quistes abscesos)
4. Pancreatitis aguda necrotizante: para mejorar las condiciones locales
eliminar zonas (en las
indicaciones diagnósticas puede utilizarse la ERCP
Fuente: (Vilar P)

Seguimiento y pronóstico, tiempo de supervivencia y calidad de vida,

cuando procede.

La identificación de severidad al ingreso es trascendental para: a) Determinar si

el paciente ingresa a cuidados intermedios o intensivos, b) Decidir el inicio de
terapia efectiva y oportuna, y c) Evaluar el riesgo de morbimortalidad. (Durón et
al, 2018).

Score de gravedad de Debanto et al, aplicado a la edad pediátrica:

Edad < 7 años

Peso < 23 kg
Recuento de glóbulos blancos al ingreso > 18.500/ml
LDH al ingreso > 2.000 UI/L
Calcemia total a las 48 horas < 8,3 mg/dl
Albúmina a las 48 horas < 2,6 g/dl
Aumento de nitrógeno ureico a las 48 horas > 5 mg/dl
Secuestro de líquido a las 48 horas > 75 ml/kg

Pronóstico de gravedad del cuadro -asignándole a cada criterio un punto- tal

como se muestra en la tabla:

Puntaje Severidad Mortalidad

0-2 8.6% 1.4%
3-4 38.5% 5.8%
5-8 80% 10%
Flujograma de actuación

Ingreso a Emergencia
Paciente pediátrico con sospecha clínica de PA

Laboratorio: Biometría hemática completa, prueba de amilasa, prueba de lipasa,

función hepática, función renal, medio interno.
Imagen: radiografía abdominal, ecografía abdominal.

Amilasa, lipasa,
¿valores mayores a 3
veces el límite
no
superior normal? Diagnóstico de PA Diagnóstico diferencial
Amilasa >1000 UI/L
TGO >150 UI/L.

si Sospecha clínica de PA
grave
Valoración parámetros
clínicos y radiológicos

Valoración parámetros
clínicos y radiológicos
Tratamiento:
Tratamiento del dolor.
Reposición electrolítica.
Score de Gravedad de
Tratamiento de
Debanto Criterios pronósticos de
hiperglucemia e gravedad: TAC simple de abdomen,
(0-4)
hipercalcemia. Hipotensión, Insuficiencia solicitar después de 72hrs TAC de abdomen con
Reposo pancreático respiratoria. Insuficiencia de inicio de síntomas. contraste (Gold estándar)
Soporte nutricional renal. Hemorragia Score de Gravedad de demuestra la extensión de
digestiva, disturbio de Debanto 5-8, Severidad la necrosis pancreática
coagulación y disturbios 80%, Mortalidad 10%
metabólicos

PA grave

no
¿Mejoría en 48 horas?
Ingreso a UCI

si Hidratación 3000mL/m2/día DH >1ML/Kg/Hora.

Protección gástrica con ranitidina y/o omeprazol.

Realizar seguimiento No usar de forma profiláctica
hemodinámico y de Analgesia con meperidina.
estudios de laboratorio
Si hay datos de SIRS, deterioro clínico,
Uso de antibióticos. y/o PCR > 120 mg/dl

Manejo nutricional Inicio de antibióticos (Imipenem,

meropenem) por 15 días.

Vía digestiva funcional Vía digestiva no funcional: íleo

Vía digestiva funcional Vía digestiva funcional Vía digestiva funcional

Vía digestiva funcional Vía digestiva funcional

Anexos: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación

Niveles de Evidencia para PA Grave

Grados de Recomendación para PA Grave

Fuente: (Mattos P, 2011)

Conclusiones

La PA infantil es un cuadro cuya incidencia va en aumento, lo cual hace

necesario reconocer precozmente esta entidad para instaurar un adecuado
tratamiento, buscar posibles complicaciones y soluciones. Si bien el tratamiento
de base de la PA es similar para niños y adultos, el desarrollo de nuevas terapias
permitirá mejorar el curso de los casos más graves. Con el objetivo de clarificar
los factores pronósticos y terapias orientadas a la población pediátrica, es
necesario realizar ensayos prospectivos multicéntricos, tanto a nivel nacional
como internacional, para responder sobre la naturaleza, historia y manejo de
niños afectados con pancreatitis.
Referencias
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