Conjunctivitis - UpToDate

7/5/2018 Conjunctivitis - UpToDate
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Conjuntivitis
Autor: Deborah S Jacobs, MD
Editor de sección: Jonathan Trobe, MD
Editor Adjunto: Daniel J Sullivan, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión
por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: abr 2018. | Este tema se actualizó por última vez: 16 de octubre de
2017.
INTRODUCCIÓN La conjuntivitis es una queja común del paciente. Es el diagnóstico más probable en un
paciente con ojo rojo y secreción. (Ver "Evaluación del ojo rojo" ).
La conjuntivitis aguda generalmente es una afección benigna, autolimitada o una que se trata fácilmente. Al
hacer un diagnóstico de conjuntivitis aguda, es necesario asegurarse de que se hayan descartado los
procesos patológicos y potencialmente mortales. En contraste con la conjuntivitis aguda, estas entidades,
como el glaucoma agudo de ángulo cerrado, la iritis y la queratitis infecciosa, deben ser manejadas por
oftalmólogos y no serán discutidas aquí.
DEFINICIONES Conjuntivitis significa literalmente "inflamación de la conjuntiva". La conjuntiva es la
membrana mucosa que recubre la superficie interna de los párpados y cubre la superficie del globo hasta el
limbo (la unión de la esclerótica y la córnea). La porción que cubre el globo es la "conjuntiva bulbar", y la
porción que recubre los párpados es la "conjuntiva tarsal".
La conjuntiva está compuesta por un epitelio y una sustancia propia. El epitelio es un epitelio escamoso no
queratinizado que también contiene células caliciformes. La sustancia propia está altamente vascularizada y
es el sitio de considerable actividad inmunológica.
La conjuntiva es generalmente transparente. Cuando está inflamado, como en la conjuntivitis, se ve rosado o
rojo a la distancia. De cerca, el examinador puede discernir los vasos sanguíneos finos, denominados
"inyección", en contraste con la sangre extravasada, que se observa en la hemorragia subconjuntival. Los
procesos degenerativos, inflamatorios e infiltrativos pueden causar que la conjuntiva se opacifique,
adquiriendo un aspecto blanco, amarillo o carnoso. Toda la conjuntivitis se caracteriza por un ojo rojo, pero
no todos los ojos rojos son conjuntivitis. (Ver "Evaluación del ojo rojo" ).
La conjuntivitis infecciosa en el recién nacido se analiza por separado. (Consulte "Infecciones por Chlamydia
trachomatis en el recién nacido" e "Infección gonocócica en el recién nacido" ).
ETIOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS : la conjuntivitis aguda se puede clasificar como infecciosa
o no infecciosa y se puede dividir en cuatro tipos principales:
Infectious
• Bacterial
• Viral
https://www.uptodate.com/contents/conjunctivitis/print?search=conjuntivitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Noninfectious
• Allergic
• Nonallergic
La prevalencia de cada uno es diferente en las poblaciones pediátrica y adulta [ 1 3 ]. La conjuntivitis
bacteriana es más común en niños que en adultos. Aunque los estudios publicados sugieren que la mayoría
de los casos en niños son bacterianos [ 1,3 ], la prevalencia de conjuntivitis bacteriana observada en los
estudios presumiblemente refleja la mayor probabilidad de que los pacientes con alta copiosa se presenten
para recibir atención. La experiencia clínica sugiere que la conjuntivitis más infecciosa es viral tanto en
adultos como en niños.
Bacterial conjuntivitis La conjuntivitis bacteriana es causada comúnmente por Staphylococcus aureus ,
Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , y Moraxella catarrhalis . La infección por S. aureus es
común en adultos; los otros patógenos son más comunes en niños [ 4 ].
La conjuntivitis bacteriana se transmite por contacto directo con el paciente y sus secreciones o con objetos y
superficies contaminados. Es muy contagioso Como ejemplo, se han descrito brotes causados por cepas
atípicas no encapsuladas de S. pneumoniae en las cuales las tasas de ataque fueron tan altas como 14 por
ciento [ 5,6 ].
Los pacientes con conjuntivitis bacteriana generalmente se quejan de enrojecimiento y secreción en un ojo,
aunque también puede ser bilateral. Similar a la conjuntivitis viral y alérgica (ver más abajo), el ojo afectado a
menudo está "atascado" por la mañana. Este punto de la historia generalmente no es útil para distinguir los
diversos tipos de conjuntivitis. Como ejemplo, en una cohorte de 184 adultos con ojo rojo y un ojo atascado
en la mañana o secreción purulenta o mucopurulenta, entre 57 pacientes con conjuntivitis bacteriana, el 53
por ciento tenía un ojo atascado y el 39 por ciento tenía dos ojos atorados cerrar; entre 120 pacientes sin
conjuntivitis bacteriana, el 62 por ciento tenía un ojo atascado y el 11 por ciento tenía dos ojos atascados [ 7
].
La descarga purulenta continúa durante todo el día. La descarga es gruesa y globular; puede ser amarillo,
blanco o verde ( imagen 1 ). La apariencia difiere de la conjuntivitis viral o alérgica, que a menudo se
presenta con una secreción principalmente acuosa durante el día, con un componente escaso y filamentoso
que es moco en lugar de pus.
En el examen, los pacientes con conjuntivitis bacteriana generalmente tienen secreción purulenta en los
bordes del párpado y en las esquinas del ojo. Una descarga más purulenta aparece minutos después de
limpiar los párpados. Esto contrasta con pacientes con conjuntivitis viral o alérgica, en los que los ojos
parecen acuosos, puede haber moco presente al inspeccionar de cerca la película lagrimal o si uno tira hacia
abajo del párpado inferior, pero el pus no aparece de manera espontánea y continua en el margen del
párpado y en las esquinas del ojo
Conjuntivitis bacteriana hiperagudo : las especies de Neisseria, en particular N. gonorrhoeae , pueden
causar una conjuntivitis bacteriana hiperaguda que es grave y que pone en peligro la vista, y que requiere
derivación oftalmológica inmediata [ 8 ]. El organismo generalmente se transmite desde los genitales a las
manos y luego a los ojos. La uretritis concurrente está típicamente presente.
La infección ocular se caracteriza por una descarga purulenta profusa presente dentro de las 12 horas de la
inoculación [ 9 ]; la cantidad de descarga es sorprendente. Otros síntomas son rápidamente progresivos e
incluyen enrojecimiento, irritación y sensibilidad a la palpación. Generalmente hay quemosis marcada,
hinchazón del párpado y adenopatía preauricular dolorosa. Los diplococos gramnegativos se pueden
identificar en la tinción de Gram de la secreción.
Estos pacientes requieren hospitalización para terapia sistémica y tópica y para el control del componente
ocular. Queratitis y perforación pueden ocurrir.
Infecciones por Chlamydia
Tracoma : la conjuntivitis es la principal manifestación clínica del tracoma activo, un trastorno que se
limita en gran medida a áreas endémicas en regiones subdesarrolladas. Los problemas relacionados con el
tracoma se discuten por separado. (Consulte "Tracoma", sección sobre "Tracoma activo" ).
Adulto conjuntivitis de inclusión Adulto conjuntivitis de inclusión no es estrictamente una
conjuntivitis aguda, sino más bien una crónica, conjuntivitis indolente. Es una infección de transmisión sexual
causada por ciertos serotipos de Chlamydia trachomatis . La infección urogenital asintomática concurrente
está típicamente presente.
La infección ocular se presenta como una conjuntivitis folicular unilateral, a veces bilateral, de semanas a
meses de duración que no ha respondido a la terapia con antibióticos tópicos. Puede haber una queratitis
asociada.
El diagnóstico se confirma con tinción con Giemsa o con anticuerpos fluorescentes directos (DFA) de frotis
conjuntivales o mediante cultivo o PCR de muestras frotadas.
Viral conjuntivitis conjuntivitis viral es generalmente causada por adenovirus, con muchos serotipos
implicados [ 10 ]. La conjuntivitis puede ser parte de un pródromo viral seguido de adenopatía, fiebre,
faringitis e infección del tracto respiratorio superior, o la infección ocular puede ser la única manifestación de
la enfermedad. La conjuntivitis viral es altamente contagiosa; se propaga por contacto directo con el paciente
y sus secreciones o con objetos y superficies contaminados [ 11 ].
La conjuntivitis viral típicamente se presenta como inyección; descarga acuosa o mucosa ( foto 2 ); y una
sensación ardiente, arenosa o arenosa en un ojo. Los pacientes pueden informar "pus" en el ojo, pero al
realizar un nuevo interrogatorio tienen una costra matutina seguida de secreción acuosa, tal vez con un poco
de moco a lo largo del día.
El segundo ojo generalmente se involucra dentro de las 24 a 48 horas, aunque los signos y síntomas
unilaterales no descartan un proceso viral. Los pacientes a menudo creen que tienen una conjuntivitis
bacteriana que se ha extendido al otro ojo; no aprecian que esta es la manifestación ocular de un problema
sistémico, incluso si son miserables a causa de los síntomas virales al mismo tiempo.
En el examen, por lo general, solo se produce una secreción mucoide si se tira hacia abajo del párpado
inferior o se observa muy de cerca en el rabillo del ojo. Usualmente hay un desgarro profuso en lugar de una
descarga. La conjuntiva tarsal puede tener una apariencia folicular o "irregular". Puede haber un nódulo
preauricular agrandado y sensible.
La conjuntivitis viral es un proceso autolimitado. El curso clínico es paralelo al del resfriado común. Si bien la
recuperación puede comenzar con días, los síntomas con frecuencia empeoran durante los primeros tres a
cinco días, con una resolución muy gradual durante las siguientes dos semanas durante un período total de
dos a tres semanas. Del mismo modo que un paciente con resfriado puede toser por la mañana y congestión
nasal o secreción dos semanas después de que aparecen los primeros síntomas, los pacientes con
conjuntivitis viral pueden tener costras matutinas dos semanas después de los síntomas iniciales, aunque el
enrojecimiento, irritación y lagrimeo durante el día deberían ser mucho mayores. mejorado.
Queratoconjuntivitis epidémica : una forma de conjuntivitis vírica, queratoconjuntivitis epidémica
(EKC), es particularmente fulminante y causa una queratitis (inflamación de la córnea) además de la
conjuntivitis. Por lo general, es causada por los tipos de adenovirus 8, 19 y 37 [ 12]; la misma cepa viral que
causa EKC en un paciente puede causar conjuntivitis viral común en otro, probablemente debido a la
variación en los factores inmunes del huésped. El epitelio corneal y conjuntival están ambos involucrados.
Además de los síntomas típicos de la conjuntivitis vírica, el paciente desarrolla una sensación de cuerpo
extraño y múltiples infiltrados corneales apenas visibles con una linterna de bolsillo para el observador
experto. La sensación de cuerpo extraño es lo suficientemente severa como para impedir la apertura
espontánea de los ojos, y los infiltrados típicamente degradan la agudeza en dos o tres líneas al rango de
20/40 .
La queratitis es potencialmente peligrosa para la visión, y estos pacientes deben ser referidos a un
oftalmólogo para confirmar el diagnóstico y para decidir si se justifica un tratamiento con glucocorticoides
tópicos.
La conjuntivitis alérgica La conjuntivitis alérgica es causada por alérgenos en el aire en contacto con el
ojo que, con la IgE específica, causa la desgranulación de mastocitos local y la liberación de mediadores
químicos, incluyendo histamina, factores quimiotácticos de eosinófilos, y factor activador de plaquetas, entre
otros. Por lo general, se presenta como enrojecimiento bilateral, secreción acuosa y picazón ( foto 3 ). El
prurito es el síntoma cardinal de la alergia, que lo distingue de una etiología viral, que se describe más
típicamente como aspereza, ardor o irritación. Frotar los ojos puede empeorar los síntomas. Los pacientes
con conjuntivitis alérgica a menudo tienen antecedentes de atopia, alergia estacional o alergia específica (p.
Ej., A los gatos).
De forma similar a la conjuntivitis vírica, la conjuntivitis alérgica produce una inyección difusa con aspecto
folicular en la conjuntiva tarsal y secreción abundante acuosa o mucosa. Puede haber costras matutinas. Es
la queja de la picazón y la historia de alergia o fiebre del heno, así como una exposición reciente que permite
la distinción entre conjuntivitis alérgica y viral; los hallazgos clínicos son iguales.
En algunos casos de conjuntivitis alérgica, hay marcada quemosis (edema conjuntival); en casos extremos,
puede haber quemosis ampollosa, en la cual la conjuntiva edematosa se extiende más allá de los márgenes
del párpado. La quimiosis ampollosa se observa con mayor frecuencia en pacientes con hipersensibilidad
extrema a los gatos. Una discusión detallada de la enfermedad alérgica se presenta por separado. (Consulte
"Conjuntivitis alérgica: manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).
Conjuntivitis no infecciosa, no alérgica : los pacientes pueden desarrollar un ojo rojo y secreción que no
está relacionada con un proceso infeccioso o inflamatorio. La secreción es más probable que sea mucosa
que pus. Por lo general, la causa es un insulto mecánico o químico transitorio.
Los pacientes con ojo seco pueden informar enrojecimiento o secreción crónica o intermitente y pueden
interpretar estos síntomas como relacionados con una causa infecciosa.
Los pacientes cuyos ojos son irrigados después de una salpicadura química pueden tener
enrojecimiento y secreción; esto a menudo está relacionado con la irritación mecánica del riego en lugar
de la superinfección.
Un paciente con un cuerpo extraño ocular expulsado espontáneamente puede tener enrojecimiento y
secreción durante 12 a 24 horas.
Todas estas causas generalmente mejoran espontáneamente en 24 horas.
DIAGNÓSTICO
Enfoque general : la conjuntivitis es un diagnóstico clínico de exclusión. El diagnóstico se puede realizar en
un paciente con ojo rojo y secreción solo si la visión es normal y no hay evidencia de queratitis, iritis o
glaucoma de ángulo cerrado. Una descripción detallada de cómo tomar un historial y examinar a un paciente
con un ojo rojo se presenta en otro lugar. (Ver "Evaluación del ojo rojo" ).
Los pacientes con todo tipo de conjuntivitis se quejan de enrojecimiento matutino y enrojecimiento y
secreción diurnos. En el examen, no debe haber patología focal en los párpados, como orzuelo (orzuelo),
montículo canceroso o ulceración, o blefaritis (engrosamiento difuso del margen del párpado e hiperemia con
costra de pestañas) ( figura 4 ). En estos otros trastornos, la hiperemia conjuntival, si está presente, es más
reactiva que primaria.
El enrojecimiento o inyección en la conjuntivitis debe ser difuso, involucrando la conjuntiva bulbar (globo)
para 360º así como la conjuntiva palpebral o tarsal (la membrana mucosa en la superficie interna de las
tapas). Se debe considerar otro diagnóstico, como cuerpo extraño, pterigión o epiescleritis, si la inyección
conjuntival es localizada en lugar de difusa. (Ver "Pterygium" y "Episcleritis" ).
Las afecciones graves que causan un ojo rojo, queratitis, iritis y cierre de ángulo provocarán una afectación
de 360º de la conjuntiva bulbar, a menudo en un patrón de flujo ciliar, pero evitarán la conjuntiva tarsal. (Ver
'Banderas rojas' a continuación).
Distinguir la conjuntivitis bacteriana : los signos y síntomas que distinguen la conjuntivitis bacteriana de
otras etiologías se discutieron anteriormente. (Ver 'conjuntivitis bacteriana' arriba).
Las culturas no son necesarias para el diagnóstico inicial y el tratamiento de la conjuntivitis. Los oftalmólogos
generalmente no realizan cultivos, incluso cuando se derivan casos que no han respondido a la terapia
inicial. Normalmente, hay puntos en la historia, hallazgos en el examen o errores en el diagnóstico inicial o
terapia que guía la terapia posterior, en lugar de la detección de un organismo resistente. La excepción son
los pacientes con síntomas de conjuntivitis hiperagudo en quienes las tinciones de Giemsa y Gram pueden
ser útiles para identificar Neisseria gonorrhoeae. (Ver "Conjuntivitis bacteriana hiperagudo" más arriba).
Ahora se encuentra disponible una prueba rápida (10 minutos) para la conjuntivitis adenoviral. Como se
discutió anteriormente, el adenovirus es la principal causa de conjuntivitis viral y es probable que represente
una proporción significativa de los encuentros clínicos para la conjuntivitis. (Ver "conjuntivitis viral" más
arriba).
Esta prueba tiene sensibilidad y especificidad razonables en condiciones de estudio [ 13 ] y podría ayudar a
los médicos a determinar una etiología viral, en oposición a bacteriana, evitando así la terapia antibiótica
empírica. La eliminación de la terapia antibiótica empírica tiene beneficios teóricos que incluyen el ahorro de
medicamentos recetados, la prevención de los efectos secundarios y la reducción de la resistencia a los
antibióticos. Un análisis de costoefectividad modelado sugiere un potencial de ahorro de costos significativo
con las pruebas en el punto de atención [ 14 ].
Errores en el diagnóstico : los pacientes a menudo llaman a todos los casos de "conjuntivitis" de ojos
rojos y suponen que todos los casos son bacterianos y requieren antibióticos. Cuando un paciente llama para
informar "conjuntivitis" o "ojo rosado", los médicos no deben aceptarlo como diagnóstico, sino que deberían
revisar la historia, los síntomas y los signos antes del tratamiento. Uno debe desconfiar del diagnóstico de
conjuntivitis en cualquier paciente con antecedentes recientes de trauma; puede haber un cuerpo extraño
corneal o conjuntival o iritis traumática. Deben excluirse las señales de advertencia para las condiciones que
amenazan la vista. (Ver 'Banderas rojas' a continuación).
Los pacientes llamarán a todos los tipos de secreción "pus". Vale la pena distinguir el carácter de la descarga
para hacer un diagnóstico más específico. Como se mencionó anteriormente, en la conjuntivitis bacteriana
predomina la dolencia de la descarga, mientras que en la conjuntivitis viral y alérgica los pacientes reportan
una sensación de ardor y arenoso o picazón.
Uso de lentes de contacto : el diagnóstico de conjuntivitis debe realizarse cuidadosamente en personas
que usan lentes de contacto, que están sujetas a innumerables conjuntivitis crónicas secundarias que
requieren un cambio en el ajuste del lente de contacto, tipo de lente o higiene del lente y pueden requerir la
supresión de la hipersensibilidad. Más importante aún, los usuarios de lentes de contacto blandas tienen un
alto riesgo de queratitis pseudomonal, especialmente con el uso de lentes de uso prolongado [ 15,16].] Esto
causa un ojo rojo agudo y secreción en asociación con una queratitis ulcerosa. La queratitis ulcerativa puede
conducir a la perforación ocular dentro de las 24 horas si no se reconoce y se trata adecuadamente. Por lo
tanto, la presencia de queratitis debe descartarse antes de presumir y tratar la conjuntivitis. La queratitis
causa sensación objetiva de cuerpo extraño, y el paciente generalmente no puede abrir el ojo
espontáneamente o mantenerlo abierto; generalmente hay una opacidad corneal visible con una linterna.
(Ver "Evaluación del ojo rojo" ).
Se debe advertir a los usuarios de lentes de contacto con ojos rojos y secreciones agudas que suspendan el
uso de lentes de contacto inmediatamente y que los vea un proveedor de atención oftalmológica si los
síntomas no mejoran en 12 a 24 horas. El paciente puede ser tratado por conjuntivitis aguda solo si no hay
evidencia de queratitis. (Consulte "Evaluación del ojo rojo", sección sobre "Queratitis infecciosa" ).
La conjuntivitis crónica en estos pacientes es mejor abordada por un equipo de
optometristas / oftalmólogos con conocimiento .
Señales rojas : en otro lugar se analiza una descripción detallada de cómo tomar un historial y examinar a
un paciente con un ojo rojo. (Ver "Evaluación del ojo rojo" ).
Las señales de advertencia de problemas más serios que deberían provocar una evaluación por un
oftalmólogo incluyen:
Reducción de la agudeza visual (preocupaciones sobre la queratitis infecciosa, iritis, glaucoma de ángulo
cerrado)
Rubor ciliar: patrón de inyección en el que el enrojecimiento es más pronunciado en un anillo en el limbo
(el limbo es la zona de transición entre la córnea y la esclerótica) (preocupaciones sobre la queratitis
infecciosa, iritis, glaucoma de ángulo cerrado)
Fotofobia (preocupaciones sobre la queratitis infecciosa, iritis)
Sensación severa de cuerpo extraño que evita que el paciente mantenga el ojo abierto (preocupaciones
sobre la queratitis infecciosa)
Opacidad corneal (preocupaciones sobre la queratitis infecciosa)
Pupila fija (preocupaciones sobre el glaucoma de ángulo cerrado)
Dolor de cabeza intenso con náuseas (preocupaciones sobre el glaucoma de ángulo cerrado)
Tenga en cuenta que la fotofobia también puede indicar abrasión corneal, una afección que puede tratarse
inicialmente en la atención primaria o en un entorno de atención de emergencia, con derivación a la
oftalmología si los síntomas persisten. (Ver "abrasiones corneales y cuerpos extraños corneales: tratamiento"
y "abrasiones corneales y cuerpos extraños corneales: manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).
TERAPIA
Consideraciones generales : la conjuntivitis viral, alérgica y no específica son procesos autolimitados; la
terapia específica reduce los síntomas pero no altera el curso clínico. La conjuntivitis bacteriana también es
autolimitada en la mayoría de los casos, pero las gotas oftálmicas antibióticas tópicas pueden acortar el
curso clínico si se administran antes del día seis ( figura 1 ) [ 17,18 ].
Terapia empírica : a menudo, los proveedores prescriben antibióticos para la conjuntivitis, incluso
cuando no hay nada que sugiera un proceso bacteriano. Esto puede ser un problema particular para los
padres porque la mayoría de las guarderías y escuelas requieren que los estudiantes con conjuntivitis
reciban 24 horas de terapia tópica antes de regresar a la escuela. Los pacientes a veces pueden solicitar
ser tratados sin ser examinados. (Ver 'Regresar al trabajo, a la escuela o a los deportes' a continuación).
Creemos que ningún paciente debe ser tratado por conjuntivitis sin un examen. En principio, solo
aquellos diagnosticados con conjuntivitis bacteriana deberían recibir antibióticos. Si se toma la decisión
de tratar empíricamente con antibióticos, recomendamos elegir un antibiótico no tóxico de bajo costo,
como pomada oftálmica de eritromicina o gotas oftálmicas de trimethoprim polymyxin B (excepto en el
caso de los usuarios de lentes de contacto como se discutió anteriormente). Ungüento es preferible a las
gotas para niños. (Ver 'Bacterial' a continuación).
Uso de glucocorticoides : los glucocorticoides tópicos no tienen ningún papel en el tratamiento de la
conjuntivitis aguda por los médicos de atención primaria. Los glucocorticoides pueden causar
complicaciones que amenazan la visión (p. Ej., Cicatrización, fusión y perforación de la córnea) cuando
se usan de forma inapropiada en el herpes simple, hongos y otras queratitis virales o bacterianas, todas
las cuales pueden presentarse como ojo rojo y secreción. Los tratamientos crónicos con glucocorticoides
tópicos también pueden causar cataratas y glaucoma. Combinación de esteroides / antibióticoslas gotas
presentan un riesgo similar sin beneficio demostrado y no se recomiendan en el tratamiento de la
conjuntivitis aguda. En un ensayo aleatorizado que comparó un ciclo corto de glucocorticoides tópicos
con gotas de lubricante en pacientes con supuesta conjuntivitis viral, no hubo diferencias en el nivel de
incomodidad percibido por los pacientes ni en la evaluación de los clínicos enrojecimiento conjuntival [
19 ]. No se observaron efectos nocivos pero el estudio no tuvo el poder suficiente para detectar eventos
adversos.
Los oftalmólogos pueden recetar glucocorticoides tópicos en ciertos casos de alergia ocular, queratitis
viral y blefaritis crónica. El uso de glucocorticoides en estas condiciones debe ser supervisado por un
oftalmólogo, como se discutió en las revisiones de temas por separado. (Ver "Conjuntivitis alérgica:
Manejo", sección sobre "Glucocorticoides" y "Queratoconjuntivitis atópica", sección sobre
"Corticosteroides tópicos" y "Queratoconjuntivitis vernal", sección sobre "Corticosteroides tópicos" y
"Blefaritis", sección sobre "glucocorticoides tópicos" . )
Terapia específica : la terapia debe dirigirse a la posible etiología de la conjuntivitis sugerida por la historia
y el examen físico.
Bacteriano : las opciones adecuadas para la conjuntivitis bacteriana incluyen la pomada oftálmica de
eritromicina o las gotas de trimetoprimapolimixina B ( tabla 1 ). La dosis es de 0.5 pulgadas (1.25 cm) de
ungüento depositado dentro del párpado inferior o de 1 a 2 gotas instiladas cuatro veces al día durante cinco
a siete días. Es razonable reducir la dosis de cuatro veces al día a dos veces al día, si hay una mejora en los
síntomas después de unos días.
Las terapias alternativas incluyen ungüento de bacitracina , ungüento de sulfacetamida , ungüento de
bacitracinapolimixina B , gotas de fluoroquinolona o gotas de azitromicina ( tabla 1 ). Estos agentes cubren
los patógenos más comunes responsables de la conjuntivitis bacteriana.
Los pacientes deben responder al tratamiento dentro de uno o dos días mostrando una disminución en el
flujo, enrojecimiento e irritación. Los pacientes que no responden deben ser referidos a un oftalmólogo.
La elección de antibióticos puede depender de ciertas consideraciones:
Niños : se prefiere el ungüento sobre las gotas para niños, aquellos con bajo cumplimiento, o aquellos
en quienes es difícil administrar medicamentos para los ojos. El ungüento permanece en las tapas y
puede tener un efecto terapéutico incluso si no está claro si alguna de las dosis se aplicó directamente a
la conjuntiva. Debido a que los ungüentos borran la visión durante 20 minutos después de administrar la
dosis, las gotas son preferibles para la mayoría de los adultos que necesitan leer, conducir y realizar
otras tareas que requieren una visión clara inmediatamente después de la administración.
Usuarios de lentes de contacto : las fluoroquinolonas no son la terapia de primera línea para los casos
de rutina de conjuntivitis bacteriana debido a las preocupaciones sobre la resistencia y el costo
emergentes. La excepción es la conjuntivitis en un usuario de lentes de contacto; una vez que se ha
descartado la queratitis, es razonable tratar a estos individuos con una fluoroquinolona debido a la alta
incidencia de infección por pseudomonas. Las fluoroquinolonas son efectivas, bien toleradas y
extremadamente eficaces contra pseudomonas.
Cualquier usuario de lentes de contacto con ojos rojos debe suspender el uso de lentes de contacto. Si
el diagnóstico es conjuntivitis, el uso de lentes de contacto puede reanudarse cuando el ojo está blanco
y no tiene secreción durante las 24 horas posteriores a la finalización de la terapia con antibióticos. La
carcasa del objetivo debe descartarse y las lentes deben someterse a desinfección durante la noche o
sustituirse si es desechable. (Consulte "Usuarios de lentes de contacto" más arriba).
La azitromicina está aprobada en los Estados Unidos como una solución oftálmica para la conjuntivitis
bacteriana en pacientes de un año de edad o más. Se dosifica con menos frecuencia que otras soluciones
oftálmicas (1 gota dos veces al día durante dos días, luego una gota al día durante cinco días), pero es
considerablemente más costosa que la eritromicina o la sulfacetamida , y su disponibilidad aumenta la
preocupación por promover la aparición de organismos resistentes a azitromicina [ 20 ].
Las gotas oftálmicas de sulfacetamida también están disponibles, pero no son una opción de primera línea
debido a la posibilidad de eventos alérgicos poco comunes pero graves. Las gotas y ungüentos de
aminoglucósidos son opciones deficientes ya que son tóxicos para el epitelio corneal y pueden causar una
queratoconjuntivitis reactiva después de varios días de uso.
Viral : no existe un agente antiviral específico para el tratamiento de la conjuntivitis viral. Algunos
pacientes obtienen alivio sintomático de los antihistamínicos / descongestionantes tópicos . Estos están
disponibles sin receta (NaphconA, Ocuhist, genéricos). Vale la pena explicar que estos agentes tratan los
síntomas pero no la enfermedad; al igual que los "remedios para el resfriado" tratan los síntomas en lugar de
la causa de un resfriado. Las compresas calientes o frías pueden proporcionar un alivio sintomático adicional.
Los agentes sistémicos no juegan ningún papel en la conjuntivitis viral.
Algunos proveedores recetan ungüentos antibióticos para la conjuntivitis viral para proporcionar lubricación.
Una alternativa más sensata es usar agentes lubricantes no antibióticos, como los utilizados para la
conjuntivitis no infecciosa ( tabla 1 ). (Ver "conjuntivitis no infecciosa, no alérgica" más arriba).
Se debe informar a los pacientes que la irritación y el alta del ojo pueden empeorar durante tres a cinco días
antes de mejorar, que los síntomas pueden persistir durante dos a tres semanas, y que el uso de cualquier
agente tópico durante esa duración puede producir irritación y toxicidad, que puede en sí mismo causar
enrojecimiento y secreción. Los médicos deben tener cuidado de probar un agente tras otro en pacientes con
conjuntivitis viral que esperan medicamentos para "curar" sus síntomas. La educación del paciente a menudo
es más efectiva que las terapias prolongadas o adicionales para los pacientes que experimentan mejoría
pero la resolución incompleta de los síntomas después de unos pocos días.
Conjuntivitis de inclusión en adultos : se requiere terapia sistémica para erradicar la infección por
Chlamydia trachomatis . El tratamiento generalmente es con doxiciclina , tetraciclina , eritromicina o
azitromicina . (Ver "Tratamiento de la infección por Chlamydia trachomatis" ).
Alérgico : existen numerosas terapias disponibles para la conjuntivitis alérgica ( tabla 1 ) [ 21,22 ]. Esto
se discute en otro lugar. (Consulte "Conjuntivitis alérgica: manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).
No alérgico no infeccioso : la superficie conjuntival se regenera rápidamente a partir de los insultos que
precipitan la conjuntivitis no infecciosa, lo que lleva a la resolución espontánea de los síntomas. Sin embargo,
estos pacientes pueden aliviar los síntomas con el uso de lubricantes tópicos, que se pueden comprar sin
receta como gotas y ungüentos ( tabla 1 ). Las preparaciones sin conservantes son más costosas y solo son
necesarias en casos severos de ojo seco o en pacientes altamente alérgicos.
Las gotas de lubricante se pueden usar con una frecuencia de una hora sin efectos secundarios. La pomada
proporciona un alivio más duradero pero difumina la visión; por lo tanto, muchos pacientes usan la pomada
solo a la hora de acostarse. Puede valer la pena cambiar de marca si un paciente encuentra una marca de
gota o ungüento irritante ya que cada preparación contiene diferentes ingredientes activos, vehículos y
conservantes.
Síntomas persistentes : como se discutió anteriormente, los pacientes con conjuntivitis bacteriana aguda
generalmente responden al tratamiento dentro de uno o dos días al mostrar una disminución en el flujo,
enrojecimiento e irritación. Los pacientes que no responden deben ser referidos a un oftalmólogo. Los
pacientes con otras formas de conjuntivitis aguda por lo general mejoran en dos semanas, y los que no lo
hacen también deben ser referidos a un oftalmólogo.
Los diagnósticos a considerar en pacientes con síntomas persistentes incluyen ojo seco (ver "Ojos secos" ),
medicamentosa (toxicidad del medicamento), pterigión (ver "Pterygium" ), blefaroconjuntivitis (ver "Blefaritis" )
y conjuntivitis de inclusión en adultos (ver "Inclusión en adultos"). conjuntivitis ' arriba).
VOLVER AL TRABAJO, ESCUELA O DEPORTES
Trabajo / escuela A menudo se les pide a los médicos que aconsejen a los pacientes y sus familias
sobre cuándo es seguro volver a trabajar o a la escuela. La conjuntivitis bacteriana y viral son altamente
contagiosas y se propagan por contacto directo con secreciones o contacto con objetos contaminados.
Las personas infectadas no deben compartir pañuelos, pañuelos de papel, toallas, cosméticos, sábanas
ni utensilios para comer. El método más seguro para prevenir la propagación a otras personas es
quedarse en casa hasta que ya no haya ninguna descarga, pero esto no es factible para la mayoría de
los estudiantes y para quienes trabajan fuera del hogar. La mayoría de las guarderías y escuelas
requieren que los estudiantes reciban 24 horas de terapia tópica antes de regresar a la escuela. Dicha
terapia probablemente reducirá la transmisión de conjuntivitis debido a una infección bacteriana, pero no
hará nada para reducir la propagación de infecciones virales.
Sugerimos aconsejar a los pacientes que consideren que su problema es como un resfriado, y que su
decisión de regresar al trabajo o a la escuela debería ser similar a la que tomarían en esa situación.
Aquellos que tienen contacto con personas muy viejas, muy jóvenes e inmunodeprimidas deben tener
cuidado de evitar la propagación de la infección de sus secreciones oculares a estas personas
susceptibles.
Deportes : para la conjuntivitis bacteriana, los pacientes no deben volver a practicar deportes hasta que
hayan usado un antibiótico durante un mínimo de 24 horas y hayan tenido una resolución de drenaje
ocular. La autorización para volver a jugar por conjuntivitis viral depende del deporte. Los atletas que
participan en deportes que son deportes individuales y / o sin contacto (por ejemplo, carrera a campo
traviesa) pueden regresar cuando se sienten capaces y pueden ver claramente. Si estos atletas
regresan antes de que los síntomas se hayan resuelto, se les debe aconsejar no tocarse los ojos y
lavarse las manos con frecuencia. Los atletas que participan en deportes de contacto o deportes
acuáticos pueden regresar a jugar una vez que la descarga diurna ha disminuido, generalmente después
de unos cinco días.
INFORMACIÓN PARA PACIENTES Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, “Lo
Básico” y “Más allá de lo básico” Las piezas educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje
sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente
podría tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una
visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de
educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos
en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede buscar artículos
sobre educación del paciente en una variedad de temas buscando en "información del paciente" y la palabra
clave de interés).
Tema básico (ver "Educación del paciente: Conjuntivitis (ojo rosado) (Lo básico)" )
Temas más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: conjuntivitis (ojo rosado) (más allá de lo
básico)" y "Educación del paciente: conjuntivitis alérgica (más allá de lo básico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Diagnóstico
conjuntivitis es una condición común. El diagnóstico se puede realizar en un paciente con ojo rojo y
La
secreción solo si la visión es normal y no hay evidencia de queratitis, iritis o glaucoma de ángulo
cerrado. Las señales de advertencia para estas condiciones que deberían provocar una evaluación por
parte de un oftalmólogo se analizan más arriba. (Ver 'Banderas rojas' arriba).
conjuntivitis puede ser infecciosa (bacteriana o viral) o no infecciosa (alérgica, tóxica, seca y otras). La
La
mayoría de las conjuntivitis infecciosas es probablemente viral, aunque la conjuntivitis bacteriana es más
común en niños que en adultos. La conjuntivitis viral y bacteriana son altamente contagiosas. Todas las
etiologías de la conjuntivitis pueden causar síntomas de que los ojos se cierren por la mañana. (Ver
"Etiología y manifestaciones clínicas" más arriba).
El diagnóstico de conjuntivitis bacteriana solo debe realizarse en pacientes con secreción purulenta
espesa que continúa durante todo el día. La secreción generalmente se puede ver en los márgenes del
párpado y en la esquina del ojo. La conjuntivitis bacteriana suele ser unilateral, pero puede ser bilateral.
Las especies de Neisseria pueden causar una conjuntivitis bacteriana hiperaguda que es grave y que
pone en peligro la vista, que requiere derivación oftalmológica inmediata. (Ver 'conjuntivitis bacteriana'
arriba).
La conjuntivitis viral generalmente se presenta como secreción por inyección, mucoide o serosa, y una
sensación de ardor, arenoso o arenoso en un ojo. Puede ser parte de un pródromo viral o una
enfermedad viral sistémica, o puede ser una manifestación aislada de una enfermedad viral. El segundo
ojo generalmente se involucra dentro de las 24 a 48 horas, aunque los signos y síntomas unilaterales no
descartan un proceso viral. En el examen, por lo general, solo se produce una secreción mucoide si se
tira hacia abajo del párpado inferior o se observa muy de cerca en el rabillo del ojo. Usualmente hay un
desgarro profuso en lugar de una descarga. La conjuntiva tarsal puede tener una apariencia folicular o
"irregular". Puede haber un nódulo preauricular agrandado y sensible. El curso clínico es paralelo al del
resfriado común. Los síntomas generalmente empeoran durante los primeros tres a cinco días, con una
resolución muy gradual durante las siguientes dos semanas durante un curso total de dos o tres
semanas. (Ver'Conjuntivitis viral' anterior).
La conjuntivitis alérgica generalmente se presenta como enrojecimiento bilateral, secreción acuosa y
picazón. El prurito es el síntoma cardinal de la alergia, que lo distingue de una etiología viral, que se
describe más típicamente como aspereza, ardor o irritación; los hallazgos clínicos son los mismos que
con la conjuntivitis viral. Los pacientes con conjuntivitis alérgica a menudo tienen antecedentes de
atopia, alergia estacional o alergia específica (p. Ej., A los gatos). (Ver "conjuntivitis alérgica" más
arriba).
Otras conjuntivitis no infecciosas se presentan como ojo rojo y secreción mucoide. Las causas
habituales son una agresión mecánica o química, o un ojo seco debido a la exposición o la falta de
producción de lágrimas. (Ver "conjuntivitis no infecciosa, no alérgica" más arriba).
Tratamiento
opciones apropiadas para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana incluyen la pomada oftálmica de
Las
eritromicina o las gotas de trimetoprimapolimixina ( tabla 1)) La dosis es de 0.5 pulgadas (1.25 cm) de
ungüento dentro del párpado inferior o de 1 a 2 gotas cuatro veces al día durante cinco a siete días. La
dosis puede reducirse a dos veces al día si mejora los síntomas después de unos días. Se prefiere la
pomada sobre las gotas para niños, aquellos con bajo cumplimiento y aquellos en quienes es difícil
administrar medicamentos para los ojos. Sin embargo, los ungüentos borran la visión durante 20 minutos
después de administrar la dosis. Las fluoroquinolonas son el agente preferido en los usuarios de lentes
de contacto debido a la alta incidencia de infección por pseudomonas; la queratitis debe descartarse
antes del tratamiento. Los pacientes con conjuntivitis bacteriana generalmente responden en uno o dos
días con una disminución en el flujo, enrojecimiento e irritación. Los pacientes que no responden deben
ser referidos a un oftalmólogo. (Ver 'Bacteriano' encima.)
Para los pacientes con conjuntivitis viral, no existe un tratamiento específico aunque los
antihistamínicos / descongestionantes tópicos y / o los agentes lubricantes pueden proporcionar alivio de
los síntomas ( tabla 1 ). (Ver 'Viral' arriba).
El tratamiento de la conjuntivitis alérgica se analiza por separado. (Consulte "Conjuntivitis alérgica:
tratamiento" ).
Para los pacientes con conjuntivitis no infecciosa, los lubricantes tópicos pueden aliviar los síntomas y se
pueden usar con una frecuencia de una hora ( tabla 1 ). (Ver arriba 'Noninfectious nonallergic' ).
Algunas guarderías y escuelas pueden requerir que los estudiantes con conjuntivitis reciban 24 horas de
terapia tópica antes de regresar a la escuela. En principio, solo los niños diagnosticados con conjuntivitis
bacteriana deben recibir antibióticos; sin embargo, si se requiere tratamiento para regresar a la escuela
o a la guardería, se prefiere un antibiótico tópico económico y no tóxico (p. ej., ungüento de eritromicina
o gotas de trimetoprimapolimixina B ). (Ver 'Consideraciones generales' más arriba.)
Los glucocorticoides tópicos no tienen ningún papel en el tratamiento de la conjuntivitis aguda y no
deben ser recetados por los médicos de atención primaria para esta indicación. (Ver 'Consideraciones
generales' más arriba.)
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Tema 6907 versión 32.0
GRÁFICOS
Conjuntivitis bacteriana
La descarga de conjuntivitis bacteriana es gruesa y globular; puede ser amarillo,
blanco o verde.
Reproducido con permiso de: Trobe, JD. The Eyes Have It: un programa interactivo
de enseñanza y evaluación sobre el cuidado de la vista. WK Kellog Eye Center,
Universidad de Michigan. Copyright © Jonathan D Trobe, MD.
Gráfico 55606 Versión 1.0
Conjuntivitis viral
La conjuntivitis viral generalmente se presenta como una secreción de
inyección, acuosa o mucosa, y una sensación de ardor, arena o arenoso en un
ojo.
Reproducido con permiso de: Trobe JD. The Eyes Have It: un programa interactivo de
enseñanza y evaluación sobre el cuidado de la vista. WK Kellog Eye Center,
Conjuntivitis alérgica
La conjuntivitis alérgica generalmente se presenta como enrojecimiento
bilateral, secreción acuosa y picazón.
de enseñanza y evaluación sobre el cuidado de la vista. WK Kellog Eye Center,
Blefaritis
Las tapas demuestran hallazgos de blefaritis: engrosamiento difuso del margen
palpebral e hiperemia con costra de pestañas.
de enseñanza y evaluación sobre el cuidado de la vista. WK Kellogg Eye Center,
Efecto de los antibióticos en la cura
Esta figura muestra las tasas de curación en niños con conjuntivitis infecciosa aguda tratada con
gotas de cloranfenicol o gotas de placebo. Los datos se informan en el análisis por intención de
tratar y los niños perdidos durante el seguimiento se incluyen en el denominador al calcular los
porcentajes. Los niños clínicamente curados después de 7 días fueron censurados del estudio. Con
la exclusión de los niños perdidos durante el seguimiento, la tasa de curación acumulada a los 7
días fue del 86 por ciento en el grupo de cloranfenicol y del 83 por ciento en el grupo de placebo.
El día cero es el día del reclutamiento.
Reproducido con permiso de: Rose, P, Harnden, A, Brueggemann, A, et al. Tratamiento con cloranfenicol
para la conjuntivitis infecciosa aguda en niños en atención primaria: un ensayo aleatorizado, doble
ciego, controlado con placebo. Lancet 2005; 366: 41. Copyright © Elsevier.
Terapia de conjuntivitis
Dosis
Enfoque empírico
Eritromicina 5 mg / gramo de pomada oftálmica Media pulgada (1.25 cm) cuatro veces al día durante 5 a
7 días
Trimethoprimpolymyxin B 0.1% 10,000 unidades / 1 a 2 gotas cuatro veces al día durante 5 a 7 días
mL gotas oftálmicas
Oftalcina 0,3% gotas oftálmicas (agente preferido en 1 a 2 gotas cuatro veces al día durante 5 a 7 días
el uso de lentes de contacto)
Gotas oftálmicas de ciprofloxacina al 0.3% (agente 1 a 2 gotas cuatro veces al día durante 5 a 7 días
preferido en el uso de lentes de contacto)
Enfoque específico
Conjuntivitis bacteriana
Eritromicina 5 mg / gramo de pomada oftálmica Media pulgada (1.25 cm) cuatro veces al día durante 5 a
7 días
Trimethoprimpolymyxin B 0.1% 10,000 unidades 1 a 2 gotas cuatro veces al día durante 5 a 7 días
/ mL gotas oftálmicas
Bacitracinpolymyxin B 500 unidades10,000 Media pulgada (1.25 cm) cuatro a seis veces al día
unidades / gramo de ungüento oftálmico durante 5 a 7 días
Bacitracin 500 unidades / gramo de ungüento Media pulgada (1.25 cm) cuatro a seis veces al día
oftálmico durante 5 a 7 días
Ofloxacina 0.3% (agente preferido en usuarios de 1 a 2 gotas cuatro veces al día durante 5 a 7 días
lentes de contacto)
Gotas oftálmicas de ciprofloxacina al 0.3% (agente 1 a 2 gotas cuatro veces al día durante 5 a 7 días
preferido en el uso de lentes de contacto)
Azitromicina 1% gotas oftálmicas 1 gota dos veces al día durante 2 días; luego 1 gota
diaria durante 5 días
Conjuntivitis viral
Gotas antihistamínicas / descongestionantes (OTC) 1 a 2 gotas cuatro veces al día según sea necesario por
no más de tres semanas
Conjuntivitis alérgica
Gotas antihistamínicas / descongestionantes (OTC) 1 a 2 gotas cuatro veces al día según sea necesario por
no más de tres semanas
Estabilizador de mástil / gotas de antihistamínico En general, 1 a 2 gotas de una a tres veces al día (los
regímenes varían según la medicación)
Conjuntivitis inespecífica
Gotas de lubricante para ojos (OTC) 1 a 2 gotas cada 1 a 6 horas según sea necesario
Y / O
Pomada lubricante para ojos (OTC) Media pulgada (1.25 cm) antes de acostarse o cuatro
veces al día según sea necesario
OTC: de venta libre (disponible sin receta en los Estados Unidos).
Cortesía de Deborah S. Jacobs, MD con datos adicionales de: The Wills Eye Manual, Capítulo 5, "Conjuntiva / Esclera / Iris
/ Enfermedad Externa", 4a edición, Kunimoto DY, Kanitkar KD, y Makar MS, eds, Philadelphia, PA: Lippincott Williams y
Wilkins, 2004.

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7/5/2018 Conjunctivitis - UpToDate

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