CASE REPORT SESSION

STRUMA NODUSA NON-TOKSIK

Preseptor :
Kiki A. Rizki, dr., SpB(K)-Onk

Disusun Oleh :
Audi Zawani Manurung 130112160632
Mohamad syahrul Ramadhani 130112160608
Aditya Fajri Masih Proses
Siti Hajar Masih Proses

DEPARTEMEN BEDAH ONKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2018
KETERANGAN UMUM
Nama Lengkap : Nn. RW
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Kiara Condong, Bandung
Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku : Sunda
Agama : Islam
Med Rek : 1674510
Tanggal Pemeriksaan : 04 April 2018

A. Anamnesis
Keluhan utama : benjolan di daerah leher depan kiri
Anamnesis khusus
Pasien datang dengan keluhan utama benjolan yang terjadi di daerah leher depan bagian
kiri yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya benjolan berukuran kecil yang kemudian
dirasakan semakin membesar, namun tidak sampai 2 kali lipat.
Keluhan berdebar, mudah lelah, keringat berlebih, gugup, nafsu makan meningkat, dan
berat badan turun disangkal. Tidak adanya rasa nyeri dan panas badan. Sesak nafas, perubahan
suara, dan gangguan menelan disangkal.
Riwayat keluhan serupa sebelumnya tidak ada. Riwayat tumor tiroid pada keluarga tidak
ada. Riwayat paparan radiasi dan penggunaan obat-obatan sebelumnya tidak ada. Atas keluhan
tersebut, pasien dirujuk dari RS Pindad ke RS Hasan Sadikin Bandung.

B. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum: compos mentis
Tanda-tanda vital:
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 94x/menit
 Respiratory rate : 20x/menit
  Suhu : 36,7°C

Kepala : Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
VF kiri=kanan, sonor, VBS kiri=kanan, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut
Hepar dan lien tidak teraba
Bising Usus (+) normal.
Ekstremitas : KGB inguinal tidak teraba membesar, tidak ada oedema,
capillary refill <2 detik

Status Lokalis a/r Colli Sinistra

Inspeksi :
 terdapat pembesaran di daerah leher depan bagian kiri dengan tidak adanya perbedaan
warna kulit dengan daerah sekitarnya
Palpasi :
 terdapat benjolan berukuran 2 x 2 cm, berbentuk bulat, berbatas jelas, permukaan reguler,
mobile, konsistensi kenyal, dan tidak ada nyeri tekan
 tidak ada pembesaran KGB di sekitar
Auskultasi :
 bruit (-)

Usulan Pemeriksaan
 T3, fT4, TSHs untuk mengetahui apakah bersifat toksik atau tidak
 USG Tiroid untuk mengetahui regularitas tepi massa
 Fine needle aspiration biopsy (FNAB)

Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan nuklir
  T3 : 1.3 ng/mL (N : 0.8-2.0)
 fT4 : 1.0 ng/mL (N : 0.8-1.7)
 TSHs : 1.0 uIu/mL (N : 0.3-5.0)

Hasil pemeriksaan USG Tiroid

Hasil pemeriksaan biopsy

Diagnosis Banding
 Struma nodusa non-toksik

Diagnosis
 Struma nodusa non-toksik

Tatalaksana
 Non-farmakologis
o Edukasi mengenai penyakit tiroid dan tindakan operatif yang akan dilakukan
o Rencana tindakan isthmolobektomi

Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
 Kanker Tiroid

Kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari
“Pathologycal Based Registration” di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan
insidensi tertinggi urutan ke sembilan.

Tanda - Tanda Benign Thyroid Nodule:

 Riwayat Keluarga Hashimoto's thyroiditis

 Riwayat Keluarga benign thyroid nodule atau goiter
 Gejala hyperthyroidism atau hypothyroidism
 Pain or tenderness associated with a nodule
 A soft, smooth, mobile nodule
 Multinodular goiter tanpa predominant nodule
 "Warm" nodule on thyroid scan (produces normal amount of hormone)
 Simple kista pada ultrasound

Tanda - Tanda Malignant Thyroid Nodule:

 Umur < 20 tahun atau > 70 tahun

 Gender laki - laki
 Kesulitan menelan
 Onset hoarseness
 Riwayat external neck irradiation during childhood
 Nodul yang firm, irregular dan terfiksasi.
 Terdapat cervical lymphadenopathy (swollen, hard lymph nodes in the neck)
 Riwayat menderita thyroid cancer sebelumnya
 Nodule that is "cold" on scan
 Solid or complex on an ultrasound
Karsinoma Tiroid
A. Definisi
Karsinoma tiroid merupakan suatu keganasan yang berasal dari sel folikel tiroid.
B. Epidemiologi
 Kanker tiroid menempati urutan kesembilan dari sepuluh keganasan yang paling sering
terjadi.
 Keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin
 Lebih banyak dua kali lipat terjadi pada wanita dibanding laki - laki.
 Insidensinya berkisar antara 5,4 hingga 30%.
 Berdasarkan usia :

o Kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun,

o Kanker tiroid folikular yang banyak pada usia di atas 40 tahun.

o Kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun.

C. Etiologi
Penyebab karsinoma tiroid tidak diketahui secara pasti. Faktor resiko yang meningkatkan
terjadinya karsinoma tiroid adalah :
 Usia <20 tahun dan >50 tahun.
 Jenis kelamin laki-laki.
 Kecepatan tumbuh tumor.
 Paparan oleh radiasi tingkat tinggi seperti radiasi karena senjata nuklir, pengobatan radiasi
pada kepala dan leher saat usia muda.
 Riwayat goiter pada keluarga dan pribadi. Riwayat keturunan penderita tumor.
 Defisiensi ion iodium .

D. Klasifikasi
Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:
Tumor epitel maligna
􀂃 Karsinoma folikulare
􀂃 Karsinoma papilare
􀂃 Campuran karsinoma folikulare-papilare
􀂃 Karsinoma anaplastik ( Undifferentiated )
􀂃 Karsinoma sel skuamosa
􀂃 Karsinoma Tiroid medulare
Tumor non-epitel maligna
􀂃 Fibrosarkoma
􀂃 Lain-lain
Tumor maligna lainnya
􀂃 Sarkoma
􀂃 Limfoma maligna
􀂃 Haemangiothelioma maligna
􀂃 Teratoma maligna
Tumor Sekunder dan Unclassified tumors
Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare, karsinoma
folikulare, “ hurthle cell tumors “ , “ clear cell tumors “, tumor sell skuamous, tumor musinus,
karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk dan “undifferentiated carcinoma “
Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe
yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik.
Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 - 2002
T-Tumor Primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak didapat tumor primer
T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada tiroid
T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas
pada tiroid
T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran
berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau
jaringan lunak peritiroid)
T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan
lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren
T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis
T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid
T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid
N Kelenjar Getah Bening Regional
Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai
N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan paratrakheal,
termasuk prelaringeal dan Delphian)
N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke
kelenjar getah bening mediastinal atas/superior
M Metastasis jauh
Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
Terdapat empat tipe histopatologi mayor :
 Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)
 Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cellcarcinoma)
 Medullary carcinoma
 Anaplastic/undifferentiated carcinoma

Stadium klinis
Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th
Stadium I Any T Any N M0
Stadium II Any T Any N M1
Papilare atau Folikulare umur >45tahun dan Medulare
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0. T1,T2,T3 N1a M0
Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0. T4a N0,N1 M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1
Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)
Stadium IVA T4a Tiap N M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1
E. Manifestasi Klinis
Nodul asimtomatik
Sebagian kasus suara serak, sesak napas, nyeri menelan
Kecurigaan akan keganasan dapat dilihat dari tanda-tanda berikut :
- nodul soliter pada anak-anak, laki-laki, atau usia tua
- konsistensi keras
- nodul cepat membesar
- permukaan berbenjol-benjol
- batas tidak tegas
- melekat dengan jaringan sekitar
- adanya riwayat keluarga dengan karsinoma tiroid
- ditemukan kalsifikasi nodul pada foto leher
F. Diagnosis
Anamnesis

o Keluhan benjolan di leher yang ikut bergerak saat menelan

o Keluhan infiltrasi (suara serak, sesak napas, nyeri menelan)

o Benjolan di leher samping (KGB colli)

o Benjolan di tempat lain

o Tanda-tanda hipertiroid (berdebar-debar, intoleransi udara panas, penurunan berat badan)

o Riwayat pengobatan, keluarga, makanan

Pemeriksaan Fisik

o Tanda vital : tanda-tanda hipertiroid

o Inspeksi : permukaan, kulit diatas massa, bergerak saat menelan/tidak, simetris/tidak

o Palpasi : permukaan, batas, konsistensi, mobile/tidak, nyeri tekan, ukuran, palpasi KGB
colli
o Auskultais : vascular bruit

Pemeriksaan Penunjang

o Pemeriksaan fungsi tiroid

o USG leher  membedakan lesi kistik/solid, melihat regularitas tepi massa dan ukuran

o Scan-Tiroid  dapat dilihat bentuk, besar, letak, dan distribusi dalam kelenjar. Hasil dapat
berupa cold/warm/not nodule. Pada hasil cold nodule, kemungkinan keganasan 20%

o FNAB (konfirmasi diagnosis)

G. Differential Diagnosis
 Struma difusa toksik

 Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa.

 Tiroiditis subakut

 Adenoma paratiroid

 Karsinoma paratiroid

 Metastasis tumor.

 Limfoma maligna.

H. Tata Laksana
1. Pembedahan

Benjolan/nodul di leher  pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah tiroid nodul

tersebut suspect benigna atau suspest maligna. (ADA BAGANNYA)

2. Terapi supresi TSH

- Levotiroksin

- TSH ditekan hingga kadar 0,1-0,05 IU/L.

- Supresi TSH ini diberikan pada kanker tiroid setelah dilakukan tiroidektomi total

3. Terapi Radio-Iodin

- diberikan pada pasien post tiroidektomi total dan scan tiroid masih sisa.

- tidak dianjurkan untuk terapi utama

Tindakan pembedahan
o Thyroid lobectomy  80% kasus benign adenoma

o Total thyroidectomy  pada pasien usia tua dan massa > 4 cm

I. Komplikasi
Operasi :
o - perdarahan

o - kritis tiroid

o - cedera nervus, trachea, dan esophagus

o - paratiroid terangkat

Post operasi :
o hematoma

o suara parau/hilang

o hipokalsemia

o tracheomalacia
J. Prognosis
Angka kematian 15% dalam 10 tahun dan 30% dalam 20 tahun.
Paling baik  tipe papiler, paling jelek  tipe anaplastik
Laki-laki biasanya mempunyai prognosis yang lebih buruk
Prognosis jangka panjang buruk pada:
o pasien berusia < 20 tahun dan > 45 tahun
o ukuran tumor >4 cm,
o grade lanjut,
o adanya invasi vaskuler, ekstra tiroid
o metastasis jauh