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    FICHA DE EXAMÉN MEDICO

    Institución Educativa: “JUAN MIGUEL PÉREZ RENGIFO”

    Distrito: Tarapoto Provincia: San Martin Región; San Martin Disciplina


    deportiva: FUTBOL Categoría: ( A )

    APELLIDO APELLIDO FECHA GRADO


    Nº NOMBRES DNI
    PATERNO MATERNO NACIMIENTO Y SEC.
    1
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    18
    19
    20

    RECOMENDACIONES
    …………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………...
    Lugar y fecha de emisión de la ficha: …....................................…………………………….

    Firma y Sello
    Nombres.............................. Apellidos:……..........................................
    Nº C.M... .........................

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