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La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en diabetes"

incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y pretende proporcionar los
componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas generales de tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité de expertos multidisciplinario, son responsables de actualizar los
Estándares de Cuidado anualmente o, con mayor frecuencia, según lo justifique. Para una
descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como del sistema
de clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la
Introducción a las Normas de Cuidado. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de
Cuidado están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

DIABETES EN EL EMBARAZO

La prevalencia de la diabetes en el embarazo ha estado aumentando en los EE. UU. La mayoría es


diabetes mellitus gestacional (DMG) y el resto es principalmente diabetes tipo 1 preexistente y
diabetes tipo 2. El aumento de la DMG y la diabetes tipo 2 en paralelo con la obesidad, tanto en
los Estados Unidos como a nivel mundial, es motivo de especial preocupación. Tanto la diabetes
tipo 1 como la diabetes tipo 2 en el embarazo confieren un riesgo materno y fetal
significativamente mayor que la DMG, con algunas diferencias según el tipo de diabetes que se
detalla a continuación. En general, los riesgos específicos de la diabetes no controlada en el
embarazo incluyen aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal,
macrosomía, hipoglucemia neonatal e hiperbilirrubinemia neonatal, entre otros. Además, la
diabetes en el embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad y diabetes tipo 2 en los hijos más
adelante en la vida.

CONSEJERIA DE PRECONCEPCION

Recomendaciones

 A partir de la pubertad, la consejería previa a la concepción debe ser incorporada en los


cuidados de rutina para todas las chicas en edad fértil. A
 Debe discutirse la planificación familiar y debe prescribirse y usarse una anticoncepción
eficaz hasta que la mujer esté preparada y lista para quedar embarazada. A
 El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia del control
glucémico tan cerca de lo normal como sea posible de manera segura, idealmente HbA1C,
6.5% (48 mmol / mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas. B

Todas las mujeres en edad fértil con diabetes deben ser aconsejadas sobre la importancia del
control estricto de la glucemia antes de la concepción. Los estudios observacionales muestran un
mayor riesgo de embriopatía diabética, especialmente anencefalia, microcefalia, cardiopatía
congénita y regresión caudal, directamente proporcional a las elevaciones de A1C durante las
primeras 10 semanas de embarazo. Aunque los estudios observacionales se confunden por la
asociación entre el aumento de la A1C periconcepcional y otros comportamientos inadecuados de
autocuidado, la cantidad y consistencia de los datos son convincentes y respaldan la
recomendación de optimizar el control glucémico antes de la concepción, con A1C, 6.5% (48 mmol
/ mol ) asociado con el menor riesgo de anomalías congénitas.

Hay oportunidades para educar a todas las mujeres y adolescentes en edad reproductiva con
diabetes sobre los riesgos de embarazos no deseados y mejores resultados maternos y fetales con
la planificación del embarazo. Una asesoría preconcepcional eficaz podría evitar una carga
sustancial de salud y costos asociados en la descendencia. La planificación familiar debe discutirse
y la anticoncepción efectiva debe prescribirse y usarse hasta que la mujer esté preparada y lista
para quedar embarazada.

Para minimizar la aparición de complicaciones, desde el inicio de la pubertad o el diagnóstico,


todas las mujeres con diabetes en edad fértil deben recibir educación sobre 1) los riesgos de
malformaciones asociadas con embarazos no deseados y control metabólico deficiente y 2) el uso
de métodos anticonceptivos eficaces en todo momento al prevenir un embarazo. El
asesoramiento previo a la concepción utilizando herramientas educativas apropiadas para el
desarrollo les permite a las adolescentes tomar decisiones bien informadas (5). Los recursos de
asesoramiento previo a la concepción diseñados para adolescentes están disponibles sin costo a
través de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA).

Prueba previa a la concepción

Recomendación
-Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que están planeando un embarazo o que
han quedado embarazadas deben ser aconsejadas sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de
la retinopatía diabética. Los exámenes oculares dilatados deben realizarse antes del embarazo o
en el primer trimestre, y luego los pacientes deben controlarse cada trimestre y durante un año
después del parto, según lo indique el grado de retinopatía y según lo recomiende el proveedor de
atención ocular. B

Las visitas de consejería previa a la concepción deben incluir pruebas para rubeola, sífilis, virus de
hepatitis B y VIH, así como pruebas de Papanicolaou, cultivos cervicales, análisis de sangre,
prescripción de vitaminas prenatales (con al menos 400 mg de ácido fólico) y asesoramiento para
dejar de fumar si está indicado . Las pruebas específicas para diabetes deben incluir A1C, TSH,
creatinina y proporción de albúmina urinaria a creatinina; revisión de la lista de medicamentos
para fármacos potencialmente teratogénicos, es decir, inhibidores de la ECA, bloqueadores del
receptor de angiotensina y estatinas; y referencia para un examen completo de la vista. Las
mujeres con retinopatía diabética preexistente necesitarán una estrecha vigilancia durante el
embarazo para garantizar que la retinopatía no progrese.

OBJETIVOS GLICÉMICOS EN EL EMBARAZO

Recomendaciones

 El autocontrol de la glucemia en ayunas y postprandial se recomienda tanto en la diabetes


mellitus gestacional como en la diabetes preexistente durante el embarazo para lograr el
control glucémico. Algunas mujeres con diabetes preexistente también deben analizar la
glucemia en forma preprandial. B
 Debido al aumento del recambio de glóbulos rojos, la A1C es levemente menor en el
embarazo normal que en las mujeres normales no embarazadas. El objetivo de A1C en el
embarazo es 6-6.5% (42-48 mmol / mol); , 6% (42 mmol / mol) puede ser óptimo si esto se
puede lograr sin una hipoglucemia significativa, pero el objetivo se puede dejar a, 7% (53
mmol / mol) si es necesario para prevenir la hipoglucemia. B

El embarazo en mujeres con metabolismo normal de glucosa se caracteriza por niveles de glucosa
en sangre más bajos que en el estado no gestante debido a la absorción de glucosa independiente
de insulina por el feto y la placenta y por hiperglucemia posprandial e intolerancia a carbohidratos
como resultado de hormonas placentarias diabetogénicas. En pacientes con diabetes preexistente,
los objetivos glucémicos generalmente se logran mediante una combinación de administración de
insulina y terapia nutricional médica. Debido a que los objetivos glucémicos en el embarazo son
más estrictos que en las personas no embarazadas, es importante que las mujeres con diabetes
consuman cantidades consistentes de carbohidratos para que coincida con la dosis de insulina y
para evitar la hiperglucemia o la hipoglucemia. La remisión a un dietista registrado es importante
para establecer un plan de alimentos y una relación insulina-tortabohidrato y para determinar los
objetivos de aumento de peso.

Fisiología de la Insulina

El embarazo precoz es un momento de sensibilidad a la insulina, niveles más bajos de glucosa y


menores requerimientos de insulina en mujeres con diabetes tipo 1. La situación se revierte
rápidamente a medida que la resistencia a la insulina aumenta exponencialmente durante el
segundo y el tercer trimestre temprano y se nivela hacia el final del tercer trimestre. En mujeres
con función pancreática normal, la producción de insulina es suficiente para enfrentar el desafío
de esta resistencia fisiológica a la insulina y para mantener los niveles normales de glucosa. Sin
embargo, en mujeres con diabetes gemelar o diabetes preexistente, se produce hiperglucemia si
el tratamiento no se ajusta de manera adecuada.

Monitoreo de glucosa

Como reflejo de esta fisiología, se recomienda el control del glucemia en ayunas y posprandial
para lograr el control metabólico en mujeres embarazadas con diabetes. También se recomienda
la prueba preprandial para mujeres con diabetes preexistente que usen bombas de insulina o
terapia con bolo basal, de modo que se pueda ajustar la dosis de insulina de acción rápida antes
de la comida. La monitorización posprandial está asociada con un mejor control glucémico y un
menor riesgo de preeclampsia. No existen ensayos aleatorizados con la potencia adecuada que
comparen diferentes objetivos glucémicos en ayunas y posprandiales en la diabetes durante el
embarazo. De forma similar a los objetivos recomendados por el Colegio Estadounidense de
Obstetras y Ginecólogos, los objetivos recomendados por ADA para mujeres con diabetes tipo 1 o
tipo 2 (lo mismo que para DMG, que se describen a continuación) son los siguientes:
 Ayuno, 95 mg / dL (5.3 mmol / L) y cualquiera
 Postprandial de una hora, 140 mg / dL (7.8 mmol / L)
 Postprandial de dos horas, 120 mg / dL (6,7 mmol / L)

Estos valores representan un control óptimo si se pueden lograr de manera segura. En la práctica,
puede ser un desafío para las mujeres con diabetes tipo 1 lograr estos objetivos sin hipoglucemia,
particularmente mujeres con antecedentes de hipoglucemia recurrente o hipoglucemia
asintomatica.

Si las mujeres no pueden alcanzar estos objetivos sin hipoglucemia significativa, la ADA sugiere
objetivos menos estrictos basados en la experiencia clínica y la individualización de la atención.

A1C en el embarazo

Los estudios observacionales muestran las tasas más bajas de resultados fetales adversos:
asociación con A1C, 6-6.5% (42-48 mmol / mol) temprano en la gestación. Los ensayos clínicos no
han evaluado los riesgos y beneficios de alcanzar estos objetivos, y los objetivos del tratamiento
deben tener en cuenta el riesgo de hipoglucemia materna al establecer un objetivo individualizado
del 6% (42 mmol / mol) al 7% (53 mmol / mol). Debido a los aumentos fisiológicos en el recambio
de glóbulos rojos, los niveles de A1C disminuyen durante el embarazo normal. Además, como A1C
representa una medida integrada de glucosa, es posible que no capture completamente la
hiperglucemia posprandial, que impulsa la macrosomía. Por lo tanto, aunque la A1C puede ser útil,
debe usarse como una medida secundaria del control glucémico en el embarazo, después de la
automonitorización de la glucemia.

En el segundo y tercer trimestres, A1C, 6% (42 mmol / mol) tiene el riesgo más bajo de bebés
grandes para la edad gestacional, mientras que otros resultados adversos aumentan con A1C $
6.5% (48 mmol / mol). Tomando todo esto en cuenta, se recomienda un objetivo de 6-6.5% (42-48
mmol / mol) pero, 6% (42 mmol / mol) puede ser óptimo a medida que progresa el embarazo.
Estos niveles deben lograrse sin hipoglucemia, lo que, además de las secuelas adversas habituales,
puede aumentar el riesgo de bajo peso al nacer. Dada la alteración en la cinética de los glóbulos
rojos durante el embarazo y los cambios fisiológicos en los parámetros glucémicos, es posible que
sea necesario controlar los niveles de A1C con más frecuencia de lo habitual (p. Ej.,
Mensualmente).

MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Recomendaciones

 El cambio de estilo de vida es un componente esencial del tratamiento de la diabetes


mellitus gestacional y puede ser suficiente para el tratamiento de muchas mujeres. Se
deben agregar medicamentos si es necesario para alcanzar los objetivos glucémicos. A
 La insulina es el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la diabetes
mellitus gestacional, ya que no atraviesa la placenta en una medida considerable. Se
pueden usar metformina y gliburida, pero ambos cruzan la placenta hasta el feto, y es
probable que la metformina se cruce en mayor medida que la gliburida. Todos los agentes
orales carecen de datos de seguridad a largo plazo. A
 La metformina, cuando se usa para tratar el síndrome de ovario poliquístico e induce la
ovulación, no necesita continuarse una vez que se ha confirmado el embarazo. A

La GDM se caracteriza por un mayor riesgo de macrosomía y complicaciones en el nacimiento y un


mayor riesgo de diabetes tipo 2 materna después del embarazo. La asociación de macrosomía y
complicaciones del parto con los resultados de la prueba oral de tolerancia a la glucosa (PTOG) es
continua, sin puntos de inflexión claros. En otras palabras, los riesgos aumentan con la
hiperglucemia progresiva. Por lo tanto, todas las mujeres deben someterse a prueba como se
describe en la Sección 2 "Clasificación y diagnóstico de la diabetes". Aunque existe cierta
heterogeneidad, muchos ensayos aleatorizados controlados sugieren que el riesgo de DMG puede
reducirse mediante la dieta, el ejercicio y el estilo de vida. las intervenciones se inician durante el
primero o al principio del segundo trimestre.

El estilo de vida

Después del diagnóstico, el tratamiento comienza con terapia nutricional médica, actividad física y
control de peso según el peso pregestacional, como se describe en la siguiente sección sobre
diabetes tipo 2 preexistente y monitorización de la glucosa para los objetivos recomendados por la
Quinta Conferencia-taller internacional sobre Diabetes Mellitus gestacional.

 Ayuno, 95 mg / dL (5.3 mmol / L) y cualquiera


 Una hora Postprandial, 140 mg / dL (7.8 mmol / L)
 Dos horas Postprandial, 120 mg / dL (6,7 mmol / L)

Dependiendo de la población, los estudios sugieren que el 70-85% de las mujeres diagnosticadas
con DMG bajo los criterios de Carpenter-Coustan o National Diabetes Data Group (NDDG) pueden
controlar la DMG con solo modificaciones en el estilo de vida; se prevé que esta proporción será
incluso mayor si se utilizan los umbrales de diagnóstico de la Asociación Internacional de Diabetes
y Grupos de Estudio sobre el Embarazo (IADPSG). Un ensayo controlado aleatorizado reciente
sugiere que las mujeres con DMG leve (glucosa plasmática en ayunas, 95 mg / dl [5,3 mmol / L])
que alcanzan los objetivos de glucosa después de una semana de terapia nutricional médica
pueden realizar autocontrol de glucosa en sangre cada dos días, en lugar de a diario.

Terapia de nutrición médica

La terapia de nutrición médica para GDM es un plan de nutrición individualizado desarrollado


entre la mujer y un dietista registrado familiarizado con el manejo de GDM (27,28). El plan
alimentario debe proporcionar una ingesta calórica adecuada para promover la salud fetal /
neonatal y materna, lograr objetivos glucémicos y promover el aumento de peso gestacional
apropiado. No existe una investigación definitiva que identifique una ingesta calórica óptima
específica para las mujeres con DMG o sugiere que sus necesidades calóricas son diferentes de las
de las mujeres embarazadas sin DMG. El plan de alimentos debe basarse en una evaluación
nutricional con orientación de las ingestas dietéticas de referencia (DRI). El DRI para todas las
mujeres embarazadas recomienda un mínimo de 175 g de carbohidratos, un mínimo de 71 g de
proteína y 28 g de fibra. Como sucede con todas las terapias nutricionales en pacientes con
diabetes, la cantidad y el tipo de carbohidratos afectarán los niveles de glucosa, especialmente las
excursiones posteriores a la comida.

Terapia farmacológica

Las mujeres con mayores grados iniciales de hiperglucemia pueden requerir un inicio más
temprano de la terapia farmacológica. Se ha demostrado que el tratamiento mejora los resultados
perinatales en dos grandes estudios aleatorizados, tal como se resume en una revisión de la
Fuerza de Tarea de los Servicios Preventivos de EE. UU. La insulina es el agente de primera línea
recomendado para el tratamiento de la DMG en los EE. UU. Mientras que los ensayos controlados
aleatorios individuales respaldan la eficacia y la seguridad a corto plazo de la metformina y la
gliburida para el tratamiento de la DMG, ambos agentes atraviesan la placenta. No hay acuerdo
sobre las ventajas y desventajas comparativas de los dos agentes orales; la revisión sistemática
más reciente de ensayos controlados aleatorios que comparaban metformina y gliburida para
DMG no encontró diferencias claras en los resultados maternos o neonatales. Un ensayo
controlado aleatorizado más reciente demostró que la gliburida y la metformina son tratamientos
orales comparables para la DMG con respecto al control de la glucosa y los efectos adversos. En
este estudio, se combinaron, con datos que demuestran una alta tasa de eficacia con una
necesidad significativamente menor de insulina, con una posible ventaja para la metformina sobre
la gliburida como terapia de primera línea. Sin embargo, se requieren estudios más definitivos en
esta área. Los datos de seguridad a largo plazo no están disponibles para ningún agente oral.

Sulfonilureas

Las concentraciones de gliburida en el plasma del cordón umbilical son aproximadamente del 70%
de los niveles maternos. La gliburida se asoció con una mayor tasa de hipoglucemia neonatal y
macrosomía que la insulina o la metformina en una revisión sistemática de 2015.

Metformina

La metformina se asoció con un menor riesgo de hipoglucemia neonatal y menor ganancia de peso
materna que la insulina en las revisiones sistemáticas de 2015; Sin embargo, la metformina puede
aumentar ligeramente el riesgo de prematuridad. Además, casi la mitad de los pacientes con DMG
que fueron tratados inicialmente con metformina en un ensayo aleatorizado necesitaron insulina
para lograr un control aceptable de la glucosa. Los niveles de metformina en la sangre del cordón
umbilical son más altos que los niveles maternos simultáneos. Ninguno de estos estudios o
metanálisis evaluó los resultados a largo plazo en la descendencia. Los pacientes tratados con
agentes orales deben ser informados de que atraviesan la placenta, y aunque no se han
demostrado efectos adversos en el feto, faltan estudios a largo plazo. Los ensayos controlados
aleatorios, doble ciego que comparan metformina con otras terapias para la inducción de la
ovulación en mujeres con síndrome de ovario poliquístico no han demostrado beneficio en la
prevención del aborto espontáneo o DMG, y no existe una necesidad basada en la evidencia de
continuar metformina en tales pacientes una vez que el embarazo sido confirmado.

Insulina

Es posible que se requiera insulina para tratar la hiperglucemia, y su uso debe seguir las pautas a
continuación. Tanto las inyecciones diarias múltiples de insulina como la infusión subcutánea
continua de insulina son alternativas razonables, y ninguna ha demostrado ser superior durante el
embarazo.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES PREEXISTENTE TIPO 1 Y LA DIABETES TIPO 2 EN EL EMBARAZO

Uso de insulina

Recomendación

 La insulina es el agente formativo preferido tanto de la diabetes tipo 1 como de la


diabetes tipo 2 en el embarazo porque no atraviesa la placenta y porque los agentes
orales son generalmente insuficientes para superar la resistencia a la insulina en la
diabetes tipo 2 y son ineficaces en la diabetes tipo 1. E

La fisiología del embarazo requiere una valoración frecuente de la insulina para que coincida con
los requisitos cambiantes y subraya la importancia del autocontrol diario y frecuente de la glucosa
en sangre. En el primer trimestre, a menudo hay una disminución en los requerimientos diarios
totales de insulina, y las mujeres, particularmente aquellas con diabetes tipo 1, pueden
experimentar un aumento de la hipoglucemia. En el segundo trimestre, el rápido aumento de la
resistencia a la insulina requiere aumentos semanales o quincenales de la dosis de insulina para
alcanzar los objetivos glucémicos. En general, una proporción menor de la dosis diaria total debe
administrarse como insulina basal (50%) y una proporción mayor (50%) como insulina prandial. A
finales del tercer trimestre, a menudo hay una disminución o una pequeña disminución en los
requerimientos de insulina. Debido a la complejidad del manejo de la insulina en el embarazo, se
deriva a un centro especializado que ofrece atención en equipo (con miembros del equipo que
incluyen obstetras, endocrinólogo u otro proveedor con experiencia en el manejo del embarazo en
mujeres con diabetes preexistente, dietista, enfermera y trabajador social, según sea necesario) se
recomienda si este recurso está disponible.

No se ha demostrado que ninguna de las preparaciones de insulina disponibles actualmente


atraviese la placenta.

Preeclampsia y Aspirina

Recomendación
Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 deben recibir una dosis baja de aspirina de 60-150 mg /
día (dosis habitual de 81 mg / día) desde el final del primer trimestre hasta que nazca el bebé para
reducir el riesgo de preeclampsia. A

La diabetes en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia. En base a los


resultados de los ensayos clínicos, el Grupo de trabajo de los servicios preventivos de EE. UU.
Recomienda el uso de aspirina en dosis bajas (81 mg / día) como medicamento preventivo
después de las 12 semanas de gestación en mujeres con alto riesgo de preeclampsia. Un análisis
de costo-beneficio ha concluido que este enfoque reduciría la morbilidad, salvaría vidas y reduciría
los costos de la atención médica.

Diabetes tipo 1

Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de hipoglucemia en el primer trimestre y,
como todas las mujeres, han alterado la respuesta contrarreguladora en el embarazo que puede
disminuir la conciencia de la hipoglucemia. La educación de los pacientes y sus familiares sobre la
prevención, el reconocimiento y el tratamiento de la hipoglucemia es importante antes, durante y
después del embarazo para ayudar a prevenir y controlar los riesgos de la hipoglucemia. La
resistencia a la insulina cae rápidamente con la expulsión de la placenta. Las mujeres se vuelven
muy sensibles a la insulina inmediatamente después del parto y pueden requerir inicialmente
menos insulina que en el período preparto. El embarazo es un estado cetogénico, y las mujeres
con diabetes tipo 1 y, en menor medida, las personas con diabetes tipo 2, están en riesgo de
cetoacidosis diabética a niveles de glucosa en sangre más bajos que en las no embarazo. Las
mujeres con diabetes preexistente, especialmente la diabetes tipo 1, necesitan tiras de cetonas en
el hogar y educación sobre prevención y detección de la cetoacidosis diabética. Además, la
implementación rápida del control estricto de la glucemia en el contexto de la retinopatía se
asocia con el empeoramiento de la retinopatía.

Diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 a menudo se asocia con la obesidad. El aumento de peso recomendado durante
el embarazo para mujeres con sobrepeso es de 15-25 lb y para mujeres obesas es de 10-20 lb. El
control glucémico a menudo es más fácil de lograr en mujeres con diabetes tipo 2 que en aquellas
con diabetes tipo 1, pero puede requerir dosis mucho más altas insulina, a veces necesita
formulaciones concentradas de insulina. Al igual que en la diabetes tipo 1, los requerimientos de
insulina disminuyen drásticamente después del parto. El riesgo de hipertensión asociada y otras
comorbilidades puede ser igual o mayor con diabetes tipo 2 que con diabetes tipo 1, incluso si la
diabetes es mejor controlada y de menor duración aparente, con la pérdida del embarazo que
parece ser más prevalente en el tercer trimestre en mujeres con diabetes tipo 2 en comparación
con el primer trimestre en mujeres con diabetes tipo 1.

CONSIDERACIONES SOBRE EMBARAZO Y DROGAS

Recomendaciones
En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugieren medidas de presión de
120-160 / 80-105 mmHg en sangre con el fin de optimizar la salud y la minimización de la salud
materna a largo plazo. deterioro del crecimiento fetal. E

Los medicamentos potencialmente teratogénicos (es decir, inhibidores de la ECA, bloqueadores de


los receptores de la angiotensina, estatinas) deben evitarse en mujeres sexualmente activas en
edad fértil que no estén usando anticonceptivos confiables. B

En el embarazo normal, la presión arterial es menor que cuando no hay embarazo. En un


embarazo complicado por la diabetes y la hipertensión crónica, los objetivos de metas para la
presión arterial sistólica de 120-160 mmHg y la presión arterial diastólica de 80-105 mmHg son
razonables. Los niveles más bajos de presión arterial pueden estar asociados con el deterioro del
crecimiento fetal. En un estudio de 2015 dirigido a la presión arterial diastólica de 100 mmHg
frente a 85 mmHg en mujeres embarazadas, solo el 6% tenía DMG al momento de la inscripción,
no hubo diferencia en la pérdida del embarazo, la atención neonatal u otros resultados
neonatales, aunque las mujeres en el grupo de tratamiento tuvo una tasa más alta de hipertensión
no controlada.

Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores


de angiotensina está contraindicado porque pueden causar displasia renal fetal, oligohidramnios y
restricción del crecimiento intrauterino. Los medicamentos antihipertensivos conocidos por ser
efectivos y seguros durante el embarazo incluyen metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y
prazosin. No se recomienda el uso de diuréticos crónicos durante el embarazo, ya que se ha
asociado con un volumen plasmático materno restringido, que puede reducir la perfusión
uteroplacentaria. Sobre la base de la evidencia disponible, las estatinas también deben evitarse
durante el embarazo.

CUIDADO POSTPARTO

La atención posparto debe incluir una evaluación psicosocial y apoyo para el cuidado personal.

Lactancia

A la luz de los beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos de la lactancia para el bebé,


todas las mujeres, incluidas las diabéticas, deben recibir apoyo en los intentos de amamantar. La
lactancia materna también puede conferir beneficios metabólicos a largo plazo tanto a la madre
como a la descendencia.

Diabetes mellitus gestacional

Pruebas iniciales Dado que la GDM puede representar diabetes tipo 2 o incluso diabetes tipo 1
preexistente no diagnosticada, las mujeres con DMG deben someterse a pruebas de diabetes
persistente o prediabetes entre 4 y 12 semanas después del parto con una PTOG de 75 g utilizando
criterios de no embarazo como se describe en la Sección 2 "Clasificación y Diagnóstico de
diabetes".
Seguimiento posparto

La PTOG se recomienda por encima del A1C al momento de la visita posparto de 4 a 12 semanas
porque el A1C puede verse afectado (disminuido) por el aumento del recambio de glóbulos rojos
relacionado con el embarazo o la pérdida de sangre en el momento del parto y porque el PTOG es
más sensible para detectar la intolerancia a la glucosa, que incluye prediabetes y diabetes. Las
mujeres en edad reproductiva con prediabetes pueden desarrollar diabetes tipo 2 en el momento
de su próximo embarazo y necesitarán una evaluación previa a la concepción. Debido a que la
DMG se asocia con un aumento en el riesgo materno de diabetes estimado entre 50% y 70%
después de 15-25 años, las mujeres también deben hacerse la prueba cada 1 a 3 años si la PTOG
de 4 a 12 semanas es normal, con la frecuencia de las pruebas en función de otros factores de
riesgo, incluidos los antecedentes familiares, el IMC pregestacional y la necesidad de insulina o
medicamentos orales reductores de la glucosa durante el embarazo. La evaluación continua se
puede realizar con cualquier prueba glucémica recomendada (p. Ej., A1C, glucosa plasmática en
ayunas o 75G PTOG usando umbrales de no embarazo).

Diabetes mellitus gestacional y diabetes tipo 2

Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo mucho mayor de conversión a diabetes
tipo 2 a lo largo del tiempo y no solo dentro del marco de tiempo de posparto de 4 a 12 semanas.
En el estudio prospectivo Nurses 'Health Study II, el riesgo posterior de diabetes después de un
historial de DMG fue significativamente menor en las mujeres que siguieron patrones de
alimentación saludables. Ajustar el IMC moderadamente, pero no completamente, atenuó esta
asociación. La obesidad o el aumento de peso posparto se asocia con un mayor riesgo de
resultados adversos del embarazo en embarazos posteriores y una progresión más temprana a la
diabetes tipo 2.

Tanto la metformina como la intervención intensiva en el estilo de vida previenen o retrasan la


progresión a la diabetes en mujeres con prediabetes y antecedentes de DMG. De las mujeres con
antecedentes de DMG y prediabetes, solo entre 5 y 6 mujeres deben tratarse con cualquiera de las
intervenciones para prevenir un caso de diabetes en 3 años. En estas mujeres, la intervención en
el estilo de vida y la metformina redujeron la progresión a la diabetes en un 35% y 40%,
respectivamente, durante 10 años en comparación con el placebo. Si el embarazo ha motivado la
adopción de una dieta más saludable, se recomienda desarrollar estas ganancias para apoyar la
pérdida de peso en el período posparto.

Diabetes tipo 1 y tipo 2 Preexistente

La Sensibilidad a la insulina aumenta con la expulsión de la placenta y luego vuelve a los niveles
antes del embarazo durante los siguientes 1-2 semanas. En las mujeres que toman insulina, se
debe prestar especial atención a la prevención de la hipoglucemia en el marco de la lactancia
materna y los horarios de sueño y alimentación erráticos.

Anticoncepción
Una barrera importante para la atención efectiva antes de la concepción es el hecho de que la
mayoría de los embarazos no son planificados. La planificación del embarazo es fundamental en
mujeres con diabetes preexistente debido a la necesidad de control de la glucemia antes de la
concepción y servicios preventivos de salud. Por lo tanto, todas las mujeres con diabetes en edad
fértil deben revisar las opciones de planificación familiar a intervalos regulares. Esto se aplica a las
mujeres en el período de posparto inmediato. Las mujeres con diabetes tienen las mismas
opciones y recomendaciones anticonceptivas que las personas sin diabetes. El riesgo de un
embarazo no planificado supera el riesgo de cualquier opción de anticoncepción.