ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 01 mei 2017 Jam Masuk : 10.40

Tanggal Pengkajian : 02 mei 2017 No. RM : 00-64-85

Jam Pengkajian : 10.30 WIB Diagnosa Masuk : Thypoid

IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : Ny. “K”

Tanggal Lahir : 24 Februaril 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal MRS : 01 Mei 2017

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Berbek III

Sumber Informasi : Pasien

Riwayat Sakit Dan Kesehatan

Keluhan Utama :

Pasien mengatakan badan terasa demam,susah tidur dan pusing

Riwayat Keluhan Saat Ini:

Klien mengatakan mengalami demam sekitar 2 minggu (Naik turun) menigkat pada malam
hari, batuk dengan spratum berawrna kuning, klien tidak mengalami plek, mual muntah

Riwayat Kesehatan Sebelumnya:

Tidak ada

Riwayat Kesehatan Yang Lalu:

 Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada

 Operasi : Tidak ada
 Alergi : Tidak ada

Riwayat Kesehatan Keluarga:

 Penyakit yang pernah diderita keluarga : Tidak ada

 Lingkungan rumah dan komunitas : Bersih
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Tidak ada
 Persepsi keluarga terhadap penyakit : Tidak ada

Riwayat Nutrisi:

 Nafsu makan : Menurun

 Pola makan : 3x/hari
 Minum : Jenis : Air putih
 Pantangan makanan : Tidak ada
 Menu makanan : Nasi

Riwayat Pertumbuhan:

 BB saat ini : 43 kg TB : 165 kg

 BB sebelum sakit : 45 kg

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital :
S: 39 0C N: 88x/menit TD: 110/70 mmHg RR: 18x/menit
Kesadaran : Compos Mentis
Masalah keperawatan : Hipertermi

2. Sistem pernapasan :
a. Keluhan : Tidak ada
b. Irama napas : Teratur
c. Suara napas : Vesikuler
d. Alat bantu napas : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
3. Sistem kardiovaskuler:
a. Keluhan nyeri dada : Tidak
b. Irama jantung : Reguler S1/S2 Tunggal : Ya
c. Suara jantung : Normal
d. CRT : 2 detik
e. Akral : Hangat
f. JVP : Normal
Masalah keperawatan : Tidak ada

4. Sistem persyarafan:
a. GCS :456
b. Refleks patologis :-
c. Refleks fisiologis :-
d. Keluhan pusing : Ya
e. Pupil : Isokor
f. Sclera/konjungtiva : Normal
g. Gangguan pandangan : Tidak
h. Gangguan pendengaran : Tidak
i. Gangguan penciuman : Tidak
j. Istirahat/Tidur : 7 jam/hari Gangguan Tidur : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada

5. Sistem Perkemihan:
a. Kebersihan : Bersih
b. Keluhan kencing : Tidak ada
c. Produksi Urine : 1200-1500 ml/hari Warna: Kuning Bau:
Amonia
d. Kandung kemih : Tidak ada
e. Nyeri tekan : Tidak ada
f. Intake cairan : 1000 cc/hari
g. Alat bantu kateter : Tidak Sejak Tanggal : -
Masalah keperawatan : Tidak ada
6. Sistem Pencernaan:
a. Mulut : Bersih
b. Mukosa : lembab
c. Luka operasi : Tidak ada Tanggal Operasi: -
Jenis operasi : Tidak ada Lokasi :
Drain : Tidak ada
d. BAB : 4-5x/ hari Terakhir tanggal : 20 April 2017
Konsistensi : Cair
e. Diet : Lunak
f. Nafsu makan : menurun
g. Porsi makan : habis
Masalah keperawatan : Gangguan nutrisi b.d napsu makan makan menurun
kekurangan volume cairan

7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen:

a. Pergerakan sendi : Terbatas
b. Kekuatan otot :
4 5
5 5

c. Kelainan ekstremitas : Tidak ada

d. Kelainan tulang belakang : Tidak ada
e. Fraktur : Tidak ada
f. Traksi/spalk/gips : Tidak ada
g. Kompartemen syndrome : Tidak ada
h. Kulit : Sionosis
i. Turgor : Baik
j. Luka : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
8. Sistem Endokrin:
a. Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
c. Hipoglikemia : Tidak
d. Hiperglikemia : Tidak
e. Luka gangren : Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIALSPIRITUAL

a. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : ------

b. Reaksi saat interaksi : Kooperatif
c. Gangguan konsep diri : Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN

a. Mandi : 3x/hari
b. Keramas : 2x/hari
c. Memotong kuku : Tidak selama dirawat
d. Merokok : Tidak
e. Alkohol : Tidak
f. Ganti pakaian : 3x/hari
g. Sikat gigi : 2x/hari
Masalah keperawatan : Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis pemeriksaan Hasil
Darah lengkap Terlampir
Widal
 Tipe O Positif 1/80
 Tipe H Positif 1/320
 Parathypi.A Negatif
  Parathypi.B Positif 1/80
Fungsi ginjal BUN 13,2 Creatinin
0,8
Fungsi hati SGOT G2 Creatinin
0,8

OBAT YANG DITERIMA

Nama obat Dosis
Sanmol 500mg ( iv )

ODR 2x4 mg ( iv )

Acran 2x1 ( iv )

Ceftriaxone 2x1 gT ( iv )
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Hipertensi
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Ketidakefektifan jalan napas
4. Kekurangan volume cairan
5. Ketidakefektifan pola napas
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

Ds :Klien mengatakan Salmonella typosa Penurunan nutrisi
kurang dari
tidak napsu makan
kebutuhan tubuh
Do :
Masuk ke dalam
- Berat badan
saluran pencernaan
klien menurun
- Badan pasien
terlihat kurus Menyenang mukosa
usus halus
- Pasien terlihat
pucat

Kelenjar linfuid usus

Observasi TTV halus
 TD :
130/80mmHg Tukak
 S : 38oC
 N : 60x/mnt
Penurunan napsu
 Rr : 20x/mnt makan
BB sebelumnya : 45kg
BB saat ini : 40kg Penurunan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien: Ny. K No. Rekam Medis: 00-64-85

N DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL

O KEPERAWATA INTERVENS
N I
1 Penurunan nutrisi Setelah dilakukan 1. Kaji pola  Mengetahui pola
kurang dari
asuhan keperawatan nutrisi klien makan, kebiasaan
kebutuhan tubuh
selama 1x24 jam, di 2. Kaji makan
harapkan suhu tubuh makanan ,keteraturan
pasien kembali yang tidak Waktu makan
 Meningkatkan
O
normal 36-37 C di sukai
dengan kriteria 3. Anjurkan status makanan
hasil: tira baring yang di sukai
- Suhu klien /pembatas dan menghindari
kembali aktivitas pemberian
normal 36- selama fase makan yang tidak
O
37 C akut di sukai
- Observasi 4. Timbang  Penghematan
TTV dalam berat badan tenaga
batas normal tidak hari mengurangi kerja
- Badan tidak tubuh
terasa panas 5. Anjurkan  Mengetahui
pasien adanya
makan penurunan atau
sedikit tapi kenaikan berat
sering badan
 Mengurangi
6. Kolaborasi
kerja usus,
dengan ahli
menghindari
gizi untuk
kebosanan
 pemberian makanan
diet  Mengetahui
makanan apa saja
7. Observasi
yang di anjurkan
TTV
dan makanan
yang tidak boleh
di konsumsi
 Mengetahui TTV
klien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.K No. Rekam Medis : 00-64-85

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN (SOAP)
1 03/05/17 10.30  Mengobservasi TTV S : Klien
 Memberikan kompres mengatakan
hangat pada daerah bandannya tidak
paha dan axila panas lagi
 Memotivasi banyak O : Keadaan
minum air umum cukup

 Menganjurkan pasien Observasi TTV :

untuk memakai pakaian TD : 120/80
yang tipis dan mmHg
menyerap keringat N : 80x/m
O
12.00  Berkolaborasi dengan S : 36 C
tim medis : Rr : 20x/m

 Pamol tab 3x1 A : Msalah

teratasi
P : Intervensi di
hentikan