LAPORAN JAGA

Senin, 25 September 2017

1.1 IDENTITAS
Nama Pasien : Bp. K
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 52 tahun
Alamat : Banyumanik
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Status pernikahan : Sudah menikah
Ruang : Rajawali 6A RSDK
Masuk RS : 25 September 2017
No CM : C656183
Pembiayaan : JKN PBI

1.2 DATA DASAR

A. SUBJEKTIF
Autoanamnesis dengan pasien dilakukan pada 25 September 2017 pukul 21.00
WIB di ruang Rajawali 6A RSDK
Keluhan utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Kurang lebih 5 hari SMRS pasien mengeluh lemas. Lemas dirasakan terus
menerus. Lemas membuat pasien lebih banyak istirahat di tempat tidur. Mual (-),
muntah (-), demam (-).
Kurang lebih 3 hari SMRS pasien mengeluh BAB warna agak kehitaman sehari 1
kali, diare (-) nyeri perut (-), BAK tidak ada keluahan.

1
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat mondok di RS Banyumanik 1 hari, di cek HB 3, tranfusi PRC 2 kali
dirujuk ke RSDK
 Riwayat transfusi dari Feb-SEPT 2017 selama 4x ditransfusi darah warna
merah 6 plabot.
 Riwayat BAB hitam sebelumnya (+)
 Riwayat minum obat antinyeri (+)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat sakit ginjal (-)
 Riwayat sakit liver (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat keluarga keluhan sejenis (-)
 Riwayat keluarga dengan kelainan darah disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai petani. Pembiayaan dengan JKN PBI. Kesan sosial
ekonomi kurang.

B. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25 September 2017 pukul 22.00 WIB di
Rajawali 6B RSDK

2
Keadaan umum : Tampak lemas
Kesadaran : Compos mentis, GCS = 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22 x/menit,
T : 36,8 0 C
Kulit : Turgor kulit cukup, pucat (+), ikterik (-),
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Discharge (-/-), bengkak (-), fistula (-), nyeri tekan tragus (-/-)
Hidung : Epistaksis (-), discharge (-/-)
Mulut : Bibir pucat (+-), mukosa kering (-), per. gusi (-), atrofi papil lidah
(-), karies gigi (-), cheilitis angularis (-/-)
Leher : JVP R+0 cm, pembesaran kelenjar getah bening leher (-/-),
Dada : Bentuk normal, retraksi intercosta (-), retraksi supraclavicula (-),
retraksi suprasternalis (-), sela iga tak melebar (-), spider naevi (-)
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Normal saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+) ST (-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V LMC snistra, kuat angkat (-),
pulsasi parasternal(-), pulsasi epigastik (-)
Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra

3
 Batas kiri : sesuai ictus cordis
Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, area traube timpani, pekak sisi (+) n, pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba.

Ekstremitas : Superior Inferior

Oedem -/- -/-
Ptekiae -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Ikterik -/- -/-
Pucat +/+ +/+
Vaskulitis -/- -/-
Cappilary refill time <2 detik <2 detik
Muscle wasting -/- -/-

RT : TSA cukup, mukosa licin, tidak teraba massa

Sarung tangan: fases (-) lendir (-), darah(-)

4
PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hematologi (25 September 2017)

HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.
Hitung Jenis
Eosinofil 0 % 1-3
Basofil 0 % 0-2
Batang 1 % 2-5
Segmen 91 % 47-80
Limfosit 7 % 20-40
Monosit 1 % 2-10
Lain-lain Eritrosit berinti : 2/100 leukosit
Gambaran Darah Tepi
Sebaran eritrosit tampak longgar, mikrositik hipokromatis
Poikilositosi sedang (ovalosit,elitposit, cigar cell, pear
Eritrosit
shaped cell, pragmentosit, anulosit) polikromasi (+)
eritrosit muda(+)
Estimasi jumlah norma;, bentuk besar + , giant trombosit
Trombosit
+ didominasi bentuk normal
Leukosit Estimasi jumlah normal , neutrofilia +

Pemeriksaan Hematologi (25 September 2017)

HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 5,5 g/dl 13-16 L

Hematokrit 20.2 % 40-54 L
Eritrosit 2.82 jt/mmk 4,4-5,9 L
MCH 20.9 Pg 27-32 L
MCV 76,8 fL 76-96
MCHC 27.9 g/dL 29-36 L
Leukosit 8,6 ribu/ mmk 3,8-10.6
Trombosit 203 Ribu/mmk 150-400
RDW 24.8 % 11.60-14.80 H
MPV 8,6 Fl 4-11

5
Pemeriksaan Kimia Klinik (25 September 2017)
KIMIA KLINIK
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Ket
rujukan
Glukosa sewaktu 158 mg/dl 80-160
Bilirubin total 0,56 mg/dl 0,3 – 1,2
Bilirubin direct 0,21 mg/dl 0,0 – 0,2
Total protein 5,6 g/dl 6,4 – 8,2 L
Albumin 3.6 g/dl 3.4-5.0
Globulin 2 g/dl 2,30 – 3,50
SGOT 11 U/L 15 -24 L
SGPT 24 U/L 15 – 60
Alkali Phosfatase 48 U/L 50 – 136 L
Gamma GT 10 U/L 5 – 85
Ureum 17 mg/dl 15-39
Kreatinin 0,71 Mg/dL 0.6-1.3
Elektrolit
Natrium 140 mmol/L 136-145
Kalium 4.0 mmol/L 3,5 – 5,1
Klorida 102 mmol/L 98 – 107
Magnesium 0,92 mmol/L 0,74 – 0,99

6
Cor : CRT > 50%
Apeks jantung bergeser ke laterokaudal
Pulmo : corakan vaskler tampak normal
Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru

7
 Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior
Sinus kosfrenikus kanan kiri lancip
Kesan : kardiomegali , pulmo tak tampak infiltrat

EKG

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 80 x/menit
Axis Normoaxis
Gelombang P 0,04 detik
PR interval 0,12 detik
QRS complex 0,08 detik
Q patologis -
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T T Inverted (-) V1 V2 V3 Tall T(-)
R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 >35
Kesan Normosinus ritme

8
DAFTAR ABNORMALITAS
1. Lemas
2. Bab hitam
3. Riwayat transfusi berulang
4. CPP (+/+)
5. Ekstremitas pucat
6. Hb 5,5

1.5 ANALISIS SINTESIS

1,3,4,5,6  Anemia gravis
2 melena

1.6 DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1. Anemia gravis 25 September
mikrositik hipokromik
dgn riwayat transfusi
berulang
2. PSCBA 25 September

9
1.7 RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Anemia berat mikrositik hipokromik dengan riwayat transfusi berulang

Assesment : Perdarahan, defisiansi FE, hemolitik

IpDx : cek retikulosit, fe serum, TIBC, ferritin,
IpRx : Inf NaCl 0,9 % 20 tpm
Transfusi PRC 4 kolf premed difenhidramin 1amp
IpMx : KU TV /8 jam, tanda perdarahan, keluhan lemas, kadar Hb post
transfuse, tanda reaksi transfusi
IpEx :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang diderita
pasien dan penyebab kurang darah pada pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai komplikasi yang mungkin
terjadi selama dan sesudah transfusi darah.

2. Perdarahan saluran cerna bagian atas

Assesment : non variceal
variceal
IpDx : EGD, USG Abdomen
IpRx : Inf NaCl 0,9 % 20 tpm
puasa s/d 8 jam bebas perdarahan lanjut diet cair
inj omeprazole 40mg/12 jam i.v
IpMx : tanda kegawatan, perdarahan, keluhan bab hitam
IpEx :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien dan edukasi
tahan makan sampai bebas perdarahan

10