Ficha de Evaluación Fisioterapéutica

Nombre del paciente: __________________________________________ Edad: ________Sexo: _______

Domicilio: _____________________________ Ocupación: ________________

Fecha de Nacimiento: ____________ Estado Civil:_________________________

Fecha de evaluación: ____________Nivel de Educación: _____________

Peso:……………………………………….. Talla: ………………………….

Dolor :

Escala de Eva :

N° de Sesion Grado de Dolor

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Anamnesis:

Antecedentes Personales:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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Antecedentes familiares:
_________________________________________________________________________________________
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 Evaluación Postural

Vista anterior Derec Izquier Dere Izquier

Vista de Posterior
ha da cha da
Cabeza Inclinado Cabeza Inclinado
Rotado Rotado
Hombros Elevado Hombros Elevado
Descenso Descenso
Angulo Presente Escapula Aladas
de tales
Ausente Escapulas
Cresta Elevada Descendido
iliaca
Descendida Cresta Elevada
Rodilla Vara iliaca
Descendida
Valga Tobillo Valgo

Varo
Vista Lateral
Cabeza Anterior

Posterior

Hombros Antepulsion

Retropulsion

C. cervical Normal

Cifosis

C. Dorsal Normal

Rectificada

Cadera Normal

Rectificada

Anteversion
Sensibilidad
Superficial (Textura) Normal ( ) Alterado ()

Fuerza Muscular
0 = ausencia de fuerza muscular.
1 = contracción mínima del musculo, pero insuficiente para mover unas articulación.
2 = contracción del musculo suficiente para mover la articulación, pero no para contrarrestar la gravedad.
3 = contracción suficiente para mover una art. Contra la gravedad, pero no contra una resistencia física.
4 = contracción suficiente para mover una art. Contra la gravedad y contra una resistencia leve a moderada.
5 = potencia normal, contracción normal suficiente para vencer una resistencia firme.

IZQ DER

M. SUP.

M. INF.

TRONC
O

CUELLO

Evaluación Goniometría
Evaluacion goniometra

CUELLO
Valoración de tono: en la escala a shworth

0 = no aumento del tono

1 = Ligero aumento de la respuesta del músculo al movimiento (flexión o extensión) visible con la
palpación o relajación, o sólo mínima resistencia al final del arco del movimiento

+1 = Ligero aumento de la respuesta del músculo al movimiento en flexión o extensión seguido de una
mínima resistencia en todo el resto del arco de recorrido (menos de la mitad)

2 = Notable incremento en la resistencia del músculo durante la mayor parte del arco del movimiento
articular, pero la articulación se mueve fácilmente
3 = Marcado incremento en la resistencia del músculo; el movimiento pasivo es difícil

4 = Las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión cuando se mueven pasivamente

IZQ DER

CUELLO
.
PLAN DE TRATAMIENTO

OBje