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APICECTOMÍA

CIRUGÍA PERIAPICAL

DEFINICIÓN: la cirugía periapical es el procedimiento quirúrgico de eliminación de una


lesión periapical, pero conservando el diente causante.

Con esta técnica conseguimos:

. Eliminar el foco infeccioso, mediante el legrado o curetaje apical y la apicectomía lo


facilita.

. Conservar el diente causante mediante la realización del tratamiento de conductos


pertinente y el sellado apical mediante la apicectomía y obturación retrograda.

La cirugía periapical consta de 3 técnicas básicas: a) legrado apical, b) apicectomía y c)


obturación retrograda.

Antiguamente, la cirugía periapical se realizaba con el abordaje apical directamente a


través de la mucosa o de una fistula preexistente, hasta llegar al periapice, drenaban y
limpiaban la zona con una fresa redonda o de fisura. Con el avance de la tecnología
quirúrgica, se empezó a realizar un colgajo mucoperiostico que servía para tener acceso al
periapice y así efectuar el legrado. Pero el resultado era aún deficiente y se pasó a realizar
la apicectomía que en un primer momento era muy amplia y afectaba a más de un tercio
de la raíz. Actualmente, se sabe que no se debe pasar un tercio de raíz y se recomienda
que el corte sea en un ángulo linguovestibular de 45° y en dientes multirradiculares el
corte será perpendicular al eje del diente longitudinal. Y se realiza una obturación
retrograda que ha mejorado sensiblemente el pronóstico de esta cirugía.

La endodoncia y la cirugía endodontica son dos procedimientos diferentes que se


complementan muchas veces para evitar una extracción. La cirugía es una técnica radical
que se convierte en un esfuerzo que completa el tratamiento de conductos y consigue la
resolución de la patología existente.

Los cambios que se han hecho en la filosofía y en los conceptos endodonticos, adelantos
han conducido a una revisión de las indicaciones de la cirugía.

APICECTOMÍA

También llamada resección apical, es la eliminación de la porción final de la raíz dental. Y


tiene por objetivos: Eliminar conductos radiculares accesorios a nivel apical, tener acceso
a la parte lingual o palatina de la raíz, evaluar el conducto radicular y calidad del sellado,
Preparación de la raíz para obturación retrograda, eliminar los ápices fenestrados en la
cortical externa y obtener un buen sellado.

INDICACIONES PROPIAS DE LA APICECTOMÍA

. Cuando un instrumento roto se atasca en el tercio apical y da manifestaciones


patológicas.

. Cuando un instrumento ha perforado la raíz y la terapéutica conservadora ha fallado.

. Cuando existe una curvatura del tercio apical del conducto radicular que no permite la
instrumentación y el relleno.

La cirugía periapical puede aplicarse a todos los dientes con procesos periapicales de
cualquier tipo y magnitud. Se destacan indicaciones muy importantes que se deben
considerar: Falta de tiempo y Costo económico.

Como ya sabemos, la apicectomía es una técnica de 3, que se realizan en la cirugía


periapical, por lo que, estas indicaciones se consideran como casos tributarios de cirugía
periapical. Frank reagrupo las indicaciones por otros criterios y no solo por la técnica. Así
tenemos:

CIRUGÍA CORRECTORA POR ERRORES DE TÉCNICA.

. Presencia de instrumentos rotos dentro del conducto: cuando se rompe un instrumento


que imposibilitará la preparación, esterilización y obturación del conducto radicular. La
exposición quirúrgica permite al odontólogo tratar con eficacia el diente y realizar una
obturación radicular. Otra opción es dejar el instrumento fracturado y terminar la
endodoncia lo mejor posible pero teniendo un mayor control clínico y radiológico
periódicamente. Cuando un instrumento se rompe en el transcurso de la terapia de
conductos puede suceder que sea forzado más allá del ápice hacia tejidos periapicales,
produciendo patologías, que quede encallado en el tercio apical del diente y persista la
patología o que quede encajado en los dos tercios coronarios del conducto.

. Perforación de la raíz: esto puede complicar la preparación del conducto. Las


perforaciones ubicadas en el tercio apical de la raíz se tratan con apicectomía y obturación
retrograda. El pronóstico puede ser peor o mejor dependiendo del tamaño, localización y
la accesibilidad del defecto. Las perforaciones se producen por tratar conductos angulados
cuando el instrumento se fuerza a través de la pared externa de la curva de la raíz y al
preparar espacio para una espiga o poste, si se desvía del eje longitudinal de la raíz.
. Falsa vía: cuando hay una desviación del conducto debido a un error en la
instrumentación que ocurre por trabajar con conductos curvos que impiden el acceso del
ápice. Se puede resolver con una apicectomía y obturación retrograda.

. Cuando la endodoncia ha fracasado: cuando la lesión aumenta de tamaño o no se ha


preparado. El paciente se queja de dolor o sensibilidad persistente.

. Obturación radicular incorrecta que no puede eliminarse: cuando el conducto no se


puede reinstrumentar o cuando una punta de plata o de gutapercha no se puede retirar,
la única alternativa es la cirugía.

. Diente con una gran reconstrucción, con una espiga o un muñón colado: si se desarrolla
una patología con posterioridad, esto imposibilitará un nuevo tratamiento de conductos
por peligro a fractura de la pieza, asimismo la preparación de una prótesis o corona de
porcelana.

. Sobreinstrumentación: si la longitud del conducto radicular se ha calculado mal haciendo


que se fuercen los instrumentos más allá del ápice, produciendo una grave alteración en la
forma del foramen apical. Si persiste el dolor o problemas es necesaria la cirugía.

. Sobreobturación: cuando el conducto radicular esta excesivamente sobreobturado, este


material sobrante que invade el periapice actúa como irritante, produciendo dolor
persistente, inflamación e impidiendo la reparación. Grossman sugirió que los criterios
para elegir los selladores y material de obturación es, que sean solubles y fácil de eliminar
en caso de fracaso; pero el material que invade la región periapical solo podrá ser
eliminado quirúrgicamente. Hay dos tipos de extensión excesiva de materiales de
obturación: a) sobreextensión y subrelleno: la gutapercha se extiende a través del
foramen apical pero no lo sella. Causa reacción de cuerpo extraño. Se indica retratamiento
con o sin cirugía dependiendo de la evolución. b) sobreextensión con relleno perfecto: el
exceso de material puede ser fagocitado en los mejores casos pero si no actuara como
reacción a cuerpo extraño.

. Patología periapical persistente: a veces no es posible limpiar de forma correcta y


obturar la porción apical de la raíz, entonces se indica la cirugía. Se presenta por la
dificultad en controlar el dolor periapical al intentar la obturación de conductos o porque
los conductos radiculares drenan líquido seroso purulento o sanguinoseroso, lo que
impide la terapia de conductos.se procederá al relleno del conducto radicular y después
realizaremos la cirugía. No se debe hacer más de dos intentos sin éxito.
CIRUGÍA POR ANOMALIAS ANATOMICAS

. Denis in Dente: en ocasiones en un dens in dente no se puede sellar el ápice mediante la


obturación de conductos por lo que se opta por obturación retrograda.

. Gran curvatura del ápice: dientes con una o más curvaturas en tercio apical, pueden
hacer inaccesible el ápice radicular.

. Anomalías radiculares: ciertas anomalías pueden hacer fracasar la endodoncia. Como


presencia de una invaginación o de un surco radicular de desarrollo vertical que puede
conllevar a una enfermedad periodontal por lo que a veces no se puede evitar la
extracción aun con la cirugía.

. Peligro de fractura dentaria: a veces la apertura de un acceso coronario para realiza una
terapia de conductos puede comprometer la corona dentaria y producir a su fractura.

. Extrusión del ápice: en ocasiones la palpación de la región periapical puede producir


dolor, existiendo una terapia de conductos correcta, y la causa puede ser la extrusión del
ápice por fuera de la cortical externa.

. Conductos accesorios no accesibles: la cirugía periapical conseguirá con la apicectomía


tener acceso a la porción donde están los conductos accesorios que no se pueden sellar
en una terapia de conductos y que con la obturación retrograda se conseguirá.

CIRUGÍA POR PATOLOGIA DENTARIA

. Conducto radicular obliterado por depósitos secundarios de dentina calcificada: no se


puede hacer la instrumentación por el envejecimiento fisiológico de la calcificación
progresiva del espacio radicular o por un traumatismo que causó la calcificación rápida y
distrofia que produce la obliteración del espacio. También se pueden producir cálculo en
la cámara pulpar y el conducto radicular, que están pegados a la pared de dentina
bloqueando el conducto.

. Ápice muy abierto: si se produce la necrosis pulpar antes de que termine la formación del
diente, el ápice estará inmaduro con un foramen apical abierto donde en algunos casos la
técnica de apicoformación no sirve haciendo la cirugía el trabajo del sellado apical y
conservación del diente su función.

. Fractura horizontal del tercio apical: el conducto se obtura hasta el punto de la fractura
horizontal y se eliminará el fragmento apical quirúrgicamente. Pero está contraindicada la
apicectomía ante la presencia de una fractura en otra parte de la raíz.
. Patología periapical persistente: causada por los fracasos endondonticos por un sellado
insuficiente del conducto por lo que los líquidos hiticos pueden filtrarse en todas
direcciones. Los criterios para valorar el fracaso del tratamiento de conductos son según
Arens: a) agrandamiento del área patológica 1 o 2 años después del tratamiento. B)
rarefacción apical que no existía inicialmente. C) molestias persistentes después del
tratamiento.

. Quistes radiculares: el diagnóstico diferencial entre un granuloma apical y un quiste es


arriesgado pero ayudan las características radiológicas que son: limites bien definidos y
con una línea radiopaca que rodea la lesión y tamaño mayor a 5-7mm.

CONTRAINDICACIONES

La cirugía periapical puede estar contraindicada o limitada por una serie de factores que
implican un riesgo añadido o la necesidad de tomar medidas suplementarias previas o
posteriores:

. Pacientes con boca séptica.

. Abscesos o procesos en fase aguda: aunque algunos no lo consideran como


contraindicación formal. La realidad es que se suele preferir “enfriar” el proceso con un
tratamiento farmacológico o incluso el desbridamiento, y en una segunda etapa hacer la
cirugía. Realizar la cirugía en una zona inflamada siempre tendrá dificultades
suplementarias como menor efecto en anestesia local y mayor sangrado.

. Estomatitis Ulcerosa: es una reacción inflamatoria que afecta la mucosa bucal. Hay dolor
y puede acompañarse con prurito.

. Enfermedad periodontal grave con desnutrición ósea hasta el tercio apical de la raíz: se
debe valorar la existencia de bolsas periodontales o falta de encía adherida en el plan de
tratamiento. Conviene tener en cuenta la posibilidad de efectuar simultáneamente el
tratamiento periodontal y la cirugía periapical.

. Lesión periapical extendida a los dos tercios de la raíz o a la bifurcación: en estos casos
hay demasiada pérdida ósea que dificultará la regeneración postoperatoria.

. Reabsorción ósea importante por lesiones periodontal y apical combinadas: la cirugía


periapical disminuye el soporte óseo del diente, por lo que si hay otro proceso como la
enfermedad periodontal no habrá suficiente apoyo después de la intervención quirúrgica.
Se puede hacer un soporte temporal con una férula que dejaremos en su sitio por un
mínimo de 4 a 6 semanas tras la cirugía.
. Rizólisis o destrucción de más de un tercio de la raíz: en estos casos se debe valorar el
estado periodontal. Si es bueno, la cirugía puede realizarse, aunque con peor pronóstico.

. Dificultad en el acceso a la zona periapical: hay muchas situaciones que pueden limitar o
dificultar la cirugía, que se destacan: a) una apertura bucal limitada, b) un fondo de
vestíbulo poco profundo, c) presencia de exostosis (crecimiento óseo lento y limitado), d)
un proceso alveolar corto y unas raíces muy largas.

. Proximidad peligrosa de estructuras anatómicas: como el seno maxilar, el conducto


dentario inferior, agujero mentoniano, etc. Estas contraindicaciones son relativas, puesto
que una buena técnica se puede realizar la cirugía, no obstante existe un riesgo mayor de
complicaciones: comunicación buconasosinusal, parestesia del nervio dentario inferior,
etc.

. Cuando no sea posible la posterior restauración del diente intervenido.

. Consideraciones estéticas: por la posibilidad de producir cicatrices o tatuajes mucosas en


la zona anterior del maxilar superior se debe valorar, ya que tienen implicaciones estéticas
importantes.

. Contraindicaciones por enfermedades sistémicas: Se debe considerar cuidadosamente el


estado general del paciente previamente a la cirugía, con el fin de no correr riesgos
innecesarios. Enfermedades cardiovasculares, diabetes, SIDA, etc., que predisponen a
enfermedad periodontal, inflamación y a enfermedades bucales en general.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Hemorragia

Sección o lesión nerviosa

Lesión del colgajo mucoso

Apertura de cavidades naturales

Lesiones en el diente intervenido

Lesiones en dientes vecinos

Perforación de la cortical interna


COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Infección secuestros óseos

Dehiscencia de la herida

Necrosis pulpar de los dientes vecinos

Movilidad dentaria progresiva

Recidiva de la patología periapical

RECIDIVA DE LA PATOLOGIA PERIAPICAL

En caso de presentarse la recidiva podemos optar por la reintervención que exigirá:

.Limpieza periapical minuciosa con resección apical de un tercio de la raíz

.Finalmente una correcta obturación retrograda

.La recidiva suele detectarse por la clínica o realizar una radiografía después de la cirugía

CAUSAS DE FRACASO DE LA CIRUGIA PERIAPICAL

Según Barnes:

.Sellado incompleto de los conductos radiculares

.Sellado apical imperfecto

.Lesiones radiculares no identificadas

.Bolsa periodontal profunda

.Lesión de los tejidos de soporte

.Reacción adversa al material de obturación apical

.A pesar de este efecto suave, el uso de amalgama de plata es poco probable que cause el
fracaso de una cirugía apical.
CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA PERIAPICAL

Después de la cirugía periapical, la herida sigue una cicatrización similar a la que aparece
tras una extracción dentaria. En el área periapical se forma un coagulo, que más adelante
se “organiza”. Cuando existe perforación de la cortical interna, podemos rellenar la herida
operatoria tras la cirugía periapical con hidroxiapatita porosa en gránulos o con otros
materiales que actúen de matriz inductora de la formación de hueso. Y estas técnicas dan
buenos resultados.

El proceso de completar la cicatrización varía mucho de persona a persona. El proceso “in


vivo” va muy por delante de los que se observa en la Rx. Normalmente se debe esperar la
cicatrización como muy tarde un año después de la cirugía. Todos los pacientes deben
seguir los controles postoperatorios habituales, con nuevos controles clínicos y
radiográficos a los 6 meses y al o de la intervención quirúrgica.

DIAGNOSTICO Y EXAMENES PREOPERATORIOS

EXAMEN CLÍNICO

En tejidos blandos

-Exploración del estado de la mucosa

-Exploración periodontal

ESTUDIO DE LOS DIENTES

-Cambios de coloración

-Presencia de restauraciones

-Movilidad dentaria

-Líneas de fractura

-Apiñamiento dentario

-Prueba de vitalidad pulpar

EXAMEN RADIOLOGICO

Ortopantomografía

Valoraremos:
Lesión periapical

RAIZ

-Conocer el grado de desarrollo

-Presencia de conductos o raíces adicionales

-Reabsorciones externas

-Presencia de instrumentos rotos

PERIODONTO

-Cuando existe patología periodontal, debe determinarse si la causa es de origen


endodóncico, periodóntico o una combinación de ambos.

EXAMENES DE LABORATORIO

Solemos recomendar un análisis de sangre básico o exámenes especiales.

TIPOS DE ANESTESIA QUE PODEMOS UTILIZAR

ANESTESIA GENERAL

El objetivo es dejar a la persona completamente inconsciente y mantenerla en este estado


durante la operación, sin conciencia ni recuerdo de la intervención quirúrgica.

ANESTESIA LOCAL

1. Anestesia por contacto

2. Anestesia por refrigeracion

3. Anestesia por infiltración

ANESTESIA POR SECTOR


Tipo Sector Indicaciones para las
intervenciones
Anestesia troncular del nervio Zona posterior del maxilar Dientes de la hemiarcada
alveolar inferior inferior Neoformaciones intraoseas
Anestesia troncular del nervio Zona posterior del maxilar Piso de boca, mucosa lingual
lingual inferior Zona anterior de la lengua
Zona posterior del piso de
boca
Anestesia troncular del nervio Zona posterior del maxilar Extracción de molares
bucal inferior erupcionados incluidos
Anestesia troncular del nervio Zona anterior del maxilar Neoformaciones intraoseas
mentoniano inferior
Anestesia troncular del nervio Zona posterior del maxilar Molares, proceso alveolar
alveolar superior posterior posterior, mucosa vestibular

Tipo Sector Indicaciones para las


intervenciones
Anestesia troncular del Zona posterior del maxilar Intervenciones extensas
nervio infraorbitario sup. o planos profundos,
Labio superior intervenciones en el seno
maxilar
Anestesia del nervio Zona anterior del paladar Mucoperiostio en la
nasopalatino región intercanina,
proceso alveolar y planeo
oseo palatino de incisivos
y caninos
Anestesia troncular del Zona posterior del Mucoperiostio palatino,
nervio palatino mayor paladar proceso alveolar, plano
oseo palatino de molares
y premolares