CancerEpi 8.en - Es

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Capítulo 8
Escuadrón de estudio
Un estudio de cohorte es un estudio observacional en el que se selecciona una población de estudio

(una cohorte) y se obtiene información para determinar qué sub- Jects o bien tienen una característica
particular (por ejemplo, grupo sanguíneo A) que es sospecha vienen sus- de estar relacionados con la
desarrollo de la enfermedad bajo investi- gación, o han sido expuestos a un posible agente etiológico (por
ejemplo, el consumo de cigarrillos). toda la población de estudio se siguió a continuación, en el tiempo, y
la incidencia de la enfermedad en los individuos expuestos se compara con la incidencia en los no
expuestos.
Por lo tanto los estudios de cohortes se asemejan a los estudios de intervención en que la gente se
seleccionan sobre la base de su estado de exposición y luego un seguimiento en el tiempo, pero se diferencian
de ellos en que la asignación a los grupos de estudio no está bajo el control directo de los investigadores.
Unestudio
Ejemplo 8.1. Un estudiode
decohorte
cohortede
de22
22707
707hombres
hombreschinos
chinosen
enTaiwán
Taiwánse
secreó
creópara
parainvestigar
investigarlala
carcinoma
asociación entre el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y el desarrollo de carcinoma
masculino que
hepatocelular primario. El estudio se realizó entre los empleados del gobierno de sexo masculino que se
se
participantes completaron
inscribieron a través de los servicios de atención médica de rutina. Todos los participantes completaron
entrada en
un cuestionario de salud y proporcionaron una muestra de sangre en el momento de su entrada en el
el
estudio. Los participantes fueron seguidos durante un promedio de 3,3 años (Beasley et 1981).
al., 1981).
et al.,
En Ejemplo 8.1 , un grupo de 22 707 chinos employ- gobierno masculina

EES (la 'cohorte') fue ensamblado y su estado de HBsAg (la 'exposición') determinaron al
inicio del estudio. Luego fueron seguidos durante varios años para medir (y comparar) la
incidencia de carcinoma hepatocelular (el 'resultado') en sujetos que eran HBsAg positivo o
negativo de HBsAg en el momento de la entrada en el estudio.
8.1 Definición de los objetivos

Al igual que en cualquier otro diseño del estudio, es esencial que una hipótesis clara se formula antes
del inicio de un estudio de cohorte. Esto debe incluir una definición clara de la exposición (s) y el resultado
(s) de interés. Desde IES cohorte estu- en la epidemiología del cáncer a menudo implican el seguimiento
de un gran número de personas durante un largo periodo de tiempo, tienden a ser muy costoso y
consume mucho tiempo. En consecuencia, estos estudios se llevan a cabo generalmente después de una
hipótesis ha sido explorado en otros (más barato y más rápido) tipos de
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estudio (por ejemplo, sección transversal o estudios de casos y control). Por ejemplo, el estudio de cohorte en
Taiwán ( Ejemplo 8.1 ) fue establecido sólo después de una serie de
Los estudios de casos y controles de carcinoma hepatocelular se habían llevado a cabo en los primeros y
mediados de 1970 (IARC, 1994b).
8.2 Elección de la población de estudio

8.2.1 Fuente de la población de estudio
La elección de un grupo en particular para servir como la población de estudio para cualquier estudio
de cohorte dada depende de la hipótesis específica bajo investigación y las dificultades prácticas. La
cohorte elegida puede ser un grupo de la población general, como los residentes de una comunidad, o
una población definida más estrecho que puede ser fácilmente identificados y seguidos, como los
miembros de las organizaciones profesionales o sociales (por ejemplo, miembros de un seguro de salud
esquemas, los médicos y las enfermeras registradas). Alternativamente, la cohorte puede ser
seleccionado debido a la alta exposición a un factor etiológico sospechoso, tal como una fuente de
radiación, un tipo particular de tratamiento (por ejemplo, quimioterapia, radioterapia) o un riesgo laboral
ionizante.
UN cohorte de población general puede redactarse de un área geográficamente bien definida (como en
Ejemplo 8.2 ) , que es levantado inicialmente para establecer
estado de exposición de línea de base con respecto a una serie de factores y luego examinó periódicamente
para determinar resultados de la enfermedad.
Ejemplo 8.2. Una cohorte de 10 287 individuos residentes en el distrito de Ernakulam de Kerala (India)
fueron seguidos durante un período de 10 años para evaluar el efecto de la masticación y el hábito de fumar
tabaco sobre la mortalidad global. Los participantes se identificaron inicialmente a través de un estudio de
referencia en el que se seleccionaron al azar un número de aldeas en el distrito. Todos los residentes en los
pueblos seleccionados mayores de 15 años y más fueron entrevistados acerca de sus hábitos de co tobac-
en una encuesta casa por casa y entraron en la cohorte. Las negativas fueron insignificantes (Gupta et al., 1984).
Una de las grandes ventajas de este tipo de estudio de cohorte es que permite un gran número
de exposiciones comunes a considerar en relación con un gran número de resultados. El estudio
de Framingham es un ejemplo clásico de esto. Aproximadamente 5.000 residentes de la ciudad de
Framingham, en Massachusetts (EE.UU.), han sido objeto de seguimiento desde 1948 (Dawber et
al.,
1951). Había varias razones para seleccionar esta ubicación para el estudio, determinado
principalmente por consideraciones prácticas logísticas y de otro tipo para garantizar que sería factible
identificar y seguir a los participantes durante muchos años. En el momento del estudio se creó,
Framingham era una comunidad relativamente esta- ble incluyendo tanto las zonas industriales y
rurales, con un número de ocupaciones e industrias representadas. La ciudad era lo suficientemente
pequeño como para permitir a los residentes llegan a una instalación central y examinar sólo había un
gran hospital. El seguimiento de esta cohorte ha permitido Assessment de los efectos de una amplia
variedad de factores (por ejemplo, presión arterial, suero
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colesterol, el consumo de alcohol, ejercicio físico, fumar) sobre el riesgo de numerosas enfermedades, que van
desde las enfermedades cardiovasculares y el cáncer a gota, enfermedad de la vesícula biliar y enfermedades
de los ojos.
Alternativamente, puede ser preferible por razones logísticas para dibujar una cohorte de población
general de un grupo socio-profesional bien definida de las personas físicas. Por ejemplo, el estudio
describe en Taiwán Ejemplo 8.1 fue con-
canalizado entre los funcionarios públicos no porque se cree que tienen una mayor exposición al
virus de la hepatitis B que el resto de la población, sino porque este grupo de personas era más
fácil de identificar y de seguir que cualquier otra población potencial del estudio.
Ejemplo 8.3. Un cuestionario postal fue enviado en 1951 a todos los hombres y mujeres cuyos
nombres estaban en ese momento en el Registro Médico Británico y que se creía que ser residente en
el Reino Unido. Además del nombre, dirección y edad, se les pidió a algunas preguntas sencillas
acerca de sus hábitos de fumar. Un total de 34 439 hombres y 6194 mujeres médicos proporcionan
respuestas suficientemente completos. Estos médicos han sido objeto de seguimiento desde entonces
(Doll y Hill, 1954; Doll y Peto, 1976; muñeca et al., 1980, 1994a, b).
Del mismo modo, cuando Richard Doll y Bradford Hill establecieron un estudio de cohorte en Inglaterra y
Gales para evaluar los efectos en la salud del hábito de fumar, la elección de los médicos británicos como la
población de estudio ( Ejemplo 8.3 ) Fue deter-
minado principalmente por consideraciones logísticas. Los médicos fueron registrados en el British Medical
Association y eran, por tanto, fáciles de identificar y sigue al bajo hacia arriba. Además, eran más propensos
a cooperar y la causa de la muerte para ser investigados adecuadamente.
Si el exposición es rara, un estudio de la población general tendrá poca capacidad para detectar un
efecto (es decir, el estudio tendría suficiente estadísticamente cal potencia (véase el Capítulo 15)), ya
que muy pocas personas han estado expuestos al factor de interés. Este problema puede ser superado
mediante la selección de un damente deliberacio- grupo altamente expuesto de las personas que la
estudiada. Por ejemplo, la exposición a colorantes es rara en la población general. Sin embargo, por la
elección de un grupo de trabajadores con alta exposición, la gama completa de los efectos de la
exposición sobre su salud puede ser estudiado, incluyendo resultados que son poco frecuentes en la
población general pero no en los heavi- Ly expuesto. El impacto general de salud pública de la
exposición puede ser pequeña, pero tales estudios puede dar una idea de mecanismos biológicos
comunes en la enfermedad.
que se
Ejemplo 8.4. El Estudio de vida útil es de un estudio de cohorte en curso que se creó
creó para
para investigar
investigar los
los
entre los
efectos a largo plazo de la exposición a altos niveles de radiación ionizante entre los supervivientes
supervivientes de
de
muestra de
las explosiones de bombas atómicas en Japón. Se compone de una muestra de 120
120 128
128 sujetos
sujetos que
que
se inició
eran residentes en Hiroshima y Nagasaki en 1950, cuando el seguimiento se inició (Shimizu
(Shimizu et 1990).
al., 1990).
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El seguimiento de los sobrevivientes de las explosiones de bombas atómicas en Japón (

Ejemplo 8.4 ) no sólo ha aclarado muchos de los efectos sobre la salud a largo plazo
de la exposición aguda a altos niveles de radiación ionizante, sino que también ha contribuido a nuestra
comprensión de los efectos de la exposición crónica a bajos niveles de radiación.
8.2.2 Elección del grupo de comparación

Una vez se ha determinado la fuente de sujetos expuestos, el siguiente paso es seleccionar un
grupo de comparación apropiado de individuos no expuestos. Esta selección es el aspecto más crítico
en el diseño de un estudio de cohorte. El grupo no expuesto debe ser lo más similar posible a la del
grupo expuesto con respecto a la distribución de todos los factores que pueden estar relacionados con
el resultado (s) de interés, excepto la exposición bajo investigación. En otras palabras, si no eran
realmente ninguna asociación entre la exposición y la enfermedad, la incidencia de la enfermedad en
los dos grupos que se comparan sería esencialmente el mismo. Existen dos tipos principales de grupo
de comparación se pueden utilizar en un estudio de cohortes: interno y externo.
cohortes de población general tienden a ser heterogéneas con respecto a muchas exposiciones y,
por lo tanto, sus miembros se pueden clasificar en diferentes categorías de exposición. En tales
circunstancias, una grupo de comparación interna
puede ser utilizado. Es decir, la experiencia de los miembros de la cohorte que están o no expuestos
o expuestos a bajos niveles puede ser utilizado como el grupo de com- paración. Por ejemplo, en el
estudio de cohorte de médicos británicos (
Ejemplo 8.3 ) , fue posible categorizar a los individuos en función de su
hábitos de fumar y luego comparar la mortalidad por cáncer de pulmón (y otras condiciones) en los
fumadores con la mortalidad en los no fumadores.
Ejemplo 8.5. Estudio de Salud de Enfermeras se estableció en 1976, cuando una cohorte de 121 700 mujeres
enfermeras registradas estadounidenses de edad 30-55 años completó un cuestionario sobre las condiciones
médicas y prácticas de estilo de vida. Un total de 1799 casos de cáncer de mama recién diagnosticados se
produjo durante los primeros 10 años de si- bajo desde mediados de 1976 a mediados de 1986. Los análisis
se realizaron luego de investi- vestigar la relación entre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo de cáncer
de mama can- cer. anticonceptivos orales mujeres que reportaron en el cuestionario inicial en 1976 y en los
subsiguientes que nunca se han tomado fueron considerados como el grupo no expuesto 'en este análisis
(Romieu et al., 1989).
En Ejemplo 8.5 , una parte de la cohorte de los Estados Unidos registró enfermeras
se tomó como el 'grupo no expuesto' para examinar la relación entre el uso de anticonceptivos
orales y el riesgo de desarrollar cáncer de mama.
En las cohortes de población general, es posible examinar el efecto de más de una
exposición. Por lo tanto, la elección del grupo de personas en la cohorte que serán considerados
como 'no expuestos' depende de la exposición en particular bajo investigación. Por ejemplo, el
Estudio de Salud de Enfermeras también ha permitido el examen de la relación entre la grasa
dietética total
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la ingesta y el riesgo de cáncer de mama. Para este fin, se pidió a las enfermeras para completar un
cuestionario dietético y la distribución de la ingesta de grasa en toda la cohorte fue examinado y se
dividieron en cinco grupos de igual tamaño ( 'quintiles'); las mujeres en el quintil más bajo de la ingesta
de grasas se tomaron como el 'grupo no expuesto' (Willett et al., 1987).
En cohortes ocupacionales, un grupo de comparación interna puede consistir de los trabajadores

dentro de la misma instalación con otros tipos de trabajo no implica la exposición al factor bajo
investigación.
Ejemplo 8.6. Una cohorte de los 14 282 trabajadores empleados en la planta de Sellafield, de
British Nuclear Fuels en cualquier momento entre la apertura del sitio en 1947 y 31 de
diciembre de 1975, fue identificado retrospectivamente los registros Ment employ-. Los
empleados que trabajan en las áreas de la planta de donde eran propensos a estar expuestos
a la radiación externa llevaban dosímetros insignia de cine y estos registros de dosis
personales se mantienen en la industria. Estos trabajadores fueron considerados en el
presente estudio como 'trabajadores de la radiación', mientras que los que nunca llevaba
dosímetros de película fueron tomadas como trabajadores 'no' de radiación. Inicialmente
estaba previsto para el seguimiento de los trabajadores desde el momento en que se unieron
a la fuerza de trabajo hasta finales de 1975, pero el período de seguimiento más tarde se
amplió a finales de 1988. et al., 1994).
En Ejemplo 8.6 , fue posible identificar un grupo de trabajadores que podrían

ser considerado como no expuestos a la radiación externa sobre la base de los registros de dosis personales.
Cuando la cohorte es esencialmente homogéneo en términos de exposición al factor de sospecha,

una cohorte similar pero sin impresionar, o algún otro estándar de comparación, se requiere evaluar la
experiencia del grupo expuesto. Por ejemplo, en algunas cohortes ocupacionales que no es posible
identificar un subgrupo de la cohorte que puede ser considerado como 'no expuestos' para la
comparación. En este caso, una grupo de comparación externa debe ser usado. Un grupo de com-
paración potencial es una cohorte de trabajadores similares en otros puestos de trabajo que no implique
la exposición al factor de interés. Por ejemplo, muchas exposiciones pational ocu- sólo se producen entre
ciertos fuerzas de trabajo y por lo tanto a menudo se puede asumir que el nivel de exposición de otras
fuerzas de trabajo se vir- tualmente cero. Por lo tanto, podemos elegir las personas en el empleo de la
misma área geográfica, que no están expuestos al factor de riesgo de interés, como grupo de
comparación. Es importante asegurarse de que el riesgo de enfermedad en estas fuerzas de trabajo no se
ve afectada por sus propias exposiciones ocupacionales.
Por otra parte, la población en general de la zona geográfica en la que los individuos expuestos
residen puede ser tomado como grupo de comparación externa. En este caso, la experiencia de la
enfermedad observada en la cohorte se Comparado con la experiencia de la enfermedad de la
población general en el momento se está siguiendo la cohorte. La comparación con las tasas de la
población general
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evita la necesidad de dar seguimiento a un gran número de individuos no expuestos, pero

tiene varias desventajas. En primer lugar, se puede hacer sólo para los resultados para los
que existe tal información para la población en general. En segundo lugar, se supone que
sólo una proporción muy pequeña de la población general está expuesta al factor de riesgo
de interés, de lo contrario la presencia de la exposición en el grupo de comparación dará
lugar a una subestimación de su verdadero efecto. En tercer lugar, incluso si la población
general se elige para ser lo más similar posible a la cohorte expuesta en relación a las
características demográficas y ic geográfi- básicos, bien puede diferir con respecto a otros
factores de riesgo para la enfermedad, tales como la dieta, fumar, etc Dado que esta
información no está disponible en los individuos en una población general,
La ventaja de utilizar otro grupo especial de personas como grupo de comparación no

expuesta externa en lugar de hacer la comparación con las tasas de enfermedad de la población
general es que el grupo puede seleccionarse para que sea más similar a la cohorte expuesta que
la población general sería. Además, la información sobre los posibles factores de confusión se
puede obtener de todos los individuos expuestos y no expuestos en el estudio y las diferencias
controladas en el análisis.
En muchos estudios de cohortes, puede ser útil tener múltiples grupos de comparación, especialmente
cuando no podemos estar seguros de que un solo grupo será suficientemente similares a los expuestos
en términos de la distribución de potenciales variables de confusión. En tales circunstancias, los
resultados del estudio pueden ser más convincente si se observó una asociación similar para un número
de grupos de comparación diferentes. Por ejemplo, con algunas cohortes ocupacionales ambos un
grupo interno de comparación (personas que trabajan en la misma fábrica, pero tener un trabajo
diferente) y la experiencia de la población en general (tasas nacionales y locales) pueden ser utilizados.
En ejemplo 8.7 , la mortalidad por cualquier causa de la cohorte de trabajadores del caucho
se comparó con la mortalidad de otra cohorte industrial y con las autoridades locales (estado) y las tasas nacionales.
Tenga en cuenta que tanto el caucho y los trabajadores del acero experimentaron menores tasas de mortalidad por
edades que sea el estado o las poblaciones nacionales. Esto se debe a que las personas que trabajan tienden a ser
más saludables que la población en general, que incluye a aquellos que están demasiado enfermos o se descarga
abled para trabajar (aunque para los trabajadores del acero que la diferencia puede deberse en parte a los cambios
en la mortalidad con el tiempo). Este sesgo de selección conocida se llama el 'efecto del trabajador sano'.
El efecto del trabajador sano puede ocultar los verdaderos aumentos en el riesgo de una enfermedad en
relación con una exposición particular. Se sabe que varían con el tipo de enfermedad, siendo menor para el
cáncer que para otras enfermedades graves, y tiende a desaparecer con el tiempo desde el reclutamiento en la
fuerza de trabajo (véase la Sección
13.1.1). Si las tasas de la cohorte ocupacional siguen siendo inferiores a los de la población en general
a lo largo del período de seguimiento, esto es más probable que sea debido a las diferencias
sociodemográficas y de estilo de vida entre la población activa y la población en general que a la
selección de individuos sanos en el momento de la contratación.
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Ejemplo 8.7. Un grupo de trabajadores en una planta de fabricación del neumático importante en Akron, Ohio
(EE.UU.) fue establecido para examinar su total y mortalidad por causas específicas. Un total de 6678
trabajadores del caucho Hombre 40 a 84 años a 1 de enero 1964 se identificaron retrospectivamente a partir
de pensiones, nóminas, las reclamaciones por muerte y otros archivos de la empresa. Estos trabajadores
fueron seguidos desde 1964 a 1972. La mortalidad por edad experimentada por esta cohorte se comparó con
la experimentada por los tres grupos de comparación: una cohorte industrial de los trabajadores del acero, la
población del estado donde se encuentra la planta (Ohio) y la población nacional de los EE.UU. (Tabla 8.1)
(McMichael et al., 1974).
Tabla 8.1.
la tasa de mortalidad específica por edad (por cada 100 000 personas-años)
Masculinos tasas de mortalidad por edad por todas las causas
Grupo de edad cohorte de goma de cohorte de trabajadores Trabajador de acero del estado de Ohio EE.UU. (años) segundo en la cohorte de trabajadores del caucho y en otros tres grupos
(1964-72) (1953-61) (1972) (1968) de comparación: los trabajadores del acero, población del
estado de Ohio y de datos demográficos EE.UU.. un
45-54 852 907 940 980
55-64 2317 2166 2365 2370

un Los de McMichael
datos de et al.
McMichael et al. (( 1974).
1974).
segundo Solamente los datos de estos dos grupos de edad estaban disponibles para todas las cuatro poblaciones.
Este efecto de selección de la salud no se limita a las cohortes ocupacionales. Un fenómeno Ilar sim- se
ha observado en muchos otros tipos de estudio de cohorte. En los médicos británicos estudio descrito en el
Ejemplo 8.3 , los que respondieron a la
cuestionario inicial tenía una mortalidad mucho más baja en los primeros años de seguimiento que los que
no respondió (Doll y Hill, 1954). las personas conscientes de la salud menos, o aquellos que ya sufren de
problemas de salud, podrían haber sentido menos motivados a participar.
(a)
(un) Salir
8.3 Medición de la exposición

Expuesto
No hay resultados
La medición de la exposición (s) de interés es un aspecto crucial TIEMPO
en el diseño de un estudio de cohorte. Debe obtenerse información no expuesta

Salir
sobre la edad al primer contacto, fechas en que se inició la

No hay resultados
exposición y se detuvo, la dosis y pauta de la exposición (intermitente PASADO PRESENTE FUTURO
versus constante), y cambia con el tiempo (véase la sección 2.3). HORA
(B)
(segundo)
Información sobre la exposición (s) de interés puede obtenerse a Expuesto
Salir
Salir
No hay resultados
partir de un número de fuentes, incluyendo los registros recogidos No hay resultados
población de estudio
independientemente del estudio (por ejemplo, médico, empleo o
Salir
registros de la unión); informa- ción suministrada por el estudio no expuesta

No hay resultados
Salir
somete a sí mismos, a través de entrevistas personales o No hay resultados
cuestionarios; los datos obtenidos por examen médico u otras PASADO PRESENTE FUTURO
pruebas de los participantes; especímenes biológicos; o mediciones Población de estudio
directas del entorno en el que cohorte
Figura 8.1.
miembros han vivido o trabajado. Las ventajas y limitaciones de cada una de estas fuentes se
Contorno de ( un) un estudio de cohorte prospectivo y ( segundo) un
discutieron en el Capítulo 2. estudio de cohortes históricas.
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Hay dos tipos principales de estudio de cohorte, definidos de acuerdo con el punto en el tiempo cuando se
recogió información sobre la exposición: presentes o pasadas. En Los estudios de cohorte prospectivos, datos sobre
la exposición se recoge ahora, una vez que la población de estudio se ha definido. En este ejemplo, es posible
utilizar los métodos más avanzados hasta la fecha de medición de la exposición de manera que el sesgo en la
clasificación de la exposición puede ser minimizado. La principal desventaja de este tipo de estudio de cohorte, sin
embargo, es que el tiempo desde la exposición hasta el inicio de la enfermedad (es decir, el período de inducción)
puede ser demasiado largo (muchas décadas para la mayoría de tipos de cáncer).
Ejemplos 8.1 a 8.5 son ejemplos de cohorte prospectivo

Los estudios que implicaron el seguimiento de un gran número de personas durante períodos muy largos de
tiempo.
La alternativa, particularmente útil para condiciones con largos períodos de inducción, es confiar en las
mediciones de exposición hecho muchos años antes del estudio se estableció, que pueden estar disponibles
a partir médica, empleo u otros registros personales. Mediante el uso de datos de los registros existentes, el
tiempo que tenemos que esperar a que la exposición a tener ningún efecto sobre el riesgo de la enfermedad
puede reducirse considerablemente o incluso eliminarse. Este tipo de estudio de cohorte se llama estudio de
cohortes históricas.
Ejemplo 8.8. A principios de la década de 1950, Case y sus colaboradores establecieron un estudio de
cohorte para evaluar si los hombres se dedican a la fabricación de determinados productos intermedios de
colorantes tenían un exceso de riesgo de cáncer de vejiga. Comenzaron por con- Structing una lista de todos
los hombres que nunca habían sido empleados en la industria química en el Reino Unido durante al menos
seis meses desde 1920. La edad y las fechas entre las cuales la exposición a colorantes se produjeron fueron
registrados. Se realizó una búsqueda retrospectiva de todos los casos de cáncer de vejiga que se producen
entre los hombres que habían sido empleados en la industria química, en o después de 1921 hasta el 1 de
febrero de 1952. El número de casos de cáncer de vejiga observadas entre estos trabajadores y luego se
comparó con el número que tendría esperar- sido ed si estos trabajadores tuvieron la misma experiencia de la
mortalidad como la pobla- ción general del Reino Unido (caso et al., 1954; Case & Pearson, 1954).
El estudio descrito en Ejemplo 8.8 es un ejemplo clásico del uso de este

enfoque histórico. Ejemplos 8.6 y 8.7 También son ilustraciones de históricamente
estudios de cohortes cal, ya que ambos se basó en los registros de empleo preexistentes para identificar
los miembros de la cohorte y clasificarlos de acuerdo a su estado seguro de Expo-. estudios de cohortes
históricas son particularmente útiles en ocupación- al epidemiología, ya que, si existe la preocupación de
que una exposición particular puede ser un peligro, no es razonable esperar décadas de aclaración en un
estudio de cohorte prospectivo. Sin embargo, si en el momento que se identifica la cohorte histórica, una
gran proporción de los miembros todavía están vivos, el seguimiento peri od se puede extender en el
futuro (como en
Ejemplo 8.6 ) Para asegurar que todos
posibles efectos sobre la salud a largo plazo se evalúan correctamente.
Una de las principales limitaciones de los estudios de cohortes históricas es que las exposi- ción de datos
disponibles en los registros anteriores son generalmente menos precisa y detallada
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que si se recogen de forma prospectiva. Por lo tanto, en las cohortes ocupacionales

históricas, por ejemplo, las mediciones de exposición pasadas realizadas en el entorno
de trabajo son raramente disponibles y por lo tanto variables como la asignación de
trabajo o ser miembro de un sindicato o asociación profesional que se Ly general-
utiliza para clasificar la exposición individual. Estas variables proxy son, a lo sumo, sólo
marcadores de crudo de los verdaderos niveles de exposición y los detalles disponibles
pueden ser insuficientes para hacer frente adecuadamente a las preguntas de
investigación específicas. Es, SIN EMBARGO, es improbable que la exactitud o
integridad de estos registros serían diferentes para los que desarrollaron el resultado de
interés y aquellos que no lo hicieron, ya que los datos se registraron antes de que los
individuos desarrollan el resultado en estudio, y, en la mayoría de los casos, por
razones totalmente ajenas a la investigación.
13.1.2).
El enfoque histórico puede ser particularmente exitosa cuando las muestras biológicas se almacenan en
el pasado, de manera que hasta a la fecha de laboratorio de técnicas se pueden utilizar para medir la
exposición pasada. El acceso a los bancos de suero, por ejemplo, permite la medición de la exposición a
agentes infecciosos (como en
Ejemplo 8.9 ) o sustancias químicas. Este método minimiza inexactitudes
en la medición de exposición en el pasado, pero el número de estos bancos hombres speci- biológicos es
limitado y la estabilidad del marcador biológico durante largos períodos de almacenamiento es a menudo
desconocida.
Ejemplo 8.9. Muchos estudios han informado de títulos elevados de anticuerpos IgG contra el antígeno de la
cápside del virus de Epstein-Barr (EBV) y alta prevalencia de anticuerpos contra el antígeno precoz en
pacientes con enfermedad de Hodgkin. Sin embargo, las muestras de sangre analizadas habían sido
recogidos después del diagnóstico y tratamiento para la enfermedad de Hodgkin. Para evaluar si una mayor
activación de pre-EBV cedió el desarrollo de la enfermedad de Hodgkin, se realizó un estudio en cola-
boración con cinco bancos de suero ubicadas en los EE.UU., Noruega y Suecia, sosteniendo muestras de
más de 240 000 personas. Los pacientes que posteriormente habían sido diagnosticados con cáncer fueron
identificados por la vinculación con los registros hospitalarios y los registros del registro del cáncer. Se
identificaron Cuarenta y tres casos de la enfermedad de Hodgkin y sus muestras de suero almacenados se
ensayaron luego para EBV (Mueller et al., 1989).
En muchos estudios de cohortes, una única clasificación de la exposición se realiza para cada individuo en
el momento de su / su entrada en el estudio. Esto procede prever la concesión de atributos que no cambian
con el tiempo. Frecuentemente, sin embargo, los cambios en los niveles de exposición a los factores de interés
se producen durante el curso de largo plazo de seguimiento. Los individuos pueden cambiar de trabajo,
deciden dejar de fumar (como en
Ejemplo 8.10 ), o adoptar una dieta baja en grasas. Puede que sea posi-
sible para repetir las mediciones de la exposición a intervalos durante el período de seguimiento, o
información sobre los cambios puede estar disponible en los registros históricos, permitiendo que el riesgo
de desarrollar la enfermedad que ha estudiado en
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relación tanto con el estado de la exposición inicial y a los cambios posteriores.

Puede haber otras razones para volver a evaluar el estado de exposición de los sujetos de estudio,
sobre todo en los estudios prospectivos a largo plazo. métodos más refinados de la medición de las
exposiciones de interés pueden estar disponibles en el curso del estudio y la nueva información
científica sobre la enfermedad puede indicar la importancia (o conveniencia) para medir la variabilidad
ables adicionales que no se midieron inicialmente.
Ejemplo 8.10. En el estudio de médicos británicos se describe en el Ejemplo 8.3, el primer cuestionario se
envió a todos los médicos británicos registrados en 1951. Otras investigaciones sobre los cambios en los
hábitos de fumar fueron realizados en 1957, 1966, 1972, 1978 y 1990-91. Los dos últimos cuestionarios
también se incluyeron preguntas adicionales sobre el consumo de alcohol y otras características
personales. Para evaluar la magnitud de los cambios en los hábitos de fumar durante los 40 años de
seguimiento período, los hábitos de fumar de los hombres que respondieron al cuestionario 1990-1991
la 8.2.
fueron comparados con los hábitos que se informó en el tionario inicial cues- en 1951 (Tabla 8.2) (Doll et
os de fumar de los participantes masculinos en el al., 1994a).
dio de médicos británicos que respondieron a los
ionarios de 1951 y 1990-91. un
hábitos de fumar, 1990-91

No- Ex Actual fumador
fumador fumador
Hábito de fumar, Cigarette tubería de cigarrillos o No. (%) en
1951 solamente y otro cigarro 1951
No fumador 2361 198 17 4 86 2666 (25)
Ex fumador 0 1374 10 3 66 1453 (13)
Los cigarrillos fumador
actual solamente 0 3355 535 47 446 4383 (41)
Cigarrillos y otros 0 897 74 31 308 1310 (12)
Pipa o cigarro 0 695 dieciséis 2 287 1000 (9)
No. (%) en 1990 a 1991 2361 (22) 6519 (60) 652 (6) 87 (1) 1193 (11) 10 812 (100)
un Los datos de la muñeca et al. ( 1994a).
En Ejemplo 8.10 , hubo cambios notables en los hábitos de fumar de

los médicos británicos masculinos durante el período de seguimiento de 40 años ( Tabla 8.2 ).
Sesenta y dos por ciento de los médicos de sexo masculino informó de que los fumadores actuales en
1951. La cifra correspondiente en 1990-1991 fue sólo 18%. Tales cambios en el estado de exposición
se pueden tener en cuenta en el análisis de IES cohorte estu- (véase la Sección 8.7).
8.4 Medición de potenciales variables de confusión

Los estudios de cohorte son estudios de observación y por lo tanto los participantes no se asignan al
azar a las diversas categorías de exposición. Esto puede dar lugar a diferencias entre los grupos en
términos de exposiciones diferentes a la que se está estudiando. Esto es de importancia sólo si estas
otras exposiciones son también factores de riesgo para la enfermedad particular (u otro resultado) en
estudio,
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es decir, si estas exposiciones son variables de confusión. Por lo tanto, si estamos estudiando una
exposición ocupacional en relación con el cáncer de pulmón, es necesario asegurarse de que el
'expuestos' y los grupos 'no expuestos' tienen una historia similar de fumar. Si no lo hacen, ajuste
estadístico para deben hacerse diferencias de fumar (véanse los capítulos 13 y 14). Con el fin de llevar
a cabo esta Ajustar- ción, se requieren datos sobre fumar para cada individuo. Estos datos deben ser
lo más preciso posible y de una calidad similar a los datos sobre la exposi- ción de interés primordial.
En los estudios de cohortes históricas, la información sobre los factores de confusión se

FRECUENTEMENTE faltante. Esta es una de sus principales limitaciones. Por ejemplo, en muchas de las
cohortes ocupacionales históricos establecidos para investigar la relación entre la exposición al amianto y
cánceres respiratorios, información sobre hábitos de fumar no estaba disponible. Por el contrario, la
recopilación de datos sobre posibles factores de confusión puede ser incorporado en el diseño de estudios de
cohortes más prospectivas, excepto cuando se toman las tarifas locales o nacionales como la ines- planteó
grupo de comparación.
8.5 Medición del resultado (s)

Una ventaja importante de los estudios de cohortes es que es posible examinar el efecto de una
exposición particular en múltiples resultados.
Muchos estudios de cohortes hacen uso de los sistemas de vigilancia de rutina existente, acerca de los
resultados de interés. Tales sistemas incluyen los registros de cáncer, los certificados de defunción y otros
sistemas de vigilancia especializadas. Permiten ing trac- de los sujetos de estudio y determinación de sus
resultados a un costo mucho menor que si es necesario personalmente en contacto con los sujetos. Sin
embargo, sólo es posible examinar los resultados del tipo que se registran de forma rutinaria por estos
sistemas y de acuerdo con la forma en que se codifican allí. Esto es particularmente importante en los estudios
que duran desde hace varias décadas, ya que los grandes cambios se pueden introducir durante el período de
estudio en la forma en que las enfermedades se averiguan y codificados por estos sistemas de vigilancia
(véase el Apéndice A.2.2).
Cuando existe ningún tipo de sistema de vigilancia de la enfermedad, o cuando el resultado de interés no
se registra rutinariamente por ellos, algún tipo de vigilancia de la enfermedad dentro de la cohorte tiene que
ser establecido. Por ejemplo, la determinación de los resultados de interés puede realizarse a través narios
autoadministrados cues- enviados periódicamente a todos los sujetos de estudio, a través de entrevistas
personales, o mediante un examen físico regular de todos los miembros de la cohorte.
Independientemente del método elegido para determinar el resultado (s) de interés, es vital para asegurarse
de que se utiliza de forma idéntica para los sujetos expuestos y los no expuestos. Si es posible, los
entrevistadores y cualesquiera otras personas que intervienen en la determinación de los resultados de los
mismos ciegos al estado de exposición de los sujetos de estudio. De lo contrario, existe el potencial de
introducir un sesgo de medi- ción (véase la sección 13.1.2).
Los estudios de cohorte se centran en el desarrollo de la enfermedad. Para que una enfermedad se desarrolle,
debe, por supuesto, estar ausente en el momento de la entrada en el estudio. Un examen inicial de la potencial
población de estudio puede ser necesaria para identificar y excluir los casos existentes de la enfermedad. Aún así,
todavía puede ser impo-
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sible estar absolutamente seguro de que todos los individuos estaban en la entrada en el estudio libre de
enfermedad, en particular para condiciones con un periodo de latencia largo (es decir, con un largo intervalo de inicio
de la enfermedad de aparición de los síntomas y signos clínicos). Por tanto, es habitual para excluir los casos de
enfermedad que ocurren durante un período de tiempo inmediatamente después de la entrada en el estudio. Para el
cáncer, esto es a menudo los primeros 2-3 años de seguimiento.
8.6 Seguimiento
los criterios para la entrada en la cohorte debe definirse antes del inicio del estudio de una manera clara y sin
ambigüedades. Las personas deben entrar en la cohorte, y contribuyen persona a tiempo en situación de riesgo,
sólo después de que todos los crite- ria de entrada han sido satisfechas. En la mayoría de los estudios de
cohortes, los participantes se unirán a la cohorte en diferentes puntos en el tiempo y, por tanto, la fecha exacta
de entrada de cada sujeto debe ser registrada.
Los métodos se deben configurar en el inicio del estudio para asegurar una adecuada si- bajo de los
sujetos de estudio. En general, éstos implican contactos periódicos con los individuos como las visitas
domiciliarias, llamadas telefónicas o cuestionarios enviados por correo. Los estudios de cohortes de
condiciones que tienen un largo período de inducción requieren el seguimiento de un gran número de sujetos
durante muchos años. Esto es obviamente una empresa enorme y costosa. Para minimizar estas dificultades,
muchas cohortes se definen en términos de pertenencia a un grupo particular, el (organismo profesional, plan
de pensiones de empresa, unión, plan de seguro médico, alumnos de la universidad), en el que la población
de estudio puede ser más fácil de seguir. Cualquier sistema de vigilancia sistemática lo que existe puede ser
usado para rastrear y dar seguimiento a los sujetos de estudio a un costo mucho menor que si los
investigadores tuvieron que ponerse en contacto con ellos personalmente.
los criterios para la salida de la cohorte debe también estar claramente definidos. A fecha debe ser
especificado como el fin del período de seguimiento (al menos para el análisis actual). Por ejemplo, si
la muerte es el resultado de interés, el estado vital en esa fecha debe determinarse para todos los
miembros de la cohorte. Todos los sujetos cuyo estado vital se conoce a esa fecha deben contribuir
per- hijo-tiempo en riesgo hasta esa fecha (o hasta la fecha de la muerte si se presentara antes).
Aquellos cuyo estado vital no se conoce en esa fecha debería ser definidas como 'perdidos durante el
seguimiento' y la última fecha para la que se conoce su estado vital debe ser tomado como el final de
su contribución a la persona-tiempo en riesgo.
Es esencial que la mayor proporción de personas en la cohorte como posible es objeto de seguimiento.
Algunas personas van a migrar, algunos mueren y otros empleos cambio, pero se deben hacer todos los
esfuerzos posibles para determinar su OUT- venir (s). Todos estos factores pueden ser influenciados por la
exposición y así un seguimiento incompleto puede introducir un sesgo de selección (véase la sección
13.1.1).
8.7 Análisis
El primer paso en el análisis de un estudio de cohorte es medir la incidencia de la enfermedad (o
de cualquier otro resultado de interés) en los expuestos y los no expuestos en y compararlas.
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Tabla 8.3.
(un)
El análisis de un estudio de cohorte ( un) por riesgos; ( segundo) por
exposición
las tasas.
Sí No
Salir Sí un segundo
No do re
Riesgo en el grupo expuesto ( pag 1) = a / (a + c)
Riesgo en grupo no expuesto ( pag 0) = b / (+ d b)
relación de riesgo = pag 1 / pag 0
diferencia de riesgo a = pag 1 - pag 0
(segundo)
exposición
Sí No
Casos un segundo
Persona-tiempo a riesgo y1 y0
Tasa en el grupo expuesto ( r 1) = sí 1
Tasa en el grupo no expuesto ( r 0) = por 0
Rate == rr11/ /rr00

relación Rate
relación
tasasaa== rr11-- rr00

de tasas
diferencia de
un Si es protectora,
la exposición es protectora, las
las diferencias
diferencias de
deriesgo
riesgoyylas
lastasas
tasasdeben
debencalcularse
calcularsecomo pag0 0- -pag
comopag pag1 1oo
r 0 - r 1, respectivamente
respectivamente (véase
(véase la
la Sección
Sección5.2.2)
5.2.2)
Si todos, o casi todos, miembros de la cohorte fueron seguidos durante el mismo perío- do de tiempo, podemos
calcular el riesgo como la medida de la aparición de la enfermedad en cada grupo (
Tabla 8.3 ( un) ) . Por ejemplo, si el período es uniformemente cinco años, el cinco
riesgo año puede calcularse por separado para los grupos expuestos y no expuestos. Riesgo relativo y diferencia
de riesgo se pueden calcular entonces como medidas de efecto relativo y absoluto, respectivamente.
Si los sujetos de estudio tienen períodos de seguimiento desiguales, esto debe ser tenido en cuenta en el
análisis. duraciones de seguimiento pueden diferir notablemente si los sujetos fueron reclutados en la población de
estudio durante un período relativamente largo de tiempo, o si algunos se perdieron durante el seguimiento durante
el curso del estudio (por ejemplo, moviendo fuera de la zona). Una forma de manejar variables periodos de
seguimiento es para calcular las tasas que utilizan años-persona en situación de riesgo (o meses-persona o
personas-día, etc.) como el denominador (
) . Con
Tabla 8.3 ( segundo) este enfoque, cada
materia contribuye a la población en riesgo sólo tantos años de observación como él / ella está realmente
observados; por lo tanto si el sujeto abandona después de un año, él / ella contribuye 1 persona-año; si después
de 10, 10 años-persona (véase la Sección 4.2.2).
Las personas pueden contribuir años-persona de observación a más de un subgrupo. Supongamos, por
ejemplo, que en un estudio de cinco años, la incidencia de la enfermedad se determina para cada subgrupo de
edad de 10 años. Una persona que entra en la cohorte cuando él o ella llega a la edad de 48 años contribuirá 2
años-persona de observación a la de 40-49 años de edad, subgrupo y 3 años-persona de observación al 50-59
años de edad, subgrupo (véase la Sección 4.3.2). Esto también puede ocurrir con las categorías de exposición si
los sujetos de estudio cambian su estado de exposición a través del tiempo. Por ejemplo, una persona puede ser
un fumador durante unos años y luego abandonar.
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Ejemplo 8.11. Estudio de Salud de Enfermeras se describe en el Ejemplo 8.5 es un estudio de cohorte de 121
700 mujeres enfermeras registradas estadounidenses de entre 30-55 años, cuando la cohorte se estableció a
mediados de 1976. Se identificaron un total de 1799 casos de cáncer de mama recién diagnosticados durante
los primeros 10 años de seguimiento, desde mediados de 1976 a mediados de 1986. Los análisis se llevaron a
cabo a continuación, para investigar la relación entre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo de cáncer de
mama. En el cuestionario de referencia a mediados de 1976, se hizo la siguiente pregunta: “Si usted ahora
está utilizando o ha utilizado anticonceptivos orales, por favor indicar intervalos de uso de anticonceptivos
orales a partir de la primera utilización y continuando hasta que el pre envió tiempo. En su caso, indique las
razones para detener”. La misma pregunta se hizo en los cuestionarios de seguimiento bienales.
En respuesta al cuestionario 1976, 7133 mujeres informaron de que estaban usando

anticonceptivos orales. Las respuestas a las 1978, 1980, y 1982 cuestionarios mostraron que 2399,
1168, y 302 mujeres, respectivamente, se sigue utilizando anticonceptivos orales. En 1984, ninguna
de las mujeres eran usuarios actuales.
La información proporcionada en el cuestionario de 1976 se utilizó para clasificar las enfermeras de

acuerdo a las categorías de uso de anticonceptivos orales ( 'no usuarios', "los usuarios anteriores, así como de
los usuarios actuales ') y cada enfermera empezó a contribuir tiempo-persona en riesgo a esa categoría. Del
mismo modo, para cada intervalo posterior de dos años, las mujeres contribuyeron persona a tiempo adicional
de seguimiento de cada informe actualizado del uso de anticonceptivos orales. El seguimiento de las mujeres
que desarrollaron cáncer de mama fue truncado en el momento en que se diagnostica el cáncer de mama
(Romieu et al., 1989).
En Ejemplo 8.11 , mujeres que cambiaron su estado de anticonceptivos orales

durante el período de seguimiento habría contribuido persona-tiempo a riesgo para diferentes
categorías de exposición. Por ejemplo, una mujer que comenzó a usar anticonceptivos orales en el
inicio de 1978 y se detuvo a finales de 1984 habría contribuido aproximadamente 1,5 años-persona
a la cate- ry no usuario (desde el inicio del estudio a mediados de 1976 a a finales de 1977), 7
años-persona a la categoría de usuario actual (desde el inicio de 1978 hasta el final de
1984), y 1,5 años-persona a la categoría de usuario pasado (desde el inicio de 1985 hasta el final
de la seguimiento a mediados de 1986). Si esa mujer había desarrollado cáncer de mama a finales
de 1982, su contribución en tiempo persona habría sido de 1,5 años-persona a la categoría de
no-usuario, pero sólo 5 años-persona a la categoría de usuario actual (su contribución
tiempo-persona habría sido detenido en el momento en que desarrolló cáncer de mama).
Los resultados de interés también deben ser asignados a las diferentes categorías seguro Expo-. En
nuestro ejemplo anterior, el caso del cáncer de mama debería haber sido asignado a la categoría de
usuario actual, ya que se produjo durante el tiempo que la mujer estaba contribuyendo años-persona a
esta categoría. Una vez que el tiempo-persona en situación de riesgo y los resultados se asignan a las
categorías de exposición pertinentes, es posible estimar las tasas de incidencia de cáncer de mama para
cada categoría de uso de anticonceptivos orales dividiendo el número de mama
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casos de cáncer en cada categoría por el número total correspondiente de años-persona (
Ejemplo 8.12 ).
Los resultados en Ejemplo 8.12 muestran que no hubo estadísticamente signifi-
diferencia signifi en la incidencia de cáncer de mama entre las usuarias de anticonceptivos orales (pasados y
actuales usuarios se agruparon en este análisis) y las no usuarias de anticonceptivos orales con-.
las enfermeras
Ejemplo 8.12. En el Ejemplo 8.11, la incidencia de cáncer de mama entre las enfermeras de
de edad
edad
relación con
45-49 años en el momento de su entrada en la cohorte fue examinada en relación con el
el uso
uso de
de
anticonceptivos orales.
el uso de anticonceptivos orales Total Tabla 8.4.

Distribución de los casos de cáncer de mama y años-persona en
Nunca (uso actual o pasado) Nunca
situación de riesgo entre las enfermeras estadounidenses de
Casos 204 240 444 entre 45-49 años en el momento de su entrada en la cohorte de
acuerdo con el uso de anticonceptivos orales. un
Personas-años en situación de riesgo 94 029 128 528 222 557
Tasa por cada 100 000 personas-años 217 187 199

un de Romieu
Los datos de et al.
Romieu et al. (( 1989)
1989)
relación Rate = 217 por 100 000 pyrs / 187 por 100 000 pyrs = confianza 1.16 95% para
la proporción de la tasa = 0,96-1,40
diferencia Rate = 217 por 100 000 pyrs - 187 por cada 100 000 pyrs = 30 por 100 000 pyrs 95% intervalo de
confianza para la diferencia de la tasa = - 8 al 68 por 100 000 pyrs
χ 2 = 2,48; 1 df; P = 0.12.
(Estadísticas de prueba y los intervalos de confianza se calcularon utilizando las fórmulas dadas en el Apéndice 6.1).
Muy a menudo las exposiciones que nos interesan pueden clasificarse en varios niveles de
intensidad. Los fumadores se pueden clasificar según el número de cigarrillos fumados por día,
usuarias de anticonceptivos orales por duración total de uso, y la exposición laboral por intensidad de
la exposición (a menudo estimación acoplado indirectamente a partir de datos sobre el tipo de trabajo o
lugar de trabajo en el ry facto-) o la duración del empleo. Si se utilizan varios niveles de exposición en
la cohorte, podemos examinar tendencias de la incidencia de la enfermedad por nivel de exposi- ción.
Las conclusiones de un estudio se fortalecen si hay una tendencia al aumento de riesgo (o decreciente,
si la exposición es protectora) con el aumento de nivel de exposición (es decir, si hay una exposición-respuesta
tionship relación).
En Ejemplo 8.13 , no usuarios de anticonceptivos orales se tomaron como la

categoría de referencia no expuesta. Las razones de tasas para cada categoría de tiempo y la duración se
calcularon dividiendo sus respectivas tasas por la velocidad de la categoría de línea de base. Por lo tanto, la
proporción de la tasa para los usuarios actuales que habían usado anticonceptivos orales durante 48 meses o
menos se calculó como 1220 por 100 000 pyrs / 187 por 100 000 pyrs = 6,52 (95% intervalo de confianza 2,43
a 17,53) (
Tabla 8.5 ) . Este resultado sugiere que el riesgo podría ser elevado entre los actuales
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Ejemplo 8.13. En el Ejemplo 8.11, el riesgo de desarrollar cáncer de mama también se examinó de acuerdo
con la temporización y la duración de uso de anticonceptivos orales (Tabla 8.5).
la 8.5. Sincronización personalizar los casos Tasa (por Razón de tasas

cidencia de cáncer de mama entre las enfermeras La duración del uso años 100 000 pyrs) (95% intervalo de confianza)
dad 45-49 años en el momento de su entrada en la
No usuarios segundo 240 128 528 187 1.00
rte de tiempo y duración de uso de anticonceptivos
Usuarios actuales
s. un
meses
≤ 48 meses 4 328 1220 6,52 (2,43 - 17.53)
> 48 meses 4 2263 177 0,95 (0,35 - 2.55)
de tendencia
χ 2 prueba de 0,46; PP==0.50
tendencia == 0,46; 0.50
últimos usuarios do
≤ 48 meses 106 54 080 196 1,05 (0,84 a 1,32)

> 48 meses 86 36 039 239 1,28 (1,00 a 1,64)
de tendencia
χ 2 prueba de 3,33; PP==0.07
tendencia == 3,33; 0.07
un Los datos de Romieu et al.

Romieu et al. (( 1989).
1989).
segundo Tomado como la categoría de referencia.
do La de confianza
información sobre la duración falta de cuatro usuarios últimos. (Los intervalos de confianza del
del 95%
95% yy la
la χχ 22 prueba
prueba de
de una
una
Apéndice 6.1.)
tendencia lineal en las tasas se calcularon utilizando las fórmulas dadas en el Apéndice 6.1.)
usuarios a corto plazo, pero esta estimación se basó en sólo cuatro casos de cáncer de mama (por lo tanto, el
intervalo de confianza de ancho).
Para evaluar si hubo una tendencia lineal (positiva o negativa) en las tasas con el aumento de la duración
del uso, una prueba estadística especial ( χ 2 prueba de una tendencia lineal) se realizó por separado para los
usuarios actuales y pasados (utilizando la fór- mula dado en la Sección A6.1.3). Hubo pruebas moderadas de
una tendencia positiva entre los usuarios últimos, pero no hay evidencia de una tendencia lineal entre los
usuarios actuales (
Tabla 8.5 ) .
Cabe señalar que la forma de una relación dosis-respuesta no tiene que ser lineal.
Esto se ilustra claramente en Ejemplo 8.14 . por
ejemplo, la relación entre el consumo de alcohol y la mortalidad por todas las causas (
Figura 8.2 ( un) ) tiene forma de U, con los hombres que reportaron beber
8-14 unidades de alcohol a la semana tiene la mortalidad más baja. Por el contrario, la relación entre
el consumo de alcohol y la mortalidad por trastornos relacionados con el alcohol (
Figura 8.2 ( segundo)) es básicamente lineal, con una progresiva
en la mortalidad con el aumento del consumo de alcohol entre los bebedores regulares. Por lo tanto, la falta
de una tendencia lineal (según la evaluación de la χ 2 prueba de tendencia) no implica ausencia de una
relación. La forma de una exposición-OUT- vienen relación debe ser identificado principalmente por el
trazado de los datos como en
Figura 8.2 . Si la forma es sugestiva de una tendencia no lineal, procedimientos estadísticos
especiales, que están fuera del alcance de este libro, se deben utilizar para evaluar su significación
estadística.
Dado que la asignación de los sujetos de estudio a la diferente exposición cat- rías no es al azar
en estudios de cohortes, los grupos de exposición es probable que difieren en muchos aspectos
distintos de la exposición de interés. Estas diferencias se deben tener en cuenta en el análisis. Por
ejemplo, la edad es una
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médicos británicos
Ejemplo 8.14. En los médicos británicos estudio
estudio describió
describió en
en los
los Ejemplos
Ejemplos8.3
8.3yy
8.10, preguntas adicionales sobre el consumo de alcohol se incluyeron en el cuestionario de 1978. Se pidió a
los médicos acerca de la frecuencia del consumo de alcohol y, si eran bebedores regulares (es decir, bebían
en la mayoría de semanas), acerca de cuánto bebían en una semana promedio. En 1991, casi un tercio de los
12 321 hombres que respondió había muerto. A continuación se examinó el riesgo de muerte en los hombres
con relación al consumo de la percepción subjetiva de alcohol (Doll et al., 1994b). Algunos de los resultados se
muestran en la Figura 8.2.
Figura 8.2.
(A) Todas las causas 40 (B) causas alcohol-aumentada
La mortalidad masculina por diversas causas por el consumo
486 semanal de alcohol: ( un) todas las causas; ( segundo) condiciones
344 6
conocidas por ser relacionado con el alcohol (por ejemplo,
585 cánceres de hígado, la boca, la faringe, el esófago y la
laringe, cirrosis, alcoholismo, y causas externas); ( do) enfermedad
675 442 383 413 4 34 isquémica del corazón; ( re) otras causas conocidas
20
(enfermedades cerebrovasculares, enfermedades
38
respiratorias, todos los otros tipos de cáncer no incluidos en ( segundo),
2 19
y otros). Los puntos y las barras son las tarifas y los
intervalos de confianza del 95% ajustados por edad, hábitos
24 35 32 26
La mortalidad anual por 1000 pyrs
y antecedentes de enfermedad previa fumadores; los valores

0 0
son números de muertes (que se reproduce, con permiso de
(C) La cardiopatía isquémica 15 (D) Otras causas 30 BMJ Publishing Group, de Doll et al., 1994b).
170
217
206235 290
10 20
127
87 344
125 111 387 272 237 241

5 10
00 0
21 42 63 0 21 Consumo semanal
42 de 63
el consumo semanal de alcohol alcohol
(unidades británicas un) (unidades británicas un)
un 1 unidad = media pinta (237 ml) de cerveza ordinaria o un vaso (125 ml) de la copa de vino o una
(62 ml) de jerez o un vaso (26 ml) de los espíritus.
importante factor de confusión de la relación entre el uso tivo contracepción oral y el cáncer de mama,
ya que está fuertemente asociado con el uso receptivo contradicción oral, y es en sí misma un factor
de riesgo independiente para el cáncer de mama. Así, las diferencias en la distribución por edad entre
mujeres en diferentes categorías anticonceptivos orales pueden distorsionar la relación entre el uso de
anticonceptivos orales y la incidencia de cáncer de mama. Para minimizar este potencial efecto
fundador con-, que limita deliberadamente el análisis en y
Ejemplos 8.12
8.13 a una estrecha edad estrato (mujeres de 45-49 años en el momento de su entrada en la
cohorte). Es, sin embargo, es posible (y deseable) para obtener medidas de resumen (para todas las
edades combinadas) que están 'ajustadas' para la edad y cualquier otra variable de confusión potencial
mediante el uso más complejo
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métodos de estadística. La normalización es uno de estos métodos, como veremos a continuación. La

interpretación de estas 'medidas de resumen ajustadas' es similar, independientemente del método
utilizado. En Ejemplo 8.14 (y Figura 8.2 ) , tasas
las
fueron ajustados por edad y el hábito de fumar. Esto significa que las diferencias en la mortalidad
entre las diferentes categorías de consumo de alcohol no pueden explicarse por las diferencias en
sus distribuciones de edad o fumar, siempre y cuando las mediciones de estas variables de
confusión eran válidas. Estos temas se discuten en los capítulos 13 y 14.
Otro método común de presentar los resultados de los estudios de cohortes, en particular las
basadas en la experiencia de la enfermedad de la población general como grupo de comparación,
es calcular mortalidad estandarizada (o incidencia) relaciones ( véase la Sección 4.3.3). Imagine
que se observaron un total de 24 muertes por cáncer de pulmón en una cohorte de 17 800 hombres
amianto Lators insu-. Este número observado ( O) a continuación, se compara con el número que se
habría esperado ( MI) Si la cohorte tenía las mismas tasas de mortalidad por edad por cáncer de
pulmón como a toda la población masculina residente en la misma zona. Cálculos similares a los
mostrados en la Sección 4.3.3 indican que se habría esperado que sólo siete muertes. Por lo tanto,
el SMR es igual a O / E = 24/7 = 3,4 (o 340 si el SMR se expresa como un porcentaje). Esta medida
es, de hecho, una ajustadas por edad proporción de la tasa. En este ejemplo, los aislantes de
asbesto eran 3,4 veces más propensos a morir a causa de cán- cer de pulmón que toda la
población masculina residente en la misma zona, y esta diferencia en la mortalidad no se debe a
diferencias en la estructura por edad entre la cohorte y la población en general. Un enfoque similar
se utiliza en
Ejemplo 8.15 . Aunque este método se utiliza a menudo para ajustar las
la edad, sino que también puede ser usado para ajustar por cualquier otra variable de confusión (por ejemplo, tiempo
transcurrido, el hábito de fumar). Las pruebas estadísticas e intervalos de confianza del 95% para un SMR se
pueden calcular como se muestra en las Secciones A6.1.2 y A6.1.3.
Otra forma de analizar los datos de cohortes, que también tiene en cuenta las diferentes longitudes de
seguimiento, es utilizar análisis de supervivencia métodos. Estos se discuten en el Capítulo 12.
8.8 Los estudios de cohorte con estudios de casos y controles anidados

En un estudio de cohorte tradicional, todos los individuos del estudio se sometieron a los mismos
procedimientos-entrevistas, exámenes de salud, las mediciones de laboratorio, etc., en el momento de su
entrada en el estudio y durante todo el período de seguimiento. Alternativamente, una cohorte puede ser
identificado y seguido hasta que un número suficiente de casos desarrollar. Información más detallada a
continuación, se recoge y se analiza, pero sólo para los casos '' y para una muestra de los individuos
libres de enfermedad ( 'controles'), no para todos los miembros de la cohorte. Este tipo de estudio de
casos y controles realizado en una cohorte fija se denomina estudio de casos y controles anidados ( véase
el capítulo 9). Este enfoque es Particularmente útil si se están aplicando procedimientos complejos y
costosos. Por ejemplo, muestras de sangre para todos los miembros de la cohorte pueden ser ed collect-
en el momento de entrada y congelados. Sin embargo, sólo las muestras de sangre de
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Ejemplo 8.15. En la cohorte ocupacional descrito en el Ejemplo 8.7, la experiencia de mortalidad de 6678
trabajadores del caucho masculinos se comparó con la de la población masculina 1968 de Estados Unidos
(McMichael et al., 1974). La mortalidad por causas de muerte seleccionadas se muestra en la Tabla 8.6.
Causa de la muerte SMR esperado observado (%) confianza del 95%

Tabla 8.6.
(ICD-8 código) muertes ( O) MI) bb (( 100
muertes ( MI) ✕O
100 ✕ O // E)
E)do
do intervalo La mortalidad por causas de muerte seleccionadas entre una
cohorte de trabajadores del caucho masculinos. un
todas las causas 489 524,9 93 85-102
todas las neoplasias 110 108,9 101 83-122

(140-239)
Todas las neoplasias malignas 108 107.3 100 82-120

(140 a 209)
un Los de McMichael
datos de et al.,
McMichael et al., 1974).
1974).
segundo Las muertes esperadas calculadas sobre la base de las tasas estadounidenses masculinos específicos de la edad de muerte, 1968.
do P> 0,10 para todos los requisitos legales de gestión que se muestran en la tabla.
intervalos de
(Estadísticas de prueba y los intervalos de confianza
confianza se
se calcularon
calcularon utilizando
utilizando las
las fórmulas
fórmulasdadas
dadasen
enelelApéndice
Apéndice6.1.)
6.1.)
los casos (es decir, aquellos individuos en la cohorte que contraen la enfermedad en estudio) y de un
subgrupo de individuos que permanecieron libres de enfermedad (los controles), se analizan en el
extremo del seguimiento.
Ejemplo 8.16. En 1972, una cohorte de 42 000 niños se estableció en el Distrito del Nilo Occidental de
Uganda, con el fin de investigar el papel etiológico del virus de Epstein-Barr (VEB) en el linfoma de
Burkitt. Una muestra de sangre se obtuvo de cada niño en el momento de entrada en el estudio. Al final
del seguimiento en 1979, se habían detectado 16 nuevos casos de linfoma de Burkitt entre los
miembros de la cohorte. El nivel de anticuerpos contra el VEB en el ejem SAM-suero tomadas a la
entrada de cada uno de estos casos se comparó con los nive- en el suero de cuatro o cinco niños de la
misma edad y sexo que se les extrajo sangre en el vecindario al mismo el tiempo como el linfoma de
Burkitt, pero que no desarrollaron la enfermedad ( 'controles') (Geser et al., mil novecientos ochenta y
dos).
En Ejemplo 8.16 , muestras de sangre se obtuvieron y se almacenan de todo

42 000 niños que participaron en el estudio, pero las pruebas de virus bastante complejas y costosas se
llevaron a cabo sólo en las muestras de suero de los 16 niños que desarrollaron el linfoma y de una
muestra de alrededor de 80 miembros libres de enfermedades seleccionadas que actuaron como
controles.
Del mismo modo, en estudios de cohorte nutricionales, los alimentos diarios pueden ser usados para medi-
seguro de ingesta dietética habitual de los sujetos. Como la codificación y el análisis de diarios de alimentos es un
trabajo muy intenso, un estudio de casos y controles anidados puede ser con- canalizado en el que sólo los diarios
de los casos y de una muestra de los miembros libres de la enfermedad de la cohorte ( 'controles') son examinados.
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Este tipo de diseño del estudio y el análisis de sus datos se discuten allí fur- en las
Secciones 9.3 y 9.5.
8.9 Interpretación
La principal ventaja de los estudios de cohorte es que la secuencia de tiempo entre la exposición a un
factor y la aparición de la enfermedad se observa con claridad.
Los estudios de cohorte pueden, sin embargo, sufren de sesgo importante. El conocimiento de la
presencia o ausencia de exposición a un factor en particular puede afectar a la evaluación ulterior de la
enfermedad e introducir sesgo de medición.
Esto puede ocurrir si la decisión en cuanto a la presencia o ausencia de enfermedad es hecha por personas que
son conscientes de la situación del sujeto en relación con el factor de estudio. Los estudios de cohorte son también
potencialmente propenso a Sesgo de selección
debido a la pérdida de sujetos de estudio. Tales pérdidas pueden ocurrir inicialmente si una parte de la
población de estudio objetivo no participa, o más tarde como miembros de la población de estudio se
pierden durante el seguimiento. Estas pérdidas no necesariamente invalidan el estudio. Sin embargo,
los investigadores deben con- Sider si las razones de la pérdida podrían haber afectado a los
resultados del estudio. A veces es posible recoger información relativa a los sujetos perdidos, en
particular sobre si se fueron a causa de enfermedad o muerte posiblemente relacionadas con las
exposiciones y los resultados que se investigan.
Al igual que con cualquier otro estudio de observación, confusión es un tema crítico en la
interpretación de los estudios de cohortes. técnicas estadísticas especiales se pueden utilizar para
tener en cuenta el efecto de las variables de confusión potenciales, pero sólo si estas variables se
conocen en el momento de la recolección de datos y si se midieron correctamente. Si no se
recogieron estos datos, tenemos que juzgar la cantidad de los resultados observados es probable
que hayan sido afectados por la confusión a la luz de todas las pruebas epide- biológica y epi
disponible.
En Ejemplo 8.17 , los mineros de uranio habían elevado significativamente la mortalidad

para cánceres en tres sitios relativos a la población general ( Tabla 8.7 ).
Antes de llegar a la conclusión de que estos riesgos planteados se deben a exposiciones en las minas,
tenemos que considerar explicaciones alternativas de los resultados observados. Una posible
explicación para el alto riesgo de cáncer de pulmón entre los mineros es que eran grandes fumadores
que la población general. No hay información sobre los hábitos fumadores estaba disponible para los
mineros, pero un estudio de 697 hombres en otras minas de uranio Checa en 1974 mostró que el 76%
eran fumadores, un poco más que la media (66%) para los hombres de Checoslovaquia en ese
momento (ver TOMA SEK et al. ( 1994)). Los resultados de este estudio indican que las diferencias en
los hábitos de fumar es poco probable que hayan alcanzado la plena representaron el estimado de
cinco veces el riesgo de cáncer de pulmón más alta en los mineros que en la población general.
Además,
Mesa
8.8 Ejemplo
( 8.18 ) muestra que hubo una tendencia positiva significativa de
la mortalidad por cáncer de pulmón con el aumento de la exposición acumulativa al radón. Esta
tendencia ofrece un apoyo considerable para una verdadera asociación entre la exposición al radón y el
cáncer de pulmón. Hallazgos similares se han encontrado en otros mineros de radón-expuesta.
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Ejemplo 8.17. Una cohorte de mineros de uranio en el oeste de Bohemia fue identificado por una búsqueda
retrospectiva en 1970 de los registros de empleo. Los trabajadores fueron elegibles para participar en el estudio
si: (a) que
estudio si: empezaron
(a) que empezaron
a trabajar
a trabajar
bajo tierra
bajo
durante
tierra durante
1948-1959;
1948-1959;
(B) que (B)
trabajaron
que trabajaron
allí durante
allí durante
al menosal cuatro
años; y cuatro
menos (c) el personal
años; y (c)
y los
el personal
registros ydelos
empleo
registros
estaban
de empleo
disponibles.
estabanUndisponibles.
total de 4.320
Un total
mineros
de 4.320
fueronmineros
elegibles.
fueron elegibles.
FueronFueron
expuestos
expuestos
a altos aniveles
altos niveles
de radón,
de radón,
el polvoely,polvo
en una
y, en
de una
las dos
de las
principales
dos principales
minas, minas,
también
altos niveles
también altosde
niveles
arsénico.
de arsénico.
La experiencia
La experiencia
de mortalidad
de mortalidad
de estos de
mineros
estos hasta
mineros
finales
hastadefinales
1990 de
(un1990
promedio
(un de
25 años dedeseguimiento)
promedio 25 años de seguimiento)
se comparó con
se comparó
la de la población
con la de ge-
la población
neral de la
ge-
antigua
neral de
Checoslovaquia.
la antigua La
información sobreLa
Checoslovaquia. losinformación
fumadoressobre
y los hábitos
los fumadores
de bebida
y los
dehábitos
alcoholde
debebida
los mineros
de alcohol
no estaba
de losdisponible
mineros no
(Tomásek
estaba disponible
et al., 1993,
(Tomásek et al., 1993,
1994). La mortalidad en esta cohorte de determinados tipos de cáncer se muestra en la Tabla 8.7.
Tabla 8.7.
muertes observadas
muertes muertes observadas esperados
esperados SMR ( O / E) segundo
Número de muertes observadas ( O) de determinados
Causa de la muerte ( O) ( MI) segundo (Intervalo de confianza del 95%)
tipos de cáncer en los mineros de uranio West
Cáncer de pulmón 704 138,6 5,08 (4,71 a 5,47) Bohemia cohorte en comparación con el número
esperado ( MI) Si los mineros tenían la misma
Cáncer de hígado 22 13.2 1,67 (1,04 a 2,52) mortalidad que la población general masculina de la
antigua Checoslovaquia. un
El cáncer de la vesícula biliar 12 5.3 2,26 (1,16 a 3,94)
y los conductos biliares
extrahepáticos
un Los datos de TOMA

al. (( 1993).
SEK et al. 1993).
segundo número MI) calculado
esperado de muertes ( MI) calculado utilizando
utilizando la
la edad
edad específica
específica masculina
masculina nacional
nacional
tasas de mortalidad de la antigua Checoslovaquia
Ejemplo 8.18. En la cohorte de mineros de uranio descritos en el Ejemplo 8.17, la exposición acumulativa al
gas radón (y su progenie) se estimó para cada minero. La exposición, medida en términos de 'trabajo de nivel
meses' (WLM), se calcularon teniendo en cuenta el tiempo pasado en cada pozo de extracción en conjunción
con cerca de 39 000 mediciones de eje específico de gas radón realizado en 1949-1963 (Tomášek et al., 1993).
La mortalidad de acuerdo con los niveles de exposición se muestra en la Tabla 8.8.
Tabla 8.8.
Sitio la exposición al radón acumulativa (WLM) PAG- valor por
Número de muertes observadas ( O) y la tasa de mortalidad
<110 110-149 150-209 210-329 ≥≥ 330 tendencia
estandarizada ( O / E) de los cánceres seleccionados por la
Cáncer de pulmón O 86 100 139 161 181 <0,001 exposición al radón acumulativo. un
O / E segundo 3.07 3.66 4.98 6.23 8.10
Cáncer de hígado O 7 3 4 5 3 0.57
O / E segundo 2.70 1.18 1.53 2.04 1.40
cáncerde
El cáncer de O 0 2 1 3 6 0,003
vesícula biliar
vesícula biliar O / E segundo 0.00 1.92 0.93 3.03 6.73
y los conductos biliares
extrahepáticos
un Los datos de TOMA

al. (( 1993)
SEK et al. 1993)
segundo número esperado de muertes ( MI) calculado utilizando la edad específica masculina nacional
tasas de mortalidad de la antigua Checoslovaquia.

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También había una tendencia positiva en la mortalidad de la vesícula biliar y el cáncer del conducto biliar
hepática extra- con niveles crecientes de la exposición acumulativa al radón (
Tabla 8.8 ) , pero hay poca evidencia de apoyo a favor de esta
la búsqueda de otros estudios epidemiológicos, y se necesita más investigación. Por el contrario, la
mortalidad por cáncer de hígado no aumentó con la exposición al radón acumulativa, por lo que es
poco probable que el exceso en el ERS min- fue causado por el radón. No había información
disponible sobre el consumo de alcohol de los mineros, sino que también se pagaron en comparación
con otros trabajadores Checa y, por lo tanto, es probable que su consumo de alcohol fue mayor que
en la población general. También tenían un exceso significativo de muertes por cirrosis hepática,
probablemente causadas por el consumo de alcohol y con-, para seis de las muertes por cáncer de
hígado, cirrosis también fue nombrada ya en el certificado de defunción (Tomásek et al., 1993). Las
cuestiones que deben abordarse en la interpretación de los resultados de los estudios de cohorte se
discuten en el Capítulo 13.
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Otras lecturas
Recuadro
clave
cuadro
Cuadrorecuadro
8.1.
8.1.
clave
8.1.
LasLas
Cuestiones
cuestiones
8.1.
claves
cuestiones
Cuestiones
cuestiones
claveclave
* El libro de Breslow y Day (1987) ofrece

• Los estudios de cohorte son estudios en los que los sujetos son seleccionados en base a su estado de exposición y
una amplia cobertura de la función, el
luego se realizó un seguimiento en el tiempo. En contraste con los estudios de intervención, sin embargo, la asignación
diseño, el análisis y la interpretación de
de la exposición no está determinado por los investigadores.
los estudios de cohorte en epidemiología
del cáncer. Parte del material que se
• Las principales ventajas de este tipo de estudios son:
presenta en un nivel relativamente
avanzado.
1. La exposición se mide antes de la aparición de la enfermedad y, por tanto, es probable que sea imparcial
en términos de desarrollo de la enfermedad.
* La discusión del efecto del trabajador sano se

2. exposiciones raras pueden ser examinados mediante la selección apropiada de las cohortes del estudio.
puede encontrar en los documentos por
Carpenter (1987) y
3. Resultados Múltiples (enfermedades) pueden ser estudiadas para una sola exposición. McMichael (1976).
4. Incidencia de la enfermedad se puede medir en los grupos expuestos y no expuestos.
• Las principales desventajas de este tipo de estudios son:
1. Pueden ser muy costoso y consume mucho tiempo, sobre todo si se realiza de forma
prospectiva.
2. Cambios en el estado de exposición y en los criterios diagnósticos en el tiempo pueden afectar a la

clasificación de los individuos de acuerdo con la exposición y el estado de la enfermedad.
3. determinación del resultado puede estar influido por el conocimiento del estado de exposición del
sujeto ( sesgo de información).
4. Las pérdidas durante el seguimiento puede introducir Sesgo de selección.
• Los estudios de cohorte en epidemiología del cáncer generalmente implican el seguimiento de un gran número de
personas durante largos períodos de tiempo. por lo tanto, tienden a ser muy costoso y consume mucho tiempo.
Diversos enfoques se pueden utilizar para reducir los costos:
1. Uso registros (o muestras biológicas) preexistentes para identificar retrospectivamente una

población de estudio adecuado y obtener información sobre el estado de exposición de sus
miembros ( estudio de cohorte histórica).
2. Utilizar sistemas de vigilancia disponibles (por ejemplo, certificados de defunción, registros de cáncer)
para dar seguimiento a los sujetos y obtener información sobre los resultados de interés.
3. Utilizar las tasas nacionales (o locales) como el grupo no expuesto comparación.
4. Llevar a cabo una estudio de casos y controles anidados.

CancerEpi 8.en - Es

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esp.

Un estudio de cohorte es un estudio observacional en el que se selecciona una población de estudio

En Ejemplo 8.1 , un grupo de 22 707 chinos employ- gobierno masculina

8.1 Definición de los objetivos

8.2 Elección de la población de estudio

El seguimiento de los sobrevivientes de las explosiones de bombas atómicas en Japón (

8.2.2 Elección del grupo de comparación

En cohortes ocupacionales, un grupo de comparación interna puede consistir de los trabajadores

En Ejemplo 8.6 , fue posible identificar un grupo de trabajadores que podrían

Cuando la cohorte es esencialmente homogéneo en términos de exposición al factor de sospecha,

evita la necesidad de dar seguimiento a un gran número de individuos no expuestos, pero

La ventaja de utilizar otro grupo especial de personas como grupo de comparación no

55-64 2317 2166 2365 2370

8.3 Medición de la exposición

La medición de la exposición (s) de interés es un aspecto crucial TIEMPO

en el diseño de un estudio de cohorte. Debe obtenerse información no expuesta

sobre la edad al primer contacto, fechas en que se inició la

exposición y se detuvo, la dosis y pauta de la exposición (intermitente PASADO PRESENTE FUTURO

versus constante), y cambia con el tiempo (véase la sección 2.3). HORA

registros de la unión); informa- ción suministrada por el estudio no expuesta

somete a sí mismos, a través de entrevistas personales o No hay resultados

pruebas de los participantes; especímenes biológicos; o mediciones Población de estudio

directas del entorno en el que cohorte

Ejemplos 8.1 a 8.5 son ejemplos de cohorte prospectivo

El estudio descrito en Ejemplo 8.8 es un ejemplo clásico del uso de este

que si se recogen de forma prospectiva. Por lo tanto, en las cohortes ocupacionales

relación tanto con el estado de la exposición inicial y a los cambios posteriores.

hábitos de fumar, 1990-91

No fumador 2361 198 17 4 86 2666 (25)

Ex fumador 0 1374 10 3 66 1453 (13)

Los cigarrillos fumador

actual solamente 0 3355 535 47 446 4383 (41)

Cigarrillos y otros 0 897 74 31 308 1310 (12)

Pipa o cigarro 0 695 dieciséis 2 287 1000 (9)

En Ejemplo 8.10 , hubo cambios notables en los hábitos de fumar de

8.4 Medición de potenciales variables de confusión

En los estudios de cohortes históricas, la información sobre los factores de confusión se

8.5 Medición del resultado (s)

Riesgo en el grupo expuesto ( pag 1) = a / (a ​+ c)

Riesgo en grupo no expuesto ( pag 0) = b / (+ d b)

relación de riesgo = pag 1 / pag 0

diferencia de riesgo a = pag 1 - pag 0

Tasa en el grupo no expuesto ( r 0) = por 0

Rate == rr11/ /rr00

tasasaa== rr11-- rr00

En respuesta al cuestionario 1976, 7133 mujeres informaron de que estaban usando

La información proporcionada en el cuestionario de 1976 se utilizó para clasificar las enfermeras de

En Ejemplo 8.11 , mujeres que cambiaron su estado de anticonceptivos orales

el uso de anticonceptivos orales Total Tabla 8.4.

Tasa por cada 100 000 personas-años 217 187 199

la proporción de la tasa = 0,96-1,40

confianza para la diferencia de la tasa = - 8 al 68 por 100 000 pyrs

χ 2 = 2,48; 1 df; P = 0.12.

En Ejemplo 8.13 , no usuarios de anticonceptivos orales se tomaron como la

la 8.5. Sincronización personalizar los casos Tasa (por Razón de tasas

≤ 48 meses 106 54 080 196 1,05 (0,84 a 1,32)

un Los datos de Romieu et al.

y antecedentes de enfermedad previa fumadores; los valores

125 111 387 272 237 241

(62 ml) de jerez o un vaso (26 ml) de los espíritus.

métodos de estadística. La normalización es uno de estos métodos, como veremos a continuación. La

8.8 Los estudios de cohorte con estudios de casos y controles anidados

Causa de la muerte SMR esperado observado (%) confianza del 95%

Riesgo en el grupo expuesto ( pag 1) = a / (a + c)