PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RSUD ASEMBAGUS
Jalan. Raya Asembagus Telp. (0338) 451044 Fax (0338) 452193
SITUBONDO 68373

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : 445/353/VER/55/431.520.1/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dr. SUJAROT DWI SASMITO

sebagai dokter jaga di IGD RSUD Asembagus, Menerangkan bahwa telah dilakukan

pemeriksaan terhadap seorang penderita di IGD RSUD Asembagus pada tanggal 22

APRIL 2017 pukul 11.30 WIB atas permintaan BRIPKA BENY BASTIAN AZIS

atas nama Kepala Polsek Banyuputih dengan suratnya tertanggal 22 April 2017

nomor : B/05/IV/2017/Polsek, yang menurut surat di atas tersebut bernama:

ZAINUL ROHMAN..................... Jenis Kelamin Perempuan ...................................

Umur 17 tahun............................... Bangsa WNI suku Madura.....................................

Pekerjaan Pelajar......................... Dusun Plaosan Rt 01 Rw 03 ................................

Ds. Sumberanyar Kec. Banyuputih Kab. Situbondo....Kejadian Penganiayaan .........

HASIL PEMERIKSAAN
1. Kepala : Tidak ada kelainan titik ..................................................

2. Wajah : Terdapat bengkak di kelopak mata kiri dengan warna

kemerahan dan terdapat luka lecet di sudut mata kiri

dengan ukuran 0,2cm x 0,2cm.

3. Leher : Tidak ada kelainan titik ..................................................

4. Dada : Tidak ada kelainan titik ..................................................

5. Perut : Tidak ada kelainan titik ..................................................

6. Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan titik ..................................................

7. Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan titik ..................................................

 KESIMPULAN
DIAGNOSA ( sedapat-dapatnya tanpa istilah keahlian )
Kerusakan tersebut di atas disebabkan oleh persentuhan dengan benda tumpul.
Penderita tersebut besar harapan ia akan sembuh, jika sekiranya tidak ada hal-
hal yang menambah penyakit (Komplikasi)
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat atas sumpah / janji pada waktu
memangku jabatan saya.

Asembagus, 26 Juli 2017

Dokter tersebut di atas,

dr. SUJAROT DWI SASMITO

NIP. 198901152015031002
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
RSUD ASEMBAGUS
Jalan. Raya Asembagus Telp. (0338) 451044 Fax (0338) 452193
SITUBONDO 68373

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : 445/353/VER/56/431.520.1/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dr. dr. SUJAROT DWI

SASMITO sebagai dokter jaga di IGD RSUD Asembagus, Menerangkan bahwa

telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang penderita di IGD RSUD Asembagus

pada tanggal 22 April 2017 pukul 12.00 WIB atas permintaan BRIPKA BENY

BASTIAN AZIS atas nama Kepala Polsek Banyuputih dengan suratnya tertanggal

12 Mei 2017 nomor : B/6/IV/2017/Polsek, yang menurut surat di atas tersebut

bernama:

RIVALDO.................... Jenis Kelamin Laki-laki ...................................................

Umur 16 tahun............................... Bangsa WNI suku Madura.....................................

Pekerjaan Swasta ......................... Dsn. Mimbo Rt.02 Rw.02 desa Sumberanyar

Kec. Banyuputih Situbondo....Kejadian Peenganiayaan

HASIL PEMERIKSAAN

1. Kepala : Tidak ada kelainan titik ..................................................

2. Wajah : Terdapat luka robek di pinggir atas mata kiri yang

dalam kondisi sudah terjahit sebanyak tiga jahitan

dengan ukuran 1,5cm. Terdapat bengkak di kelopak

mata kiri atas dan bawah dengan warna kulit kemerahan.

3. Leher : Tidak ada kelainan titik ..................................................

4. Dada : Tidak ada kelainan titik ..................................................

5. Perut : Tidak ada kelainan titik ..................................................

6. Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan titik ..................................................

7. Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan titik ..................................................

KESIMPULAN
DIAGNOSA ( sedapat-dapatnya tanpa istilah keahlian )
Kerusakan tersebut di atas disebabkan oleh persentuhan dengan benda tumpul.
Penderita tersebut besar harapan ia akan sembuh, jika sekiranya tidak ada hal-
hal yang menambah penyakit (Komplikasi)
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat atas sumpah / janji pada waktu
memangku jabatan saya.

Asembagus, 26 Juli 2017

Dokter tersebut di atas,

dr. SUJAROT DWI SASMITO

NIP. 198901152015031002