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ESCUELA DE POSTGRADO

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ALTO RIESGO OBSTÉTRICO

TRABAJO ACADÉMICO:
PARA OPTAR EL TITULO EN:
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ALTO RIESGO OBSTETRICO

CASO CLÍNICO:
“VIH EN GESTANTES”

ALUMNA: PATRICIA JANET ODAR OROSCO


CÓDIGO: 059_TA_DNI

Lima – Perú
2017

1 VIH EN GESTANTES - UAP


AGRADECIMIENTO

Quisiera expresar mi más profundo agradecimiento a:

Dios, por ayudarme a cumplir mis metas profesionales dándome la fuerza para hacerlo.

Mis padres, quienes me han enseñado lo que es una vida consagrada al trabajo y llena de valores, por

tenerlos a mi lado y tener la dicha de seguir aprendiendo de ellos.

Mis hermanos que con su apoyo y crítica constructiva me permiten conocer mis debilidades,

ayudándome a esforzarme por ser cada día mejor.

Mi hija, por su comprensión, motivación y apoyo que me han brindado para lograr todas y cada una de

mis metas, así como el impulso para lograr mis sueños y anhelos.

PATRICIA JANET ODAR OROSCO

2 VIH EN GESTANTES - UAP


INTRODUCCION

La disponibilidad de medicamentos antirretrovirales ha permitido una reducción del porcentaje de niños

nacidos de madre VIH positiva, con transmisión del VIH madre-hijo en Latinoamérica, Europa y

Estados Unidos. Este tipo de infección se redujo de una frecuencia del 25% a menos del 2%. Este

descenso ocurre por el uso de la de profilaxis perinatal específica, la práctica de la cesárea en sus

respectivas indicaciones y el reemplazo de lactancia materna por leche de fórmula segura para el recién

nacido. Por otra parte, de un porcentaje de las mujeres con VIH, que reciben tratamiento para la

infección, desean estar embarazadas. Sin embargo, la transmisión madre-hijo del virus, es responsable

de los casos de niños infectados cada año en el mundo y es más probable que ocurra durante el trabajo

de parto. Lo anterior constituye un llamado de atención a los profesionales de la salud, encargados del

cuidado obstétrico, para que intervengan de forma oportuna en la prevención de la infección en el recién

nacido. Teniendo en cuenta que la atención obstétrica en Perú es realizada tanto por médicos generales

como por especialistas, con la participación de un equipo multidisciplinario y si está demostrado que la

infección con VIH debe ser prevenida y reconocida en estadios iniciales, es necesario disponer de

herramientas que nos permitan ofrecer la mejor atención posible a la gestante con VIH, una vez que se

presenta a la primera consulta prenatal. El abordaje a la paciente embarazada infectada con VIH debe

hacerse en el control prenatal, durante el parto, en el período de lactancia materna y en las primeras

semanas de vida del recién nacido, pues es durante estos períodos en los que el personal de salud puede

intervenir en el cuidado de la paciente y su producto de concepción, para prevenir la infección resultante

de la gestación. Es muy importante resaltar que un tratamiento adecuado a la gran mayoría de gestantes

VIH positivas, diagnosticadas oportunamente pueden desarrollar una vida sin limitaciones que les

permita seguir con el cuidado de su familia, por ello debemos conocer la práctica clínica bajo los

parámetros más estrictos de calidad en el manejo de gestantes infectadas mediante pautas validadas y

considerando las recomendaciones basadas en la evidencia científica.

3 VIH EN GESTANTES - UAP


CAPITULO I

MARCO TEORICO

1.1 ANTECEDENTES

1.1.1 ANTECEDEMTES INTERNACIONALES

Dra. Tania Roig Alvarez, Dra. Ida González Núñez , Dr. Denis Berdasquera Corcho,

Dr. José Antonio Hernández Varea y Dr. Dailé Burgos Aragüez5

A partir del año 2000, se ha observado un incremento de nacimientos en mujeres

seropositivas al VIH en Cuba. Hasta el momento, la atención del embarazo y el parto

en gestantes seropositivas se encuentra centralizada por provincias, y el centro rector

del país lo constituye el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”. Sin embargo, en

el quehacer diario, los médicos generales integrales y los especialistas en ginecología y

obstetricia pueden brindar atención médica a gestantes infectadas por el VIH, fuera de

los centros de referencias y en países donde brinden colaboración. Por lo tanto,

necesitan conocer las medidas que se utilizan en el país y las estrategias más

importantes en el mundo con vistas a disminuir la transmisión del VIH de madre a hijo.

Con el objetivo de realizar una actualización sobre este tema, se revisaron las

publicaciones especializadas sobre VIH/SIDA en los últimos 12 años a nivel mundial

en revistas de impacto, brindando una guía para el tratamiento de las gestantes

infectadas y las principales estrategias de prevención de la transmisión vertical.

Al cierre del año 2006, alrededor de 18 millones de mujeres (estimaciones que oscilan

entre 15,1 y 20.9 millones) se encontraban infectadas por el VIH, las ¾ partes de ellas

4 VIH EN GESTANTES - UAP


en África subsahariana, donde las mismas tienen 1,3 veces más posibilidades de

infectarse que los hombres 2 y donde viven el 85 % de los 1800 niños que se infectan

diariamente en el mundo.3

En Cuba a partir del año 1986 se comienzan a diagnosticar los primeros casos

infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Se considera que hasta el

momento, la epidemia ha sido de baja transmisión,4con una prevalencia estimada

menor del 0,1%.5 El primer caso de VIH/SIDA por vía vertical se reportó en 1987,

aunque más tarde se diagnosticó una niña que había nacido en 1985.6 Al cierre de

2006, se notificaron 8 087 personas diagnosticadas en el país y de ellas cerca del 20%

(1561) son mujeres, con una relación hombre/mujer 4:1.

A partir del año 2000, se ha notado un incremento de nacimientos en mujeres

seropositivas al VIH. En los primeros 15 años de la epidemia se captaron en el

Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK) 68 hijos de mujeres infectadas y

del período comprendido entre los años 2000 y 2006, se han captado hasta el

momento 198 niños.

Se reportan 29 pacientes infectados por transmisión vertical, con 9 fallecidos, para una

letalidad del 31 %.

En 1986 se implanta el Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA en

Cuba, cuya primera medida profiláctica relacionada con la transmisión vertical, fue la

suspensión de la lactancia materna en hijos de madres seropositivas. En 1989 se

introdujo la indicación del parto por cesárea, en 1997 la profilaxis con zidovudina

(AZT) oral a la madre durante la gestación y hasta el momento del parto, y al neonato

en las primeras seis semanas de vida.7 Por último, a inicios del año 2005, se logró

5 VIH EN GESTANTES - UAP


incorporar el uso de AZT intraparto endovenosa; con lo cual se completa el

esquema de las 3 partes de zidovudina que recomienda el protocolo ACTG 076, con el

cual se ha logrado una disminución de la tasa de transmisión vertical desde un 25-30 %

hasta un 8 % en algunas regiones del mundo.8-10

La atención de gestantes seropositivas al VIH, debe realizarse por personal de salud

especializado que conozca todas las medidas y alternativas a seguir para disminuir la

transmisión vertical de la infección. Estas mujeres necesitan exámenes adicionales que

no se realizan habitualmente a embarazadas seronegativas, con el objetivo de evaluar el

estado inmunológico, virológico, funcionamiento de algunos sistemas y posibles

efectos adversos a las drogas que se utilizan.

En Cuba, hasta el momento, la atención del embarazo y el parto en gestantes

seropositivas se encuentra centralizada por provincias y el centro rector del país es el

IPK. Sin embargo, en el quehacer diario los médicos generales integrales y los

especialistas en ginecología y obstetricia pueden brindar atención médica a gestantes

infectadas con el VIH, fuera de los centros de referencia y en países donde brinden

colaboración y deben conocer las medidas que se emplean en el país y las estrategias

más importantes en el mundo, para disminuir la transmisión del VIH de madre a hijo.

Con el objetivo de actualizar sobre el tratamiento de las gestantes seropositivas y las

principales estrategias de prevención, se realiza esta revisión dirigida

fundamentalmente a perinatólogos y médicos generales.

6 VIH EN GESTANTES - UAP


Tratamiento de la gestante seropositiva al VIH y prevención de la

transmisión vertical

Rev Cubana Obstet Ginecol v.33 n.1 Ciudad de la Habana ene.-

abr. 2007

Montero L., Colmenares Z., Reina R., Montero Y.

La salud es uno de los aspectos esenciales en el desarrollo de los pueblos. En esta idea

la Organización Mundial de la Salud propuso en el año 1978 "Salud para todos en el

año 2000” constituyéndose la Atención Primaria en Salud en el eje de la atención

sanitaria a nivel mundial, por estar dirigida hacia la prevención de la salud, promoción,

y a modificar los estilos de vida, según la condición de vida, por ser esta una de las

determinantes de la salud y en consecuencia promocionar la vida para prolongar la

existencia. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos que hacen los gobiernos por mantener

elevados los índices de salud de la población, actualmente se mantiene un repunte de

muchas enfermedades consideradas erradicadas, sumándose a ellas el virus de

inmunodeficiencia humana, convirtiéndose en azote para la humanidad.

La salud y la calidad de vida son un derecho consagrado en la Constitución de la

República Bolivariana de Venezuela, que a su vez orientan todas las acciones de los

organismos que conforman el Sistema Público Nacional de Salud y de las personas que

de una u otra manera lo integran. Esta direccionalidad estatuye el imperativo ético de

responder a las necesidades sociales de todas y cada una de las personas, garantizando

así los derechos con universalidad y equidad, a través de la aplicación del pensamiento

7 VIH EN GESTANTES - UAP


estratégico para orientar las acciones en salud y garantizar la calidad de vida y de salud

y de atención de la población venezolana.

Sin embargo, aun cuando existen programas que permiten mejorar las coberturas y

disminuir las oportunidades perdidas, para dar coherencia a los servicios de salud y

direccionalidad en el comportamiento del equipo de salud, porque sus contenidos le

muestran las diferentes actividades en los distintos niveles administrativos y de

prestación de servicios, se mantiene un impacto negativo en el manejo del VIH/SIDA,

evidenciado por el gran número de mujeres seropositivas embarazadas. Por ende, a las

enfermeras (os) como miembros del equipo de salud, les urge asegurar que durante su

desempeño en el cuidado a la embarazada, se le proporcione un cuidado humano

integral, que vaya más allá de un simple contacto con ella en la consulta prenatal.

Estrategia educativa como eje fundamental del cuidado enfermero

hacia la gestante que vive en condición de VIH/SIDA, para la

prevencion de la transmisión vertical

Enferm. glob. no.16 Murcia jun. 2009

Dres. Jorge Quian, Stella Gutiérrez, Cristina Zabala,

Virginia González, Psic. Elena Bernadá, Dra. Silvia Guimil,

Asist. Sociales Virginia Galeano, Belén Amorín, Lucía Apolo, Mariana Castro

La transmisión vertical (TV) de la madre al hijo es la principal fuente de infección en

los niños VIH positivos pudiendo ocurrir antes, durante o después del nacimiento.

8 VIH EN GESTANTES - UAP


El porcentaje de transmisión materno infantil del VIH en Estados Unidos y Europa

Occidental es cercano a 1%.En los países en vías de desarrollo el porcentaje es variable,

pero siempre más alto, como ocurre en Brasil, Argentina, Chile y Uruguay. Los

avances en el conocimiento de esta enfermedad permitieron establecer los factores que

inciden en el riesgo de la TV. Entre los factores relacionados con la infección materna,

la carga viral (CV) alta (>1.000 copias/ml), recuentos absolutos de linfocitos CD4

bajos, la presencia de enfermedades marcadoras de sida, de infecciones genito urinarias

durante el embarazo y la coexistencia con otras infecciones (citomegalovirus,

toxoplasmosis, tuberculosis) aumentan el riesgo de TV.

En relación con el nacimiento, la vía vaginal constituye un riesgo mayor comparada

con la cesárea realizada antes del inicio del trabajo de parto. La rotura de membranas

con más de cuatro horas de anticipación al nacimiento también aumenta el riesgo de

transmisión. En relación al niño, los procedimientos invasivos de monitoreo fetal, el

parto prematuro y el amamantamiento, constituyen factores para un mayor riesgo de

TV.

En 1994, se conocieron los resultados del protocolo ACTG 076, que demostró que la

administración de zidovudina (AZT) a la madre durante el embarazo y parto, y al recién

nacido durante las primeras semanas de vida, disminuía el riesgo de TV en 70%(13).

Desde ese estudio comenzaron a aplicarse otras estrategias para disminuir aún más la

TV.

Uruguay es un país en vías de desarrollo que tiene algunas características particulares.

Del total de los nacimientos, 99% se produce en centros de asistencia públicos o

privados; no hay impedimentos geográficos para acceder a los servicios de salud y la

9 VIH EN GESTANTES - UAP


asistencia prestada por el Estado es gratuita o con aranceles mínimos de acuerdo con

los ingresos.

Desde 1997, el equipo de salud está obligado por Ordenanza del Ministerio de Salud

Pública y Decreto del Poder Ejecutivo a ofrecer el test de VIH a toda mujer

embarazada. En 1999, se implementó la cesárea programada a toda mujer infectada por

el VIH y posteriormente el triple plan con antirretrovirales (ARV) durante el embarazo.

Desde enero de 2002 se realiza test rápido de VIH a las mujeres que llegan a la

maternidad del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) sin conocer su

condición(14). No hay dificultades en obtener los ARV, ya que todos los ciudadanos

tienen derecho a recibirlos en forma gratuita.

Se han publicado las pautas de atención a la mujer embarazada, se pueden realizar

exámenes de CV y estudiar las poblaciones linfocitarias (PL). Por último, se provee de

leches sustitutas a las madres que son aconsejadas a no amamantar a sus hijos.

Sin embargo, el nivel de TV del VIH es más alto que en los países desarrollados, por lo

que es necesario conocer cuáles son los problemas que se presentan para diseñar

políticas que permitan descenderla.

El objetivo de la presente comunicación es analizar la existencia de oportunidades

perdidas que hubieran podido evitar la TV del VIH entre los años 2005 a 2007 y de

acuerdo a ellas proponer soluciones.

Oportunidades perdidas para evitar la transmisión

materno-infantil del virus de la inmunodeficiencia

10 VIH EN GESTANTES - UAP


humana; Uruguay 2005-2007.

Rev. Méd. Urug. vol.25 no.1 Montevideo mar. 2009

11 VIH EN GESTANTES - UAP


1.1.2. ATECEDENTES NACIONALES

Julio Portocarrero

La mayor incidencia de muerte materna ocurre en países pobres, en vías de desarrollo,

particularmente entre población indígena u originaria. El reto de su reducción enfrenta

actualmente la necesidad de atender los casos de gestantes viviendo con el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH) existentes en estos grupos poblacionales, ya que se

estima que uno de los factores determinantes para el incremento de la muerte materna

durante la última década es esta enfermedad.

La maternidad en mujeres viviendo con VIH es más riesgosa y puede convertirse en una

causa importante de muerte materna, siendo un factor importante en África subsahariana y

en el resto del mundo. Se observa, además, que la cifra de niños nacidos con VIH ha

disminuido significativamente en población urbana, pero no necesariamente en contextos

indígenas.

El estudio sobre las gestantes con VIH se concentra en la salud del nonato y la prevención

de la transmisión vertical. Es necesario generar más información sobre el tema,

especialmente en población indígena, conociendo como es que estas mujeres conciben a la

enfermedad, qué prácticas de cuidado y prevención de la transmisión vertical desarrollan,

así como sus percepciones sobre el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)

y el papel de la medicina tradicional en la atención de su condición de salud. Esta revisión

narrativa aborda la problemática de las gestantes indígenas con VIH haciendo un recuento

de los principales hallazgos sobre el tema en el ámbito internacional, para luego revisar el

12 VIH EN GESTANTES - UAP


estado de la investigación sobre el tema en el Perú. Para ello, se buscó entre literatura

nacional e internacional sobre el tema de los últimos diez años a través de los buscadores

PUBMED, JSTOR y la plataforma Research Gate, utilizando cinco términos de búsqueda

en inglés, castellano y portugués: "VIH/SIDA" "población/ pueblo/ comunidades

indígenas", "Amazonía", "gestantes indígenas" y "transmisión vertical". Se seleccionaron

solo los artículos indexados. Se debe subrayar que el término "indígena" es problemático

ya que se impone sobre una amplia y diversa variedad de grupos humanos con ciertos

elementos en común, vinculados con los procesos de colonización europea, pero con

diferencias tan marcadas que hacen discutible su comparabilidad. Es por ello que en esta

revisión se indica el pueblo o región a la que pertenecen los hallazgos mencionados.

VIH en gestantes indígenas: un reto para la salud

pública peruana

Rev. perú. med. exp. salud

publica vol.32 no.3 Lima jul./set. 2015

Romina Tejada, Leandro Huayanay, César Gutiérrez

Carlos Velásquez, César Loarte

Según datos de Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA

(ONUSIDA) el número estimado de personas que vivían con VIH en todo el mundo para el

13 VIH EN GESTANTES - UAP


año 2009 alcanzó los 33,3 millones, siendo 2,6 millones de ellas nuevas infecciones; con

un total de 1,8 millones de defunciones. En el caso del Perú, hasta julio de 2012, se habían

notificado 47 469 casos de infección por VIH y 29 297 de SIDA.

En nuestro país la epidemia se encuentra concentrada en el grupo de hombres que tienen

sexo con otros hombres; sin embargo, se ha ido extendiendo progresivamente a la

población heterosexual; es así que, desde finales de los años 90, las mujeres representan

aproximadamente el 25% de la población infectada (razón hombre/mujer de 3/1 en 2011)

(2). Dicho incremento trae a discusión el problema de la transmisión vertical del VIH,

siendo la prevalencia en gestantes, según vigilancia centinela de 0,2% para el 2006.

La tasa de transmisión del VIH de la madre al niño puede ser notablemente reducida, hasta

menos del 1%, con una serie de medidas entre ellas el parto por cesárea electiva, previa al

inicio de trabajo de parto o ruptura de membranas. Así, por ejemplo, un estudio

colaborativo europeo encontró que la cesárea sin ninguna otra intervención disminuía la

transmisión vertical (TV) hasta en un 50%. Debemos también considerar que, al prevenir

la transmisión vertical del VIH, en EE. UU. se ha estimado que la cesárea electiva logra un

ahorro de al menos 5,3 millones de dólares al año.

Es así que la cesárea electiva ha pasado a formar parte de las normas nacionales para la

prevención de la TV del VIH. Sin embargo, con el aumento del uso y efectividad del

Terapia Antirretroviral de Gran Actividad, logrando cargas virales maternas menores de

mil copias al momento del parto, se ha vuelto difícil discernir si las ventajas de cesáreas

electivas compensan sus riesgos.

14 VIH EN GESTANTES - UAP


Es ampliamente aceptado que la cesárea, tanto en personas infectadas con el VIH como en

las que no, conlleva una serie de complicaciones en comparación con el parto vaginal;

siendo las complicaciones infecciosas las más comunes. Entre ellas tenemos a la

endometritis, infección del tracto urinario (ITU) e infección de herida operatoria (IHO).

Podríamos suponer que, debido a su estado de infección, las mujeres VIH reactivas

tendrían un mayor riesgo de infecciones posoperatorias. Sin embargo, los datos de estudios

realizados al respecto son aún controversiales. Uno de los principales estudios que

comparó las diferencias en la tasa de complicaciones entre mujeres con y sin VIH

sometidas a cesárea electiva, observó un aumento en la frecuencia de complicaciones

generales en el grupo de mujeres con VIH. Sin embargo, también hay estudios que han

observado frecuencias similares de complicaciones en ambos grupos. Esto nos trae la

necesidad de evaluar las potenciales complicaciones infecciosas poscesárea en mujeres

VIH positivas comparadas con mujeres seronegativas.

No podemos dejar de considerar que las gestantes VIH reactivas son una población

especial, siendo muchas veces diagnosticadas durante sus controles prenatales, en estadios

tempranos y relativamente asintomáticas, pero con muy variados estados inmunológicos y

en las cuales, si bien se realiza una cesárea electiva, esta no puede retrasarse hasta una

mejoría del estado de salud. Por lo antes mencionado fue objetivo del presente estudio

comparar la tasa de complicaciones infecciosas posoperatorias en mujeres VIH positivas

intervenidas por cesárea electiva, frente a gestantes VIH negativas, en el Instituto Nacional

Materno Perinatal (INMP).

15 VIH EN GESTANTES - UAP


Asociación entre el estado de infección por VIH y

complicaciones infecciosas poscesárea electiva.

Rev. perú. med. exp. salud

publica v.29 n.4 Lima oct./dic. 2012

Carlos Velásquez

A lo largo de los 30 años de epidemia del VIH/SIDA en el mundo, se han logrado muchos

avances en el conocimiento y manejo de la infección. Uno de los acontecimientos

históricos de mayor importancia sucedió en 1994, cuando se desarrolla el primer

tratamiento en gestantes para disminuir la transmisión de madre a niño (transmisión

vertical del VIH), basado en el uso de zidovudina como único antirretroviral. Desde esa

época, el conocimiento de nuevos antirretrovirales (ARV) que pueden ser utilizados en las

gestantes sin producir daño al producto, ha permitido el uso de terapia antirretroviral de

gran actividad (TARGA) y logrado disminuir significativamente el número de nacimientos

de niños infectados, en los países donde se usa dicha terapia.

En el Perú, el uso de ARV en gestantes se inició en 1996 como parte de la política nacional

de lucha contra el SIDA; como tratamiento profiláctico en la gestante se usó zidovudina

oral desde las 14 semanas, además de la cesárea programada y la suspensión de la lactancia

materna, según la Directiva 002-96-PMP-PROCETSS, basada en el estudio ACTG076,

16 VIH EN GESTANTES - UAP


este protocolo ha tenido variaciones basadas en la evidencia y recomendaciones

internacionales.

A pesar de la experiencia adquirida en el manejo de la profilaxis para la transmisión

vertical del VIH, es difícil conocer el impacto que han tenido estos protocolos sobre la

incidencia del VIH pediátrico en el país, debido a la ausencia de un sistema informático

que permita registrar el seguimiento de los niños expuestos al VIH y de los infectados.

El Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) atiende aproximadamente 20 000 partos

por año y es considerada, por el número de nacimientos que atiende, como la tercera

maternidad más grande en Latinoamérica. El INMP fue una de las primeras instituciones

de salud en Latinoamérica, en aplicar el uso de ARV en gestantes para la prevención de la

transmisión vertical del VIH desde 1996, como parte de una política de salud del Estado, y

ha cumplido con aplicar los cambios de las guías nacionales hasta la actualidad. El trabajo

realizado en el diagnóstico de las gestantes VIH y el seguimiento de los niños expuestos,

hasta conocer su seroestado final, permite medir el impacto de la aplicación de estas guías

sobre el número de nacidos infectados por el VIH.

Resultados de la aplicación de tres guías nacionales

para prevenir la transmisión vertical del VIH en el

Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú.

Rev. perú. med. exp. salud

publica v.28 n.3 Lima jul./set. 2011

17 VIH EN GESTANTES - UAP


1.2. BASES TEORICAS

1.2.1. DEFINICION

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus de la familia retrovirus, del

cual se han identificado dos tipos: VIH-1, el más frecuente, que conduce al síndrome de

inmunodeficiencia adquirida y a la muerte; VIH-2, principalmente en habitantes o

visitantes del África Occidental, transmitido con menor eficacia, más indolente, pero que

también termina en SIDA y muerte. Ambos tipos son de estructura viral y genómica muy

similar.

El virión de VIH consta de cuatro capas básicas:

 Un núcleo cilíndrico con dos bandas idénticas de RNA unidas por la proteína p9,

copias de la enzima transcriptasa reversa y proteínas nucleares.

 Capa de proteínas de la cápside constituido por el antígeno p24.

 Capa de la matriz compuesta por el antígeno p17, que sirve como revestimiento

interno de la envoltura viral externa.

 Doble capa de lípidos de la envoltura, derivada de la membrana plasmática de la

célula huésped. Embebida en ella se encuentra la proteína transmembrana gp41,

donde se ancla la glicoproteína de superficie Gp120, que sirve como sitio de

inserción primaria de las partículas de VIH a las moléculas de superficie en las

células huéspedes.

VIH-SIDA Y EMBARAZO: ACTUALIZACION

Y REALIDAD
18 VIH EN GESTANTES - UAP
Departamento de Obstetricia y Ginecología.

Hospital Clínico J. J. Aguirre, Universidad de

Chile

1.2.3. EPIDEMIOLOGÍA

El programa de Naciones Unidas para el control del SIDA señala que de 33 dones de

infectados en el mundo, 10 miilones tienen entre 10 y 24 años de edad y cada día siete mil

jóvenes contraen la infección. Estamos hablando de personas en edad reproductiva y en

una fase vital de gran actividad sexual, lo cual conlleva el riesgo de tener muchas jóvenes

infectadas por VIH y en estado de gravidez.

Desde 1996 la mujer constituye el grupo de adultos con mayor frecuencia de infección por

VIH y el SIDA se ha constituido en la cuarta causa de muerte para las que tienen entre 25 y

44 años. La transmisión de la infección del hombre a la mujer es cuatro veces más efectiva

que en el sentido contrario, y el riesgo después de algunos años de relaciones no protegidas

con el mismo compañero infectado es 10-45%, situación especial para las mujeres

monógamas.

En 1998 alrededor de 600.000 niños fueron infectados por este virus, a partir de sus madres

antes o alrededor del parto, o durante la lactancia.

Guía de manejo de mujeres embarazadas con infección por VIH

Gloria Velásquez, Pío López, y el Comité de infección VIH/SIDA - ACIN

19 VIH EN GESTANTES - UAP


1.2.4. ASPECTOS GENERALES

 FACTORES PARA LA TRANSMISIÓN DE VIH

Hay varios factores que pueden intervenir en el riesgo de transmisión del VIH:

 La cantidad de fluido infectante que entra en contacto.

 El tiempo que esté en contacto.

 El estado de la mucosa (sana o con ulceraciones).

 Condiciones favorables para el VIH, como temperatura, acidez, ausencia de

oxígeno, etc.

 La presencia de enfermedades de transmisión sexual, que generalmente

provocan ulceraciones en los genitales y en otras mucosas, son factores que

facilitan y aumentan en todas las situaciones de riesgo la infección por VIH.

 DIAGNÓSTICO

Las pruebas serológicas, entre ellas los análisis rápidos y los enzimo

inmunoanálisis (EIA), detectan la presencia o ausencia de anticuerpos contra el

VIH-1, el VIH-2 y el antígeno p24 del virus. Ninguna prueba permite

diagnosticar por sí sola la presencia del VIH. Es importante combinar estas

pruebas en un orden específico que haya sido validado basándose en la

prevalencia del virus en la población objeto de examen. La infección por el VIH

se puede detectar con gran exactitud mediante pruebas precalificadas por la

OMS en el marco de un enfoque validado.

20 VIH EN GESTANTES - UAP


Es importante señalar que las pruebas serológicas permiten detectar los

anticuerpos que se generan como parte de la respuesta inmunitaria para luchar

contra patógenos externos, y no el propio VIH.

En la mayoría de las personas, los anticuerpos contra el VIH aparecen a los 28

días de la fecha en que se contrajo la infección y, por tanto, no se pueden

detectar antes. Este lapso se denomina periodo de seroconversión y es el

momento de mayor infectividad, pero la transmisión puede producirse en todas

las fases de la infección.

La práctica más correcta es realizar una nueva prueba de detección a todas las

personas que hayan dado positivo en una primera prueba diagnóstica antes de

atenderlos y tratarlos, con el fin de descartar que los resultados sean incorrectos

o se haya proporcionado una información equivocada. Sin embargo, una vez se

ha diagnosticado la infección y se ha empezado el tratamiento no se deben

realizar nuevas pruebas diagnósticas.

Encontrar pruebas de detección que faciliten el diagnóstico de los lactantes

expuestos a la transmisión del VIH siempre ha sido difícil. Las pruebas

serológicas no bastan para detectar la infección en los lactantes y los niños

menores de 18 meses de edad, por lo que se deben realizar pruebas virológicas

(a las 6 semanas de edad o antes, incluso en el momento del nacimiento) para

detectar el virus en los niños de madres infectadas. No obstante, están

apareciendo nuevas técnicas que permiten hacer la prueba en el lugar donde se

presta la asistencia y obtener un resultado en el mismo día, lo cual permite

también atender al paciente e iniciar el tratamiento con mayor rapidez.

21 VIH EN GESTANTES - UAP


 SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los síntomas de la infección por el VIH difieren según la etapa de que se trate.

Aunque el máximo de infectividad se tiende a alcanzar en los primeros meses,

muchos infectados ignoran que son portadores hasta fases más avanzadas. A

veces, en las primeras semanas que siguen al contagio la persona no manifiesta

ningún síntoma, mientras que en otras ocasiones presenta un cuadro seudogripal

con fiebre, cefalea, erupciones o dolor de garganta.

A medida que la infección va debilitando el sistema inmunitario, la persona

puede presentar otros signos y síntomas, como inflamación de los ganglios

linfáticos, pérdida de peso, fiebre, diarrea y tos. En ausencia de tratamiento

pueden aparecer enfermedades graves como tuberculosis, meningitis

criptocócica, infecciones bacterianas graves o cánceres como linfomas o

sarcoma de Kaposi, entre otros.

 PREVENCIÓN

Una persona puede reducir el riesgo de infección por el VIH limitando su

exposición a los factores de riesgo. Los principales métodos para prevenir el

contagio, que se suelen usar conjuntamente.

 Uso de preservativos masculinos y femeninos

El uso correcto del preservativo masculino o femenino en el curso de la

penetración vaginal o anal puede proteger de la propagación de enfermedades de

22 VIH EN GESTANTES - UAP


transmisión sexual, entre ellas la infección por el VIH. Los datos demuestran

que los preservativos masculinos de látex tienen un efecto protector contra la

transmisión del VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS).

 Pruebas de detección del VIH y las ITS.

Se aconseja a toda persona expuesta a cualquiera de los factores de riesgo que se

someta a pruebas de detección del VIH y otras ITS, para así conocer su estado y,

llegado el caso, acceder sin demora a los servicios oportunos de prevención y

tratamiento. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda también

que se proponga realizar la prueba a las parejas de los infectados y a las personas

que practiquen sexo con ellos, y que se ofrezca asesoramiento a las personas

infectadas por el VIH para informar de ello a sus parejas sexuales, ya sea solas o

con ayuda de profesionales sanitarios.

 Vínculos de las pruebas de detección y asesoramiento con la prevención

y el tratamiento de la tuberculosis.

La tuberculosis es la enfermedad que padecen con más frecuencia las personas

infectadas por el VIH y la que causa más defunciones entre ellas. Es letal si no

se detecta y se trata, y constituye la principal causa de muerte en los VIH

positivos..

La detección precoz de la tuberculosis y el vínculo rápido con el tratamiento

antituberculoso y el antirretrovírico pueden evitar esas defunciones. En los

servicios de atención a la infección por el VIH debería ofrecerse la realización

23 VIH EN GESTANTES - UAP


de pruebas de la tuberculosis, y a todas las personas diagnosticadas de

tuberculosis o en quienes se sospeche esta enfermedad se les debería ofrecer la

posibilidad de someterse a pruebas de detección del VIH. Las personas a las que

se ha diagnosticado la infección por el VIH y la tuberculosis activa deberían

iniciar urgentemente el TARGA y el tratamiento con fármacos contra la

tuberculosis multirresistente. Además, se debería proponer un tratamiento

preventivo de la tuberculosis a las personas infectadas por el VIH que no tengan

tuberculosis activa.

 Prevención con antirretrovíricos.

 Ventajas del uso profiláctico del TAR.

En un ensayo realizado en 2011 se confirmó que, cuando un individuo VIH-

positivo sigue una pauta de TAR eficaz, se reduce en un 96% el riesgo de

que transmita el virus a su pareja sexual no infectada. La recomendación de

la OMS de iniciar el TAR en todos los individuos infectados por el VIH

contribuirá significativamente a reducir la transmisión.

 Profilaxis anterior a la exposición para los individuos no infectados

por el VIH.

En las personas no infectadas por el VIH, la administración de

antirretrovíricos por vía oral es la práctica diaria habitual para evitar el

contagio por este virus. En más de 10 estudios controlados con asignación

aleatoria se ha demostrado que esta práctica reduce eficazmente la

transmisión del VIH en una serie de grupos poblacionales como las parejas

24 VIH EN GESTANTES - UAP


heterosexuales serodiscordantes (es decir, aquellas en las que un individuo

está infectado y el otro no), los hombres que tienen relaciones homosexuales,

las mujeres transexuales, las parejas heterosexuales con un riesgo elevado de

transmisión y los consumidores de drogas inyectables.

La OMS recomienda la profilaxis anterior a la exposición en todas las

personas que corren un riesgo sustancial de contraer la infección por el VIH

como parte de un conjunto de estrategias preventivas. Además, estas

recomendaciones se han ampliado a las mujeres VIH negativas durante el

embarazo y la lactancia.

 Profilaxis posterior a la exposición al VIH

Este método consiste en tomar antirretrovíricos en las 72 horas siguientes a

la exposición al VIH, a fin de prevenir la infección. Esta profilaxis incluye

también asesoramiento, primeros auxilios, pruebas de detección del VIH y la

administración de antirretrovíricos durante 28 días, junto con atención

complementaria. La OMS recomienda esta forma de profilaxis para los

adultos y los niños que han estado expuestos a la infección, ya sea en el

trabajo o en otro contexto.

 Reducción de daños en los consumidores de drogas inyectables

Las personas que se inyectan drogas pueden protegerse de la infección por el

VIH utilizando en cada inyección material estéril, en particular la aguja y la

jeringuilla, y no compartiendo soluciones de droga o material infectivo. El

tratamiento de la dependencia y, en especial, el tratamiento sustitutivo con

25 VIH EN GESTANTES - UAP


opioides para los dependientes de estas sustancias, también ayuda a reducir el

riesgo de transmisión. Las medidas de prevención y tratamiento de la infección

por el VIH que se deben aplicar conjuntamente son:

 Programas de distribución de agujas y jeringas.

 Tratamiento sustitutivo con opioides para los dependientes de estas

sustancias y otros tratamientos de esta dependencia.

 Asesoramiento y pruebas de detección del VIH;

 Tratamiento contra el VIH y atención a los infectados.

 Educación e información sobre la reducción de riesgos.

 Acceso a preservativos.

 Tratamiento de las ITS, la tuberculosis y las hepatitis víricas.

 Eliminación de la transmisión del VIH de la madre al niño

La transmisión del VIH de una madre infectada a su hijo durante el embarazo, el

parto o la lactancia se denomina transmisión vertical o materno infantil. Si no se

interviene de ninguna forma durante estos periodos, las tasas de transmisión

pueden ser del 15% al 45%. Es posible prevenir totalmente este tipo de

transmisión administrando antirretrovíricos tanto a la madre como al niño tan

pronto como sea posible durante la gestación y el periodo de lactancia.

La OMS recomienda el TAR de por vida para todas las personas infectadas por

el VIH, incluidas todas las mujeres embarazadas y que amamantan, con

independencia de su recuento de CD4 y de su estado clínico. En 2016, el 76% de

las aproximadamente 1,4 millones de embarazadas infectadas por el VIH en el

26 VIH EN GESTANTES - UAP


mundo estaban en tratamiento con antirretrovíricos para prevenir la transmisión

a sus hijos. Cada vez son más los países donde la tasa de transmisión materno

infantil es muy baja, y algunos de ellos (Armenia, Belarús, Cuba y Tailandia)

han recibido la validación oficial de que se ha eliminado esta vía de contagio.

Por otro lado, varios países con tasas elevadas de infección por este virus están

logrando grandes progresos en su camino hacia la eliminación.

1.2.5. MANEJO DE MUJERES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN POR VIH

El incremento en el número de personas con infección por VIH/SIDA y los

cambios del patrón de transmisión representan un importante problema de salud

pública en nuestro medio. La epidemia continúa expandiéndose rápidamente entre

hombres, y con mayor frecuencia está afectando a mujeres y niños. La tasa de

incidencia anual de esta infección ha venido en ascenso progresivo, de 0.6 a 86

infectados por millón de habitantes entre 1985 y 1996. El mayor porcentaje de

transmisión es por vía sexual y la relación de infección hombre - mujer pasó de

55:1 en 1986 a 6:1 en 1995.

Varias características de esta infección justifican la elaboración de protocolos

estandarizados de atención; entre ellas cabe mencionar el alto costo del diagnóstico

y el tratamiento; la presencia de infecciones múltiples y simultáneas, de

comportamiento clínico diferente al que presentan en las personas no infectadas por

el VIH.

27 VIH EN GESTANTES - UAP


Los nuevos desarrollos científicos han demostrado que el uso de medicamentos

antirretrovirales disminuye el riesgo de infección del niño y protegen la calidad de

vida de la madre.

1.2.6. FACTORES QUE DETERMINAN LA MAYOR VULNERABILIDAD DE LA

MUJER A LA INFECCIÓN POR VIH

 BIOLÓGICOS

 Exposición de un área anatómica mayor.

 Garantías del virus dentro de la vagina por las condiciones de temperatura

corporal y humedad que evitan la desecación y favorecen mayor tiempo de

viabilidad.

 Presencia de úlceras o fisuras en la vagina o el cuello uterino. Condición de

receptora en la relación sexual.

 Mayor frecuencia de enfermedades de transmisión sexual asintomáticas.

Frecuencia de exposición a la misma pareja (esposo) quien no le informa o

desconoce su estado de portador.

 CULTURALES

Subordinación social, económica y sexual a la pareja, impidiéndole tomar la

decisión de tener relaciones con protección.

 Derecho del compañero a tener múltiples parejas.

 Temor al rechazo social si informa su condición de seropositiva.

28 VIH EN GESTANTES - UAP


 SOCIALES

 Menor acceso a los servicios de información y de salud.

 Desconocimiento de los factores de riesgo, las medidas de protección y los

derechos constitucionales.

 Necesidad económica del trabajo sexual para subsistir.

1.3. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

1.3.1. DE LA CULTURA DEL RESPETO Y TRATO DIGNO

1. Todo establecimiento de salud que atienda gestantes viviendo con VIH/SIDA e ITS

debe promover la cultura de respeto a los derechos humanos con enfoque de género

e interculturalidad para eliminar el estigma y la discriminación asociada a la

infección.

2. Todo establecimiento de salud debe brindar la atención integral y realizar el

seguimiento de la gestante infectada por el VIH y su recién nacido. La atención se

debe realizar en ambientes comunes del servicio de ginecología y/u obstetricia y

pediatría, con excepción de casos que requieran de atención especializada por

complicaciones.

3. Los establecimientos de salud, deben asegurar la atención de la persona con

infección VIH, la misma que no puede ser excluida de la atención en ningún

servicio.

4. Los profesionales de la salud deben cumplir con las medidas de bioseguridad en los

procesos de atención de todas las gestantes en general, sin distinción de la gestante

con VIH.

29 VIH EN GESTANTES - UAP


1.3.2. DE LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN MADRE-NIÑO DEL VIH

1.3.2.1 TRANSMISIÓN VERTICAL

Entendemos por transmisión vertical el paso del virus desde la madre

seropositiva (es decir, infectada) al hijo. Aunque el 100% de los niños nacen

con anticuerpos frente al VIH (la IgG de la madre atraviesa la placenta y da un

resultado positivo en las pruebas serológicas de diagnóstico del SIDA), sólo de

un 13 a un 40% están realmente infectados y a la larga desarrollarán la

enfermedad. Esta enorme disparidad en los datos se debe fundamentalmente a

dos motivos: diversidad metodológica en los estudios y heterogeneidad de las

poblaciones estudiadas. Los trabajos con seguimientos cortos dan prevalencias

más elevadas, puesto que muchos niños no infectados tardan más de 12 meses

en perder los anticuerpos recibidos de la madre. La población estudiada también

tiene gran importancia, ya que las condiciones sociales, higiénicas y raciales

influyen en la transmisión. Así por ejemplo, las tasas de transmisión son

menores en Europa que en USA y son mucho más altas en Africa, continente

que alcanza ese 40% de recién nacidos infectados. En este hecho influye de

manera significativa (entre otros) la lactancia materna, de la que luego nos

ocuparemos. Es ya clásico un amplio estudio, llevado a cabo en diez grandes

hospitales europeos, en el que fueron controlados de forma prospectiva 600

hijos de madres VIH positivas. Tras un seguimiento largo, superior a los 2 años,

se constató que sólo en un 12,9% de los casos había transmisión del virus de la

madre al niño. En todos los hospitales participantes la tasa de contagio no

30 VIH EN GESTANTES - UAP


difería significativamente del porcentaje global alcanzado. No se registró

ningún caso de la llamada "embriopatía asociada al VIH".

 VIAS DE TRANSMISION DE LA MADRE AL HIJO

1. VIA TRAS PLACENTARIA

Inicialmente fue considerada como la principal vía de contagio, e incluso se

llegó a describir un cuadro malformativo (embriopatía) que se atribuyó a la

infección prenatal, en los primeros meses de gestación, por el propio VIH. La

presencia del virus en tejidos fetales obtenidos en abortos terapéuticos parecía

apoyar esta hipótesis. Sin embargo varios hechos cuestionan esta posibilidad,

donde muy pocos recién nacidos presentan signos de infección intrauterina.

Estudios posteriores en fetos abortados, aplicando criterios microbiológicos

estrictos (para diferenciar contaminación de infección), no consiguen

documentar la presencia del VIH.

La menor frecuencia de infección por el virus en el segundo gemelo nacido por

parto vaginal y / o por cesárea.

La ausencia de transmisión trasplacentaria de la mayoría de las cepas del SIV

(simian immunodeficience virus), un virus con características biológicas muy

similares al VIH.

La fetopatía, inicialmente atribuida al VIH, puede explicarse por la propia

drogadicción e ingesta de múltiples fármacos que suele ser la norma en muchas

de las madres seropositivas. Por otra parte, es posible que muchos fetos

infectados precozmente terminen en abortos espontáneos, pero tampoco sobre

31 VIH EN GESTANTES - UAP


este extremo existe unanimidad. De todas formas, teóricamente no es imposible

que el VIH atraviese la placenta. Además algunos niños, que evolucionan muy

rápidamente hacia el SIDA, presentan marcadores virales positivos (PCR) en

sangre periférica en los primeros días del nacimiento. Por ello la mayoría de los

autores continúa considerando esta posibilidad.

2. TRANSMISION INTRAPARTO

En más del 70% de los casos la transmisión del virus de la madre al hijo ocurre

durante el trabajo del parto. El VIH está presente en las secreciones y en la

sangre que el niño encuentra a su paso en el canal vaginal; el contacto con estas

sustancias, su aspiración y deglución pueden ser determinantes en la

adquisición de la infección. Este hecho es similar a lo que ocurre con el virus de

la hepatitis B (HBV), muy parecido al VIH en sus mecanismos de transmisión y

el virus herpes simple (entre otros), que infectan al recién nacido por esta vía.

La menor frecuencia de infección en niños nacidos por cesárea, y los últimos

trabajos sobre la eficacia del AZT (fármaco para el tratamiento de VIH), avalan

la importancia de la transmisión intraparto. Varios estudios han mostrado una

reducción del 30 al 51 % del riesgo de transmisión del VIH a los niños nacidos

mediante cesárea.

3. LACTANCIA MATERNA

El virus de la inmunodeficiencia humana ha sido encontrado de forma libre en

la leche materna y en el calostro, especialmente en su fracción celular

32 VIH EN GESTANTES - UAP


compuesta por células mononucleadas e histiocitos. La situación de aclorhidria

(falta de jugo gástrico que impide la inactivación del VIH por un pH ácido), y la

inmadurez inmunológica de las células intestinales del recién nacido, facilitan

el paso del virus desde la luz intestinal a la circulación sanguínea. Trabajos en

Ruanda y Abidjan han demostrado que el virus puede ser eficazmente

transmitido al recién nacido a través de la lactancia materna hasta en un 20% de

los casos. En el momento actual se desaconseja la lactancia natural en las

madres seropositivas en aquellos países donde ésta pueda ser sustituida por una

alimentación artificial eficaz. En el Tercer Mundo esta medida es inviable, pues

equivaldría a un aumento inaceptable de la mortalidad infantil.

 EVITAR LA LACTANCIA MATERNA

Tratamiento antiretroviral (en la madre durante embarazo y parto, al

niño tras nacer)

 AZT.

 Otros .

Disminuir la exposición periparto

 Cesárea.

33 VIH EN GESTANTES - UAP


 Evitar procedimientos invasivos en el parto: por ejm, colocación de

electrodos en cuero cabelludo del niño.

 Tratar las enfermedades de transmisión sexual.

Inmunoterapia a la madre o al niño (o ambos)

 Pasiva (anticuerpos monoclonales o policlonales).

 Inmunización activa.

4. OTRAS VIAS DE TRANSMISIÓN

No hay evidencia alguna de que los contactos domésticos normales entre la

madre y el hijo sean un vehículo eficaz para la transmisión de la infección.

Tampoco lo son hoy en día las transfusiones ni la administración de

hemoderivados al recién nacido, gracias a los métodos de cribaje utilizados en

los bancos de sangre.

 EMPLEO DEL AZT (ACTG 076)

Entre las estrategias diseñadas para reducir el riesgo de transmisión vertical del

VIH, la que mayor eficacia ha demostrado es la administración de Zidovudina

(AZT) a la madre en las últimas semanas de embarazo, durante el parto y al

recién nacido en sus primeros días de vida. Los resultados del estudio Franco-

Americano " AIDS Clinical Trias Group Protocol 076 (ACTG Protocol 076)",

publicados a finales de 1994, son muy esperanzadores. En este trabajo se

demuestra una disminución del 67.5% (dos tercios de los casos) en el riesgo de

transmisión del VIH al niño en el grupo tratado con AZT frente a los que

34 VIH EN GESTANTES - UAP


recibieron placebo (7% vs 21%). No se observaron efectos secundarios graves

del AZT ni en la madre ni en el hijo (excepto una anemia transitoria debida al

fármaco). Otros estudios posteriores han confirmado el efecto beneficioso del

AZT en este grupo de enfermos. Actualmente se están ensayando tratamientos

antivirales más eficaces para disminuir la carga viral y mejorar la situación

inmunológica de la madre. La combinación de AZT más Lamivudina y un

inhibidor de las proteasas (triple terapia), se espera que pueda disminuir la tasa

de transmisión del VIH desde la madre al hijo al 2%; es decir, sólo dos niños de

cada 100 gestaciones a término en mujeres VIH positivas nacerían infectados.

 EFECTO DEL EMBARAZO EN LA ENFERMEDAD DE LA MADRE

VIH POSITIVA.

En toda gestación normal, con el fin de proteger al embrión de un posible

rechazo, se producen cambios en el sistema inmunológico de la madre que

atenúan el vigor de la respuesta inmune. Es decir, de manera fisiológica se

genera un cierto estado de inmunosupresión natural. Inicialmente se pensó que

este hecho podría agravar la inmunodeficiencia debida al propio virus

facilitando su replicación y haciendo progresar la enfermedad: el embarazo

sería un peligro serio para la salud de la mujer VIH positiva. Esta hipótesis fue

ampliamente utilizada como un argumento más para recomendar el aborto a

estas enfermas. Hasta la fecha no se ha demostrado que esto sea así. En ninguno

de los estudios realizados en embarazadas se ha demostrado un agravamiento

35 VIH EN GESTANTES - UAP


de su situación clínica o la aparición de infecciones oportunistas

desencadenadas por la gestación.

Posibles vías de transmisión vertical. La señaladas (*) suponen un


porcentaje pequeño de casos o están cuestionada hoy en día.
INTRAUTERINO CANAL DE PARTO POSTPARTO
Lactancia natural
Trasplacentaria Parto vía vaginal
Contacto con la sangre
precoz* Cesárea (generalmente
de la madre*
Trasplacentaria tardía con bolsa rota)
Transfusiones*

 VÍA DEL PARTO

 Madre infectada, que recibe terapia antirretroviral con carga viral indetectable:

 En este caso, el beneficio de la cesárea electiva no es claro, ya que el peligro

de transmisión vertical, en parto vaginal, con carga viral indetectable es

menor del 2%.

 Madre infectada, quien había escogido nacimiento por cesárea pero inicia

trabajo de parto:

 Iniciar administración de AZT intravenoso.

 Si el nacimiento es inminente, se permitirá el parto vaginal, considerándose

el empleo de oxitocina.

 Si se espera un trabajo de parto prolongado, se puede considerar operación

cesárea. El riesgo de transmisión vertical se incrementa si el tiempo de

ruptura de membranas es mayor de cuatro horas.

36 VIH EN GESTANTES - UAP


1.3.2.2 DEL CRIBADO

La promoción del diagnóstico precoz constituye, en la actualidad, una de las

actuaciones más eficientes de control de la transmisión de la infección.

Los tests rápidos de cribado frente al VIH permiten, mediante una técnica

sencilla, conocer el estado serológico en aproximadamente 20 minutos. La

fiabilidad de estos tests se aproxima al 100% (sensibilidad 100%, especificidad

99,7%), siempre que hayan transcurrido tres meses (período ventana) desde la

práctica de riesgo. Todo resultado positivo necesita confirmación mediante

pruebas convencionales.

 Consideraciones:

 Realizar serología VIH PRIMERA VISITA.

 Disponer de resultado VIH antes del parto.

 Repetir serología: Trimestral en gestantes de riesgo en 3er trimestre

(seroconversiones).

 Otras estrategias: Test rápido intraparto en parejas serodiscordantes

Cribado a la pareja.

1.3.2.3 DEL TAMIZAJE

 PRUEBAS DE TAMIZAJE

1. Las pruebas de laboratorio para tamizaje de VIH son: Prueba Rápida para VIH

(PR) y ELISA, los resultados se informan como reactivo o no reactivo según

37 VIH EN GESTANTES - UAP


corresponda. Las pruebas confirmatorias (IFI, LIA, WB para VIH) se informan

como positivas o negativas o indeterminadas según sea el caso.

2. En el caso de resultar reactiva la prueba para VIH el manejo debe ser realizado

en el mismo establecimiento por el profesional responsable de la atención

(Infectólogo, Ginecólogo, Médico General, Obstetra u otro profesional de la

salud, de acuerdo a niveles de atención), según flujograma de Atención a la

Géstante y Puérpera VIH o probable VIH.

3. En caso de parejas serodiscordantes, con gestantes seronegativas se le tomará la

prueba de ELISA para VIH cada 3 meses. Se deberá de realizar el seguimiento

a dicha gestante resaltando la consejería. La pareja, seropositiva deberá recibir

tratamiento antirretroviral, independientemente de los criterios de inicio de

TARGA y se debe asegurar el uso de preservativos. No se inicia tratamiento

antirretroviral en gestantes seronegativas.

 PRUEBAS CONFIRMATORIAS

1. Las pruebas confirmatorias para VIH (WB, LIA, [FI), serán procesadas en el

laboratorio de referencia nacional o en los laboratorios de la Red de referencia

de laboratorios establecidos por el Instituto Nacional de Salud (INS).

2. La confirmación de los resultados reactivos para VIH es responsabilidad de los

laboratorios referenciales de cada región y del laboratorio del INS, según

corresponda. Es necesario tener en cuenta lo siguiente:

38 VIH EN GESTANTES - UAP


 La obtención y envío de las muestras necesarias para la confirmación de los

casos debe ser oportuna, adecuada y de calidad; y es responsabilidad del

Laboratorio del establecimiento.

 Las muestras obtenidas deberán cumplir las normas de conservación y

además ser rotuladas como gestantes y ser enviadas al laboratorio donde se

procesarán las pruebas confirmatorias (INS u otro laboratorio de la red) y

los resultados estarán disponibles para el médico tratante en el portal de

Internet en un plazo no mayor a siete días hábiles luego de su recepción, en

el sistema NETLAB. Si los resultados recibidos por el médico tratante son

indeterminados, los laboratorios de la red deberán enviar una nueva muestra

al INS. Los resultados estarán disponibles para el médico tratante en el

portal de Internet en un plazo no mayor a diez (10) días hábiles luego de su

recepción, en el sistema NETLAB. Toda muestra de PCR-DNA-VIH

(prueba diagnóstica de VIH para el niño) se realizará en el INS.

 Las muestras para POR-DNA-VIH (sangre total - EDTA) deben ser

enviadas por el laboratorio del establecimiento en un plazo no mayor de 24

horas luego de su obtención al INS y los resultados estarán disponibles para

el médico tratante en un máximo de treinta (30) días hábiles a través del

sistema NETLAB.

 Las indicaciones y recomendaciones para la conservación y transporte de las

muestras, se sujetarán a lo dispuesto por el Instituto Nacional de Salud.

39 VIH EN GESTANTES - UAP


 REGISTRO DEL TAMIZAJE

1. El resultado de las pruebas de tamizaje VIH y sífilis, deberán estar registrados

en la historia clínica y en el carné perinatal de la paciente. Los resultados

reactivos, además se anotarán en el Formato o registro de atención y

seguimiento de pacientes.

2. El registro del tamizaje para VIH y Sífilis de todas las gestantes, puérperas y

niños es obligatorio, siendo responsabilidad de quien realiza la actividad según

el nivel de atención.

1.3.2.4 DEL DIAGNÓSTICO

1. Para efectos de la administración de la terapia antirretroviral para la prevención de

la transmisión madre - niño del VIH, se considerará a aquellas gestantes que

cumplan con las siguientes condiciones:

 Gestante con Prueba de tamizaje reactiva, o

 Gestante con prueba confirmatoria VIH positiva.

2. Toda gestante viviendo con VIH que inicia Tratamiento Antirretroviral de Gran

Actividad (TARGA), será informada previamente de los beneficios y riesgos del

tratamiento durante la gestación antes de firmar la hoja de consentimiento

informado.

3. La gestante diagnosticada con VIH durante la atención prenatal, será referida

oportunamente al establecimiento de salud de la jurisdicción, donde se pueda

brindar atención integral adecuada y oportuna.

40 VIH EN GESTANTES - UAP


4. La cesárea es la vía de parto de elección para toda gestante diagnosticada con

infección por VIH. Las excepciones son detalladas en el acápite de escenarios de la

presente Norma Técnica de Salud.

5. A toda gestante diagnosticada con VIH, se le realizará estudios de recuento de

linfocitos CD4 y determinación de la Carga Viral.

6. En caso de que la gestante, esté recibiendo tratamiento antirretroviral y el resultado

confirmatorio fuera negativo, se suspenderá el tratamiento y se reportará el caso al

responsable de la ESN ITS VIH correspondiente.

7. En toda gestante que reciba TARGA, se reforzará la consejería y la educación para

la salud, se recomienda seguir las pautas del manual de buenas prácticas de

dispensación y buenas prácticas de seguimiento fármaco terapéutico para contribuir

con la adherencia al tratamiento, dando énfasis a la importancia del agente de

soporte personal.

8. El esquema de vacunas a Gestantes con VIH tiene que ser evaluada por el equipo

médico evaluando el riesgo de exposición de la madre y el feto a la enfermedad, y

los riesgos propios de la vacuna contra la madre y el recién nacido. Las vacunas

que contienen virus y/o bacterias vivas están contraindicadas.

1.3.2.5 COMPLICACIONES PERINATALES EN VIH

La patología neonatal más frecuente en los recién nacidos hijos de madres infectadas por el

VIH ha ido variando a lo largo de los años. Actualmente la mayoría de gestantes realizan

41 VIH EN GESTANTES - UAP


un adecuado control de la gestación y presentan pocas comorbilidades. Sin embargo,

existen distintas patologías que son más frecuentes en estos recién nacidos:

 Coinfecciones maternas susceptibles de ser transmitidas al niño durante el

embarazo y/o el parto, y más frecuentes entre la población femenina con infección

VIH. Se recomienda descartar la infección congénita por CMV mediante una PCR

o cultivo en orina al nacimiento. RPM (Ruptura Prematura de Membrana).

 Herpes simple genital.

 Citomegalovirus.

 Lúes.

 Toxoplasma.

 Tuberculosis.

 Virus de la hepatitis C.

 Virus de la hepatitis B.

 Virus del papiloma humano.

 Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi).

 Malaria.

 Prematuridad. Complicación perinatal más frecuente en las gestantes que reciben

TARGA; se discute si dicha asociación se debería al uso de inhibidores de la

proteasa.

 Hijos de madre con diabetes gestacional, patología más prevalente en el caso de

madres con infeccion VIH.

 Complicaciones Plancentarias

42 VIH EN GESTANTES - UAP


 RCIU (Retraso de crecimiento Intrauterino): Más frecuente en gestantes de

edad avanzada, con complicaciones obstétricas (eclampsia o pre-eclampsia,

síndrome HELLP), toxicomanías (tabaco, alcohol, opiáceos, cánnabis), y en

algunas infecciones congénitas (toxoplasmosis, citomegalovirus y VIH).

 Preclamsia

 Muerte fetal (in utero)

 Complicaciones Neonatales

 ADN mitocondrial

 Mutaciones puntuales ADNmit

 Alteraciones fosforilación oxidativa

 Asintomático

 Hiperlactatemia

 Alteraciones Hematológicas

 Alteraciones Neurológicas

 Alteraciones cardiovasculares

 AMENAZA DE PARTO PREMATURO - ROTURA PREMATURA DE

MEMBRANAS

Se han observado tasas significativamente más altas de prematuridad en las

gestantes infectadas por el VIH. La APP y la RPM son situaciones que incrementan

el riesgo de TV. Estudios realizados antes de la utilización del tratamiento

combinado encontraron una relación entre la duración de la rotura de bolsa y la TV,

43 VIH EN GESTANTES - UAP


sobretodo si el tiempo de rotura es superior a cuatro horas. El riesgo de TV

aumentaba en un 2% por cada hora que la bolsa permanece rota, en mujeres con

menos de 24 horas de RPM. El riesgo de TV es mucho menor en aquellas gestantes

en tratamiento antirretroviral combinado con buen control de carga viral y aunque

los datos reportados en la literatura son escasos, el riesgo de TV no parece asociado

a la RPM en este contexto. Para el diagnóstico y tratamiento de la APP y la RPM se

seguirán globalmente las pautas habituales para la gestante no infectada. Valorar el

riesgo-beneficio de la amniocentesis diagnóstica para descartar infección

intraamniótica. El procediminiento invasivo se limitará a casos con sospecha clínica

de infección.

 Manejo de la APP en la gestante infectada por el VIH

En caso de riesgo de parto elevado en gestantes de < 37 semanas, se administrará,

zidovudina intravenosa profiláctica según protocolo (2 mg/Kg/hora durante la

primera hora seguida de 1mg/Kg/hora) durante un total de 24 horas como máximo.

La administración EV de AZT se asocia a elevada toxicidad por lo que su uso debe

restringirse a periodos breves, cuando el riesgo de parto sea elevado. Si cediera

antes la DU se suspenderá el tratamiento con zidovudina intravenosa.

La vía del parto será la cesárea en gestaciones de < 34 semanas. En gestaciones ≥

34 semanas, puede optarse a parto vaginal bajo los criterios correspondientes.

En gestaciones ≥ 34 semanas asegurar tener resultado de CV indetectable del tercer

trimestre o solicitarla al ingreso y contactar con microbiología para tener el

resultado de la CV en aproximadamente 48 horas.

44 VIH EN GESTANTES - UAP


 Manejo de la RPM en la gestante infectada por el VIH

El manejo de la RPM en la gestante infectada por el VIH es complejo puesto que

debe valorarse el riesgo de transmisión vertical además de los riesgos asociados a la

RPM y a la prematuridad. En todos los casos debe intentar optimizarse al máximo

el control virológico, asegurando un tratamiento ARV combinado efectivo que

mantenga una CV indetectable. En aquellas mujeres no tratadas en el momento de

la RPM debe iniciarse el TARVc sin demora. En caso de control subóptimo de la

infección o de CV detectable el riesgo de TV puede ser mayor. Es por ello que el

manejo deberá individualizarse según la edad gestacional, y el riesgo de TV.

1.3.2.6 DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y MANEJO DE LA

GESTANTE

Con fines de establecer el tratamiento de la gestante para prevenir la trasmisión vertical, se

definen 3 escenarios:

 ESCENARIO 1 (VIH-E1): GESTANTE QUE POR PRIMERA VEZ SE LE

DIAGNOSTICA LA INFECCIÓN POR VIH DURANTE LA ATENCIÓN

PRENATAL O CON DIAGNÓSTICO PREVIO QUE NO RECIBE TARGA.

 ESCENARIO 2 (VIH-E2): GESTANTE VIH QUE ESTUVO RECIBIENDO

TARGA ANTES DE SU EMBARAZO.

 ESCENARIO 3 (VIH-E3): GESTANTE VIH DIAGNOSTICADA POR

PRIMERA VEZ DURANTE EL TRABAJO DEL PARTO.

45 VIH EN GESTANTES - UAP


 ESCENARIOS

 ESCENARIO 1 (VIH - El): Gestante infectada por VIH, diagnosticada

durante la atención prenatal.

A. Manejo antirretroviral en la gestante:

 Se iniciará terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestación en

adelante.

 Se solicitará los estudios de CD4 y Carga Viral conjuntamente con la prueba

confirmatoria de ser necesario.

 El inicio de la terapia antirretroviral no está condicionado a la recepción de los

resultados de CD4, Carga Viral o confirmación VIH de la gestante.

 El esquema de elección será: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz

(EFV)

 TDF 300 mg vía oral cada 24 horas.

 3TC 150 mg vía oral cada 12 horas.

 EFV 600 mg vía oral cada 24 horas.

 El tratamiento se continuará después del embarazo, independientemente del

CD4 y carga viral y la mujer será incluida con el mismo esquema en el manejo

TARGA de adultos.

 La responsabilidad de la indicación del tratamiento será del Médico Infectólogo

o médico capacitado en manejo antirretroviral en coordinación con los

profesionales encargados del seguimiento obstétrico de la paciente.

46 VIH EN GESTANTES - UAP


 La dispensación y el seguimiento fármaco terapéutico será responsabilidad del

químico farmacéutico con la finalidad de optimizar la adherencia al tratamiento,

según nivel de categorización del establecimiento de salud.

B. Manejo del parto:

 Para las gestantes diagnosticadas con VIH durante el embarazo, la cesárea

electiva es la vía de parto, para lo cual será programada oportunamente.

 El día del parto la gestante independientemente del esquema que reciba, se le

administrará Zidovudina (AZT) por vía endovenosa. La dosis recomendada es:

 2mg/Kg peso durante la primera hora de infusión.

 Continuar a 1 mg/Kg./hora durante las siguientes horas hasta el momento de

ligar el cordón umbilical.

Se recomienda preparar una infusión de 400 mg de AZT en 500 c.c. de

Dextrosa al 5% y administrar 200 cc la primera hora y 100 cc las horas

siguientes hasta que la puérpera tolere la vía oral. De no estar disponible

Zidovudina (AZT) endovenosa se podrá usar la vía oral, administrándose 300

mg de AZT 4 horas antes de la hora programada de cesárea y se repite cada 3

horas hasta el momento del parto.

B.1. Indicaciones específicas para el parto por vía abdominal:

1. La cesárea electiva es la vía obligatoria de parto en la gestante con VIH o

probable VIH. El parto vía vaginal es excepcional.

2. Los profesionales de la salud a cargo de la paciente confirmarán

cuidadosamente la edad gestacional, para prevenir la prematuridad iatrogénica.

47 VIH EN GESTANTES - UAP


La evaluación debe hacerse utilizando los parámetros clínicos obstétricos

establecidos en la Guía Nacional de Atención Integral de la Salud Sexual y

Reproductiva (fecha de la última menstruación, altura de fondo uterino y

ecografía realizada de preferencia en el primer trimestre de gestación). Estos

criterios ayudarán para programar el día de la cesárea, el mismo que será

realizada a partir de la semana 38 o con un estimado de peso fetal mayor a

2,500 gramos antes del inicio del trabajo de parto, y con membranas amnióticas

íntegras.

3. Las cesáreas electivas siempre deben ser planificadas y ejecutadas en los

establecimientos de salud con capacidad resolutiva para reducir los riesgos de

morbilidad materna y perinatal.

4. Los servicios de salud, según su capacidad resolutiva, deben establecer la

referencia oportuna de la gestante con VIH o probable VIH, al establecimiento

de salud de mayor nivel de complejidad, para la realización de la cesárea

electiva, o de emergencia, de ser el caso, previa coordinación.

5. Para la extracción de la recién nacida o nacido se debe procurar mantener las

membranas amnióticas íntegras, realizar el cambio de guantes y de campos

operatorios antes de la ruptura de membranas amnióticas y extracción del recién

nacido evitando el contacto de secreciones y fluidos de la madre con la recién

nacida o nacido.

6. Se debe pinzar el cordón umbilical, sin ordeñar, inmediatamente de producido

el parto.

48 VIH EN GESTANTES - UAP


7. Se puede utilizar profilaxis antibiótica luego de pinzado el cordón umbilical de

acuerdo a protocolos establecidos para minimizar los riesgos de infección por la

cirugía.

8. No se necesita aislar a la mujer infectada por VIH, pudiendo la mujer y su

recién nacido estar en alojamiento conjunto.

B.2. Indicaciones específicas para el parto por vía vaginal:

Excepcionalmente la vía vaginal está indicada, cuando se presente una de las

siguientes condiciones:

a) La dilatación > de 4 cm, o

b) Membranas amnióticas rotas

1. Están contraindicados todos los procedimientos invasivos (tales como:

amniotomía, uso de fórceps o vacuum, tomas de muestras vaginales, otros), así

como evitar en lo posible las episiotomías, y los tactos vaginales repetidos.

2. Evitar que la gestante con VIH o probable VIH permanezca con las membranas

amnióticas rotas por más de cuatro horas en un trabajo de parto prolongado,

estando indicado el uso de oxitócicos para inducir el trabajo de parto.

3. Para la profilaxis antirretroviral en el parto vaginal inminente, se procede de

igual forma que lo indicado para el caso de parto por cesárea.

4. Siempre que sea posible, mantener las membranas amnióticas integras hasta

antes del periodo expulsivo.

5. Después de la expulsión del feto realizar inmediatamente el pinzamiento del

cordón umbilical sin ordeñar.

49 VIH EN GESTANTES - UAP


6. El(a) responsable de la atención del parto vaginal es el Médico Ginecólogo,

Médico General u Obstetra con competencias, considerando los niveles de

atención.

7. La atención del parto vaginal por el profesional de salud capacitado será con la

gestante en posición horizontal, para evitar posible contaminación de la niña o

niño, con secreciones o fluidos maternos.

8. Evitar en lo posible la contaminación del recién nacido/a con secreciones o

fluidos maternos.

C. Manejo del recién nacido expuesto al VIH

 Inmediatamente luego del parto bañar al recién nacido con abundante agua

temperada y jabón. Realizar el secado con una toalla suave para evitar

laceraciones en la piel del niño.

 Aspirar delicadamente las secreciones de las vías respiratorias evitando

traumatismo de las mucosas.

 Está contraindicada la lactancia materna y la lactancia cruzada (dar de lactar al

niño por otra mujer). Se indicará sucedáneos de leche materna y se iniciará la

alimentación correspondiente.

 El recién nacido, de madre que recibió terapia triple que incluyó Zidovudina

(AZT) como parte de su esquema, recibirá AZT a una dosis de 4 mg/kg de peso

vía oral cada 12 horas por cuatro semanas.

 El recién nacido, de madre que recibió terapia por menos de 4 semanas, recibirá

AZT 4 mg/kg de peso vía oral cada 12 horas por seis semanas.

50 VIH EN GESTANTES - UAP


 El inicio del tratamiento profiláctico en los recién nacidos será dentro de las

primeras 6 horas de vida, hasta un máximo de 24 horas de nacido.}

 ESCENARIO 2 (VIH-E2): Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes

del embarazo.

A. Manejo antirretroviral en la gestante:

 Toda gestante viviendo con VIH que recibe TARGA desde antes del embarazo,

recibirá la atención prenatal sin necesidad de repetir los estudios diagnósticos

para VIH y continuará con el tratamiento que venía recibiendo.

 En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de tratamiento, éste será

continuado si la gestante tiene carga viral indetectable. Si la carga viral es

detectable, la paciente debe ser referida para evaluación del Infectólogo, quien

definirá el esquema antirretroviral a seguir.

 El tratamiento antirretroviral que venía recibiendo se continuará durante el

embarazo y después de producido el parto, y será derivada al equipo

multidisciplinario de manejo del TARGA adulto.

 La responsabilidad de la indicación y monitoreo del tratamiento antirretroviral

será del Médico infectólogo o médico capacitado en manejo antirretroviral, en

coordinación con los profesionales de salud encargados del seguimiento

obstétrico de la paciente, de acuerdo a nivel de complejidad

 Si el establecimiento donde la gestante recibe TARGA no cuenta con la

capacidad resolutiva para brindar la atención integral (atención prenatal y

51 VIH EN GESTANTES - UAP


cesárea) de la paciente, se deberá realizar la referencia oportuna al

establecimidnto correspondiente.

 La dispensación y el seguimiento farmacoterapéutico será asegurado según la

categoría a la que correspondan el establecimiento de salud por el químico

farmacéutico.

B. Manejo del parto:

 Se seguirán las mismas recomendaciones que en el escenario anterior (VIHEl).

C. Manejo del recién nacido expuesto al VIH:

 Se seguirán las mismas recomendaciones que en el escenario anterior (VIHE1).

 ESCENARIO 3 (VIH-E3): Gestante diagnosticada con infección V1H durante

el trabajo del parto.

A. Manejo antirretroviral durante el trabaje de parto:

 Toda gestante diagnosticada por Prueba Rápida o ELISA durante el trabajo de

parto firmará consentimiento para el uso de antirretrovirales.

 El esquema de elección será: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz

(EFV) más Zidovudina (AZT) endovenosa.

 La gestante diagnosticada recibirá:

 TDF 300 mg vía oral cada 24 horas.

 3TC 150 mg via oral cada 12 horas.

 EFV 600 mg vía oral cada 24 horas.

52 VIH EN GESTANTES - UAP


 AZT por vía endovenosa. La dosis recomendada es: 2 mg/Kg peso durante la

primera hora de infusión. Continuar a 1 mg/Kg./hora durante las siguientes

horas hasta el momento de ligar el cordón umbilical.

 El tratamiento se continuará después del embarazo, independientemente del

CD4 y carga viral y la mujer será incluida con el mismo esquema en el manejo

TARGA de adultos.

 La responsabilidad de la indicación del tratamiento será del médico Infectólogo

o médico capacitado en manejo antirretroviral o del profesional de salud que

atiende directamente a la gestante.

B. Manejo del parto:

 La terminación del parto será vía abdominal (cesárea), teniendo en cuenta la

capacidad resolutiva del establecimiento que recibe a la gestante en trabajo de

parto y la posibilidad de referirla.

 Sólo si la gestante llegara al establecimiento con una dilatación mayor de 4 cm

y/o membranas rotas, la terminación del parto será vía vaginal; salvo exista una

indicación obstétrica para la culminación por vía cesárea.

 El responsable de la atención del parto vaginal es del médico Gíneco - obstetra,

Médico General u Obstetra, considerando los niveles de atención.

 La episiotomía debe ser evitada en la medida que sea posible y la ligadura del

cordón umbilical debe hacerse sin ordeñar.

C. Manejo del recién nacido expuesto al VIH:

53 VIH EN GESTANTES - UAP


 Inmediatamente luego del parto lavar al recién nacido con abundante agua y

jabón. Realizar el secado con una toalla muy suave para evitar laceraciones en

la piel del niño.

 Aspirar delicadamente las secreciones de las vías respiratorias evitando

traumatismo de las mucosas.

 Se prohibe la lactancia materna y se indicará sucedáneos de leche materna.

También está contraindicada la lactancia cruzada (dar de lactar al niño por otra

mujer).

 El recién nacido recibirá

 Zidovudina (AZT) 4 mg/kg vía oral cada 12 horas por 6 semanas y

 Nevirapina (NVP) 12 mg/dia. en tres dosis por vía oral: al nacimiento, 3°

dia y 7° día de vida.

 El inicio del tratamiento profiláctico en los recién nacidos será dentro de las

primeras 6 horas de vida hasta un máximo de 24 horas de nacido.

54 VIH EN GESTANTES - UAP


HISTORIA CLINICA

CENTRO DE SALUD MONSEFU.

08.05.2014.

55 VIH EN GESTANTES - UAP


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HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES.

08. 05.2014.

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60 VIH EN GESTANTES - UAP
61 VIH EN GESTANTES - UAP
09.05.2017.

08.05.2014.

62 VIH EN GESTANTES - UAP


21.02 2013. 22.02.2013.

06.03.2014.

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64 VIH EN GESTANTES - UAP
65 VIH EN GESTANTES - UAP
66 VIH EN GESTANTES - UAP
CASO CLINICO

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACION. .

Paciente: N.E.K.D.M.

Edad: 24 años.

Lugar de nacimiento: Monsefú

Religión: Católica

Estado civil: Conviviente

Ocupación: Ama de casa

Grado de instrucción: Primaria completa

Domicilio actual: Calle Grau 955.

Cónyuge: P.C.J

Ocupación: Ayudante de construcción

Seguro: S.I.S.

RELATO:

Centro Materno “MIGUEL CUSTODIO PISFIL” – Monsefú.

67 VIH EN GESTANTES - UAP


ANTECEDENTES PERSONALES.

FISIOLOGICOS : ASMA(_) , DIABETES (_), HIT (_) . V.I.H. (+)

PATOLOGICOS: Nacida de parto eutócico, L.M.E. ,Inmunizaciones completas.

ANTECEDENTES OBSTETRICAS:

G. 4 P.3003.

FUR:15.10 -2013

FPP: 23.07.2014.

TALLA:1.58cm.

GESTAS PREVIAS.

G1 – 30.09.2007 SEXO: femenino. PESO: 3.640. LUGAR:C.S. MONSEFU.

G2 -08.11.2010 SEXO: femenino. PESO: 3.400 LUGAR:C.S. MONSEFU.

G3 -03.01.2013 SEXO: femenino. PESO: 3.400 LUGAR:C.S.MONSEFU.

EXAMENES AUXILIARES.

HTO: 31%. Hb.:9.9%. GRUPO SANG.: O (+). PR.V.I.H.: REACTIVA. PR.SIFILIS (-).

ECOG.OBST.:34SS FECHA: 30.04.2014.

VACUNA ANTITETANICA:

DOSIS PREVIA.: 5 dosis.

68 VIH EN GESTANTES - UAP


CONTROL PRENATAL:

CONT.PRENATAL . CPN. 1 CPN. 2. CPN.3.

FECHA CPN. 05.03.2014. 07.04.2014. 05.05.2014.

EDAD.GESTACIONAL. 19SS. 32SS. 35SS.

PESO MADRE. 68KG. 69KG. 70KG.

TEMPERATURA. 36.5°C. 36.4°C. 36.5°C.

PRESION ARTERIAL. 90/60mmhg. 90/60mmhg. 90/60 mmhg.

PULSO MATERNO. 72x 68x 72x

ALTURA UTERINA. 20cm. 28cm. 30cm.

PRESENTACION. L.C.I. L.C.D. L.C.D.

F.C.F. 146X 146X 146X

MOV. FETALES. ++ +++ +++

PROT.CUALIT. NSH. NSH. NSH.

IND.FIERRO/AC.FOL. SI SI SI

ORIENT/CONSEJ. NUT. PP.FF. ITS

ECOGRAFIA 34SS.0dias

(30.04.14.)

PERF.BIOF. - - NSH

CITA. REF.H.R.D.L.M. REF.H.R.D.L.M. R.H.R.D.L.M.

ESTAB. DE C.S.M. C.S.M. C.S.M.

ATENCION.

69 VIH EN GESTANTES - UAP


ANTECEDENTES FAMILIARES:

PADRE: Referido vivo, sano

MADRE: Referida viva, sana

HERMANOS: Referidos vivos sanos 6hnos, 1 varón ,5mujeres.

ESPOSO: Referido vivo, PVVS.

HIJOS: Referidos vivos sanos 2 mujeres ,1 varón

FECHA DE INGRESO: 08-05-2014 PRIMER DIA

HORA: 4.15 am.

- Gestante ingresa por el servicio de emergencia, refiriendo dolor tipo contracción desde

más o menos 8 horas.

Es atendida por profesional de turno en presencia del equipo de guardia quien a la

evaluación encuentra:

FUNCIONES VITALES.

PA: 100/60mmhg. P: 72x t°:36.5°C. R: 20X .

ABDOMEN: AU: 30cm. LCF: 138X F:L.C.D.

DU: F: 3/10 D:20” I:+++.

GENITALES EXTERNOS: Se evidencia presencia de tapón mucoso en moderada

cantidad.

70 VIH EN GESTANTES - UAP


TV: D: 7cm. B.:85% AP:3/5.

-Se coloca VE. CLORURO DE SODIO 0.9% , y se traslada a gestante al H.R.D.L.M.

,previa coordinación , portando hoja de referencia , carnet de CPN. ,ecografía obstétrica ,y

resultado de análisis de laboratorio.

DX:Gestacion uterina de 35ss X FUM.

- Infeccion VIH sin SIDA.

- Infeccion vías urinarias.

08-05-2014. HORA : 04.35 am.

Gestante es recibida Y evaluada en el servicio de emergencia del HRDLM.

HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA

ANAMNESIS:

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente llega referida del centro de salud Monsefu con dilatación completa en fase activa

con examen de laboratorio HTO: 31% HB: 9.9% GRUPO :O (+). PRUEBA RAPIDA

VIH: POSITIVA.

ANTECEDENTES IMPORTANTES :

DX. PR.VIH : REACTIVA 21-02-2013.

- TEST DE ELISA: 22-02-2013.

71 VIH EN GESTANTES - UAP


HOJA DE SEGUIMIENTO AL TTO.ANTIRETROVIRAL.

06-03-2013.

DESCRIPCION DE SIGNOS Y SINTOMAS.

-Gestante de 19ss x fur., inicia quimioprofilaxis.

CONCLUSION: Para transmisión vertical.

CD4: 357 CEL/ML CV:71,505 COPIAS XCEL.

INDICACIONES: I/C ARO. AZT + 3TC +CPV +RTV.

16-04-2014.

PESO: 70 Kg.

DESCRIPCION DE SIGNOS Y SINTOMAS:

Asintomatica.

-INDICACIONES: AZO + 3TC + LPV +RTV.

C =2

FUR:15-10-2013.

FPP: 23-07-2014.

72 VIH EN GESTANTES - UAP


EXAMEN FISICO.

FUNCIONES VITALES:

PA:120/90 mmhg. FC:72X. R:22X . T°:36.8.

PESO :70.300 Kg. TALLA :1.58cm

Paciente llega con familiar en camilla y con personal del C.S.MONSEFU.

LOTEP, ABEG, BEH,REN.

PIEL:sonrosadas,llenado capilar 2seg.

TORAX.:Simetricos, móvil a la respiración.

AP.RESP.:MV.pasa bien ACP.

AP. CIRCULAT. :RCR., no soplos.

EXAMEN GINECO OBSTETRICO

ABDOMEN: AU : 31cm. LCF: 148X F:L.C.D.

DU: F:4/10 D:40” I:+++.

GENITALES EXTERNOS:A/N. ,no sangrado .

T.V: Vagina amplia, profunda , húmeda .

73 VIH EN GESTANTES - UAP


CERVIX: Centralizado. INCORP:100% DIL.:10cm. AP.:-0 MO: Integras.

VAR.DE PRESENT.:0.I.D.A. PELVIS: Ginecoide.

DX:Gestacion uterina de 35ss X FUM.

- T.P.P.Expulsivo.

-MADRE PVVS.

TRATAMIENTO

-Reposo.

-C.F.V.

-NACL0.9% VE.XXXGTS X

-Pasa a sala de partos.

PLAN DE TRABAJO: Atención de parto.

PRIMERA FASE:

DURACION : 2 H0RAS 55

Paciente PVVS ingresa a centro obstétrico en periodo expulsivo (procedente del

CS.MONSEFU

SEGUNDA FASE:

DURACION: 5

74 VIH EN GESTANTES - UAP


-5am.se produce parto eutócico . atendido por ginecólogo obstetra, se coloca 30UI. De

oxitocina en fco de NACL 0.9% A XXXGTS X.

TERCERA FASE :

DURACION: 10

-5.10 am. Se procede atención de alumbramiento espontaneo,placenta modalidad

schultzc,forma oval ,diámetros 17 x 15 x2 cm.,membranas completas,longitud del cordon +

- 50cm. placenta con multiples calcificaciones e infartos placentario,sangre perdida +-

200cc.

DX :PARTO EUTOCICO.

RECIEN NACIDO VIVO

SEXO: MASCULINO PESO: 2.320 KG. TALLA: 48cm

PER.TORAX.: 31cm. PC: 34cm. PA: 30.5cm. APGAR: 8/10,

Administración de vitamina K, Profilaxis oftálmica, se realiza atención inmediata , es

entregado a enfermera de guardia

HORA: 5.00 am.

-Paciente pasa a sala de puerperio

EVOLUCION MEDICA POST PARTO

08-05-2014. HORA: 5.25.

75 VIH EN GESTANTES - UAP


PA: 125/60 mmhg P: 80X’ R: 20X´ T°: 36.5°C.

-Paciente de 24años, puerpera inmediata post parto eutocico, se encuentra LOTEP., ABEG.

Con via permeable en brazo izquierdo, NACL 0.9% +30 UI de oxitocina.

AL EXAMEN: ABEG.

CONJUNTIVAS: Normocromicas.

MAMAS: Asimetricas, hiperpigmentadas.

ABDOMEN: B/D.

GENITALES EXTERNOS: Loquios hemáticos, escasos.

M.INF.:S/edema, S/varices.

DX: P-inmediata.

-Post parto eutocico.

-PVVS.

08-05-2014 H0RA: 05.35 am.

PA: 120/80mmhg.

P: 80X’

T°: 36°C.

Paciente de 24 años, puérpera inmediata ingresa de sala de partos, con via permeable

(NACL +30UI OXIT).

Actualmente tranquila.

76 VIH EN GESTANTES - UAP


AL EXAMEN: ABEG. LOTEP.

CONJUNTIVAS: Normocromicas.

ABDOMEN: B/D. ÚTERO: Contraido.

G.E: A/N. Loquios hemáticos en poca cantidad.

MI: S/E.

DX:Puerpera Inmediata.

-post parto eutócico.

-PVVS.

08.05.2014. H0RA: 6.35.am-----

PA: 120/80mmhg. P: 80x’. r: 20x’ t°: 36°C.

Paciente de 24ª.puerpera inmediata, por parto vaginal eutócico, se encuentra LOTEP.,

ABEG,BEH.BEN, procedente de sala de partos con NACL 09% + 30UI de oxitocina,

paciente refiere pasar las horas tranquila, sin molestias.

PIEL: Sonrosada.

ABD: B/D, RNA(+), Útero contraído a nivel de cicatriz umbilical-

GENIT. EXT.: Loquios hemáticos, escasos.

DX.: Puerpera Inmediata.

- Parto Vaginal Eutocico.

- Portadora PVVS.

77 VIH EN GESTANTES - UAP


08.05.2014. HORA: 14.00 pm.

PA: 120/80mmhg. P: 80X’. R: 20X’ T°:36°C.

Paciente de 24 años, actualmente se encuentra estable.

AL EXAMEN: ABEG. LOTEP.

MAMAS: Asimetricas, secretantes.

ABDOMEN: B/D, UCDCU.

G.E.: A/N ;LHE;Sin mal olor.

MI:Sin Edema.

DX: Puerpera inmediata +_ 9hrs.

-Parto Eutocico.

-PVVS.

08.05-2014- HORA: 7.30 p.m.

PA: 130/60mmhg. P: 80X’ R: 20X’

Paciente 24 años, actualmente tranquila .

AL EXAMEN: LOTEP. AREG.AREH.

CONJUNTIVAS: Hipocromicas.

78 VIH EN GESTANTES - UAP


MAMAS: Asimétricas, blandas, secretantes.

ABDOMEN: B/D, Útero contraído debajo de cicatriz umbilical.

G.EXTERNOS: H/N, loquios hemáticos.

M.INF.:S/E.

DX.: Puérpera inmediata.

-Post parto eutócico.

-PVVS.

09-05-2014. HORA:6.00am.

Paciente, puérpera inmediata.

Post parto eutócico, con DX.: PVVS, actualmente tranquila. Recibe tt0.

09-05-2014.

PA: 110/90mmhg. P: 80x’ R: 20X’ T°:36°C.

Paciente puérpera mas menos 28horas, parto vaginal eutocico se encuentra LOTEP,ABEG,

AREG, BEH. , no refiere molestias, deambulando por el servicio, tolera via oral ,no refiere

molestias.

AL EXAMEN:

PIEL: Sonrosada,

MAMAS: Turgentes,blandas.

TORAX: Simétrico.

79 VIH EN GESTANTES - UAP


ABD.:B/D, Útero contraído a nivel de cicatriz umbilical.

GENITALES EXTERNOS: Con loquios hemáticos escaso, a la revisión del pañal

MIEMBROS INFERIORES: Normales, no edemas

DX: Puérpera inmediata +_28hs.

-Parto vaginal eutócico.

-portadora PVVS.

08-05-2014.

Paciente recibe consejería en métodos.

INDICACIONES MEDICAS POST PARTO

08-05-2014. HORA:5.20am.

1.-Reposo.

2.-c.s.v.

3.-d.completa.

4.-NACL0.9% .1000

Oxitocina 30 UI XXX GTSX’

80 VIH EN GESTANTES - UAP


5.-CEPTRIAZONA 1gr EV. C/12 h.

6.-Paracetamol 500 mg 1 tabl.VO. C/8h.

7.- I/C PROCETTS.

8.-Pasa a ARO.

08-05-2014. ORDEN DE INTERCONSULTA.

SERVICIO: ARO “A” AL SERVICIO DE :PROCETS.

RESUMEN Y MOTIVOS DE LA INTERCONSULTA: Paciente 25 años, post

parto eutocico, (GU. 35 SEMANAS), PVVS. Se solicita evaluación por su servicio

para sugerencias sobre TTO TARGA.

08-05-2014.

1.-Reposo.

2.-CFV.

3.-D.Completa.

4.-NACL.9% 1000

Oxitocina 30UI XXX GTSX’

5.-CEPTRIAZONA 1gr 1amp. C/ 12 h.

6.-Paracetamol 500mg ,1tabl.C/8h.

7.- Sulfato ferroso 300mg C/24 h.

8.- I/C PROCETTS.

81 VIH EN GESTANTES - UAP


09-05-2014.

-ALTA CON INDICACIONES.

1.-SULFATO FERROSO 300mg.

2.-PARACETAMOL 500mg C/8h.

3.-Control en centro de salud para seguimiento TTO. TARGA.

16 -05-2014. HORA: 9.00 am. CENTRO DE SALUD MONSEFU

MOTIVO DE LA CONSULTA:

Paciente acude a control de puerperio,refiriendo estar tranquila y solicitando

referencia a HRDLM.para continuar con TTO. Antiretroviral y sucedáneos para

RN.

AL EXAMEN: ABEG. LOTEP.

CONJUNTIVAS: Normocromicas.

MAMAS: Simétricas, escasa cantidad de secreción láctea.

ABDOMEN: Blando, depresible, Indoloro a la P/P.

G.EXTERNOS: Se evidencia presencia de loquios serohematicos, E/C,sin mal olor.

M.INF: S/E.

DX: PUERPERA MEDIATA.

- POST PARTO EUTOCICO.

82 VIH EN GESTANTES - UAP


. - PVVS.

RP: Administración de sulfato ferroso

- Orientación y consejería en planificación familiar.

- Referencia a HRDLM. Servicio PROCETTS.

Indicada

Por medico de turno.

26-05-2014.

HOJA DE SEGUIMIENTO AL TTO.ANTIRETROVIRAL EN PERSONAS

VIVIENDO CON VIH.

DESCRIPCION DE SIGNOS Y SINTOMAS:

Se cambia esquema.

Conclusión.: AZO +3TC +EFV.

C=20

INDICACIONES: SS. CD4 + CV.

PACIENTE PVVS CONTINUA ACTUALMENTE RECIBIENDO

TRATAMIENTO EN HRDLM. BB. FALLECIDO CON Dx. DE NEUMONIA

EN OCTUBRE DEL2015.

83 VIH EN GESTANTES - UAP


CONCLUSIONES

La falta de respeto por los derechos humanos, favorece la propagación del VIH y exacerba

el impacto de la pandemia del VIH/SIDA, las estrategias para la prevención del VIH; su

tratamiento, apoyo y atención son entorpecidas cuando son llevados a cabo en un entorno

donde no se respetan los derechos humanos, las entidades de salud deben garantizar que se

respeten los derechos de las mujeres cuando estas accedan a servicios de tratamiento,

atención y pruebas de detección.

Po último todos los programas de detección o tratamiento para VIH deben mostrar respeto

por la dignidad de las mujeres y esforzarse por reducir el estigma y la discriminación

asociada con el VIH/SIDA.

RECOMENDACIONES

 Estudiar los aspectos asociados a estigmatización y discriminación, incluyendo la

forma de reducirlos.

 Garantizar el consentimiento informado y la confidencialidad, es decir, se deben

respetar los protocolos que enfaticen la necesidad de procesos de consejería antes

de solicitar a las gestantes su consentimiento para que se realicen las pruebas

necesarias.

 Reducir la estigmatización, a través de la educación e información, a la comunidad

en general con el fin de combatir el temor y los mitos sobre el VIH/SIDA.

84 VIH EN GESTANTES - UAP


 Mejorar la comprensión de los derechos humanos por parte de los prestadores de

los servicios de salud, aumentando las capacitaciones, respecto a los vínculos

existentes entre el diseño de programas de atención y tratamiento del VIH/SIDA.

 Mejorar la condición de las mujeres y proteger sus derechos humanos, asegurando

que las instancias de salud promuevan y protejan dichos derechos de las mujeres

gestantes o no, que viven con VIH/SIDA.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA

 Francisco Bracho M.D, SEPSIS SEVERA Y SHOCK SÉPTICO, Revista de

Medicina Interna y Medicina Crítica; Volumen 1, Número 3, Julio 2011.

 Gladys Bustamante Cabrera y Edward Alex Julian Píllco. SHOCK SEPTICO. Rev.

Act. Clin Med v.36 La Paz sep. 2013.

 Rodolfo Gonzales Enders, Edgard Velarde G. "Shock" séptico: II Experiencias

clínicas en Obstetricia y Ginecología. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

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