ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA OMA.L DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

DI PANTI SOSIAL TRESNA WREDHA WISMA ASISI
KOTA SUKABUMI

Tanggal Pengkajian : Senin, 02 April 2018

Dikaji Oleh : Resabela Putri Ramadhan

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Oma.L
Usia : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl/Lahir : Lampung, 11-01-1946
Suku : Tionghoa
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Budha
Status Perkawinan : menikah
Alamat : Jalan Pangeran Gg Budi Rahayu 3 No 9 Rt 04 Rw 09
Kelurahan Mangga Dua Kecamatan Sawah Besar
Jakarta Pusat
Tanggal Masuk Panti : Selasa 10 Oktober 2017

Data penanggung jawab :

Nama : Tn.I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 69 Tahun
Agama : Khatolik
Alamat : Jalan Pangeran Gg Budi Rahayu 3 No 9 Rt 04 Rw 09
Kelurahan Mangga Dua Kecamatan Sawah Besar
Jakarta Pusat
Hub dengan KLien : Adik
Alasan masuk Wisma : Klien di kirim oleh adiknya karena keluarga adiknya
tidak sanggup untuk mengurus klien.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri di bagian panggul sebelah kiri
b. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan sudah lama merasakan sakit didaerah panggul sebelah kiri
terasa nyeri sekali, nyeri dirasakan seperti tertindih benda berat dan linu dengan
skala nyeri yang dirasakan 7 (0-10), nyeri semakin bertambah pada saat pindah
posisi dan digerakan, nyeri berkurang pada saat klien istirahat.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan dirinya pernah di lakukan operasi mankuk panggul pada tahun
2015 dan operasi katarak mata kanan dan kiri pada tahun 2012, 3 bulan kemudian
1
 klien mengalami jatuh mengakibatkan dislokasi kembali pada panggul sehingga
mengakibatkan sulit berjalan dan terjadi pembengkakan/ odem pada ekstermitas
kiri bawah. Klien mempunyai riwayat penyakit DM, hipertensi dan maag.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan orangtuannya memiliki riwayat hipertensi dan DM.
e. Genogram

Oma.L

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Garis menikah

: Garis Keturunan

: Riwayat tinggal serumah

Penjelasan : Klien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Klien mempunyai suami

tetapi suami klien sudah meninggal dan klien tidak mempunyai anak. Klien
mempunyai kakak perempuan tetapi sudah meninggal dan mempunyai adik
laki-laki sehingga klien tinggal serumah bersama keluarga adik kandungnya.
Karena adiknya tidak sanggup untuk mengurusnya kemudian membawa
klien ke Wisma Asisi.

3. Pemeriksaan Fisik (dilakukan tanggal: 02 April 2018)

a. Keadaan Umum
Kesadaran klien compos mentis, klien tampak meringis kesakitan klien
tampak lemas duduk dikursi roda.
b. Antropometri
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Lutut : 42 Cm
Usia : 72 Tahun
TB = Dihitung dari tinggi lutut
TB = 84,88 + (0,24 x Usia) – (1,83 x P.Lutut)
= 84,88 (0,24x72) + (1,83 x 42)
= 1446,35 + 7,68
= 1,553 (155 cm)
2
 Berat Badan Ideal
BBI = (TB – 100) – 10%BB
= (155 – 100) – 10%(60)
= 55 - 6
= 49 kg
Indeks Masa Tubuh
Berat Badan (Kg)
IMT =
Tinggi Badan (m) x Tinggi Badan (m)
= 60
1,50 x 1,50
= 60 = 26,6
2,25

Klasifikasi IMT menurut WHO 2004

No Kategori IMT Resiko Penyakit
1 Kurus < 18,5 Rendah
2 Berat badan normal 18,5-24,9 Rata-rata
3 Berat badan berlebih 25- 29,9 Meningkat
4 Obesitas- kelas 1 30-34,9 Sedang
5 Obesitas – kelas 2 35-39,9 Berbahaya
6 Obesitas – kelas 3 ≥ 40 Sangat berbahaya
Interpretasi:
Berdasarkan hasil perhitungan IMT Oma. L didapatkan nilai 26,6 maka
klien termasuk kedalam kategori berat badan berlebih.

c. Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg
Nadi : 80x / Menit
Respirasi : 20x / Menit
Suhu : 360 C

d. Pemeriksaan Fisik Persistem

1. Sistem Pernafasan
Kebersihan hidung bersih, tidak ada secret, bentuk simetris, tidak ada
pernafasan cuping hidung, bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak terlihat
retraksi dinding dada, irama nafas teratur, RR = 20 x/menit, suara nafas
vesicular, tidak ada bunyi tambahan, perkusi paru sonor.
2. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada pembesaran JVP, irama jantung teratur, nadi 80 x/menit, CRT < 3
detik, akral hangat.
3. Sistem Gastrointestinal

3
 Mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan gigi dan gusi, gigi sudah tidak
lengkap, tidak ada keluhan nyeri menelan, bentuk abdomen simetris kiri dan
kanan, bising usus 6x / menit, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas.
4. Sistem Urinaria
Tidak teraba pembesaran pada ginjal, tidak ada nyeri tekan pada bladder, BAK
dan BAB memakai pampers, BAK 4-5 x / hari, BAB 2-3 hari sekali.
5. Sistem Muskuloskeletal
Ekstermitas atas dan bawah ansimetris, adanya oedem pada punggung kaki,
teraba kekakuan panggul saat dilakukan gerakan pasif, jari lengkap, nyeri
ekstermitas bawah saat digerakan.
kekuatan otot
4 4
4 3
6. Sistem Integumen
Warna sawo matang, kulit keriput, terdapat pigmentasi, turgor kulit kembali <
3 detik, rambut bersih berwarna putih dan masih ada yang berwarna hitam,
kuku tidak bergelombang, tidak terdapat lesi.
7. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, memiliki riwayat penyakit diabetes
mellitus
8. Sistem Persyarafan
1) Saraf Olfaktorius : klien masih bisa membedakan bau minyak kayu putih
dan bau minyak wangi.
2) Saraf Optikus : Klien mampu melihat tanpa kacamata karena sudah
dilakukan operasi katarak, mampu melihat objek yang jelas
3) Saraf Okulomotorius : reaksi pergerakan mata dan pupil masih normal
4) Saraf Troklearis : klien masih bisa melakukan pergerakan mata kebawah
dan keluar
5) Saraf Trigeminus : klien masih bisa mengunyah walaupun gigi tidak
lengkap, klien mampu menggerakan rahang, bisa mengerutkan dahi dan
reflek kedip normal
6) Saraf Abdusens : klien masih mampu melakukan pergerakan mata secara
lateral
7) Saraf Facialis : ekspresi wajah klien dapat mencerminkan sesuai dengan
keadaan hatinya, mampu tersenyum dan menangis.
8) Saraf Vestibulokoklearis : klien dapat mendengar dengan jelas.
9) Saraf Glosofaringeus : klien masih bisa menelan dengan baik
10) Saraf Vagus : proses menelan dan berbicara masih baik walaupun
bicaranya pelan
11) Saraf Asesorius : klien mampu melakukan rotasi kepala dan bahu
12) Saraf Hipoglosus : pergerakan lidah baik mampu bergerak ke berbagai sisi

4. Pemeriksaan Psikososial dan Spiritual

4
1) Kemampuan Sosialisasi
Klien mampu bersosialisasi dengan orang lain, klien sering mengobrol
dengan orang lain.
2) Sikap Klien terhadap orang lain
Klien berkomunikasi dengan ramah.
3) Harapan Klien dalam bersosialisasi dengan orang lain
Menurut Klien harapan khusus dalam bersosialisasi dengan oma dan opa yang lain
yaitu dapat mengenal karakter orang.
4) Kepuasan dalam sosialisasi
Klien merasa senang dalam berkomunikasi dengan oma dan opa.
a. Identifikasi Masalah Emosional :
No Pertanyaan Tahap 1 Ya Tidak
1 Apakah klien mengalami sukar tidur √
2 Apakah klien sering merasa gelisah √
3 Apakah klien sering murung atau menangis √
sendiri
4 Apakah klien sering was – was atau kuatir √
Jumlah 3 1
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari 1 atau sama dengan 1
jawaban “ Ya”
No Pertanyaan Tahap 2 Ya Tidak
1 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 √
kali dalam 1 bulan
2 Ada masalah atau banyak pikiran √
3 Ada masalah/ gangguan dengan keluarga lain √
4 Menngunakan obat/ penenang/anjuran dokter √
5 Cenderung mengurung Diri √
Jumlah 2 3
Interpretasi : klien mengalami masalah emosional positif ( + ), yang ditandai
dengan klien sering menangis, kuatir dan banyak pikiran.
b. Spiritual
1) Masalah Keagamaan
Klien tidak ada masalah dengan agamanya, seperti cara beribadah serta
keyakinannya dan klien selalu berdoa jika ada masalah.
2) Kegiatan Keagamaan
Klien selalu beribadah di kamarnya.
3) Keyakinan/Konsep tentang kematian
Semua keadaaan saat ini sudah ada yang mengatur dan sudah siap menghadap
Tuhan.
4) Harapan Klien

5
 Ingin cepat diangkat segala penyakit yang ada di tubuhnya dan dapat bisa
berjalan agar bisa berdoa. Dan klein berharap bias cepat-cepat pulang ke
rumahnya.

5. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks
Menentukan kriteria lansia berdasarkan indeks berikut:
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B Mandiri kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

Interpretasi :
Berdasarkan hasil pengkajian fungsional Katz Indeks, Oma L termasuk dalam
kategori F yaitu mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
b. Barthel Indeks
Dengan Nilai
No Kriteria Mandiri Klien Keterangan
Bantuan
Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : ½ porsi
1 Makan 5 10 10 Jenis : nasi, lauk pauk
sayur
Frekuensi : 5x/hari
2 Minum 5 10 10 Jumlah : 5 gelas
Jenis : air putih
Berpindah dengan
3 Berpindah tempat 5 – 10 15 5
bantuan
Kebersihan diri
(cuci muka,
4 0 5 0 2x/hari dengan bantuan
menyisir rambut,
gosok gigi)
Mobilisasi toilet
(mencuci pakaian,
5 5 10 5 Klien dibantu
menyikat tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 5 2x/hari dengan bantuan
7 Jalan di 0 5 0 Klien menggunakan kursi
permukaan datar roda dan dibantu

6
 didorong
8 Naik turun tangga 5 10 5 Klien dibantu
Mengenakan
9 5 10 5 Klien dibantu
pakaian
Klien menggunakan
10 Kontrol BAK 5 10 5
pempers dan dibantu
Frekuensi 2-3 hari sekali
dengan konsistensi
11 Kontrol BAB 5 10 5 lembek Klien
menggunakan pempers
dan dibantu
12 Olahraga/Latihan 5 10 5 Klien dibantu
Rekreasi dan Klien mengatakan
13 pemanfaatan 5 10 5 memanfaatkan waktu
waktu luang dengan menonton TV
Total Score 65
Keterangan :
1. Skor: 130 : Mandiri
2. Skor 65 – 125 : Ketergantungan Sebagian
3. Skor 60 : Ketergantungan Total
Interpretasi :
Berdasarkan hasil pengkajian Barthel indeks tersebut didapatkan dengan nilai
skor 65, maka Oma L termasuk lansia yang ketergantungan sebagian.

6. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short Portable
Mental Status Quetioner (SPMSQ)
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang ini?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa presiden indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
1
Keterangan :
a. Salah 0 – 3 Fungsi Intelektual Utuh
7
 b. Salah 4 – 5 Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 Kerusakan Intelektual Berat

Interpretasi :
Berdasarkan hasil pengkajian status mental, Oma L termasuk ke
dalam kategori fungsi intelektual utuh dengan jumlah jawaban yang salah
yaitu 1 dari jumlah 10 pertanyaan yang diberikan.

b. Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan Mini

Mental Status Exam (MMSE)
ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5
Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
 Provinsi
 Kota Sukabumi
 Wisma Asisi
 No panti
Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek.
 Obyek jam tangan
 Obyek balpoin
 Obyek buku
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat

8
  93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no.2 tadi. Bila
benar poin untuk masing – masing
obyek 1
5 Bahasa 9 3 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan pada klien masing-
masing namanya
 Kursi
 Meja

2 Minta klien untung mengulang

kata berikut : ”tak ada jika, dan
atau tetapi”. Bila benar nilai satu
poin
 Pertanyaan benar 2 buah :
tak ada jika dan atau
tetapi”

2 Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah:
”ambil kertas di tangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai”
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh dilantai
2
Perintahkan pada klien untuk suatu
hal :
 Pegang hidng anda
2
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kaliamat dan
menyalin gambar
 Kamu sangat cantik

 Menyalin gambar

9
 JUMLAH 32

Keterangan :
1. Skor > 23 : Aspek Kognitif Dan Fungsi Mental Baik
2. 18 – 22 : Kerusakan Aspek Fungsi Mental Ringan
3. 17 : Terdapat Kerusakan Aspek Fungsi Mental Berat
Interpretasi:
Berdasarkan pengkajian aspek kognitif dan fungsi mental, Oma L
memiliki nilai skor 32 yaitu termasuk ke dalam kategori aspek kognitif dan
fungsi mental baik.

7. Pengkajian Keseimbangan
No KESEIMBANGAN SKOR
Bisa (0) Tidak (1)
1 Bangun (berdiri) dari tempat tidur dengan mata 1
terbuka
2 Duduk kekursi dengan mata terbuka 1
3 Menahan dorongan pada sternum sebanyak 3 1
4 Duduk dengan Mata tertutup 1
5 Berputar Leher 0
6 Gerakan menggapai sesuatu 1
7 Membungkuk 1
Gaya Berjalan
8 Berjalan sesuai perintah 1
9 Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan 1
10 Kontinuitas langkah kaki saat berjalan 1
11 Kesimetrisan langkah 1
12 Penyimpangan jalur saat berjalan 1
13 Berbalik 1
Jumlah 12
Keterangan :

10
 1. Skor 11 – 15 = Resiko Jatuh Tinggi
2. Skor 6 – 10 = Resiko Jatuh Sedang
3. Skor 0 – 5 = Resiko Jatuh Rendah
Interpretasi:
Berdasarkan hasil pengkajian tes keseimbangan, Oma L memiliki nilai skor
12 yaitu termasuk ke dalam kategori resiko jatuh tinggi.

8. Pengkajian Resiko Jatuh Ontario Modified Sidney Scoring

No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

1 Riwayat Jatuh Apakah pasien datang ke Ya/Tidak Salah satu 12

rumah sakit karena jatuh? jawaban Ya =
Jika Tidak, apakah pasien Ya/Tidak 6
mengalami jatuh dalam 2
bulan terakhir ini?
2 Status Mental Apakah Pasien delirium? Ya/Tidak Salah satu 0
(tidak dapat membuat jawaban Ya =
keputusan pola pikir tidak 14
terorganisir, ganggua daya
ingat)
Apakah pasien disorientasi? Ya/Tidak
(salah menyebutkan waktu,
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami Ya/Tidak
agitasi (ketakutan, gelisah
dan cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien menggunakan Ya/tidak Salah satu 0
kacamata? salah jawaban Ya =
Apakah pasien mengeluh Ya/Tidak 1
adanya penglihatan menurun?
Apakah pasien mempunyai Ya/Tidak
glukoma, katarak, atau
degenerasu macula?

11
4 Kebiaasaan Apakah terdapat perubahan Ya/Tidak Salah satu 2
berkemih perilaku berkemih? jawaban Ya =
(frekuensi, urgensi, 2
inkotingensi, nokturia)
5 Transfer dari Mandiri (boleh menggunakan 0 Jumlahkan 7
tempat tidur ke alat bantu jalan) nilai transfer
kursi dan kembali Memerlukan sedikit bantuan 1 dan mobilitas
ke tempat tidur (1 orang) / dalam pengawasan jika nilai total
0 ±3 maka
Memerlukan bantuan yang 2
skor = 0 jika
nyata (2 orang)
nilai total
Tidak dapat duduk dengan 3
4±6 maka
seimbang, perlu bantuan
skor = 7
total)
6 Mobilisasi Mandiri (boleh menggunakan 0
alat bantu jalan)
Berjalan dengan bantuan 1
orang (verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2

Imobilisasi 3
Total Nilai 21
Keterangan:
0–5 = resiko jatuh rendah
6 – 16 = resiko jatuh sedang
17 – 30 = resiko jatuh tinggi
Berdasarkan pengkajian skala risiko jatuh Ontario Modified Stratify – Sdney
Scoring oma L memiliki nilai 21 yang artinya oma L memiliki tingkat resiko jatuh
tinggi.

B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 DS : Proses penuaan Nyeri

- Klien mengatakan nyeri di
Perubahan fungsi sendi/ fraktur
daerah panggul sebelah kiri
- Klien mengatakan nyeri
Pergerakan/ dislokasi
seperti di remas-remas dan
Kekakuan sendi
merasa linu
- Klien mengatakan operasi
Hipertrofi
panggul tahun 2015 dan 3
Distensi cairan
bulan yang lalu mengalami

12
 jatuh kembali.
Nyeri
DO :
- Hasil TTV : TD 130/80
MmHg N 80 x/mnt R 20
x/mnt S 36
- Klien tampak meringis bila
panggul digerakan dan saat
bergeser
- Skala nyeri 7 (0-10)
- Terdapat oedem pada
unggung kaki
- Terdapat bekas tindakan
operasi pada panggul kiri ±
15 cm
2 Ds : Faktor metabolik Resti jatuh
- Klien mengatakan tidak bisa
berdiri Reaksi peradangan
- Klien mengatakan kaki
sebelah kiri sulit digerakkan Sinovial menebal
- Klien mengatakan kaki
sebelah kiri sering bengkak Deformitas sendi

kerusakan pada kartilago dan tulang

Do :
- Hasil TTV : TD 130/80 Adesi pada permukaan sendi
MmHg N 76 x/mnt R 22
Ankilosis fibrosa
x/mnt S 36
- Klien duduk di kursi roda Kekakuan sendi
dan tidak mampu berjalan
- Katz indeks klien yaitu Keterbatasan gerak
dengan skor F
- Barthel indeks klien yaitu Gangguan mobilisasi fisik
ketergantungan sebagian
- Tes keseimbangan dan Resiko jatuh tinggi
pengkajian resiko jatuh
(Ontorio Modifield Sidney
Scoring) hasilnya yaitu
resiko jatuh tinggi

13
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan Pergerakan fragmen tulang, edema, dan luka jaringan
lunak
2. Resiko tinggi jatuh berhubungan dengan hambatan mobilisasi fisik di tandai dengan
hasil pengkajian resiko jatuh ontorio modifield sidney scoring dan tes keseimbangan
berada pada resiko jatuh tinggi

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Intervensi
Tujuan Rasional
Keperawatan Keperawatan
Nyeri bd Tupan : 1.Kaji skala nyeri 1. Mengetahui manajemen
Setelah dilakukan
Pergerakan intensitas nyeri
2.Ajarkan klien
tindakan 2. Teknik relaksasi nafas
fragmen
untuk
keperawatan dalam akan mengontrol
tulang,
melaksanakan
selama di PSTW rasa nyeri dan
edema, dan
teknik relaksasi
Wisma Asisi mengontrol tingkat
luka jaringan
nafas dalam saat
masalah nyeri emosi klien tetap rileks
lunak
nyeri
mampu terkontrol
3.Berikan kompres 3. Membantu mengurangi
oleh klien dan
hangat dibagian rasa nyeri
odem pada
yang nyeri
4. Pemijatan dapat
ekstermitas kiri 4.Berikan pemijatan
memperlancar
pasien hilang yang lembut pada
Tupen : peredaran darah
area yang nyeri
Setelah dilakukan 5. Membantu
5.Berikan posisi
tindakan memperlancar
tinggi pada
keperawatan peredaran darah
ekstermitas bawah
selama di PSTW
Wisma Asisi nyeri
dan odem
berkurang, dengan
kriteria :
- Nyeri
berkurang
- Ektermitas kiri
bawah tampak
tidak odem
Resiko jatuh Tupan : 1. Observasi 1. Untuk mengetahui
Setelah dilakukan kemampuan klien tingkat kemandirian
berhubungan
dalam melakukan klien dalam melakukan
14
 dengan tindakan kegiatan sehari- aktivitas
hari 2. Lingkungan bebas
hambatan keperawatan
2. Kendalikan cahaya akan
mobilisasi selama di PSTW lingkungan dengan mengurangi resiko
meningkatkan tinggi cedera.
fisik Wisma Asisi,
bahaya yang
resiko jatuh tidak tampak jelas 3. Mengurangi resiko
seperti terjatuh.
terjadi.
pencahayaan.
Tupen :
3. Anjurkan bangkit 4. Mengurangi
Setelah dilakukan
dari tempat tidur kebingungan dan
tindakan semampunya resiko terjatuh
4. Orientasikan klien
keperawatan
pada lingkungan 5. Alat bantu
selama di PSTW dengan orang yang meningkatkan rasa
dapat dihubungkan aman dan mengatasi
Wisma Asisi,
dengan klien untuk resiko jatuh.
resiko jatuh tidak meminta bantuan. 6. Memberikan motivasi
5. Tegaskan pada untuk mencegah
terjadi dengan
klien untuk terjadinya jatuh
Kriteria : menggunakan alat 7. Meningkatkan
- Tidak terjadi bantu. pengetahuan klien
6. Jelaskan penyebab tentang latihan ROM
cedera
resiko jatuh pada 8. Strategi dalam
- Pasien tidak jatuh
klien meningkatkan rentang
gerak otot dan
7. Jelaskan mobilisasi otot terjaga
pentingnya 9. Menumbuhkan rasa
melakukan latihan percaya diri dalam
ROM melakukan latihan
8. Lakukan ROM gerak
aktif dan pasif
secara bertahap

9. Motivasi klien
agar melakukan
ROM aktif dan
pasif

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Tanggal/
Keperawatan Jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf

15
Nyeri bd Rabu 1.Mengkaji skala Resabela S: - klien mengatakan Resabela
Pergerakan nyaman saat
04/04/18 Nyeri dan TTV belajar Teknik
fragmen klien
09.00 relaksasi nafas
tulang, WIB R/: skala nyeri dalam
edema, dan 7 (0-10), TD: O: - skala nyeri 7
luka 120/90 mmhg,
N: 79x/mnt, A: masalah nyeri
jaringan
RR: 20x/mnt belum teratasi
lunak
09.10 2.Mengajarkan klien P: lanjutkan
WIB teknik relaksasi intervensi dari no 1,
nafas dalam 2, 3, 4, 5
terutama saat
nyeri I:

R/: klien 1. Kaji skala nyeri

mengatakn dan TTV
rileks dan dapat 2.Ajarkan klien
melaksanakann untuk
ya.
11.00 melaksanakan
WIB 3.Memberikan teknik relaksasi
kompres hangat
nafas dalam saat
di panggul
sebelah kiri nyeri
3.Berikan kompres
R/ Klien hangat dibagian
mengatakan
yang nyeri
nyaman
14.00 4.Berikan
WIB 4.Melakukan pemijatan yang
pemijatan di
lembut pada area
daerah
pinggang dan yang nyeri
5.Berikan posisi
ekstermitas
bawah tinggi pada
ekstermitas
R/: klien
14.45 mengatakan bawah
WIB E:-
nyaman

5.Memberikan
posisi tinggi
pada
ekstermitas kiri
dengan
16
 membaringkan
badan dan
meninggikan
kaki kiri
menggunakan 1
bantal selama
5 menit

R/: klien
mengatakan
nyaman

Resiko Rabu, 1.Mengobservasi resabela S:- klien mengatakan Resabela

tinggi jatuh kemampuan aktifitasnya di
22-10-
klien dalam bantu
berhubungan 2017
melakukan
dengan 15.00 kegiatan sehari- - klien mengatakan
WIB hari penerangan
hambatan
ruangan sudah
mobilisasi 15.15 R/ klien duduk cukup
fisik WIB dikursi roda,
kegiatan sehari- - klien mengatakan
hari klien bersedia untuk
dibantu memaggil teman
sejawatnya untuk
15.30 2.Menciptakan meminta bantuan
WIB pencahayaan
yang cukup O: - pencahayaan
ruangan cukup
R/: ruangan
tampak terang - klien duduk di kursi
roda
3.Menganjurkan
klien untuk - klien antusias
bangkit dari latihan ROM
15.45 tempat tidur A: masalah teratasi
WIB sebagian
R/ klien
memerlukan P: lanjutkan
bantuan intervensi no 1, 3,
4.Mengorientasikan
5, 8, 9
klien pada
17
 lingkungan I:
dengan orang
yang dapat 1. Observasi
kemampuan klien
dihubungkan dalam melakukan
dengan klien kegiatan sehari-
untuk meminta hari
bantuan yaitu
teman 2. Anjurkan
sejawatnya satu bangkit dari
tempat tidur
kamar (oma
16.00 semampunya
ratih)
WIB
3. Tegaskan pada
R/: klien
klien untuk
tampak paham menggunakan
apa yang alat bantu.
dijelaskan
4. Lakukan ROM
5.Menjelaskan pada aktif dan pasif
klien untuk secara bertahap
menggunakan
alat bantu jika 5. Motivasi klien
butuh sesuatu agar melakukan
ROM aktif dan
R/: klien pasif
bersedia untuk E: -
memanggil
teman
sejawatnya
untuk minta
bantuan

6. Menjelaskan
penyebab resiko
jatuh pada klien

R/ klien
mengerti

7. Menjelaskan
pentingnya
melakukan
ROM aktif

R/ klien
mengerti

8. Melakukan
ROM aktif dan
18
 pasif secara
bertahap

R/ klien mau
melakukan
ROM dan dapat
mengikuti
instruksi dengan
baik

9. Memotivasi
klien agar
melakukan
ROM aktif dan
pasif

R/ klien
mengerti dan
mau melakukan
ROM

F. CATATAN PERKEMBANGAN

1. Tanggal 05 April 2018

No Evaluasi Keperawatan Paraf

S: klien mengatakan nyeri Resabela

-Klien mengatakan nyaman saat belajar Teknik relaksasi nafas dalam

O: - skala nyeri 6

A: masalah nyeri belum teratasi

P: lanjutkan intervensi dari no 1, 2, 3, 4, 5

I:

1. Jam 08:00 WIB

Mengkaji skala Nyeri dan TTV klien

R/: skala nyeri 6 (0-10), TD: 120/70 mmhg, N: 79x/mnt, RR: 20x/mnt

2. Jam 08:20

Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam terutama saat nyeri

R/: klien mengatakan rileks dan dapat melaksanakannya.

19
3.Jam 09:00

Memberikan kompres hangat di panggul sebelah kiri

R/ Klien mengatakan nyaman

4.Jam 10:00

Melakukan pemijatan di daerah pinggang dan ekstermitas bawah

R/: klien mengatakan nyaman

5.Jam 10:30

Memberikan posisi tinggi pada ekstermitas kiri dengan membaringkan

badan dan meninggikan kaki kiri menggunakan 1 bantal selama 5 menit

R/: klien mengatakan nyaman

E: klien mengatakan nyeri dengan skala nyeri 6 (0-10), klien mengatakan

nyaman setelah di lakukan tindakan teknik relaksasi nafas dalam,
pemijatan dan kompres hangat, masalah teratasi sebagian, intervensi
dilanjutkan no 1, 2, 3, 4, 5

S:- klien mengatakan aktifitasnya di bantu Resabela

- klien mengatakan penerangan ruangan sudah cukup

- klien mengatakan bersedia untuk memanggil teman sejawatnya untuk

meminta bantuan

O: - pencahayaan ruangan cukup

- klien duduk di kursi roda

- klien antusias latihan ROM

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi no 1, 3, 5, 8, 9

I:

1. Jam 11:00

Mengobservasi kemampuan klien dalam melakukan kegiatan sehari-hari

R/ klien duduk dikursi roda, kegiatan sehari-hari klien dibantu

2.Jam 14:00

20
 Menganjurkan klien untuk bangkit dari tempat tidur

R/ klien memerlukan bantuan

3.Jam 14:30

Menjelaskan pada klien untuk menggunakan alat bantu jika butuh

sesuatu

R/: klien bersedia untuk memanggil teman sejawatnya untuk minta

bantuan

4.Jam 15:00

Melakukan ROM aktif dan pasif secara bertahap

R/ klien mau melakukan ROM dan dapat mengikuti instruksi dengan

baik

5.Jam 15:30

Memotivasi klien agar melakukan ROM aktif dan pasif

R/ klien mengerti dan mau melakukan ROM

E: -klien mengatakan aktifitasnya masih di bantu oleh geron, pencahayan

sudah cukup, klien dibantu sepenuhnya dalam mandi dan berpindah dari
kursi roda ke tempat tidur, masalah teratasi sebagaian, intervensi
dilanjutkan no 1, 3, 4, 5, 6, 7

2. Tanggal 06 April 2018

No Evaluasi Keperawatan Paraf

S: klien mengatakan nyeri Resabela

-Klien mengatakan nyaman saat belajar Teknik relaksasi nafas dalam

O: - skala nyeri 6

A: masalah nyeri belum teratasi

P: lanjutkan intervensi dari no 1, 2, 3, 4, 5

I:

21
1. Jam 08:00 WIB
Mengkaji skala Nyeri dan TTV klien

R/: skala nyeri 6 (0-10), TD: 120/70 mmhg, N: 79x/mnt, RR: 20x/mnt

2. Jam 08:20

Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam terutama saat nyeri

R/: klien mengatakn rileks dan dapat melaksanakannya.

3.Jam 09:00

Memberikan kompres hangat di panggul sebelah kiri

R/ Klien mengatakan nyaman

4.Jam 10:00

Melakukan pemijatan di daerah pinggang dan ekstermitas bawah

R/: klien mengatakan nyaman

5.Jam 10:30

Memberikan posisi tinggi pada ekstermitas kiri dengan membaringkan

badan dan meninggikan kaki kiri menggunakan 1 bantal selama 5 menit

R/: klien mengatakan nyaman

E: klien mengatakan nyeri dengan skala nyeri 6 (0-10), klien mengatakan

nyaman setelah di lakukan tindakan teknik relaksasi nafas dalam,
pemijatan dan kompres hangat, masalah teratasi sebagian, intervensi
dilanjutkan no 1, 2, 3, 4, 5

S:- klien mengatakan aktifitasnya di bantu Resabela

- klien mengatakan penerangan ruangan sudah cukup

- klien mengatakan bersedia untuk memaggil teman sejawatnya untuk

meminta bantuan

O: - pencahayaan ruangan cukup

- klien duduk di kursi roda

- klien antusias latihan ROM

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi no 1, 3, 5, 8, 9

I:
22
 1. Jam 11:00

Mengobservasi kemampuan klien dalam melakukan kegiatan sehari-hari

R/ klien duduk dikursi roda, kegiatan sehari-hari klien dibantu

2.Jam 14:00

Menganjurkan klien untuk bangkit dari tempat tidur

R/ klien memerlukan bantuan

3.Jam 14:30

Menjelaskan pada klien untuk menggunakan alat bantu jika butuh

sesuatu

R/: klien bersedia untuk memanggil teman sejawatnya untuk minta

bantuan

4.Jam 15:00

Melakukan ROM aktif dan pasif secara bertahap

R/ klien mau melakukan ROM dan dapat mengikuti instruksi dengan

baik

5.Jam 15:30

Memotivasi klien agar melakukan ROM aktif dan pasif

R/ klien mengerti dan mau melakukan ROM

E: -klien mengatakan aktifitasnya masih di bantu oleh geron, pencahayan

sudah cukup, klien dibantu sepenuhnya dalam mandi dan berpindah dari
kursi roda ke tempat tidur, masalah teratasi sebagaian, intervensi
dilanjutkan no 1, 3, 4, 5, 6, 7

3. Tanggal 07 April 2018

No Evaluasi Keperawatan Paraf

S: klien mengatakan nyeri resabela

-Klien mengatakan nyaman saat belajar Teknik relaksasi nafas dalam

O: - skala nyeri 6

A: masalah nyeri belum teratasi

23
P: lanjutkan intervensi dari no 1, 2, 3, 4, 5

I:

1. Jam 08:00 WIB

Mengkaji skala Nyeri dan TTV klien

R/: skala nyeri 5 (0-10), TD: 120/70 mmhg, N: 79x/mnt, RR: 20x/mnt

2. Jam 08:20

Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam terutama saat nyeri

R/: klien mengatakn rileks dan dapat melaksanakannya.

3.Jam 09:00

Memberikan kompres hangat di panggul sebelah kiri

R/ Klien mengatakan nyaman

4.Jam 10:00

Melakukan pemijatan di daerah pinggang dan ekstermitas bawah

R/: klien mengatakan nyaman

5.Jam 10:30

Memberikan posisi tinggi pada ekstermitas kiri dengan membaringkan

badan dan meninggikan kaki kiri menggunakan 1 bantal selama 5 menit

R/: klien mengatakan nyaman

E: klien mengatakan nyeri dengan skala nyeri 6 (0-10), klien mengatakan

nyaman setelah di lakukan tindakan teknik relaksasi nafas dalam,
pemijatan dan kompres hangat, masalah teratasi sebagian, intervensi
dilanjutkan no 1, 2, 3, 4, 5

S:- klien mengatakan aktifitasnya di bantu Resabela

- klien mengatakan penerangan ruangan sudah cukup

- klien mengatakan bersedia untuk memaggil teman sejawatnya untuk

meminta bantuan

O: - pencahayaan ruangan cukup

- klien duduk di kursi roda

- klien antusias latihan ROM

A: masalah teratasi sebagian

24
P: lanjutkan intervensi no 1, 3, 5, 8, 9

I:

1. Jam 11:00

Mengobservasi kemampuan klien dalam melakukan kegiatan sehari-hari

R/ klien duduk dikursi roda, kegiatan sehari-hari klien dibantu

2.Jam 14:00

Menganjurkan klien untuk bangkit dari tempat tidur

R/ klien memerlukan bantuan

3.Jam 14:30

Menjelaskan pada klien untuk menggunakan alat bantu jika butuh

sesuatu

R/: klien bersedia untuk memanggil teman sejawatnya untuk minta

bantuan

4.Jam 15:00

Melakukan ROM aktif dan pasif secara bertahap

R/ klien mau melakukan ROM dan dapat mengikuti instruksi dengan

baik

5.Jam 15:30

Memotivasi klien agar melakukan ROM aktif dan pasif

R/ klien mengerti dan mau melakukan ROM

E: -klien mengatakan aktifitasnya masih di bantu oleh geron, pencahayan

sudah cukup, klien dibantu sepenuhnya dalam mandi dan berpindah dari
kursi roda ke tempat tidur, masalah teratasi sebagaian, intervensi
dilanjutkan no 1, 3, 4, 5, 6, 7

25