ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. I.

Y DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN: GASTRO ENTERITIS DEHIDRASI SEDANG
(GEDS) DI RUANG CATELIYA RSUD CILACAP

DI SUSUN OLEH:

DWI WARDANI

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES MUHAMADIYAH GOMBONG

TAHUN AKADEMIK 2016/2017

 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
a. Diare adalah keadaan frekuensi buang
b. air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak, konsistensi feses
encer, dapat berwarna hijau atau dapat pula bercampur lendir dan darah/lendir saja
(Ngastiyah, 2005).
c. Diare adalah buang air besar (defeksi) dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari
biasanya (normal 100-200 ml per jam tinja), dengan tinja berbentuk cairan atau
setengah cair (setengah padat), dapat pula disertai frekuensi defekasi yang meningkat
(Mansjoer, 2000).
B. ETIOLOGI
a. Faktor Infeksi
1) Infeksi enteral: infeksi saluran pencernaan makanan yang meriupakan penyebab
utama diare pada anak. Meliputi infeksi enteral sebagai berikut:
- Infeksi virus: enterovirus (virus ECHO, coxsaxide, poliomyelitis), adeno-virus,
rotavirus, astrovirus.
- Infeksi parasit: cacing (ascaris, trichuris, oxyuris, strongyloides); protozoa
(entamoeba histolytica, giardia lamblia, tri chomonas nominis); jamur (candida
albicans).
2) Infeksi parenteral ialah inf eksi di luar alat pencernaan makanan seperti: otitis
media akut (OMA), transilitis/tonsilofaringitis, bronkopneumonia, ensefalitis dan
sebagainya. Keadaan ini terutama pada bayi dan anak berumur 2 tahun.
b. Faktor Malabsorbsi
1) Malabsorbsi karbohidrat:
- Disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa)
- Monosakarida (intoleransi glukosa, fraktosa, galaktosa).
 Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering (intoleransi laktosa).
2) Malabsorbsi lemak
3) Malabsorbsi protein
c. Faktor makanan (makanan basi, beracun, alergi, terhadap makanan)
d. Faktor psikologis (rasa takut dan cemas), jarang tapi dapat terjadi pada anak yang lebih
besar.
e. Faktor imunodefisiensi
f. Faktor obat-obatan, antibiotik
g. Faktor penyakit usus, colitis ulcerative, croho disease, enterocilitis.
C. BATASAN KARAKTERISTIK
a. Tanda :
- Cengeng
- Anus dan daerah sekitar lecet
- BB menurun
- Turgor berkurang
- Mata dan ubun-ubun besar dan menjadi cekung (pada bayi)
- Selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering
- Nadi cupat dan kecil
- Denyut jantung jadi cepat
- TD menurun
- Kesadaran menurun
- Pucat, nafas cepat
- Buang air besar 4x/hari untuk bayi dan > 3x untuk anak-anak atau dewasa.
- Suhunya tinggi
b. Gejala :
- Tidak nafsu makan
- Lemas
- Dehidrasi
- Gelisah
 - Cengeng
- Oliguria
- Anuria
- Rasa haus
D. PATOFISIOLOGI
Sebagai akibat diare baik akut/kronis akan terjadi:
1) Kehilangan air dan elektrolit (terjadi dehidrasi)
Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output lebih banyak daripada input)
merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.
2) Gangguan keseimbangan asambase (asidosis-metabolik)
Asidosis metabolik terjadi karena:
a. Kehilangan natrium bikarbonat bersama tinja
b. Adanya ketosil kelaparan
Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun di dalam
tubuh.
c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan.
d. Pemindahan ion Na dari cairan ekstra seluler
3) Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi pada 2-3% pada anak-anak yang menderita diare. Pada orang
dengan gizi cukup (baik, hipoglikemia jarang terjadi, le bih sering terjadi pada anak
sebelumnya pernah menderita lalep).
4) Gangguan gizi
Ketika orang menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akibat terjadinya
penurunan BB dalam waktu singkat. Hal ini disebabkan karena makanan yang sering
tidak dicerna dan diabsorbsi baik karena hiperperistaltik. Meningkatnya motilitas dan
cepatnya pengosongan pada intestinal merupakan akibat dari gangguan absorbsi dan
ekskresi cairan-cairan dan elektrolit yang berlebihan. Mikroorganisme yang masuk
akan merusak sel mukosa intestinal sehingga menurunkan area permukaan intestinal,
perubahan kapasitas intestinal dan terjadi gangguan absorbsi cairan dan elektrolit.
 5) Gangguan sirkulasi darah
Sebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah dapat terjadi gangguan sirkulasi
darah berupa kegiatan (syok) hipovolemik. Akibat perfusi jaringan berkurang dan
terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat dan mengakibatkan perdarahan pada otak,
kesadaran menurun dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal.
E. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis menurut Ngastiyah, 2005 adalah:
Mula-mula pasien cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan
berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair mungkin disertai lendir atau
lendir dan darah. Warna tinja makin lama berubah kehijau-hijauan karena bercampur
dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi dan tinja
makin lama makin asam sebagai ak ibat makin banyak asam laktat yang berasal dari
laktosa yang tidak diabsorbsi oleh usus selama diare. Gejala muntah dapat timbul sebelum
dan sesudah diare, dan dapat disebabkan karena lambung turut meradang atau akibat
gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Akan terjadi dehidrasi mulai nampak,
yaitu berat badan turun, turgor berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung
(pada bayi), selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.
Manifestasi klinis yang terjadi pada klien diare berdasarkan dehidrasi:
a. Diare dengan dehidrasi ringan
- Kehilangan cairan 5% dari berat badan
- Kesadaran baik (samnolen)
- Mata agak cekung
- Turgor kulit kurang dan kekenyalan kulit normal
- Berak cair 1-2 kali per hari
- Lemah dan haus
- Ubun-ubun besar agak cekung
b. Diare dengan dehidrasi sedang
- Kehilangan cairan lebih dari 5-10% dari berat badan
- Keadaan umum gelisah
 - Rasa haus
- Denyut nadi cepat dan pernafasan agak cepat
- Mata cekung
- Turgor dan tonus otot agak berkurang
- Ubun-ubun besar cekung
- Kekenyalan kulit sedikit berkurang dan elastisitas kembali sekitar 1-2 detik
c. Diare dengan dehidrasi berat
- Kehilangan cairan lebih dari 10% dari berat badan
- Keadaan umum dan kesadarna umum koma (apatis)
- Denyut nadi cepat nsekali
- Pernafasan kusmaul (cepat sekali)
- Ubun-ubun besar cekung sekali
- Mata cekung sekali
- Turgor/tonus kurang sekali
- Selaput lendir kurang/asidosis
F. KLASIFIKASI
Diare dibagi menjadi 2:
1. Diare Akut
Adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari pada
bayi dan anak yang sebelumnya sehat.
2. Diare Kronis
Adalah diare yang berlangsung paling sedikit 2 minggu:
a. Diare osmotik
- Diare yang berhenti jika pemberian makanan (obat-obatan dihentikan).
- Pada diare osmotik, osmolatitas tinja diare merupakan beban osmotik utama
yang tidak terabsorbsi dan atau tidak diabsorbsi.
- Tinja mempunyai kadar Na+ rendah (< 50 mEq/l dan beda osmotiknya
bertambah besar (> 160 mOsm/L).
- Dapat disebabkan oleh malabsorbsi makanan, kekurangan kalori protein, bayi
 berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir.
- Kelainan-kelainan yang menyebabkan diare osmotik kronis dapat diklasifikasi
dari mekanisme patofisiologinya, umur pada saat mulainya/pola tampilannya.
b. Diare sekretorik
- Diare yang menetap walaupun penderita dipuasakan.
- Diare sekretorik jarang dan merupakan kelainan pada bayi.
- Frekuensi BAB > 5x/24 jam, encer, volumenya banyak.
- Tinja mempunyai kadar Na+ tinggi (> 90 mEq/L) dan perbedaan osmotiknya <
20 mOsm/L.
Klasifikasi diare kronik berdasarkan sifat tinja, berair, berlemak, ber darah pada bayi
dan anak me nurut Arasu dkk, 1979 antara lain:
a. Watery Stools/tinja besar
1) Gastroenteropati alergi
- Alergi proten susu sapi
- Alergi protein kedelai
2) a) Defisiensi disakarida
- Defisiensi laktase sering sekunder
- Defisiensi sukares ismaltase
b) Malabsorbsi gluksoa galaktosa
3) Defek imun primer
4) Infeksi usus oleh virus, bakteri dan parasit (Giardk)
5) CSBS (contraminated small bowel syndrome)
- Obstruksi usus terhadpa loops, mal rotasi, short bowe syndrome, dan
segalanya.
6) Presistent poslenteng diare dengan/tanpa intoleransi karbohidrat.
7) Diare sehubungan dengan penyakit endokrin
- Hipoparatiroidisme
- Insufisiensi adrenal
- Diabetes mellitus
 8) Diare sehubungan dengan tumor
- Karsinom medula tiroid
- Ganglionueuroma
9) Malabsorpsi as. Empedu-cholerrhoeic diarrhoea
b. Fatty stools/tinja berlemak
1) Insuifisiensi pankreas
- Hipoplasi
- Cystic fibrosis
2) Limfangiektasi usus
3) Kolestasis
- Atresia bilians ekstra/intrahepatik
- Hepatitis neonatal
- Sirosis hepatitis
c. Bloody stools/tinja berdarah
1) V. campylobacter, salmonella, shygella
2) Disentri amuba
3) Inflamatory bowel desease
4) Diare berhubungan dengan lesi anal
 Pathways Diare
Infeksi Molabsorbsi Makanan Beracun Faktor Psikologis
(Virus, Bakteri, Parasit) Makanan di usus

Reaksi Inflamasi Tek Osmotik Rangsang Saraf Parasimpatik

Pe sekresi cairan Pergeseran cairan & Gg. Motilitas Usus

dan elektrolit elektrolit ke rongga usus

Isi Rongga Usus Hipermotilitas Hipomotilitas

Sekresi air & elektrolit Bakteri tumbuh SS

DIARE MK: < Pengetahuan

Dehidrasi Kerusakan mukosa usus Defekasi sering Output >>

Obsorbsi ber <
Dehidrasi Iritasi Kulit
Nyeri akut
Perubahan nutrisi
Tubuh kehilangan
cairan & elektrolit Resiko kerusakan integritas kulit

Pe vol cairan
ekstra sel Cemas

Pe cairan
intertitiil

Tugor kulit

Kurang volume cairan

Sumber : Suriadi & Yuliani R ( 2001 ). Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi 1 , Jakarta, CV, Sagung
Seto
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan dan elektrolit pada
tubuh.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan absorbsi.
3. Nyeri akut berhubungan dengan hiperperistaltik usus.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan sering defekasi.
5. Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi.
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi
H. INTERVENSI
1. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan dan elektrolit pada
tubuh.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan
diharapkan kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi.
NOC : Fluid balance
KH :
1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
Umur O (ml)
1 – thn 500 – 600
3 – 5 thn 600 – 700
5 – 8 thn 700 – 1000
8 – 14 thn 800 – 1400
14 – 18 thn 1500

- Bj urine normal 20 – 40 mg/dl

- HT normal
- Pada laki-laki : 40 – 48%
- Wanita : 37 – 43%
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
 Tekanan darah
1 thn 95/65 mmHg
 6 thn 05/65 mmHg
10 – 13 thn 110/65 mmHg
14 – 17 thn 120/75 mmHg
 Nadi
Umur Bangun tidur
1 – 2 thn 80 – 150 70 – 120
2 thn – 10 thn 70 – 110 60 – 90
10 thn – 18 thn 55 – 90 50 – 90
 Suhu tubuh
1 thn 37,7oC
2 – 5 thn 37,2oC
6 – 18 thn 37oC
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik. Membran mukosa
lembato, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
Keterangan skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
NIC : Fluid manajement
1. Timbang pokok/pembalut jika diperlukan
2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.
3. Monitor status hidrasi (kelemahan membran mukosa, nadi adekuat)
4. Monitor vital sign
5. Monitor cairan/makanan dan hitung intake kalon harian
6. Kolaborasikan pemberian cairan IV
7. Masukkan oral
8. Keluarga untuk membantu pasien maka
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan absorbsi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan
diharapkan nutrisi pasien terpenuhi
NOC : Nutritional status food and fluid intake
KH : 1. Adanya peningkatan BB sesuai tujuan (BB dan TB ideal)
2. BB ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi (pasien mengerti jadwal
makanan dan jenis makanan)
4. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi (tanda-tanda malnutrisi dan jenis
makanan bibir pecah-pecah kulit, rambut rontok, BB menurun
dan rambut kemerahan)
5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan menelan (pasien mau
makan, porsi makan habis)
6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti (BB normal)
Keterangan skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
NIC : Nutrition management
Intervensi : - Kolaborasi dengan gahli gizi untuk menentukan nurisi yang
dibutuhkan pasien.
- Berikan makanan yang terpilih udah dikonsultasikan dengan ahli
gizi.
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kolaborasi.
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan.
NIC : Nutrition monitoring
Intervensi : - BB pasien dalam batas normal
 - Monitor adanya penurunan BB pasien.
- Monitor interaksi anak/orang tua selama makan.
- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jangan konjungtiva.

3. Nyeri akut berhubungan dengan hiperperistaltik usus.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan rasa nyeri
berkurang
NOC : Control nyeri
KH : - Mengenal faktor penyebab (makanan dan frekuensi BAB)
- Menggunakan metode pencegahan non analget (ditraksi,
relaksasi)
- Mengenali gejala-gejala nyeri (mules, cengeng, gelisah,
eksprewi wajah merintih, memegangi perut)
Keterangan skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
NIC : Pain management
Intervensi : 1. Kaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi,
karakteristik dan durasi frekuensi, kualitas/ beratnya nyeri.
2. Observasi, isyarat-isyarat non verbal dari ketidak-nyamanan,
khususnya dalam ketidakmampuan, khususnya dalam
ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif.
3. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat
mengekspresikan nyeri.
 4. Evaluasi tentang keefektifan dan tindakan mengontrol nyeri
yang telah digunakan.
5. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap ketidaknyamanan.
6. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup.

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan sering defekasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan
diharapkan integritas kulit kembali normal.
NOC : Tissue integrty: skind and mucous membranes.
KH : - Integritas kulit yang baik, bisa dipertahankan/kulit elastis, tidak.
- Tidak ada luka (lesi pada kulit pada kemerahan, kulit tidak
kering).
- Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembahan kulit
dan perawat alami (pemberian baby oil/lotioon, tidak diberikan
bedak)
Keterangan : - Tidak pernah menunjukkan
- Jarang menunjukkan
- Kadang menunjukkan
- Sering menunjukkan
- Selalu menunjukkan
NIC : Pressure management
Intervensi : - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang normal
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion/minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

5. Dx : Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi

Tujuan : Setelah dilakukan tindak akun keperawatan selama proses
keperawatan diharapkan suhu tubuh dalam rentang normal (36,5o C)
 NOC : Thermoregulation
KH : - Suhu tumbuh dalam rentang normal (36,5o C)
- Nadi dan RR dalam rentan normal (nadi: 80-100 x/mnt, R: 15 –
20 x/mnt).
- Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing.
NIC : Fever treatment
Intervensi : - Monitor suhu sesering mungkin
- Monitor IWL
- Beri cairan intravena (infus RL 20 tetes/mm)
- Beri anti piretik
- Beri kompres pada lipat paha dan aksila
Keterangan skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan/selama proses keperawatan
diharapkan pengetahuan pasien betambah.
NOC : Knowledge: disease proces
KH : - Pasien dan keluarga mengatakan pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis, program pengobatan.
- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar.
- Pasien dan keluarga ampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Keterangan skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
 2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
sss5. Selalu menunjukkan
NIC : Teaching: disease process
Intervensi : - Jelaskan patofisiologi, dan penyakit.
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit
dengan cari yang benar.
- Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat.
- Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara
yang tepat.
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang
I. EVALUASI
1. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan dan elektrolit pada
tubuh.
1.Mempertahankan urine output sesuai dengan usia (skala 4)

Umur O (ml)
1 – thn 500 – 600
3 – 5 thn 600 – 700
5 – 8 thn 700 – 1000
8 – 14 thn 800 – 1400
14 – 18 thn 1500

Bj urine normal 20 – 40 mg/dl

HT normal
Pada laki-laki : 40 – 48%

Wanita : 37 – 43%
2.Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal (skala 4)
Tekanan darah
 1 thn 95/65 mmHg
6 thn 105/65 mmHg
10 – 13 thn 110/65 mmHg
14 – 17 thn 120/75 mmHg
Nadi
Umur Bangun tidur
1 – 2 thn 80 – 150 70 – 120
2 thn – 10 thn 70 – 110 60 – 90
10 thn – 18 thn 55 – 90 50 – 90
Suhu tubuh
1 thn 37,7oC
2 – 5 thn 37,2oC
6 – 18 thn 37oC
3.Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik (skala 4)
Membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan absorbsi.
1. Adanya peningkatan BB sesuai tujuan (BB dan TB ideal) (skala 4)
2. BB ideal sesuai dengan tinggi badan (skala 4)
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi (skala 4)
(pasien mengerti jadwal makanan dan jenis makanan)
4. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi (skala 4)
(tanda-tanda malnutrisi dan jenis makanan bibir pecah-pecah
kulit, rambut rontok, BB menurun dan rambut kemerahan)
5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan (skala 4)
menelan (pasien mau makan, porsi makan habis)
6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti (skala 4)
(BB normal)
3. Nyeri akut berhubungan dengan hiperperistaltik usus
1. Mengenal faktor penyebab (makanan dan frekuensi BAB) (skala 4)
2. Menggunakan metode pencegahan non analget (skala 4)
 (ditraksi, relaksasi)
3. Mengenali gejala-gejala nyeri (mules, cengeng, gelisah, (skala 4)
eksprewi wajah merintih memegangi perut)
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan sering defekasi.
1. Integritas kulit yang baik, bisa dipertahankan/kulit elastis. (skala 4)
2. Tidak ada luka (lesi pada kulit pada kemerahan, (skala 4)
kulit tidak kering).
3. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan (skala 4)
kelembahan kulit dan perawat alami (pemberian
baby oil/lotion, tidak diberikan bedak)
5. Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi
1. Suhu tumbuh dalam rentang normal (36,5o C) (skala 4)
2. Nadi dan RR dalam rentan normal (skala 4)
(nadi: 80-100 x/mnt, R: 15 – 20 x/mnt).
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. (skala 4)
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi
1. Pasien dan keluarga mengatakan pemahaman (skala 4)
tentang penyakit, kondisi, prognosis, program pengobatan.
2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur (skala 4)
yang dijelaskan secara benar.
3. Pasien dan keluarga ampu menjelaskan kembali apa (skala 4)
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Ket skala : 1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
 DAFTAR PUSTAKA

Behrman, dkk. 1999. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Jakarta: EGC.

Dona. 1996. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Hinchliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan Edisi 17. Jakarta: EGC.

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid I. Jakarta: Media
Aesculapius.

Ngastiyah. 2002. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Ramali, Ahmad. 2003. Kamus Kedokteran Edisi 24. Jakarta: Djambatan.

Suharyono, dkk. 1998. Gastroenterologi Anak Praktis. Jakarta: Gaya Baru.

Suntosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. 2005-2006. Definisi dan
Klasifikasi. Yogyakarta: Prima Medika.

Suriadi, dkk. 2001. Asuhan Keperawatan pada Anak. Jakarta: PT. Fajar Interpratama
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
 Identitas Pasien
Nama : An. I.Y
Umur : 3 tahun 2 bulan 4 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Kemuning, Tritih Utara
Pendidikan : TK
No RM : 960739
Tanggal Masuk RS : 06 – 11 - 2016
Tanggal Pengkajian : 07 – 11 - 2016
Sumber Informasi : Anamnesa, Rekam Medik.

 Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. T
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Kemuning, Tritih Utara
Hubungan dengan klien : Ayah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
2. Riwayat Penyakit
 Keluhan Utama
BAB cair frekuensi 5-6 kali sehari
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang dengan keluhan BAB cair sudah 2 hari, frekuensi 5-6 kali
sehari, mual dan muntah, tidak nafsu makan, gelisah dan cengeng.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pada saat umur 7 Bulan pasien pernah sakit typus selama ± 1 bulan dan
pernah dirawat di Rumah Sakit.
 Pengkajian Saat ini
Ibu pasien mengatakan, pasien sudah 2 hari BAB cair, frekuensi 5-6 kali
sehari, mual dan muntah, tidak nafsu makan, rewel, gelisah dan cengeng.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang sedang menderita penyakit typus, diare dll.
 Riwayat Kehamilan
Prenatal: P1 A0
Intranatal: partus di rumah sendiri dengan bantuan bidan, partus spontan.
Postnatal: tidak ada tanda dan gejala abnormal pada bayi
 Riwayat Imunisasi
Imunisasi: tidak lengkap, tidak mendapat imunisasi BCG
 Diagnose Medis
Gastro Enteritis Dehidrasi Sedang (GEDS)

3. Pengkajian Saat Ini

Pola fungsional Gordon
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal penting yang
perlu di jaga karena kesehatan itu mahal harganya, tetapi keluarga pasien
tidak mengetahui proses penyakit dan pengobatannya. Keluarga pasien
mengatakan jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit maka akan
dibawa ke rumah sakit terdekat.
b. Pola nutrisi
a. Intake makanan
- Sebelum sakit
 Ibu pasien mengatakan bahwa pasien makan 3x sehari dengan menu
nasi, lauk pauk, sayuran seadanya.
- Selama sakit
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sulit makan, mual dan muntah.
b. Intake cairan
- Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien minum Asi dan air putih 3-4
gelas sehari.
- Selama sakit
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien minum Asi dan air putih 3-4
gelas sehari.
c. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
BAB lancar 1x sehari, warna kuning, tidak ada darah dan
lendir. BAK lancar 4-5x sehari, warna kuning jernih, bau khas.
b. Selama sakit
BAB 5-6x sehari, cair, warna kuning, bau khas, tidak ada darah dan
lendir. BAK sedikit, warna kuning jernih, bau khas.
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ ROM √
 Selama sakit
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ ROM √

Keterangan:
0. Mandiri
1. Alat bantu
2. Di bantu orang lain
3. Di bantu orang lain dan alat
4. Tergantung total
e. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien tidak ada gangguan
tidur, lama tidur 8-10 jam
b. Selama sakit
Ibu pasien mengatakan bahwa selama sakit pasien tidak ada gangguan
tidur, lama tidur 8-10 jam.
f. Pola persepsual
a. sebelum sakit
- penglihatan : mata simetris, konjungtiva tidak anemis,
penglihatan normal.
- pendengaran : telinga simetris, tidak ada serumen,
pendengaran baik.
 - pengecap : pengecapan baik.
- sensasi : sensasi terhadap nyeri normal, turgor kulit baik
- penghidu : penghidu baik, tidak ada polip dan kotoran
b. selama sakit
- penglihatan : mata simetris, cekung, konjungtiva tidak
anemis, penglihatan normal.
- pendengaran : telinga simetris, tidak ada serumen,
pendengaran baik
- pengecap : pengecapan baik
- sensasi : sensasi terhadap nyeri normal, turgor kulit
kurang kembali setelah 1-2 detik
- penghidu : penghidu baik, tidak ada polip dan kotoran

g. Pola persepsi diri

Ibu pasien mengatakan yakin/ optimis anaknya akan sembuh setelah
mendapatkan pengobatan medis.
h. Pola seksual dan reproduksi
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien adalah anak pertama dan pasien
berjenis kelamin perempuan.
i. Pola peran dan hubungan
Ibu pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik dan komunikasi
masih lancar.
j. Pola management koping-stres
Keluarga pasien mengatakan jika ada salah satu anggota keluarga ada
masalah selalu diselesaikan bersama.
k. Pola nilai dan keyakinan
Keluarga pasien mengatakan beragama islam
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : pasien lemah, gelisah, rewel dan cengeng
 Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
 TTV
 Nadi : 112x / menit
 Suhu : 37,9 oc
 Respiratori : 28 x / menit
 BB : 11 kg
 TB: 63 cm
b. Pemeriksaan head to toe
 Kepala : mesochepal, ubun-ubun sedikit cekung
 Rambut : rambut hitam, bersih lurus
 Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, mata
cekung.
 Hidung : simetris, tidak ada polip dan tidak terpasang
selang NGT
 Telinga : simetris, fungsi pendengaran normal, tidak ada
serumen.
 Gigi dan mulut : mukosa bibir kering, tidak terdapat pembesaran
tonsil, tidak terdapat stomatitis.
 Leher : tidak ada pembesaran kalenjar tiroid.
 Dada
Jantung
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi resonan
Auskultasi : Irama regular, denyut jantung 102X/menit, tidak
ada bunyi jantung tambahan.

Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Palpasi : gerakan dada pada waktu bernafas simetris
Perkusi : bunyi resonan
 Auskultasi : bunyi vesikuler
 Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus 28x/ menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : timpani
 Punggung : tidak ada luka dekubitus
 Genetalia : jenis kelamin perempuan
 Kulit : turgor kulit kurang, kembali setelah 1-2 detik.
 Ekstremitas atas : tangan kiri terpasang infuse Ring As 10 tpm
(makro), tidak ada oedem, tidak ada lesi, kekuatan otot lemah.
 Ekstremitas bawah: tidak ada oedem, tidak ada lesi, kekuatan otot
lemah.

c. Pemeriksaan tingkat perkembangan

- Kemandirian dan bergaul
Pasien sudah dapat gosok gigi dengan bantuan, memakai baju,
menyebut nama teman, membuka pakaian.
- Motorik halus
Pasien sudah dapat menggoyangkan ibu jari, meniru garis vertical
- Bahasa
Pasien dapat menyebut 4 gambar, mengetahui 2 kegiatan, menyebut
satu warna.
- Motorik kasar
Pasien dapat melompat, menendang bola kedepan, melempar bola
keatas.

d. Program terapi
Terapi oral : L Bio 2 X 1
L Zink 2 X 1
Terapi injeksi :
 - Cortidek 3x 1/3 ampul (pukul 08.00 wib, 17.00 wib, 01.00 wib)
- Claneksi 330 mg /12 jam (pukul 09.00 wib, 21.00 wib)
- Sagestam 12 mg/12 jam (pukul 09.00 wib, 21.00 wib)
e. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 06 November 2016
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Darah lengkap
Haemoglobin 13,2 g/dL 12.0-16.0
Leukosit 21.800 / uL 4.800-10.800
Hematokrit 35,6 37-47
Eritrosit % 4.2-5.4
Trombosit 428.000 10^6/uL 150.000-440.000
MCV 321.000 /uL 79.0-99.0
MCH 79.6 /fL 27.0-31.0
MCHC L 25.4 pg 33.0-37.0
RDW L 32.6 % 11.5-14.5
13.9 %
Widal
S. Typhi O Negatif Negatif
S. Paratyphi A-O Negatif Negatif
S. Paratyphi B-O Positif, titer 1/80 Negatif
S. Paratyphi C-O Negatif Negatif
S. Typhi H Positif, titer 1/80 Negatif
S. Paratyphi A-H Positif, titer 1/80 Negatif
S. Paratyphi B-H Negatif Negatif
S. Paratyphi C-H Negatif Negatif
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 Ds: Kehilangan Deficit volume
Orangtua: Ibu pasien volume cairan cairan
mengatakan bahwa anaknya secara aktif
BAB 5-6x sehari, cair, warna
kuning tidak ada perdarahan,
badannya panas dan lemas,
muntah-muntah, keluar
keringat.
Do: pasien tampak lemas, BAB
cair, warna kuning dan tidak
ada perdarahan, muntah, keluar
keringat.
2 Ds: Proses infeksi Gangguan pola
Orangtua: ibu pasien eliminasi/ diare
mngatakan bahwa anaknya
BAB cair 5-6x sehari, warna
kuning, tidak ada perdarahan.
Do: BAB cair 15x sehari
3 Ds: Dehidrasi Hipertermi
Orangtua: ibu pasien
mengatakan bahwa anaknya
panas selama 2 hari, selalu
keluar keringat, badannya
lemas.
Do: pasien tampak lemas, suhu
37,9°C, nadi 102 x/menit,
keluar banyak keringat.
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif
ditandai dengan temperature tubuh meningkat, penurunan turgor kulit,
kelemahan, perubahan status mental/rewel.
2. Gangguan pola eliminasi: diare berhubungan dengan proses infeksi ditandai
dengan peningkatan bising usus, BAB sering 3 x sehari dengan konsistensi cair.
3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan kenaikan suhu
tubuh.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tanggal/ Diagnose NOC NIC
jam
1 Senin Deficit Setelah dilakukan Manajemen cairan:
07-11- volume tindakan keperawatan 1. Pertahankan catatan
2016 cairan selama 1 x 24 jam intake dan output
Pkl berhubungan diharapkan keseimbangan yang akurat
12.00 dengan cairan klien terpenuhi 2. Monitor status
wib kehilangan dengan kriteria hasil: hidrasi (kelembaban
cairan secara Indikator IR ER membrane, nadi,
aktif. - Intake dan 3 4 tekanan darah)
output 24 jam
3. Monitor vital sign,
seimbang
suhu dan nadi
- Berat badan 3 4
stabil 4. Monitor masukan
- Membran makanan atau
mukosa 3 4 cairan
lembab
5. Kolaborasi
Keterangan :
pemberian cairan
1. Keluhan ekstrim
atau makanan
2. Keluhan berat
6. Monitor status
3. Keluhan sedang
nutrisi
4. Keluhan ringan
 5. Tidak ada keluhan 7. Dorong masukkan
oral
2 Senin Gangguan Setelah dilakukan Manajemen diare
07-11- pola tindakan keperawatan 1. Kaji riwayat diare
2016 eliminasi: selama 3x24 jam 2. Monitor tanda dan
pkl diare diharapkan pola eliminasi gejala diare
13.30 berhubungan normal dengan kriteria 3. Instrusikan kepada
wib dengan hasil: klien/ keluarga
proses Indikator IR ER untuk melaporkan
infeksi - Pengeluaran 3 5 warna, volume,
feces rutin
frekuensi dan
kurang dari 3
konsistensi defekasi
hari
- Tidak ada diare 3 5 4. Observasi turgor
- Otot spingter 3 5 kulit secara teratur
cukup mampu 5. Monitor kulit di
mengontrol
daerah perineum
defekasi
dan iritasi atau luka.
Keterangan :
6. Instrusikan untuk
1. Tidak pernah
memberikan
menunjukan
makanan rendah
2. Jarang menunjukan
serat, tinggi protein
3. Kadang-kadang
7. Kolaborasi dengan
menunjukan
dokter dalam
4. Sering menunjukan
pemberian obat anti
5. Selalu menunjukan
diare
3 Senin Hipertermi Setelah dilakukan Manajemen demam
07-11- berhubungan tindakan keperawatan 1. Monitor suhu
2016 dengan selama 1x24 jam sesering mungkin
pkl proses diharapkan suhu klien 2. Monitor warna dan
13.30 infeksi dalam rentang normal suhu kulit
 wib dengan kriteria hasil: 3. Monitor TD, nadi
Indikator IR ER dan respiratori
- Temperatur 3 5 4. Monitor intake dan
kulit sesuai
output cairan
yang
5. Berikan antipiretik
diharapkan
- Berkeringat 3 5 6. Berikan cairan
saat kepanasan intravena
- Melporkan 7. Anjurkan klien
kenyamanan 3 5
untuk istirahat
suhu tubuh
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

E. IMPLEMENTASI
Tgl/ DP Implementasi Evaluasi formatif Tgl/ jam Evaluasi sumatif Paraf
jam
Senin 1 Memonitor vital S: ibu ps mengatakan Senin S: Ibu pasien
07-11- sign: suhu, nadi anaknya panas 07 /11/ mengatakan bahwa
2016 O: suhu: 38,9°C, 2016 anaknya BAB 5-6x
13.00 nadi: 102x/m, pukul sehari, warna kuning,
wib respirasi: 28x/m 20.00 badannya tidak panas
wib dan lemas, sudah
15.20 1 Mendorong S: ibu ps mengatakan terpasang infuse
wib masukan oral anaknya tidak nafsu pengganti cairan,
makan minum banyak 4-5
O: ibu ps terlihat gelas sehari, BAK 2-3
sedang menyuapi kali sehari.
 anaknya
O: pasien tampak
17.00 1 Memonitor status S: ibu ps mengatakan lemas, BAB 5-6x
wib hidrasi ps minumnya sedikit sehari, warna kuning,
(kelembaban O: kulit ps terlihat bau khas, suhu 37°C,
membrane, nadi, kering, nadi 102x/m terpasang infuse ring
tekanan darah) As

14.15 1 Berkolaborasi S: ibu ps mengatakan A: Masalah deficit

wib pemberian cairan anaknya sulit makan volume teratasi
atau makanan O: ps terlihat sedang Indikator IR ER
minum ASI - Intake dan 3 4
output 24
14.25 2 Mengkaji riwayat S: ibu ps mengatakan jam
wib diare ps sudah 2 hari BAB seimbang 3 4
cair, mual dan - Berat badan
muntah, tidak nafsu stabil
makan, rewel dan - Membran 3 4
sulit tidur mukosa
O: ps terlihat lemas lembab

14.30 2 Memonitor tanda S: ibu ps mengatakan P: pertahankan

wib dan gejala diare anaknya panas, BAB intervensi
cair
O: ps terlihat pucat S: ibu pasien
mngatakan bahwa
17.00 2 Menginstrusikan S: ibu ps mengatakan anaknya BAB cair 5-6x
Wib kepada klien/ BAB 15x sehari, sehari, warna kuning,
keluarga untuk cair, warna kuning, tidak terdapat darah
melaporkan warna, bau khas, tidak ada dan lendir dan bau khas
volume, frekuensi perdarahan
dan konsistensi O: BAB ps warna O: BAB cair 5-6x
defekasi kuning cair sehari, pasien terlihat
 lemas dan pucat
17.10 2 Berkolaborasi S: ibu ps mengatakan
wib pemberian obat bersedia A: Masalah gangguan
intravena O: ps terlihat pola eliminasi belum
menangis, obat teratasi
cortidex, texagam, Indikator IR ER
sagestam masuk - Pengeluaran 3 4
melalui IV feces rutin
kurang dari 3
14.00 2 Menginstruksikan S: ibu ps mengatkan hari
wib untuk memberikan mengerti - Tidak ada 3 4
makanan rendah O: ibu ps terlihat diare 3 4
serat, tinggi protein paham - Otot spingter
cukup mampu
14.00 3 Memonitor intake S: ibu ps mengatakan mengontrol
wib dan output cairan ps minum ASI dan defekasi
air putih 3-4 gelas
perhari P: Lanjutkan intervensi
Ibu ps mengatakan 3,6 dan 7
BAK 3-4 kali sehari
O: ps BAK 3-4 kali S: ibu pasien
sehari mengatakan bahwa
anaknya sudah tidak
S: ibu ps mengatakan panas, badannya lemas.
19.00 3 Memberikan cairan bersedia
wib intravena O: infuse ring AS O: pasien tampak
masuk lemas, suhu 36°C, nadi
110 x/menit.
S: -
19.10 3 Menganjurkan ps O: ibu ps terlihat A: Masalah hipertermi
Wib untuk istirahat menemani ps teratasi
istirahat Indikator IR ER
- Temperatur 3 5
 kulit sesuai
yang
diharapkan
- Berkeringat 3 5
saat
kepanasan
- Melporkan 3 5
kenyamanan
suhu tubuh

P: pertahankan
intervensi
Selasa 1 Memonitor vital S: ibu ps mengatakan selasa S: Ibu pasien
08-11- sign: suhu, nadi anaknya panas 8-11- mengatakan bahwa
2016 O: suhu: 36,3°C, 2016 anaknya BAB 3 kali
Pkl nadi: 100x/m, pukul sehari, warna kuning,
07.00 respirasi: 28x/m 14.00 badannya tidak panas
wib 1 Memonitor status S: ibu ps mengatakan wib dan lemas, sudah
09.00 hidrasi ps minumnya 3-4 terpasang infuse
wib (kelembaban gelas, BAK 2-3 kali pengganti cairan,
membrane, nadi, O: kulit ps terlihat minum banyak 3-4
tekanan darah) lembab, nadi 100x/m gelas sehari, BAK 2-3
09.00 kali sehari.
wib 1 Berkolaborasi S: ibu ps mengatakan
pemberian cairan anaknya sudah mau O: pasien terlihat lebih
atau makanan makan segar, BAB 3x sehari,
O: ps terlihat sedang warna kuning, bau
minum ASI khas, suhu 36,3°C,
09.15 terpasang infuse ring
wib 2 Mengkaji riwayat S: ibu ps mengatakan As
diare ps BAB ampas 3 kali A: Masalah deficit
sehari volume teratasi
O: ps terlihat masih Indikator IR ER
 lemas - Intake dan 3 4
10.00 output 24
wib 2 Menginstrusikan S: ibu ps mengatakan jam
kepada klien/ BAB 15x sehari, seimbang 3 4
keluarga untuk ampas, warna - Berat badan
melaporkan warna, kuning, bau khas, stabil
volume, frekuensi tidak ada perdarahan - Membran 3 4
dan konsistensi O: BAB ps warna mukosa
defekasi kuning cair lembab
11.00
wib 2 Berkolaborasi S: ibu ps mengatakan P: pertahankan
dalam pemberian bersedia intervensi
obat O: obat cortidex,
Clanexi 330 mg S: ibu pasien
masuk melalui IV mngatakan bahwa
anaknya BAB ampas
11.10 S: ibu ps mengatkan 3x sehari, warna
wib 2 Menginstruksikan mengerti kuning, tidak terdapat
untuk memberikan O: ibu ps terlihat darah dan lendir dan
makanan rendah paham bau khas
serat, tinggi protein
07.30 S: ibu ps mengatakan O: BAB ampas 3x
wib 2 Memonitor intake ps minum ASI dan sehari
dan output cairan air putih 3-4 gelas
perhari A: Masalah gangguan
Ibu ps mengatakan pola eliminasi belum
BAK 3-4 kali sehari teratasi
O: ps BAK 3-4 kali Indikator IR ER
sehari - Pengeluaran 3 4
feces rutin
12.30 S: ibu ps mengatakan kurang dari 3
wib 3 Memonitor suhu ps sudah tidak panas hari
pasien O: suhu 36,3°C - Tidak ada 3 4
 diare 3 4
S: - - Otot spingter
3 Menganjurkan ps O: ibu ps terlihat cukup mampu
untuk istirahat menemani ps mengontrol
istirahat defekasi

P: Lanjutkan intervensi
3,6 dan 7

S: ibu ps mengatakan
bahwa anaknya sudah
tidak panas, badannya
lemas.

O: ps tampak lemas,
suhu36,3°C,nadi100
x/menit

A: Masalah hipertermi
teratasi
Indikator IR ER
- Temperatur 3 5
kulit sesuai
yang
diharapkan
- Berkeringat 3 5
saat
kepanasan
- Melporkan 3 5
kenyamanan
suhu tubuh
 P: pertahankan
intervensi

Rabu 1 Memonitor vital S: ibu ps mengatakan Rabu S: Ibu pasien

09-11- sign: suhu, nadi anaknya sudah tidak 09 mengatakan bahwa
2016 panas Novemb anaknya BAB 1x
Pkl O: suhu: 36°C, nadi: er 2016 sehari, warna kuning,
07.00 110x/m, respirasi: pukul badannya tidak panas
28x/m 14 00 dan lemas, sudah
wib terpasang infuse
wib 1 Memonitor status S: ibu ps mengatakan pengganti cairan,
07.30 hidrasi ps minumnya sedikit minum banyak 4-5
wib (kelembaban O: kulit ps terlihat gelas sehari, BAK 3
membrane, nadi, kering, nadi 102x/m kali sehari.
tekanan darah)
O: pasien tampak
08.00 2 Mengkaji riwayat S: ibu ps mengatakan lemas, BAB 1x sehari,
wib diare BAB 1x sehari padat, warna kuning, bau
warna kuning, bau khas, suhu 36°C,
khas terpasang infuse ring
O: ps terlihat lebih As
segar
A: Masalah deficit
08.30 2 Menginstrusikan S: BAB 1x sehari, volume teratasi
wib kepada klien/ padat, warna kuning, Indikator IR ER
keluarga untuk bau khas, tidak ada - Intake dan 3 4
melaporkan warna, darah dan lendir output 24
volume, frekuensi O: BAB ps warna jam
dan konsistensi kuning padat seimbang 3 4
defekasi - Berat badan
stabil
09.00 2 Berkolaborasi S: ibu ps mengatakan - Membran 3 4
wib dalam pemberian bersedia mukosa
 obat intravena O:obat cortidex lembab
Clanexi 330 mg,
masuk melalui IV P: pertahankan
intervensi
11.00 2 Memonitor intake S: ibu ps mengatakan
wib dan output cairan ps minum ASI dan S: ibu pasien
air putih 3-4 gelas mngatakan bahwa
perhari anaknya BAB padat 1x
Ibu ps mengatakan sehari, warna kuning,
BAK 3 kali sehari tidak terdapat darah
O: ps BAK 3 kali dan lendir dan bau khas
sehari
O: BAB padat 1x
07.00 3 Memonitor suhu S: ibu ps mengatakan sehari
wib ps sudah tidak panas
O: suhu 36°C A: Masalah gangguan
pola eliminasi teratasi
Indikator IR ER
12.00 3 Menganjurkan ps S: - - Pengeluaran 3 4
wib untuk istirahat O: ibu ps terlihat feces rutin
menemani ps kurang dari 3
istirahat hari
- Tidak ada 3 4
diare 3 4
- Otot spingter
cukup mampu
mengontrol
defekasi

P: pertahankan
intervensi
S: ibu pasien
mengatakan bahwa
anaknya sudah tidak
panas, badannya lebih
segar

O: suhu 36°C, nadi 110

x/menit.

A: Masalah hipertermi
teratasi
Indikator IR ER
- Temperatur 3 5
kulit sesuai
yang
diharapkan
- Berkeringat 3 5
saat
kepanasan
- Melporkan 3 5
kenyamanan
suhu tubuh

P: pertahankan
intervensi