UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama kelompok : 2A5

1. Ahmad Sanusi
2. Sayrazi
3. Mutia Amalia Mawaddah
4. Ramidah
5. Nor Hidayah
6. Rabiatul Adawiyah
Hari/Tanggal : Senin 30 April 2018
Ruangan : Paru

1. PENGKAJIAN
1.1.IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
- Nama (Inisial) : tn. N.
- Usia / Tanggallahir : 21- januari 1945/73 tahun
- Jenis Kelamin : Laki – Laki
- Alamat : d.s.m. rt 10. Kec. p
- Pendidikan :SD
- Suku / Bangsa : jawa / Indonesia
- Status Pernikahan : menikah
- Agama / Keyakinan : Islam
- Pekerjaan / Sumber Penghasilan : petani
- Diagnosa medik : ca paru dekstra stadium iv +
capd + dm tipe 2
- No. Medical Record : 1-38-Xx-Xx
- Tanggal Masuk : 4 April 2018
- Tanggal Pengkajian : 30 April 2018

1
 Penanggungjawab
- Nama : ny. s
- Usia : 35 Tahun,23 november 1974
- Jeniskelamin : Perempuan
- Pekerjaan / Sumberpenghasilan : Ibu Rumah Tangga
- Hubungan Dengan Klien : anak kandung

2. RIWAYAT KESEHATAN
2.1. Keluhan utama
2.1.1. Sesak nafas, dan batuk disertai dahak yang tidak mau keluar sudah ±
1,5 bulan
2.1.2. Nyeri yang dirasakan ±1,5 bulan terakhir dengan pengkajian :
P : ca paru
Q : seperti terbakar
R : tidak menjalar kedaerah lain
S : skala 5 sedang rentan 1 – 10
T : menetap
2.2. Riwayat kesehatan/penyakit sekarang
2.1.3. Pasien merupakan rujukan dari rs hadji boejasin pelaihari dan masuk
ke igd rsud ulin Banjarmasin pada tanggal 4 april 2018 dengan isteri
pasien mengatakan pasien mengalami sesak nafas disertai batuk
berdahak tetapi dahak nya tidak mau keluar sudah ± 1,5 bulan. Bukan
hanya itu isteri pasien mengatakan kalau pasien mengalami nyeri yang
dirasakan ±1,5 bulan terakhir nyeri dirasakan diakibatkan oleh ca paru
dengan kualitas nyeri terasa terbakar tetapi nyeri yang dirasakan tidak
menjalar kedaerah lain dengan skala nyeri 5 sedang rentan 1 – 10 dan
nyeri yang dirasakan menetap. Isteri pasien mengatakan kalau pasien
mengalami bengkak pada kaki sebelah kiri sudah 1 bulan sedangkan
bengkaknya pada tang sebelah kiri sudah 6 hari. Isteri pasien juga
mengatakan kalau pasien tidak nafsu makan sudah 1 hari yang lalu
makannya pun hanya 3 sendok setiap kali makan, isteri pasien juga
mengatakan kalau berat badan pasien menurun yang awalnya 53 kg
menjadi 48 kg. isteri pasien mengatakan kalau berkemihnya sering tapi
sedikit

2
 2.3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Isteri pasien mengatakan kalau dulunya pasien pernah mengalami radang
paru – paru dan isteri juga menjelaskan kalau pasien dulunya perokok aktif
mulai remaja merokoknya tetapi 6 bulan terakhir sudah tidak merokok lagi
2.4 Riwayat Kesehatan/penyakit keluarga
Isteri pasien mengatakan kalau keluarganya tidak ada yang mengalami
penyakit yang sama seperti pasien yang dialami sekarang ini
Genogram:

Keterangan:
Pasien ;

Laki-laki :

Perempuan :

Klien :

Meninggal:

Tinggal serumah :

3. PEMERIKSAAN FISIK
3.1 Keadaan umum klien
3.1.1 Tingkat kesadaran :
Composmentis (15-14)
Pasien sadar sepenuhnya dan bisa menjawab pertanyaan perawat tetapi
tidak jelas seperti mengangguk. dibuktikan dengan skala GCS :
E : 4 (spontan membuka mata)

3
 V: 3 (dapat mengucapkan kata – kata tapi tidak berupa kalimat dan tidak
tepat)
M : 6 (menuruti perintah)
3.1.2 Tanda-tanda dari distress :
Pasien terlihat gelisah, berkeringat dingin akral teraba dingin, pasien
terlihat sesak dalam bernafas
3.1.3 Penampilan dihubungkan dengan usia:
Klien berpenampilan sesuai dengan usia beruban, turgor kulit >3 detik
3.1.4 Ekspresi wajah, bicara, mood :
Ekspresi wajah klien nampak lemas, dapat berbicara tapi susah
dimengerti
3.1.5 Berpakaian dan kebersihan umum:
Di rumah :
Pola mandi yang dilakukan oleh keluarga pasien terhadap pasien ialah
dengan menyeka secara perlahan semua badan pasien 2 kali sehari dan
pasien menggosok giginya sebanyak 2 kali sehari.
Di RS :
Selama pasien di RS badan pasien hanya diseka oleh keluarganya
sebagian badan dan gosok gigi sebanyak 1 kali sehari.
3.1.6 Tinggi badan, BB, gaya berjalan :
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan ; 48 kg

3.2.Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmhg
N : 88 x/menit
Rr : 27 x/menit
T : 36,6 ℃
Spo2: 96 terpasang nasal kanul 5 lpm

3.3.Sistem pernafasan
3.3.1.Hidung
a. jalan nafas/adanya sumbatan pada hidung :
tidak terdapat sumbatan pada hidung pasien seperti sekret didalam hidung
b. Peradangan :
Tidak ada peradangan pada penciuman dan hidung pasien

4
 c. Sekret kental :
tidak terdapat sekret kental
d. Keluar darah melalui hidung :
Tidak ada keluar darah melalui pada hidung pasien
e. Kelainan bentuk hidung :
Tidak ada kelainan bentuk hidung pada pasien
3.3.2 Dada :
Inspeksi :
Pasien terlihat menggunakan otot bantu nafas tambahan, pasien terlihat
gelisah dan berkeringat dingin tidak terdapat benjolan pada dada pasien.
Palpasi :
Traktil fremitus tidak ada getaran pada paru sebelah kanan atas tetapi pada
dada sebelah kiri atas tengah dan bawah ada getaran traktil fremitus
Perkusi :
Redup Sonor
Sonor Redup
Redup Redup

Auskultasi :
Ronchi Ronchi
Vesikuler Vesikuler
Ronchi Ronchi

3.4. Sistem kardiovaskuler

3.4.1 Inspeksi :
Tidak terlihat ictus cordis pada dinding pasien menandakan tidak terjadi
pembesaran ictus cordis pada pasien.
3.4.2 Papasi :
Tidak ada pembesaran pada ictus cordis pada saat dilakukan perabaan.
Perkusi :
Redup
3.4.3 Auskultasi :
Tidak ada bunyi tambahan pada jantung selain bunyi S1 dan S2.
3.4.4 Conjungtiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis):
Congjungtivas : anemis
Bibir : lembab
5
 3.4.5 Arteri carotis:
Teraba lemah dan lambat
3.4.6 Tekanan vena jugularis:
Tidak ada pembesaran vena jugularis
3.4.7 Ukuran jantung:
Batas jantung normal ics 5
3.4.8 Ictus cordis/apex:
Tidak terlihat ictus cordis pada dinding dada pasien
3.4.9 Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1, S2, bising aorta, murmur,
gallop):
Suara jantung normal tidak ada bunyi tambahan
3.4.10 Capillary retilling time:
CRT kembali dalam > 3 detik

3.5 Sistem pencernaan

3.5.1 Bibir pasien kering
3.5.2 Pasien tidak mampu menelan makanan dengan baik
3.5.3 Gerakan peristaltik usus normal atau bising usus normal 20x/menit
3.5.4 Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : dinding perut simetris dan tidak ada luka disekitar abdomen pasien
Auskultasi : Bising usus pasien normal dalam 1 menit terdapat 20x/menit
Perkusi : Timpani (normal)
Palpasi : tidak ada penumpukan cairan

Normal Normal
Normal Normal

3.6 Anus :
Anus berfungsi dengan baik dalam proses eliminasi

3.7 Sistem indra

a. Keadaan umum penglihatan dan mata :
1) Kongjungtiva
Keadaan kongjungtiva anemis yang dimana daerah sekitar kongjungtiva
pasien tersebut pucat.

6
 2) Abnormalitas pada kelopak mata
Tidak ada keabnormalan pada mata seperti tidak ada cairan edema yang
terkumpul pada kelopak mata.
3) Ikterik
Tidak ada ikterik pada mata pasien.
4) Daya akomodasi mata
Daya akomodasi mata pada pasien kurang bagus pasien mengalami rabun
jauh ini dibuktikan dengan pasien mempunyai alat bantu kacamata.
5) Tekanan bola mata
Tidak ada tekanan pada bola mata pasien.
b. Hidung :
1) Penciuman
Penciuman pasien cukup baik ini dibuktikan dengan pasien mengetahui
bau – bau yang khas seperti kopi
2) perih dihidung
hidung pasien tidak mengalami perih
3) trauma
tidak terjadi trauma pada hidung pasien
4) mimisan
hidung pasien tidak mengalami mimisan
5) secret yang menghalangi penciuman
tidak terdapat secret pada hidung pasien
c. Telinga
1) Fungsi pendengaran :
Fungsi pendengaran pasien normal dibuktikan dengan pasien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
2) Tidak terdapat sekret kental, bernanah, ataupun darah pada pasien
tersebut.
3) Gangguan saat mendengar
Tidak ada gangguan pada saat mendengar objek yang distimulasikan
kepada pasien.
4) Penggunaan alat bantu pendengaran
Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
5) Adanya kelainan bentuk telinga
Pada pasien tidak terdapat kelainan bentuk telinga.

7
3.8 Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
1) Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS:
Composmentis (15-14)
Pasien sadar sepenuhnya dan bisa menjawab pertanyaan perawat tetapi
tidak jelas seperti mengangguk. dibuktikan dengan skala GCS :
E : 4 (spontan membuka mata)
V: 3 (dapat mengucapkan kata – kata tapi tidak berupa kalimat dan
tidak tepat)
M : 6 (menuruti perintah)

b. Fungsi motorik keadaan umum ektremitas atas dan bawah

Kekuatan otot dengan menggunakan skala :
0 (tidak ada) : tidak ada gerakan kontraktilitas
1 (sedikit) : ada sedikit kontraktilitas
2 (buruk) : rentang gerak komplit dengan batasan gravitasi.
3 (sedang) : rentang gerak komplit terhadap gravitasi.
4 (baik) : rentang gerak dengan beberapa resitensi.
5 (normal) : rentang gerak komplit terhadap gravitasi dengan
beberapa resistensi penuh.

2222 0000
2222 0000
Kesimpulan :
Ektremitas atas dan bawah sebelah kiri tidak bisa digerakkan karena ada
edema

3.9 Sistem musculoskeletal

a. Kepala (bentuk kepala)
Bentuk kepala pasien lonjong
b. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM):
Bentuk vertebrata tidak simteris, dan gerakan tidak aktif
c. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM):
Tidak ada trauma pada tulang pelvis pasien
d. Kaki (keutuhan ligament, ROM):
Kaki kiri pasien terdapat edema derajat 3

8
 e. Bahu :
Bahu pasien sebelah kanan bisa digerakkan
f. Tangan :
Gerakan tangan sebelah kanan bisa bergerak tetapi sebelaah kiri dibantu oleh
isterinya untuk bergerak

3.10 Sistem integument

1) Rambut (distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan):
a) Distribusi rambut pasien berkurang dikarenakan pasien sudah lansi dan
rambutnya beruban
b) Kelembaban rambut pasien
Rambut pasien lembab
c) Kebersihan rambut pasien cukup bersih
2) Kulit (perubahan warna, temperature, kelembaban, bulu kulit, erupsi, tahi
lalat, ruam, texture):
a) Warna kulit pasien putih
b) Temperature suhu kulit pasien teraba dingin
c) Kulit pasien lembab

3.11 Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan):

a) Warna kuku pasien berwarna putih
b) Kuku pasien tidak mudah patah
c) Kuku pasien cukup bersih

3.12 Sistem endokrin

a) Kelenjar tiroid tidak terjadi pembesaran
b) Suhu tubuh yang tidak seimbang seperti peningkatan suhu tubuh

3.1.3 Sistem perkemihan

a) Edema palpebra:
Tidak terjadi edema palpebra pada sistem perkemihan pasien
b) Moon face:
Tidak terjadi moon face pada pasien
c) Edema anasarka:
Tidak ada edema ansarka pada sistem perkemihan pasien

9
 d) Keadaan kandung kemih:
Kandung kemih pasien normal tidak terjadi pembengkakan
e) Nocturia, dysuria, kencing batu:
Pasien mengalami
f) Penyakit hubungan sexual:
Pasien tidak mengalami penyakit hubungan sexcual seperti sifilis

3.14 Sistem reproduksi laki – laki

Tidak ada kelainan pada fungsi organ reproduksi

3.15 Sistem immun

a) Allergi (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia):
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi seperti cuaca maupun debu
b) Immunisasi:
Pasien belum pernah diimunisasi
c) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca:
Pasien tidak mempunyai penyakit yang berhubungan dengan cuaca

3.16. Aktivitas Sehari-Hari

1. Kebutuhan Nutrisi
a. Selera makan:
Selera makan pasien cukup berkurang
b. Menu makan dalam 24 jam:
Menu makanan dalam 24 jam yang diberikan ialah bubur dan nasi lembek
c. Frekuensi makan dalam 24 jam:
Frekuensi makan 1 porsi dalam 24 am
d. Makanan yang disukai dan makanan pantangan:
Tidak ada makanan pantangan bagi pasien
e. Pembatasan pola makanan:
Tidak ada pembatasan pola makanan hanya saja dianjurkan makan sedikit –
sedikit tapi sering
f. Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan):
Pasien biasanya makan bersama
g. Ritual sebelum makan:
Pasien dan keluarganya mempunyai ritual sebelum makan biasanya mereka
berdoa

10
3.17 Kebutuhan Cairan
a. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam:
Air putih dan susu yang diminum oleh pasien Frekuensi minum:
Frekuensi minuman yang diminum oleh pasien 3 gelas atau 750 ml dalam
seharinya
b. Kebutuhan cairan dalam 24 jam:
Kebutuhan cairan pasien ialah infus RL 20 Tpm

3.18 Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

a. Tempat pembuangan:
Pasien membuang eliminasi di toilet tapi dibantu oleh ibu dan ayahnya
b. Frekuensi? kapan? teratur?
Frekuensi BAK3/hari,

3.19 Kebutuhan Istirahat Tidur

Tidur pasien terganggu dikarenakan pada malam hari merasakan nyeri yang
hebat tidur pada malam hari 1 atau 2 jam

3.20 Kebutuhan Olahraga

Pasien biasanya tidak melakukan olahraga

3.21 Rokok alkohol dan obat-obatan

Pasien mempunyai riwayat merokok sudah puluhan tahun merokok mulai
remaja 1 hari bisa menghabiskan 2 bungkus rokok tetapi sudah 6 bulan ini
pasien tidak merokok lagi.
3.22 Personal Hygiene
Pasien pada saat mengalami sakit kebutuhan personal hyginennya kurang
terpenuhi tetapi keluarga pasien selalu menyeka tubuh pasien
3.23 Aktivitas / mobilisasi fisik
Keterbatasan gerak atau aktivitas pasien dengan menggunakan skala :
1 : mandiri
2 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : tergantung secara total

11
 Pada pasien skala aktivitas yang didapat ialah nilainya 5

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.1.Hasil laboratorium pada tanggal: 25 April 2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.6 14.00 – 18.00 g/dl Colorimetric
Leukosit 10.9 4.00-10.5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 3.44 4.00 – 5.30 Juta/ul Impedance
Hematokrit 27.6 32.00 – 44.00 Vol% Analyzer
Calculates
Trombosit 137 150 – 450 Ribu/ul Impedance
RDW-CV 16.7 12.1-14.0 % Analyzer
Calculates
MCV,MCH,MCHC
MCV 80.3 75.0 – 96.0 fl Analyzer
Calculates
MCH 27.9 28.0 – 32.0 pg Analyzer
Calculates
MCHC 34.7 33.0 – 37.0 % Analyzer
Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 85.7 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit% 9.4 25.0 – 40.0 % Impedance
Mid % 4.9 4.0 – 11.0 % Impedance
Basofil # 0.00 <1 Ribu/ul
Eosinofil # 0.06 <3 Ribu/ul
Gran# 9,4 2.50 – 7.00 Ribu/ul Impedance
Limfosit# 1 1.25 – 4.0 Ribu/ul Impedance
Mid # 0.5 Ribu/ul
Hemostatis
Hasil pt 11.9 9.9-13.5 Dik et Nephelometri
INR 1.08 - -
Control normal PT 11.4 - -
Hasil APTT 44.3 22.2-37.0 Detik
Control normal 26.1 - -
APTT

4.2. pemeriksaan rontgen tanggal 8 – 1 – 2018

tampak fraktur komplit distal femur dengan displacement figmen distal
superomedine
tampak fraktur femur
kesimpulan fraktur distal femur dengan displancement figment distal dengan
soft swelly osteomylitis akut.

5. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Indikasi/
Nama obat Dosis Cara pemberian
Kontraindikasi
Tramadol 2x1 drip
IV
2 ml/100 mg
Pct 1x10 mg Iv
Transfusi darah prc Indikasi ; mengtasi anemia dan 2 klof Iv
12
 penggantian volume cairan

6. DATA FOKUS/ANALISIS DATA

No Tanggal/jam Data Fokus Problem Etiologi
1 30 april 2018 Ds ; Ketidakefektifan Mukus berlebihan
09.00 wita Isteri pasien mengatakan pasien bersihan jalan dan sekresi yang
mengalami sesak nafas disertai nafas (NANDA tertahan
batuk berdahak tetapi dahak nya 00031)
tidak mau keluar sudah ± 1,5
bulan.

Do
Pemeriksaan fisik
Dada :
Inspeksi :
Pasien terlihat menggunakan
otot bantu nafas tambahan,
pasien terlihat gelisah dan
berkeringat dingin tidak
terdapat benjolan pada dada
pasien.
Palpasi :
Traktil fremitus tidak ada
getaran pada paru sebelah kanan
atas tetapi pada dada sebelah
kiri atas tengah dan bawah ada
getaran traktil fremitus
Perkusi :
Redup Sonor
Sonor Redup
Redup Redup

Auskultasi :
Ronchi Ronchi
Vesikuler Vesikuler
Ronchi Ronchi
1.1.

2 30april 2018 Ds ; Nyeri akut Agen cedera

09.00 wita isteri pasien mengatakan kalau (NANDA biologis neoplasma
pasien mengalami nyeri yang 00132)
dirasakan ±1,5 bulan terakhir
P : ca paru
Q : seperti terbakar
R : tidak menjalar kedaerah lain
S : skala 5 sedang rentan 1 – 10
T : menetap

Do ;
Pasien terlihat gelisah, dan
pasien selalu memegang daerah
yang terasa nyeri dada sebelah
kanan

3 30 april 2018 Ds ; Gangguan Penyebab multiple

09.00 wita isteri pasien mengatakan eliminasi urine
13
 kalau berkemihnya sering tapi (NANDA
sedikit 00016)

Do
Urine terlihat sedikit sekitar 25
cc dan urine berwarna kunig

4. 23 april 2018 Ds : Intoleransi Ketidakseimbangan

09.00 wita Isteri pasien mengatakan pasien aktivitas antara suplai dan
mengalami sesak nafas (NANDA kebutuhan oksigen
sudah ± 1,5 bulan. 00092)

Do :
Keterbatasan gerak atau
aktivitas pasien dengan
menggunakan skala :
1 : mandiri
2 : memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain
3 : memerlukan
bantuan/pengawasan/bimbingan
sederhana
4 : memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain dan alat
bantu
5 : tergantung secara total
Pada pasien skala aktivitas yang
didapat ialah nilainya 5

7. PRIORITAS MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN

7.1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Mukus berlebihan dan sekresi
yang tertahan
7.2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera biologis neoplasma
7.3.

14