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¿Para qué sirve la Economía de la Salud?

Federico Tobar

¿Para qué sirve la economía de la salud?1


Federico Tobar2

¿De qué se ocupa la economía de la salud?


Si bien ocupa un espacio importantísimo en el debate sanitario, no podemos decir que la
economía de la salud se haya constituido del todo como una ciencia normal en el sentido que
Thomas Kuhn confiere al término3. La economía de la salud constituye en primer lugar un ámbito
profesional de dedicación y preocupación y sólo en segundo lugar un área del conocimiento
científico.
Para una definición de diccionario podríamos sintetizar este ámbito a través de la siguiente
pregunta:
 ¿Cuáles son las formas más adecuadas para obtener y asignar recursos a
salud?.
El sentido del término “adecuado” en la pregunta anterior podría ser objeto de controversias
y disputas paradigmáticas. Sin embargo, en sus casi 20 años de existencia no hubo lugar para
grandes controversias disciplinarias. De hecho pareciera que aún es mucho lo que no sabemos
como para dedicar nuestro tiempo a debatir respecto a corrientes o enfoque internos.
Hasta el presente el concepto de uso adecuado ha estado circunscripto a dos variables bási-
cas: Eficiencia y Equidad. Dicho de otro modo, la economía de la salud ha buscado contribuir con
las políticas de salud suministrando criterios relativos a cuales son las formas más eficientes y
equitativas para captar y asignar recursos a la salud. No obstante, se pueden identificar un con-
junto de tópicos o subproblemas en los cuales la economía de la Salud ha contribuido o bien ha
intentado contribuir con las políticas sanitarias.

¿Cómo ha contribuido la economía de la salud con las


políticas sanitarias?
A continuación se examina la contribución de la economía de la Salud en algunos de los prin-
cipales temas específicos en los cuales la economía de la salud ha avanzado y producido cono-
cimiento durante los últimos veinte años.

Evaluación económica
En lo que hace a la formulación la combinación incorporación del análisis económico a los
estudios epidemiológicos ha producido herramientas cada día más sofisticadas para medir el
impacto sobre la salud de:
1. las acciones,
2. los programas y
3. las tecnologías.

1
Publicado en: Gestión en salud año 1 Nº3. 2001. Páginas:32-43
2
Master en Economía (fundación Getulio Vargas-Brasil). Health Economist. Acreditado por el Health
Economy Exchange Directory 2000. Health Economics and Financing Programme. London School of Hy-
giene &Tropical Medicine. Secretario de Ciencia y Técnica del Instituto Universitario Isalud. Coordinador
del Programa Remediar
3
KUHN, Thomas. La Estructura de las Revoluciones Científicas. Barcelona. Ariel. 1984
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1. Probablemente la mayor contribución de la economía de la salud en este tópico deba atri-


buirse al ya clásico libro de Drummond, Torrance y Stoodard “Evaluación Económica de Progra-
mas de Salud” que ha sido traducido a varios idiomas y es texto obligatorio en la mayoría de los
posgrados del sector. El profesor Drummond es autor de más de cincuenta trabajos sobre eva-
luación económica en salud y es probablemente la mayor autoridad viva en el tema.

2. Pero en nuestra región el mayor impulso al uso de la evaluación de costo-efectividad en


salud surge con la propuesta del Informe de Desarrollo Humano del Banco Mundial de 1983
(Invertir en Salud) de implementar canastas básicas de servicios utilizando la evaluación de car-
ga de enfermedad a través de los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD o su versión
en inglés DALY- Disability Adjusted Lost Years) o también designados Años de Vida Saludable
(AVISA). Como ocurre con varias otra cosas, Europa hace un desarrollo similar pero bajo otras
normas, primero con los AVAC (Años de Vida Ajustados por Calidad) y luego con los Qualys que
derivan en el Euroquol (1991).

3. Con respecto a la evaluación económica de las tecnologías sanitarias también ha sido grande
el debate y el avance. Sin embargo el mayor impacto de su utilización en la formulación de polí-
ticas surge en Australia con la implantación del Comité de Evaluación de Drogas australiano
(Drug Evaluation Comité) que incorpora requisitos de costo-efectividad para conceder habilita-
ciones a los medicamentos. Desde entonces la evaluación farmacoeconómica se ha expandido de
forma sostenida aunque aún ningún otro país la haya incorporado oficialmente como un requisito
público para la extensión de certificados.

Por otro lado, la evaluación económica a constituido una precondición de la última generación
de reformas y “ajustes” en América Latina. A finales de los ochenta el denominado consenso de
Washington ha generado un fuerte impacto sobre las agendas de políticas de los diferentes paí-
ses. Una de sus premisas en salud ha sido el racionamiento de las prestaciones. Para ello la eva-
luación de costo-efectividad ha funcionado como una herramienta fundamental en el diseño de
canastas básicas de prestaciones médicas. Casi todos los sistemas de salud en los que los segu-
ros sociales brindan cobertura a una parte significativa de la población, han avanzado en la in-
corporación de canastas básicas de salud.

Financiamiento
Desde sus comienzos la economía de la salud se preocupó con cuanto gastar y de donde ob-
tener los recursos. Sin embargo, no se puede decir que se haya arribado a una respuesta con-
tundente.
¿Cuánto se gasta en salud?
El primer inconveniente para los economistas de la salud surgió cuando intentaron comparar
los niveles de recursos destinados por cada país y sistema a los cuidados de salud. El pionero en
este sentido fue Brian Abel-Smith quien desde la London School of Economic abordó esta temá-
tica como cuestión central de trabajo en los 70.
Pero la verdad es que para la economía en su conjunto el tema de cómo medir el gasto e in-
greso de un país no estuvo resuelto hasta la consolidación de un sistema de Cuentas Nacionales
Que le valió el Premio Nobel de Economía a Simon Kuznets en 1971. Solo unos veinte años
después se inició la consolidación de un equivalente metodológico para salud. Con los estudios
desarrollados en la Universidad de Hardvard (por Peter Berman) y en Europa (por H. Poulier) se
pudieron esbozar las bases de una metodología de Cuentas Nacionales de Salud. La mayor res-
ponsable por impulsar este desarrollo ha sido sin duda la Organización para la Cooperación y el
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Desarrollo Económico –OCDE- quien editó el manual que hoy se utiliza en prácticamente todos
los países para desarrollar estudios de CNS (informalmente denominado “el libro amarillo”). Y así
como en los 70 la Comisión Económica para América Latina - CEPAL fue el vector de difusión de
los relevamientos del Ingreso y las Cuentas Nacionales en la región, hoy en el ámbito de la salud
ese rol lo intenta desempeñar el Partnership for Health Reform que es una alianza multilateral
que nuclea fondos de varios organismos internacionales.

¿Cuánto debe gastarse?


Si la economía de la salud ha enfrentado dificultades que solo hoy se están resolviendo a ni-
vel de cómo compatibilizar registros de datos, ha sido muy poco lo que se ha podido avanzar a
nivel de una economía normativa con respecto al gasto.
Un estudio pionero fue el de Preston de 1976 se asumía que los recursos adicionales a ser
asignados al sector salud debían ser proporcionales al tamaño del Producto Bruto Doméstico. A
partir de entonces y durante mucho tiempo se asumió como principal criterio de análisis que
cada país debería gastar en salud de acuerdo a sus posibilidades. En función de este criterio
resultaba fácil trazar la correlación y establecer una línea de tendencia en la relación gasto en
salud en función del ingreso. Los países que más se alejan de la línea ó atípicos serían, aquellos
que estarían invirtiendo desproporcionadamente de acuerdo a sus ingresos. Esta desproporción
podría ser por exceso o por defecto. Es decir países que gastan menos de lo que podrían y aque-
llos que gastan por encima de lo que deberían.
Como la economía es también proporcional al tamaño de la población. Lo más adecuado re-
sultó considerar el ingreso per capita como variable independiente y el gasto en salud per capita
como variable dependiente. Así se concluyó que no podía compararse dentro del mismo cohorte
a países de altos ingresos (aquellos que comúnmente llamamos desarrollados) con otros de in-
gresos medios y bajos..

El mercado de la salud
El enfoque de la Economía del Bienestar permitió avanzar en el análisis del sector salud y de
la pregunta sobre cuanto se debe invertir en salud. Desde este enfoque se plantean dos princi-
pios que impactan directamente sobre la decisión de cuanto asignar:
1. En primer lugar, la noción de que lo que se gasta en salud se deja de gastar en otros
bienes o servicios que pueden generar iguales o mayores niveles de bienestar a la pobla-
ción.
2. En segundo lugar el Primer Teorema de la Economía del Bienestar afirma que el merca-
do es capaz de alcanzar, sin necesidad de la intervención pública, una situación óptima,
siempre que se cumplan los requisitos del modelo de competencia perfecta: gran número
de agentes sin poder para influir en los precios, ausencia de restricciones a la entrada, in-
existencia de rendimientos crecientes a escala, información perfecta entre los agentes del
mercado y mercados completos.
En este sentido ha sido muy significativa la contribución de Kenneth Arrow (que le valiera el
Premio Nobel de Economía en 1972). Uno de los trabajos más clásicos de la economía de la
salud y qué mayor impacto generó sobre el conocimiento del área fue el titulado “La incertidum-
bre en la Economía del Bienestar de la Atención Médica (Uncertainty and the Welfare Economics
of Medical Care), publicado en 1963, en el cual su autor Kenneth Arrow muestra exhaustivamen-
te las particularidades del mercado de la salud. Algunos de los puntos destacados son los si-
guientes:
 No hay previsión de consumo. La epidemiología permite estimar demandas de grupos
poblacionales. Sin embargo, desde el punto de vista del individuo, la demanda de servicios
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de salud es irregular e imprevisible. Esto significa que la mayoría de nosotros no sabe con
que frecuencia va a necesitar atención médica
 No hay elección racional. La demanda de atención de la salud sucede en una circunstan-
cia anormal, que puede comprometer la racionalidad de decisión del consumidor
 No hay aprendizaje. El consumo de servicios de salud no solo involucra riesgos para el
paciente sino también para el mercado. Esto no puede ser utilizado como un proceso de
aprendizaje. El paciente generalmente no puede utilizar experiencias anteriores suyas o de
terceros para poder eliminar ese riesgo. En la mayoría de los mercados, el hecho de que al
consumidor le haya gustado anteriormente un producto sirve como información permanente
para que otras veces vuelva a consumirlo. En el caso de la atención médica no hay garant-
íais de que una buena experiencia anterior, como por ej. una cirugía, se repita de la misma
manera, aun cuando se refiera a los cuidados del mismo equipo médico. Estas condiciones
generan la necesidad de un eje de confianza en la relación entre pacientes y médicos. Este
elemento de confianza es reforzado por la creencia de que el consejo del médico está su-
puestamente disociado de su interés propio. La ética medica dicta que la conducta terapéu-
tica debe ser determinada solo por las necesidades del paciente, independientemente, por
lo tanto de su capacidad económica de pago.
 Etica anticompetitiva. La ética medica condena la propaganda y la competencia abierta
entre médicos. Estas restricciones limitan el volumen de información para que el consumi-
dor tome sus decisiones.
 Barreras de ingreso. La entrada de profesionales al mercado está limitada por diversos
requisitos como especializaciones, residencias, etc.. particularmente por restricciones im-
puestas a la práctica de profesionales no médicos.
 No hay estructura de precios relativos. El mercado de atención médica está también
caracterizado por la discriminación de precios, esto es por el cobro diferenciado de precios
para un mismo tipo de servicios, por lo tanto, para un mismo costo.
 Información asimétrica, La relación médico-paciente se basa en el acuerdo tácito de que
el médico sabe más que el paciente sobre la salud de este último.

Otra contribución interesante que explica, al menos parcialmente, la continua inflación sectorial
surge del postulado de Baumol según el cual el cambio tecnológico en salud no habría economizado
trabajo y, por lo tanto, generaría un mecanismo endógeno de incremento de costos. A partir de la
esta ley se ha estimado que de continuar este proceso, el porcentaje del Producto Bruto que los
Estados Unidos destinan a salud se triplicaría de aquí al año 20404.
La teoría convencional de la competencia establece que ante un aumento de la oferta se
produce una saturación del mercado que provoca una caída de los precios. En el caso de los
televisores, por ejemplo, si muchas empresas se dedican a fabricarlos llegará un momento en el
cual la gente no podrá o no querrá comprar más televisores. Entonces los fabricantes buscarán ser
más competitivos reduciendo los precios y para ello bajarán sus costos de fabricación.
Según este planteo un aumento de la oferta de servicios médicos reduciría el precio de los
mismos. Sin embargo numerosos estudios han demostrado que esto no ocurre en salud y Milton
Roemer, de la Universidad de California, verificó el cumplimiento de una regularidad empírica: el
crecimiento del parque hospitalario induce aumentos en la demanda de servicios prestados por
tales instituciones.
Esta inducción de la demanda no es automática ni se da de la misma manera en todos lados.
Se puede distinguir un primer grupo de países, regiones o áreas en las cuales existe una deman-
da reprimida por la falta de oferta. Por este motivo, es coherente que ante un aumento de la

4
TORCHE, Aristides. “La Dimensión Económica de la Salud”. Boletin REDEFS, Año 1, Nº2, 1995. págs.
5-7.
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oferta hospitalaria se produzca una expansión de la demanda. Los sanitaristas indicarían que
cuando el acceso a los servicios para cubrir las necesidades básicas de salud esté garantizado
esta demanda tendería a estabilizarse. No obstante, las investigaciones han demostrado que en
salud la demanda es inelástica a la necesidad y está determinada por la oferta de capacidad
instalada.

¿Cuáles deben ser las fuentes para financiar las políticas de salud?
La problemática de las fuentes es una preocupación grande de los economistas de la salud y
se ha acentuado con el incremento de las transacciones globales. Puesto que la dinámica de
expansión del acceso a los servicios de salud ha estado siempre -o al menos desde el esquema
implementado en Alemania por el canciller Otto Von Bismarck (1815-1898)- muy estrechamente
vinculada a la captación de recursos a través de contribuciones salariales. Ante el mandato impe-
rativo de “incrementar la competitividad” se comenzó a cuestionar esta dinámica de inclusión
social centrada en el “impuesto al trabajo” que encarecía los costos de producción y, por lo tan-
to, incrementaba los precios de los bienes y servicios.
A partir de entonces, los economistas alertaron sobre el impacto de la seguridad social en
general y de los programas de salud en particular sobre la competitividad general de la econom-
ía y esto trajo aparejada una avalancha de programas contencionistas así como el recorte de las
contribuciones sociales.
La Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial financiaron varios estudios sobre al-
ternativas de financiamiento de los servicios de salud y en especial sobre el impacto de la incor-
poración o el crecimiento de tasas o aranceles a los servicios. Como contraparte se acentuaba la
preocupación con la equidad en el gasto y financiación de la salud.
En los países desarrollados se discutieron e implementaron “impuestos saludables” se trata
de gravámenes a todos aquellos bienes que dañan la salud. En América Latina los economistas
de la salud no se han atrevido a ello puesto que eso significaría dañar las deterioradas econom-
ías regionales de varios países.
Tal vez la única propuesta revolucionaria en el sentido de la implantación de nuevas fuentes
de recaudación haya sido la denominada tasa Tobin en homenaje a la propuesta del Premio
Nobel de Economía de 1981, James Tobin. Este autor planteó implementar un fondo para erradi-
car la pobreza en todo el mundo a través de un impuesto a la globalización que gravara en
0.5% todas las transacciones financieras internacionales.

Descentralización y Asignación equitativa de recursos


Aunque la situación de salud de la población tiende a mejorar en de forma progresiva en todo
el mundo, se amplían las brechas en los resultados de salud (es decir aumenta la inequidad)
entre ricos y pobres5. Para reducir las brechas en los resultados es necesario que, al menos los
flujos de recursos para de financiación de la salud sean equitativos y busquen corregir las des-
igualdades regionales. Por este motivo, los países (aún los federales) buscan que la asignación
de recursos en salud responda a principios de equidad en salud.
En síntesis, otra preocupación que ha constituido un eje de la Economía de la salud y ha ge-
nerado un fuerte impacto en las políticas sectoriales es la de cómo descentralizar los recursos. Es
decir cómo transferir los recursos para financiar los servicios y acciones de salud des el gobierno
nacional hacia las jurisdicciones o incluso hacia los mismos centros de atención. Nuevamente la
tensión se plantea entre lograr mayor eficiencia sin sacrificar la equidad en la distribución y vi-
cerversa.

5
Para un desarrollo mayor al respecto ver: GONZÁLES GARCÍA, Ginés & TOBAR, Federico. Más salud
por el mismo dinero. Buenos Aires. Ediciones Isalud 1999. 2da edición.
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En Inglaterra se instituyó en 1976 un esquema de distribución conocido bajo el nombre de


RAWP, que es la sigla del comité que los formuló - Rapport of Allocation Woking Party-. El RAWP
aún continúa siendo el mayor referente al respecto. Otros países vinculadas a Inglaterra (del
Commonwealth) como Irlanda, Australia y Nueva Zelenda, como otros países europeos (Yugo-
eslavia, Portugal, España, Francia e Italia) e incluso en nuestro continente (tales como Brasil y
México), han desarrollado o al menos discutido sus propios esquemas distributivos sobre la base
o en comparación con el RAWP. El propio Reino Unido ha reformulado sucesivamente este es-
quema e incluso se ha constituido una subdisciplina denominada “Geografía Sanitaria”.

Crecimiento económico y salud


Desde la Teoría del Capital Humano Teodore Schultz afirmó la importancia de la salud como
herramienta del crecimiento (lo cual le valió el Premios Nobel de Economía en 1979). Esta teoría
sostiene que el avance de muchas capacidades humanas es resultante de una asignación de
recursos y tiempo y que “invertir en la gente” (tal es el nombre del libro más conocido de
Schultz) genera retornos y beneficios en términos de crecimiento económico.
En términos de salud, esta teoría postula que las personas se benefician al sentirse más sa-
nos, pierden menos tiempo debido a la enfermedad y pueden por ende trabajar más, pudiendo
ser más productivos y así generar más ingresos. Los beneficios o retornos en el ámbito de la
salud, podrían ser: una reducción en el número de muertes prematuras debido a la enfermedad
(cuyo impacto económico será una ganancia absoluta de horas-hombre de trabajo); una reduc-
ción en la cantidad de incapacidad o enfermedad de la población (con la consecuencia de una
ganancia relativa de horas-hombre), y una reducción en la debilidad de las personas (que re-
dunda en un incremento de la capacidad productiva por hora-hombre).
El segundo descubrimiento importante en este ámbito es que no solo la salud contribuye al
crecimiento económico, sino que la equidad en la distribución de la salud también influye. Es
decir, los países donde la equidad en salud es mayor presentan mejores condiciones para el
crecimiento económico. Este hallazgo generó fuertes repercusiones para la formulación de políti-
cas ya que demuestra la incoveniencia de seguir formulando estrategias de desarrollo social
confiando en el efecto derrame. Además, permitió pronosticar que a iguales niveles de inversión
crecerían primero las economías basadas en sociedades equitativas. Aunque hay un conjunto de
trabajos en este mismo sentido, los más conocidos son los de Amartya Sen que le valieran el
Premio Nobel de Economía en 19986.
Desde esta óptica, las acciones de salud resultan cruciales ya que diversos estudios sobre
equidad en el financiamiento de servicios generaron evidencia empírica suficiente como para
afirmar que el gasto público en salud (fundamentalmente en Atención Primaria) así como el de
educación primaria son los que registran un mayor impacto distributivo.
Más recientemente Alok Bhargava, Dean T. Jamison, Lawrence Lau, Christopher JL Murray7
investigaron el efecto de la salud de los adultos sobre el crecimiento económico entre 1965 y
1990 comparando un grupo de países desarrollados con países en desarrollo. La fuerte correla-
ción identificada representa una contribución no solo al tema de la relación entre crecimiento y
salud sino a la pregunta ¿Cuánto hay que gastar? Ya que desde el mencionado estudio de Pres-
ton de 1976 se asumía que los recursos adicionales a ser asignados al sector salud debían ser
proporcionales al tamaño del Producto Bruto Doméstico.

6
SEN, Amartya. Inequality reexamined. Boston. Hardvard University Press. 1995.
7
Alok Bhargava, Dean T. Jamison, Lawrence Lau, Christopher Jl Murray. “modeling the effects of
health on economic growth”. GPE discussion paper series: no. 33 evidence and information for
policy - WHO.
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El impacto de esta línea de trabajo ha sido fuerte en la comunidad académica y durante


los dos últimos años se ha avanzado mucho sobre esta vía. En el 2000 David Bloom y David
Canning publicaron un trabajo en el cual afirman concretamente que la relación causal más po-
derosa no es que el desarrollo económico genera salud sino lo contrario8. Incluso parafrasean el
título del clásico de Adam Smith “ La riqueza de las naciones”. Poco tiempo después, el Director
general de la Organización Panamericana de la Salud, Sir George Alleyne solicitó a sus economis-
tas que profundizaran el análisis sobre esta relación casual según la cual los países y regiones
con mejores condiciones de salud tendrían mayores probabilidades de crecer económicamente.
La Organización Panamericana de la Salud prefirío evitar las investigaciones empíricas descon-
fiando de las correlaciones econométricas. En lugar de desplegar estudios en la región solicitó la
opinión calificada de algunos economistas de gran renombre académico9.
En esta misma línea, uno de los más renombrados académicos en el área, Jeffey Sachs,
planteó en una conferencia reciente donde que existen dos factores principales que obstaculizan
el desarrollo económico de los países tropicales10. Según este autor las naciones con mayores
dificultades para desarrollar sus economías son aquellas que se encuentran entre ambos trópicos
con algunas raras excepciones. Estos factores serían el alto peso de la Malaria y las característi-
cas de la producción de alimentos.

Conclusiones
La salud pública, al igual que la economía de la salud no ha escapado a los espejismos y las
modas. Sin embargo, puede afirmarse que se ha registrado en estos veinte años algunas reper-
cusiones del conocimiento de la economía de la salud sobre las políticas sectoriales.
Es posible analizar el desarrollo de la economía de la salud a la luz del ciclo o fases del poli-
cymaking. Se puede afirmar que la economía de la salud ha provisto herramientas tanto para la
formulación como la evaluación y la gestión de las políticas sanitarias.
Al menos en América Latina, la economía de la salud ha contribuido más en las fases de for-
mulación y gestión que en la evaluación de las políticas de salud. Es verdad que no puede atri-
buirse de ello la culpa a la economía de la salud ya que es muy poco lo que se ha avanzado en
la región en evaluación de programas y planes de salud. En otros términos, aún no hemos con-
seguido medir de forma apropiada los outcomes de nuestras acciones sanitarias.
Con respecto a la fase de formulación la economía ha contribuido en la identificación de prio-
ridades, especialmente a través de las herramientas de evaluación económica. Además, los estu-
dios de financiación de los servicios de salud han adquirido un papel protagónico y subsidiado la
programación y presupuestación de las acciones y programas de salud en toda la región.
Con respecto a la gestión de las políticas cabe, una vez más utilizar la distinción formulada
pro Ortún Rubio sobre los tres niveles de gestión en salud, macro, meso y micro.
En lo que respecta a la macro gestión sanitaria la Economía de la Salud más que una contri-
bución tiene “responsabilidad”. De hecho los términos “Reforma de Salud” y “Economía de la
Salud” surgen y se expanden por el mundo de la mano. Desde la década del ochenta y cada vez
con mayor hegemonía los economistas de la salud han sido los principales formuladores de las
reformas sectoriales. En particular sus contribuciones se han referido a la financiación y los mo-

8
BLOMM; D & CANNING, D.”The Health and the Wealth of Nations”. Science. 18 de febrero de 2000,
volumen 287, páginas 1207-9. disponible en www.sciencemag.org
9
Ver: SUAREZ, Rubén. “Salud y desarrollo económico”. Conferencia en las X Jornadas Internacionales
de Economía de la Salud. AES. Mar Del Plata, Abril de 2001.
10
SACHS, Jeffrey. “The Links of Public Health and Economic Development”. Conferencia presentada el
martes 15 de mayo de 2001 ante el Royal College of Physicians de Londres. Disponible en www.ohe.org
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delos de asignación de recursos sanitarios. Ello involucra la problemática de cuanto gastar, cómo
gastar -es decir distribución y descentralización de los recursos-, la preocupación con la regula-
ción –es decir con como corregir las fallas de los mercados sanitarios- y la preocupación con las
fuentes –es decir de donde se deben obtener los recursos para financiar las alud-.
En lo que respecta a la meso gestión sanitaria la Economía de la Salud está avanzando de la
mano de la Administración. Los estudios e más impacto se han centrado en el estudio de los
incentivos a la calidad y productividad de los servicios y, de su mano, el análisis y diseño de los
entornos de contratación y modelos de pago y presupuestación de servicios.
En lo que respecta a la micro gestión sanitaria la Economía de la Salud ha avanzado muy po-
co. Esta es tal vez la mayor de las asignaturas pendientes de la disciplina. El desarrollo de la
Medicina Basada en la evidencia de forma conjunta con la tendencia a la descentralización de la
gestión de los recursos ha impulsado la implementación de diferentes modelos de costeo y pre-
supuestación de servicios en base clínica. Como desde la Teoría de las Organizaciones en el sec-
tor salud se ha defendido la tesis de que la mejor forma de obtener un mayor control sobre los
recursos es involucrando al médico en las decisiones relativas al gasto, este tipo de tecnología
promete que finalmente se encontrarán esquemas de racionamiento que no sacrifiquen la cali-
dad ni la efectividad de las acciones de salud.
Sin duda, el nivel de desarrollo del conocimiento en el área es aún incipiente. No se puede
hablar de paradigmas en la economía de la salud y aunque existe un intenso debate académico
no se puede afirmar que la investigación en el área siga el molde de aquello que Kuhn llamó
“ciencia normal”. Tal vez la mayor contribución ha consistido en replantear algunas de las pre-
guntas que involucra el proceso decisorio de las políticas de salud.