Laporan Kasus Kecil

SGNN, Observasi Neonatal Infeksi, Observasi

Kejang, Perdarahan Gastrointestinal, dan
Perdarahan Intrakranial

Pembimbing
Dr. Susilorini, Sp.A

Disusun oleh
Edwin Quinito
11 2016 330

KEPANITERAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 09 April 2018 – 16 Juni 2018
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama : Edwin Quinito Tanda Tangan

NIM : 11 2016 330
Dr. Pembimbing/Penguji : Tanda Tangan
dr. Susilorini, Sp. A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : By Ny UZU Agama : Islam
Tanggal lahir : 08-04-2018 (2 hari) Suku bangsa : Jawa
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Ngaluran
No.RM : 494752 Tanggal masuk RS : 08-04-2018 pukul 06.40

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. IR Ibu : Ny.Nm

Usia : 28 th Usia : 22 th
Jenis kelamin: Laki-laki Jenis kelamin: Perempuan
Pekerjaan : Wirausaha Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : STM Pendidikan : SMK
Agama: Islam Agama: Islam
Alamat : Ngaluran no. RT 001/RW002, Alamat : Ngaluran no. RT 001/RW002,

2
karanganyar,Demak karanganyar,Demak
Hubungan dengan ayah: Anak kandung
Hubungan dengan ibu: Anak kandung

Anamnesis
Alloanamnesis dan rekam medik : dari ayah pasien dan perawat peristi pada tanggal 09 April
2018 pukul 14.30 WIB (anamnesis hari ke 2 masuk rumah sakit), dan juga dari rekam medis.
Keluhan utama : Bayi lahir menangis merintih

Riwayat penyakit sekarang

Tanggal 08 April 2018 Pukul 05.00 WIB lahir bayi laki- laki secara normal dibidan
atas indikasi serotinus dari ibu G1P0A0 usia 22 tahun hamil 42 minggu. ANC (+) di bidan,
riwayat ketuban pecah dini (-), riwayat minum jamu saat hamil (-), kencing manis (-), darah
tinggi (-), trauma (-). Bayi lahir secara normal dibidan tidak langsung menangis, skor
APGAR menit 1, 5, 10: 6-7-8. Berat badan 2650 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala
31 cm ,Lingkar dada 31 cm, lingkar perut 26 cm dan lingkar lengan 6 cm. Pukul 08:00 WIB
Os dibawa ke IGD dengan rujukan dari bidan karena menangis merintih. Os bergerak kurang
aktif, akral dingin. Suhu 35.30C, SpO2 97%, frekuensi jantung 127 x/menit, frekuensi
pernapasan 48 x/menit Dirawat karena asfiksia sedang post term. Terapi oksigen 1 liter, Infus
D 10% 5 tpm, ink Vit K 1 x 2 mg IM, INJ Gentamicin 2x5 mg, INJ Cefotaksim 2x 150 mg,
INJ Ca Glukonas 0.5 cc dengan Aqua IV, Pasang NGT, Diet ditunda, masuk peristi. Selama
perawatan Os sudah menangis kuat, Suhu 390C, SpO2 93%, frekuensi jantung 174 x/menit,
frekuensi pernapasan 60 x/menit, O2 dinaikan menjadi 2 liter per menit.
Tanggal 09 April 2018 Os mengalami kejang 4 kali dari malam hingga siang, mata
melihat ke atas, tangan kanan dan kaki positif. Setelah kejang os tertidur. NGT berwarna
merah. TTV pagi pukul 10:00 WIB Suhu 39.00C, SpO2 95%, frekuensi jantung 160 x/menit,
frekuensi pernapasan 60 x/menit

Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada

3
Riwayat penyakit keluarga
-
Silsilah keluarga

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Pasien

Data keluarga
AYAH/WALI IBU/WALI
Umur (thn) 28 tahun 22 tahun
Perkawinan ke 1 1
Keadaan Kesehatan/ Penyakit bila ada Sehat Sehat

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal di rumah bersama keluarganya,ada keluarga yang merokok, dan
ventilasi rumah tersedia dan bagus. Biaya kesehatan ditanggung PBI.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kehamilan
Perawatan antenatal : Teratur
Penyakit kehamilan : serotinus dan janin terlilit tali pusat
Persalinan
Tempat persalinan : Rumah Sakit Mardi Rahayu

4
Penolong persalinan : Dokter
Cara persalinan : SC
Masa gestasi : Serotinus (42 minggu)
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 2650 gram
Panjang badan lahir : 49 cm
Lingkar kepala : 31 cm
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar perut : 26 cm
Lingkar lengan : 6 cm
Sianosis : ada
Ikterik : tidak ada
Kejang : tidak ada
Kelainan bawaan : tidak ada
Nilai APGAR:
 Menit 1’ : 6
 Menit 5’ : 7
 Menit 10’: 8
Anak tidak langsung menangis, dan menangis merintih
RIWAYAT IMUNISASI
Program Pengembangan Imunisasi (PPI) / Diwajibkan
Imunisasi belum diberikan

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN PERTUMBUHAN ANAK

Perkembangan : belum dapat dinilai
Pertumbuhan : BBL 2650 gr, usia kehamilan 42 minggu.

RIWAYAT NUTRISI
Susu : puasa
Makanan sekarang :-

RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Ibu pasien tidak memakai KB

5
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 09 April 2018 ( pemeriksaan fisik hari ke 2 masuk rumah sakit)
Jam : 15.45 WIB
Tempat : Ruang Peristi

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Kurang aktif
Kesadaran : sadar
Tanda-tanda vital :
 Frekuensi nadi : 140x/menit, regular
 Frekuensi napas : 45 x/menit
 Suhu : 37,2 oC
 SpO2 : 96%
Data Antropometri
- Berat badan : 2650 gr
- Panjang badan : 49 cm
- Lingkar kepala : 31 cm
- Lingkar dada : 31 cm
- Lingkar perut : 26 cm
- Lingkar lengan : 6 cm
Data Fenton Chart

6
Gambar.1 Grafik Fenton laki-laki WHO
Fenton Chart Usia kehamilan/ lingkar kepala = <3 %
Usia kehamilan/ berat badan = <3%
Usia kehamilan/ panjang badan = 3%- 10%
Kesan : neonates kecilmasa kehamilan

Kurva Lubchenko

7
Berat badan lahir : 2650gram

Usia kehamilan : 42 minggu

Kurang dari 10 persentil

Kesan : Bayi lebih bulan kecil masa kehamilan

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala : Bentuk dan ukuran mesocephal, rambut hitam, distribusi rambut merata,
rambut tidak mudah dicabut, ubun-ubun belum menutup.
Mata : Bentuk mata simetris, kedudukan kedua bola mata dan alis mata
simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kornea kanan dan kiri
jernih, pupil kanan dan kiri bulat simetris (2 mm/ 2mm), refleks cahaya +/+

8
Telinga :Bentuk normotia, meatus akustikus eksterna kiri dan kanan lapang, kedua
membran timpani utuh, hiperemis -/-, bulging -/-, reflex cahaya +/+,
serumen-/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : Bentuk normal, sianosis (-), bibir dan mukosa mulut kering (-)
Lidah : Bentuk dan ukuran normal, tidak kotor
Tonsil : Sulit dinilai
Faring : Sulit dinilai
Leher : Bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak
membesar
Toraks :
Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pulsasi ictus kordis tidak
terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS IV.
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi :
Paru : sulit dibedakan dengan bunyi jantung
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus.
Auskultasi : Bising usus (+) ada
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Genitalia eksterna : Tidak tampak kelainan
Ekstremitas (lengan dan tungkai)
Anggota gerak: Superior Inferior
Tonus hipotoni hipotoni
Sianosis -/- -/-
Akral dingin - -
Refleks primitif
 Refleks Rooting : positif
 Refleks Moro : positif
 Refleks Tonic Neck : positif

9
  Refleks Palmar Grasp : positif
 Refleks Plantar Grasp : positif
 Refleks Babinski : positif
 Refleks Stepping : positif
Kesan : Refleks primitif baik

10
Penilaian Pemeriksaan Maturitas Fisik

Kulit 4
Lanugo 3
Payudara 4
Garis telapak kaki 5
Mata/telinga 4
Genitalia wanita 4

Pemeriksaan Maturitas Neuromuskular

Postur 4
Jendela pergelangan tangan 3
Gerakan lengan membalik 4
Sudut poplitea 4
Tanda selendang 3
Lutut ke telinga 4

Skor pemeriksaan maturitas fisik : 24

Skor pemeriksaan maturitas neurologi : 22

Jumlah skor : 46

RESUME
Bayi perempuan secara normal dibidan dari ibu G1P0A0 usia 22 tahun hamil 42
minggu. ANC (+) di bidan, riwayat ketuban pecah dini (-), riwayat minum jamu saat hamil (-
), kencing manis (-), darah tinggi (-), trauma (-).
Ketuban pecah dipecahkan 15 menit sebelum melahirkan, warna jernih, jumlah
banyak dan bau wajar. Bayi lahir secara normal dibidan tidak langsung menangis merintih,
skor APGAR menit 1, 5, 10: 6-7-8. Berat badan 2650 gram, panjang badan 49 cm, lingkar
kepala 31 cm,lingkar dada 31 cm, lingkar perut 26 cm, dan lingkar lengan 6 cm.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi: 140 x / menit, suhu: 37,2 °C , nafas: 45
x/menit. Pada pemeriksaan antropometri, berat badan : 2650 gr, panjang badan : 49 cm,

11
lingkar kepala: 31 cm, lingkar dada 31 cm, lingkar perut 26cm, lingkar lengan: 6 cm, kesan
status gizi baik. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemui adanya kelainan.

DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
- Kejang demam kompleks
- Kejang ec perdarahan intracranial
- Kejang ec hipoglikemi
- Kejang ec hipokalsemia
- Kejang ec asfiksia

DIAGNOSIS KERJA
1. SGNN
2. Neonatus lebih bulan kecil masa kehamilan
3. Observasi Neonatal Infeksi
4. observasi kejang frequent
5. Perdarahan Gastrointestinal

ANJURAN PEMERIKSAAN
 Pemeriksaan darah lengkap, hitung jenis
 Pemeriksaan gula darah sewaktu
 Pemeriksaan AGD dan elektrolit darah
 CT- Scan kepala
PENATALAKSANAAN
Tatalaksana Asfiksia

12
 Bagan 1. Algoritma Resusitasi Asfiksia Neonatorum

(Sumber: American Academy of Pediatrics dan American Heart Association. Buku

panduan resusitasi neonatus. Edisi ke-5. 2006.)

Non-medika mentosa
1. Masuk inkubator
2. Pengawasan keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda-tanda henti nafas
3. Pengawasan hipotermi dan hipoglikemi

Medikamentosa:
1. Vitamin K1 1 mg Injeksi IM
2. HB IG 0,5 mL Injeksi IM
3. Euvac B 20 mcg Injeksi IM
4. Cefotaxime 2x150 mg Injeksi IV
5. Gentamisin 2x5 mg Injeksi IV
6. Ca Glukonas 0,5 cc Injeksi IV
7. Infus D10% 8 tpm

EDUKASI

13
 1. Memberitahukan kepada orangtua bahwa bayi lahir mengalami gangguan nafas
sedang dan perlu pengawasan ketat di ruang peristi dan masuk inkubator.
2. Menjelaskan kepada orangtua tentang pemeriksaan yang akan dilakukan guna
menunjang diagnosis dan terapi yang akan diberikan.

PROGNOSIS
Advitam : dubia ad bonam
Adfungsionam : dubia ad bonam
Adsanationam : dubia

Follow up

10 Maret 2018

S: kejang terakhir jam 04:00, kejang hanya sebentar.

O:

KU: Tampak kurang aktif

Kesadaran Compos mentis

TTV

HR : 110x/menit

Suhu :36.20C

RR : 46x/menit

Spo2 : 97%

BB : 2700 gram

Pemeriksaan Fisik

Toraks :
Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pulsasi ictus kordis tidak
terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS IV.

14
 Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi :
Paru : sulit dibedakan dengan bunyi jantung
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus.
Auskultasi : Bising usus (+) ada
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremetas
Ekstremitas (lengan dan tungkai)
Anggota gerak: Superior Inferior
Tonus hipotoni hipotoni
Sianosis -/- -/-
Akral dingin - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab diambil pada tanggal 10 maret 2018

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Darah rutin
Hemoglobin 17.4 g/dl 10,8-12,8
Leukosit 11.900 103/uL 6-17 103/ul
Hematokrit 49.5 % 33-39%
Trombosit 143 103/uL 184-488
Calsium 9.4 mg/dl 8.8-10.3

USG Cranium

- Tampak lesi hiperekoik pada region caudotalamic groove

- Tak tampak lesi hiperekoik pada ventrikel lateral, II,IV
- Sulci, fissure, cisterna normal.
- Tak tampak tanda 2x PVL dan flaring.

15
 Kesan:
ICH GADE 1 ( SUBEPENDYMAL MATRIX) CAUDOTALAMIC GROOVE

Assesment
1. Asfiksia Sedang
2. Neonatus lebih bulan kecil masa kehamilan
3. Observasi Neonatal Infeksi
4. observasi kejang frequent
5. Perdarahan Gastrointestinal

Tatalaksana
Teruskan terapi, Pasang ventilator CPAP ,PEEP 7 FiO2 60%
INJ Fenobarbital 30 mg saat kejang
INJ Ranitidin 2x 5 mg
Infus Aminosteril Infant 60 cc 10 tpm
Dilanjutkan infus dextrose 10% 10 tpm

Tanggal 11 April 2018

S: sudah tidak kejang, NGT jernih, menangis sudah tidak merintih.
O:
KU: Tampak kurang aktif

Kesadaran Compos mentis

TTV

HR : 115x/menit

Suhu :37.00C

RR : 42x/menit

Spo2 : 97%

BB : 2800 gram

Pemeriksaan Fisik

Toraks :

16
 Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pulsasi ictus kordis tidak
terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS IV.
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi :
Paru : sulit dibedakan dengan bunyi jantung
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus.
Auskultasi : Bising usus (+) ada
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremetas
Ekstremitas (lengan dan tungkai)
Anggota gerak: Superior Inferior
Tonus hipotoni hipotoni
Sianosis -/- -/-
Akral dingin - -
A:
1. Asfiksia Sedang
2. Neonatus lebih bulan kecil masa kehamilan
3. Observasi Neonatal Infeksi
4. observasi kejang frequent
5. Perdarahan Gastrointestinal
P
Teruskan
Syring phenytoin 7.5 mg dalam 0.9% NaCl 30 cc

Tangal 12 April 2018

S:

O:

KU: Tampak kurang aktif

17
Kesadaran Compos mentis

TTV

HR : 130x/menit

Suhu :37.20C

RR : 46x/menit

Spo2 : 97%

BB : 2820 gram

Pemeriksaan Fisik

Toraks :
Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pulsasi ictus kordis tidak
terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS IV.
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi :
Paru : sulit dibedakan dengan bunyi jantung
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus.
Auskultasi : Bising usus (+) ada
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremetas
Ekstremitas (lengan dan tungkai)
Anggota gerak: Superior Inferior
Tonus hipotoni hipotoni
Sianosis -/- -/-
Akral dingin - -
Tangal 13 April 2018
S:

18
O:

KU: Tampak kurang aktif

Kesadaran Compos mentis

TTV

HR : 115x/menit

Suhu :37.00C

RR : 58x/menit

Spo2 : 98%

BB : 2850 gram

Pemeriksaan Fisik

Toraks :
Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pulsasi ictus kordis tidak
terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS IV.
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi :
Paru : sulit dibedakan dengan bunyi jantung
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus.
Auskultasi : Bising usus (+) ada
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremetas
Ekstremitas (lengan dan tungkai)
Anggota gerak: Superior Inferior
Tonus hipotoni hipotoni
Sianosis -/- -/-
Akral dingin - -

19
Tangal 14 April 2018
S:

O:

KU: Tampak kurang aktif

Kesadaran Compos mentis

TTV

HR : 118x/menit

Suhu :38.00C

RR : 36x/menit

Spo2 : 98%

BB : 2850 gram

Pemeriksaan Fisik

Toraks :
Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pulsasi ictus kordis tidak
terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS IV.
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi :
Paru : sulit dibedakan dengan bunyi jantung
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus.
Auskultasi : Bising usus (+) ada
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremetas
Ekstremitas (lengan dan tungkai)
Anggota gerak: Superior Inferior

20
Tonus hipotoni hipotoni
Sianosis -/- -/-
Akral dingin - -

Tangal 15 April 2018

S:

O:

KU: Tampak kurang aktif

Kesadaran Compos mentis

TTV

HR : 130x/menit

Suhu :37.20C

RR : 46x/menit

Spo2 : 97%

BB : 2800 gram

Pemeriksaan Fisik

Toraks :
Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pulsasi ictus kordis tidak
terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS IV.
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi :
Paru : sulit dibedakan dengan bunyi jantung
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus.
Auskultasi : Bising usus (+) ada
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen.

21
 Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremetas
Ekstremitas (lengan dan tungkai)
Anggota gerak: Superior Inferior
Tonus hipotoni hipotoni
Sianosis -/- -/-
Akral dingin - -

Tangal 16 April 2018

S:

O:

KU: Tampak kurang aktif

Kesadaran Compos mentis

TTV

HR : 120x/menit

Suhu :37.00C

RR : 32x/menit

Spo2 : 97%

BB : 2820 gram

Pemeriksaan Fisik

Toraks :
Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pulsasi ictus kordis tidak
terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS IV.
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi :
Paru : sulit dibedakan dengan bunyi jantung
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

22
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus.
Auskultasi : Bising usus (+) ada
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremetas
Ekstremitas (lengan dan tungkai)
Anggota gerak: Superior Inferior
Tonus hipotoni hipotoni
Sianosis -/- -/-
Akral dingin - -
Tangal 12 April 2018
S:

O:

KU: Tampak kurang aktif

Kesadaran Compos mentis

TTV

HR : 125x/menit

Suhu :36.40C

RR : 29x/menit

Spo2 : 98%

BB : 2820 gram

Pemeriksaan Fisik

Toraks :
Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pulsasi ictus kordis tidak
terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS IV.
Perkusi : sulit dinilai

23
 Auskultasi :
Paru : sulit dibedakan dengan bunyi jantung
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus.
Auskultasi : Bising usus (+) ada
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremetas
Ekstremitas (lengan dan tungkai)
Anggota gerak: Superior Inferior
Tonus hipotoni hipotoni
Sianosis -/- -/-
Akral dingin - -

24