Curso de Posgrado

Trastornos de la Conducta
Alimentaria
Recursos y herramientas para su
adecuado manejo clínico
MÓDULO III
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
RECURSOS Y HERRAMIENTAS PARA SU ADECUADO MANEJO CLÍNICO

MODULO III

Evaluación Clínica
Introducción

Tal cual el espíritu conceptual que atraviesa este Curso, la mirada evaluativa debe ser
integral y diacrónica, esto es, longitudinal a través del tiempo.

Es decir:

La evaluación clínica de las pacientes se torna fundamental a la hora de investigar y

determinar un diagnóstico adecuado para pensar luego en el correspondiente
tratamiento.

En tal sentido…

Este módulo pretende en parte, compaginar de manera ordenada algunas de los conceptos
que fueron vertidos hasta ahora.

En el desarrollo de este documento de estudio, usted va a observar que:

Sostendremos que la herramienta principal para una correcta evaluación, no es otra que la
Historia Clínica, la cual conviene que sea amplia y especializada en trastornos de la
Conducta Alimentaria.
Destacaremos que es habitual que la Historia Clínica cuente con diferentes tiempos, al
comienzo uno más evaluativo, y a posteriori uno más evolutivo.

Sabemos quienes nos dedicamos a la Salud Mental que los cuadros son dinámicos, por lo
que lo anterior debe ser comprendido dentro del relativismo que todo tiempo tiene:
componentes evaluativos y evolutivos.

Módulo 3 2
  Presentaremos un Modelo de Historia Clínica, que los autores hemos desarrollado
para realizar la evaluación inicial, la cual transcribimos, para luego discriminar cada
uno de sus componentes de manera explicativa:

Actividad previa a la lectura de la historia clínica

Le solicitamos que:

- Revise la entrevista inicial que usted seguramente le realiza al o a la paciente que se

acerca a su consultorio.

- Si es que no tiene una sistematizada o de uso habitual, intente escribir en forma

ordenada la que en forma intuitiva seguramente hace.

Una vez realizada esta actividad de análisis de su práctica, lo invitamos a leer la

que presentamos.
Luego compare los aspectos presentes y ausentes en ambos modelos de
entrevistas

Módulo 3 3
 ENTREVISTA DE ADMISIÓN
Fecha: Historia Clínica No.

DATOS PERSONALES
Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento:
DNI:
Domicilio: Teléfono:
Estado Civil:
Estudios o formación:
Situación laboral:
Obra Social: Número de Afiliación:

Derivante:

Motivo de Consulta y enfermedad actual:

ANTECEDENTES
Antecedentes de la enfermedad actual:

Antecedentes personales (incluidos tratamientos anteriores):

Antecedentes familiares:

ESTADO FÍSICO
1-Peso
Altura: IMC:
Peso Al inicio: IMC:
Máximo: IMC:
Mínimo: IMC:

2- Trastornos del trofismo (piel, mucosas, masa muscular y tejido óseo):

3- Ciclos menstruales; alteraciones (tipo, evolución, inicio):
4- Edemas:
5- Arcada dentaria:

CONDUCTA ALIMENTARIA
1- Patrón restrictivo:
2- Patrón de descontroles (atracones) recurrentes, descripción de un episodio
típico:
3- Patrón de sobreingesta sostenida:
4- Métodos compensatorios inadecuados
a- Vómitos:
b- Abuso de fármacos:
c- Hiperactividad:
5- Hábito dietético (ciclo de alimentación):

Módulo 3 4
 SINTOMATOLOGÍA PSÍQUICA ASOCIADA
1- Alteraciones del estado del ánimo:
2- Autólisis (ideación, tentativa):
3- Sintomatología ansiosa: síntomas obsesivos. Hipocondríacos:
4- Dismorfofobia:
5- Síntomas psicóticos:
6- Alexitimia:
7- Trastorno Relacionado con Sustancias y otros trastornos de los impulsos
(juego compulsivo, cleptomanía, compras compulsivas, etc.):

NIVEL DE INTEGRACIÓN EN EL PROGRAMA

1- Atención psiquiátrica:
2- Atención psicológica:
3- Atención nutricional:
4- Atención clínica:
5- Atención grupal y/o familiar:
6- Otro nivel de atención (ginecológico, etc.):

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO (SEGÚN DSM IV-TR)

Eje I:
Eje II:
Eje III:
Eje IV:
Eje V:

OBSERVACIONES

Módulo 3 5
Comenzaremos a analizar ahora los aspectos presentes en la historia clínica, tal como
lo anticipamos en la introducción

DATOS PERSONALES, OTROS ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOS Y DERIVACIÓN

En este apartado, además de extraer todos los datos personales y aspectos

sociodemográficos mencionados, los que nos irán dando un perfil general de estas variables
en la paciente particular y nos permitirá contar con herramientas para contactarla, es
importante detallar la derivación que incluye dos cuestiones a tener en cuenta:

Derivante: Aquí se explica cómo llega la paciente para lo cual es preciso indagar cómo la
misma se entera del lugar de tratamiento al cual está acudiendo y si llega recomendada u
obligada por alguien.

Es preciso tener en cuenta que…

 Las pacientes más jóvenes casi siempre son traídas por alguien (por lo general un
familiar directo) y habitualmente obligadas, ya que presentan un cuadro reciente
que comúnmente les genera vergüenza y a su vez sienten temor de aumentar de
peso si consultan.

 Las pacientes de mayor edad, en general con un cuadro de varios años de

duración y algunas ya con aumento de peso por su sintomatología, acuden por
motivación propia, hartas de la misma, que sin embargo no pueden resolver.

Motivo de consulta:

Aquí se debe anotar qué trae a la paciente a la consulta, desde el punto de vista de la
paciente.

En otros términos
Qué la motiva a consultar (puede ser, por ejemplo, descender de peso, aunque desde el
punto de vista médico lo adecuado fuera que lo aumentara). Esto tendrá importancia en el
momento de diseñar el plan de tratamiento, el cual deber ser individualizado para cada
paciente particular, teniendo en cuenta variables como la mencionada previamente.

Módulo 3 6
ANTECEDENTES

Enfermedad actual y antecedentes de enfermedad actual:

En este apartado se detallará todo lo relativo a los síntomas y signos de Trastorno de la

Conducta Alimentaria mencionados en el Módulo II (atracones, conductas compensatorias
purgativas y no purgativas, temor a aumentar de peso, distorsión de la imagen corporal o
preocupación excesiva por la misma, negativa a mantener el peso acorde a edad y talla,
restricción dietética, amenorrea, etc.).

En este apartado es preciso considerar que…

Es fundamental incluir cuándo y de qué forma comenzaron dichos signos y síntomas

recordando que (en especial en la anorexia nerviosa aunque puede darse en todos los
TCA), con mucha frecuencia el trastorno se inicia con una dieta de adelgazamiento,
empezada incluso en situación de normo peso.

Debe indagarse si el comienzo estuvo vinculado a una situación particular (por ejemplo
críticas de los pares, separación de pareja o dificultades familiares), cómo ha ido
evolucionando dicha signo-sintomatología y cómo continúa en la actualidad. Muchas veces,
sobre todo con pacientes más jóvenes, es importante incluir datos obtenidos de familiares
y/o pares.

Se recomienda firmemente incluir a los familiares en la entrevista con la paciente

cuando la misma cumple las 3 siguientes características:

 edad menor a 21 años,

 comienzo de la enfermedad: menos de 3 años y
 continúa viviendo con sus familiares.

No olvidar que, casi siempre, conviene tener una entrevista a solas con la paciente
para generar un clima de confianza y recién luego de dicha entrevista incluir a familiares
y/o pares.

Módulo 3 7
Antecedentes personales (incluidos tratamientos anteriores):

Aquí es importante detallar algún signos y síntomas previos al inicio del cuadro actual y que
la paciente y/o los familiares consideren relevantes (por ejemplo sintomatología
gastrointestinal en la infancia o alguna situación familiar relevante en dicha etapa).

Puede ser muy útil incorporar lo que llamamos una

Cronopatología del Peso, gráfica donde se registran las
variaciones de peso a partir de las distintas situaciones
traumáticas que ocurren a lo largo de la vida del paciente
(ver Gráfica de Cronopatología del Peso en Material
Adicional del Módulo 3).

Se van uniendo los puntos de edad y peso y cuando corresponda se ingresa el episodio vital
que pudo haber tenido incidencia, Ej. ruptura afectiva, muerte del padre.

Por otro lado es fundamental detallar los tratamientos realizados incluir:

 a qué edad los inició,

 qué motivó que los iniciara,
 qué características tuvieron,
 cuánto duraron,
 cómo fue el cumplimiento,
 qué motivó la finalización y
 si incluyeron psicofármacos (incluir el o los psicofármacos utilizados y, de cada
psicofármaco, las dosis, la compliance, esto es si cumplió adecuadamente o no con
la toma del psicofármaco indicado, efectos terapéuticos y efectos adversos).

Finalmente se incluirán en este apartado los antecedentes heredofamiliares de obesidad y

patología psiquiátrica, dando mayor importancia a los familiares en primera y segunda línea
(padres, hijos, hermanos, abuelos y tíos, detallando en estos 2 últimos si son maternos o
paternos).

Módulo 3 8
ESTADO FÍSICO

Comenzaremos distinguiendo lo relativo al

1. Peso:

Es importante conocer la evolución del mismo a lo largo del tiempo, incluso desde antes de
declararse la enfermedad: cuál fue el peso habitual, cuáles fueron el peso máximo y el
mínimo, y si ha habido fluctuaciones.

Conocer los antecedentes familiares en relación al peso permite establecer una perspectiva
del peso al que accederá la paciente de acuerdo a sus determinantes genéticos y
ambientales.

Conocer si ha habido un peso con el cual la paciente se ha sentido conforme es un dato

que, de existir, cobra relevancia.

Es importante conocer si la paciente presenta conductas asociadas al peso, como por

ejemplo con qué frecuencia se pesa y cómo este dato influye en su comportamiento.

Índice de Masa Corporal (IMC): Este es una medida que vincula el peso con la talla de la
persona. Da una pauta estadística de normalidad. Es decir, para determinada talla
corresponde un determinado rango de peso. El IMC se obtiene dividiendo la talla (medida en
metros), sobre el cuadrado del peso (medido en Kg.):

Peso/ talla2.

Los valores normales del IMC son aquellos que se sitúan en un rango entre 18,5 y
24,9 Kg/m2.
Por encima de dichos valores se habla de diversos niveles de sobrepeso u obesidad, y por
debajo de aquellos de diverso grado de desnutrición.

Es importante mencionar lo siguiente:

La correlación clínica se da mucho más fehacientemente por encima de los valores de

normalidad que por debajo de los mismos. A mayor IMC mayor riesgo de padecer
enfermedades cardiovasculares y metabólicas y menor calidad y expectativa de vida.

Módulo 3 9
Incluso existen diferentes categorías en relación al IMC:

- de 25 a 29,9: sobrepeso,
- de 30 a 34, 9: obesidad grado I,
- de 35 a 39,9: obesidad grado II y
- por encima de un IMC de 40: Obesidad mórbida (o grado III o grave).

Todos estos niveles están perfectamente correlacionados con las complicaciones clínicas
propias de la obesidad y tienen indicaciones terapéuticas diferentes. Sin embargo no se da
lo mismo en niveles inferiores a 18,5. El sentido común indica que a menor peso, mayores
dificultades clínicas, y es cierto, pero no se puede realizar un correlato clínico “directo”.

En los Trastornos de la Conducta Alimentaria no podemos basarnos en el IMC

como única herramienta para diagnosticarlos, sino que nos tenemos que apoyar en
otros aspectos como ser: psicopatología asociada, pérdida de la menstruación,
velocidad del descenso de peso, complicaciones clínicas asociadas, etc. De todos
modos no hay que olvidar que debajo de un IMC de 17 se entra en zona crítica
(necesidad de un control más estricto) y que debajo de 15 hay que considerar
seriamente la internación.

2. Trastornos del trofismo de piel, mucosas y masa muscular:

Se debe investigar la presencia de lanugo, en la cara y en los brazos, si las uñas son
quebradizas, si se cae el pelo, si existe una intolerancia al frío, si la piel es amarilla por
exceso de consumo de carotenos (zanahoria o zapallo), si hay dolor o cansancio muscular.
A nivel de la piel es común observar el conocido “signo de Russell” es decir las lesiones que
se encuentran en nudillos y en el dorso de las manos producidas por la acción de los
dientes sobre la piel al intentar las pacientes provocarse el vómito. No es raro tampoco
encontrar petequias en la piel.

Módulo 3 10
Aunque el dolor óseo y las fracturas patológicas no son frecuentes a la edad habitual en el
que se desarrollan estos cuadros, investigar la condición ósea a través de una densitometría
corresponde al momento de la evaluación si el peso es bajo (IMC<18) o si fue
sostenidamente bajo durante al menos un año o si tuvo amenorrea. En general las
manifestaciones que se mencionaron en este apartado se corresponden al estado
catabólico propio de las pacientes con Anorexia Nerviosa y a la deficiencia en estrógenos
principalmente.

3. Menstruación y alteraciones menstruales:

Se debe conocer la edad en la que se produjo la menarca, si las menstruaciones son

regulares, si ha habido (antes o ahora) periodos de amenorrea (esto es la falta de
menstruación durante por lo menos tres ciclos consecutivos). Hay trabajos que indican que
en pacientes con Anorexia Nerviosa la amenorrea se presenta, antes que la pérdida de peso
requerida para el diagnóstico del cuadro, hasta en un 90 % de los casos (2).

Es importante recordar que:

Las alteraciones de la menstruación constituyen un argumento sólido sobre la conveniencia

de pensar de modo integral estos trastornos: un organismo emaciado es incapaz de
soportar las exigencias de un embarazo por lo tanto su propia biología impide la posibilidad.
Es asimismo un signo importante de recuperación: que una paciente que sufre una Anorexia
Nerviosa recupere la menstruación nos hace pensar en una reversión del cuadro y alienta
un mejor pronóstico.

Sin embargo… atención al siguiente detalle

Existen algunas pacientes muy graves y con muy bajo peso que conservan aún la
menstruación e inversamente, pacientes que han recuperado gran parte de su peso pero no
recuperan las menstruaciones si los conflictos psicológicos no se han resuelto
simultáneamente. Por otra parte hay un retardo en la recuperación de los ciclos en relación
a la mejoría clínica. Así como no corresponde basarse de manera absoluta en el IMC,
tampoco corresponde hacerlo en relación a la amenorrea. Debido a ello la mejoría se puede
evaluar con la medición del estradiol plasmático y ecográficamente con la visualización de
folículos en el ovario, ambas señales de recuperación que aparecen bastante antes de que
reaparezcan las menstruaciones.

Módulo 3 11
4. Edemas

Aunque por supuesto no es el elemento más relevante a la hora de la evaluación, en

algunas oportunidades se pueden encontrar edemas nivel de los tobillos. Esto puede
producirse tanto por la hipoproteinemia propia del período de estado, como en el marco de
una realimentación. La aparición en este último caso debe alertar al clínico sobre la
posibilidad de que se instale un “síndrome de realimentación”, cuadro que se produce como
consecuencia de la ingesta de alimentos altamente calóricos en un paciente desnutrido,
habitualmente al inicio de la rehabilitación alimentaria. El síndrome de realimentación puede
ser una complicación muy grave porque puede generar colapso cardiovascular.

5. Arcada dentaria:

Se pueden observar lesiones a nivel de los dientes, caracterizadas por alteración del
esmalte y caries en las pacientes que vomitan por acción del ácido clorhídrico proveniente
del estómago.

Continuando con el análisis pormenorizado de la historia clínica que aconsejamos

nos dedicaremos ahora a la…

CONDUCTA ALIMENTARIA

1. Patrón restrictivo: caracteriza a las pacientes cuyo hábito se basa en ayunos

prolongados, generalmente mayores a un día, con la finalidad obvia de evitar ganar peso. El
ayuno estricto (solamente ingesta de líquidos) de duración igual o mayor a un día, sin
indicación médica, ni motivo religioso, es un importante marcador de la presencia de
Trastorno de la Conducta Alimentaria; se calcula que sólo 1 cada 100 individuos de la
población común lo hacen en relación a 1 cada 4 con Trastornos de la Conducta
Alimentaria.

Otra manera de restricción es la de la severa selección de alimentos, relacionada la misma

con la cantidad de calorías de cada alimento. El hábito de realizar dietas tendientes a
reducir el peso es prácticamente la norma: el principal factor desencadenante de los
Trastornos Alimentarios es el hecho de realizar una dieta y fanatizarse con ella, como ya fue
mencionado.

Módulo 3 12
2. Patrón de atracones (descontroles) recurrentes: no necesariamente desprendido del
patrón anterior, éste se caracteriza por la presencia de descontroles alimentarios frecuentes
(por lo menos dos veces por semana), que muchas veces se acompañan de conductas
restrictivas o purgativas.

Debe indagarse, además, la intimidad de los episodios de descontrol: qué tipo de comida se
elige, qué cantidad de comida se ingiere, en qué horarios habitualmente ocurren y si están
vinculados a sintomatología ansiosa, depresiva u otra sintomatología psiquiátrica.

3. Patrón de sobreingesta sostenida: Es fundamental diferenciarlo del atracón. En la

sobreingesta sostenida el paciente ingiere mayor cantidad de comida que la que
habitualmente ingiere, pero no hay sensación de pérdida de control (un ejemplo podría ser
un asado, en el cual el paciente ingiere gran cantidad de alimento, sin percibir una
sensación de pérdida del control). Indagar cuándo ocurren y si están vinculados a
momentos en los cuales el paciente se encuentra solo, en reuniones sociales o presenta
sintomatología ansiosa, depresiva o a otra sintomatología psiquiátrica.

4. Métodos Compensatorios Inadecuados: Son aquellos que utilizan las pacientes

tendientes a evitar el aumento de peso, secundario a la que ellas suponen es una ingesta
exagerada de calorías. Generalmente son secundarios a los atracones, pero pueden no
serlo. El método más habitual es el vómito autoprovocado (70%, según algunos autores),
pero es frecuente también el abuso de laxantes y diuréticos y, con menor frecuencia,
anorexígenos y, rarísimo, enemas. Otro método compensatorio que puede presentarse solo
o acompañando algunos de los mencionados es la excesiva actividad física y los ayunos
prolongados.

Según la Clasificación de DSM IV-TR:

- los vómitos autoprovocados, el abuso de laxantes y otras sustancias constituyen
los “métodos compensatorios purgativos” y
- el ayuno prolongado y la excesiva actividad física constituirían los “métodos
compensatorios no purgativos”

Módulo 3 13
En tal sentido preguntar sobre:

Vómitos autoprovocados: Indagar la frecuencia con las cuales los mismos ocurren, si
están o no precedidos por atracones y si están vinculados a sintomatología ansiosa,
depresiva o otra sintomatología psiquiátrica. Recordar, en caso que la frecuencia de los
mismos sea muy elevada (mayor o igual a uno diario) evaluar las complicaciones clínicas
que los mismos pueden producir como disbalances hidroelectrolíticos (ver estado físico).

Abuso de fármacos: Indagar el tipo de fármaco del que abusa, la dosis habitual que
ingiere, si la ingesta está o no precedida por atracones y cómo consigue el fármaco. En
caso de abuso de altas dosis de diuréticos o laxantes indagar las posibles complicaciones
clínicas como disbalances hidroelectrolíticos y/o deshidratación (ver estado físico).

Excesiva actividad física: Indagar qué tipo de actividad realiza, la frecuencia y duración de
la misma y si está precedida o no por atracones.

5. Hábito dietético (ciclo de alimentación):

En este apartado se pregunta acerca de la alimentación habitual, si la misma respeta

horarios o si es desordenada, si existen períodos prolongados de ayuno, en qué momento
habitualmente realiza la principal ingesta, si se presentan “picoteos” diurnos o nocturnos (3).
Es de utilidad diagnóstica conocer si la paciente tiene una lista (generalmente creada por
ella misma o a partir de la información recabada por otras enfermas) de alimentos
prohibidos. Ampliar la información sobre cómo son los hábitos alimentarios familiares
también es de utilidad.

Hay situaciones familiares en las que la comida se transforma en un modo de intercambio

afectivo: la manera de expresar el amor es a través de una “rica comidita” y la manera de
reconocerlo es “comiendo todo”. Es importante preguntar si la paciente come sola, si la
incomoda que haya otros comensales, si es capaz de ir a una reunión donde el estar en la
mesa comiendo sea la actividad central.

Módulo 3 14
Es relevante indagar acerca de la avidez por hidratos de carbono, que se caracteriza por la
necesidad de ingerir alimentos como el pan, las pastas, los dulces (golosinas, tortas, etc.) y
los cereales, con enorme dificultad para prescindir de los mismos, por ejemplo durante una
semana. Los pacientes con avidez por los mismos no pueden hacerlo o refieren que les
costaría muchísimo. En caso de constatar avidez por hidratos de carbono es importante
saber cuándo la misma ocurre y si está vinculada a sintomatología ansiosa, depresiva, otra
sintomatología psiquiátrica o al período premenstrual.

Recuerde que…

Como muchas de las características de los síntomas que componen los Trastornos de la
Conducta Alimentaria, la avidez por los hidratos de carbono se presenta con mucha más
frecuencia en las mujeres que en los hombres.

SINTOMATOLOGÍA PSÍQUICA ASOCIADA

Consideramos necesario, antes de interiorizarnos en la sintomatología psiquiátrica

repasar algunas definiciones:

• COMORBILIDAD: presencia de dos o • COMPLICACIONES: entidades cuya

más entidades patológicas concurrentes. presencia puede empeorar el curso
clínico de la enfermedad de base.

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria presentan una muy alta comorbilidad

psiquiátrica, los cuales complican la evolución de los mismos.

1. Las alteraciones del estado del ánimo se presentan en un 50 a un 75 % de los casos

de trastornos alimentarios, principalmente los trastornos depresivos. La incidencia de
Trastorno Bipolar no es tan alta como la de los cuadros depresivos unipolares, pero si es
mayor a la que se presenta en la población general.

2. Es relevante pesquisar, sobre todo frente a una paciente deprimida la ideación o

intencionalidad suicida, máxime si se constatan conductas impulsivas asociadas. Es
importante conocer si ha habido tentativas previas, en qué consistieron, si hubo o hay
rectificación, etc. Este punto es de vital importancia porque puede condicionar el
dispositivo terapéutico ya que si se evalúa un riesgo suicida elevado probablemente se
imponga la indicación de internación psiquiátrica hasta que el mismo disminuya.

Módulo 3 15
3. En relación con la sintomatología ansiosa hasta un 25% de las pacientes cumplen
criterios para Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y un porcentaje aún mayor para
Trastorno de Ansiedad Social. Los síntomas de distorsión de la imagen corporal son
propios del cuadro alimentario y hasta lo definen, pero igualmente existe una
comorbilidad más alta que en la población general con el Trastorno Dismórfico Corporal.
Acá es importante distinguir que en los cuadros alimentarios los temores y la distorsión
se vinculan al peso y a la figura corporal, mientras que en los cuadros dismórficos
propiamente dichos la distorsión se encuentra vinculada a otras zonas del cuerpo, como
por ejemplo la nariz y los labios.

4. El Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), se da en un 37 % de las pacientes con

TCA, lo cual resulta lógico por la alta incidencia que comparten ambos cuadros de abuso
físico o sexual sufridos en la infancia.

Los Trastornos Relacionados con Sustancias también presentan una alta comorbilidad
(30 – 37%) con los TCA, sobre todo en los pacientes con síntomas bulímicos (sea Anorexia
Nerviosa tipo compulsiva purgativa o Bulimia Nerviosa propiamente dicha). Esta es una
situación de gravedad pues se conoce que se complica la evolución del cuadro además de
que el riesgo de suicidio aumenta.

Los Trastornos de la Personalidad, encuadrados dentro del Eje II del DSM IV-TR, se
asocian con alta incidencia a los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Sin embargo, y
como fue esbozado en el módulo anterior, la comorbilidad no es la misma si se trata de una
anorexia nerviosa de tipo restrictivo que si se trata de los cuadros bulimiformes, aun la
anorexia nerviosa tipo compulsivo-purgativo.

En la anorexia tipo I (restrictiva), es alta la incidencia del Trastorno Evitativo de la

personalidad, caracterizado por un patrón sostenido de inhibición social, sentimientos de
inadecuación y una exagerada importancia a la opinión negativa que los demás puedan
tener sobre quien lo padece. Mencionamos anteriormente al Trastorno de Ansiedad Social,
el cual se encuentra emparentado al Trastorno Evitativo de la Personalidad, sólo que en
éste último la ansiedad caracteriza prácticamente a todas las actividades que impliquen
contactos interpersonales.

Módulo 3 16
Los trastornos alimentarios bulimiformes (Anorexia Nerviosa, subtipo Compulsivo-Purgativo
y Bulimia Nerviosa) son altamente comórbidos con el Trastorno Limite de la Personalidad, el
cual se caracteriza por fluctuaciones severas del estado de ánimo, sensación crónica de
vacío, intolerancia a la soledad y muchas veces alta impulsividad que incluye
lamentablemente numerosos intentos de suicidio. Resulta coherente esta asociación ya que
los cuadros bulimiformes y el Trastorno Límite de la Personalidad comparten una altísima
incidencia del antecedente de abuso físico o sexual sufrido en la infancia.

La comorbilidad entre un trastorno alimentario y el trastorno límite de la personalidad se

asocia a una peor evolución, no solo por el riesgo de suicidio aumentado como se
mencionó, sino también porque se producen hospitalizaciones más frecuentes y conductas
autoagresivas, aunque sin finalidad letal, con mayor incidencia que en la población general.
Entre ellas podemos incluir a mayores y más rebeldes disturbios en la alimentación.

5. Respecto a la sintomatología psicótica la misma es poco frecuente de encontrar, al igual

que los Trastornos Psicóticos (como el Trastorno Esquizofrénico o el Trastorno
Delirante). Si la misma se encuentra presente generalmente lo hace en el contexto de un
Trastorno Bipolar o de un Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), cuadro de más
alta comorbilidad que en la población general, como fue mencionado previamente.

6. Finalmente la alexitimia es la dificultad para poner en palabras las emociones que

siente la paciente. Las pacientes con alexitimia se caracterizan por presentar dificultades
para expresar sus necesidades como el hambre, la sed y los deseos sexuales, al igual
que para expresar sus emociones como el enojo, la alegría, la tristeza y el miedo. Es
más frecuente de encontrar, en su forma completa, en las pacientes que presentan
Anorexia Nerviosa Restrictiva, pudiendo estar presente, en su forma incompleta (por
ejemplo dificultad para expresar ciertas emociones como el enojo y el miedo), en el resto
de los Trastornos de la Conducta Alimentaria.

Módulo 3 17
NIVEL DE INTEGRACIÓN EN EL PROGRAMA

Es importante en este apartado de la entrevista y su correspondiente registro escrito:

Incluir el nombre de los profesionales que van a atender a una paciente en particular y su
especialidad, iniciándose así el diseño individualizado del tratamiento de la paciente.
Habitualmente se incluye en el dispositivo de tratamiento a la atención psiquiátrica,
psicológica, clínica, nutricional y, en caso de alteraciones del ciclo menstrual, ginecológica.
Las entrevistas familiares generalmente se incluyen, como fue mencionado previamente, en
las pacientes menores de 21 años, con menos de 3 años de enfermedad y que viven con su
familia.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO SEGÚN DSM-IV-TR

¿Qué hemos incluido en este punto?

El diagnóstico psiquiátrico es presuntivo ya que, en una sola entrevista de Admisión, sólo

puede realizarse este tipo de diagnóstico. Posteriormente el psiquiatra tratante lo ampliará.

Someramente explicado el diagnóstico por Ejes podríamos decir que:

 el Eje I incluye los denominados “Trastornos actuales” que engloban a la mayoría de

los trastornos psiquiátricos, entre los cuales se encuentran los Trastornos de la
Conducta Alimentaria,

 el Eje II incluye al Retraso Mental y a los Trastornos de Personalidad,

 el Eje III incluye a las Enfermedades clínicas relevantes para el cuadro diagnosticado
en Eje I (como por ejemplo Obesidad en el caso de un diagnóstico de Bulimia
Nerviosa),

 el Eje IV incluye a los problemas psicosociales y del entorno relevantes para la

paciente y

 el Eje V incluye el puntaje obtenido con la aplicación de una Escala denominada

Escala Global del Funcionamiento, puntación con un rango de 100 a 0 (de mejor a
peor funcionamiento).

Módulo 3 18
Por ejemplo el diagnóstico presuntivo de una hipotética paciente podría quedar así:

 Eje I: Bulimia Nerviosa, Subtipo Purgativo

 Eje II: Trastorno Limítrofe de Personalidad

 Eje III: Obesidad

 Eje IV: Dificultades de pareja

 Eje V: Escala Global de Funcionamiento al 10/03/06: 60 puntos

OBSERVACIONES

Aquí se incluye todo otro dato que pueda considerarse relevante, por ejemplo: la sugerencia
para el psiquiatra que iniciará el tratamiento de incluir determinado psicofármaco en el plan
psicofarmacológico de la paciente.

Aclaración: la entrevista de admisión habitualmente la realizamos en forma

conjunta el psiquiatra, el psicólogo, el nutricionista y el clínico.
De esta manera, desde el inicio del contacto con la paciente, se prioriza la visión
interdisciplinaria.

DIFERENTES EVALUACIONES DIAGNÓSTICAS

Aquí nos resulta importante incluir, además de las evaluaciones psiquiátrica, clínica,
nutricional y ginecológica previamente mencionadas, la evaluación psicoanalítica,
fundamental en el proceso de curación particular que tiene cada paciente.

Evaluación psicoanalítica en Trastornos de la Conducta Alimentaria

Para el abordaje psicoanalítico de un Trastorno de la Conducta Alimentaria partimos de la

base de que dicho Trastorno constituye la conjunción de múltiples factores que lo
determinan. Por lo tanto, no lo consideramos un síntoma aislado del cuerpo, de su contexto
y situación de producción.

Módulo 3 19
El síntoma se produce como resultado de predisposiciones clínicas, nutricionales, culturales,
familiares y subjetivas. Ninguno de estos factores predisponentes está ausente en el
entramado sintomático. El resultado es un Trastorno que afecta en su totalidad la vida de la
persona que lo sufre, porque se relaciona con una necesidad de todos los días: la
alimentación.

Como necesidad vital la alimentación es una necesidad biológica, pero además es el modo
originario de la relación con el otro.

Lo que se presenta a la evidencia es una conducta, considerada patológica por sus efectos,
y que alguien piensa necesario modificar. No siempre quien es agente de esa conducta
quiere modificarla, no siempre puede hacerlo y no siempre la sufre.

Recuerde

Desde el punto de vista del psicoanalista hay un sujeto que tiene razones, desconocidas
por sí mismo, para preservar ese síntoma. El síntoma tiene motivos y sentidos que no
se presentan a la evidencia. Habrá entonces que develar, mediante la escucha, cuál es
la posición subjetiva que se sostiene con el síntoma y que, por lo tanto, lo produce y
sostiene a su vez.

El síntoma alimentario sirve, como cualquier síntoma frente al analista, como un modo de
relacionarse con los otros significativos para el sujeto, aunque no podamos considerarlo un
modo “feliz” de relacionarse. La conducta que mantiene el sujeto responde a determinada
estructura de relación. Sin embargo, no es el entorno el factor determinante, sino que allí
interviene la respuesta particular que construye el sujeto frente a ese entorno en el que vive.
Mediante el síntoma, entonces, el sujeto se hace un lugar entre los otros, se identifica y se
hace identificar. En él se reconoce y es reconocido.

Tener en cuenta esta perspectiva permite comprender la resistencia a abandonar la

“conducta patológica” que tiene el paciente, dado que representa el lugar que éste ha
encontrado en determinada estructura de relaciones, es su “solución” frente a los obstáculos
en la relación con el otro.

Paradójicamente, lo que aparece enmascarando esta solución son los conflictos que el
síntoma desencadena en su vida y en su vínculos. Sin embargo, esas mismas dificultades
que rodean al síntoma denuncian la verdadera conflictiva a quien puede escucharla.

Módulo 3 20
En su vertiente de solución, el síntoma, entonces, otorga cierta satisfacción al sujeto que no
va a abandonar fácilmente. Por eso también cuesta al paciente encontrar y reconocer esa
satisfacción inconciente. Y en la mayoría de los casos, las motivaciones inconcientes del
síntoma alimentario, por ser tan primitivas, están completamente desprovistas de sentidos
simbólicos, por lo que la tarea de la cura debe prescindir de la búsqueda de esos sentidos y
propiciar la construcción de alternativas para la misma.

Ahora bien, ¿por qué un sujeto expondría su íntima y segura solución a un análisis?

Por un lado, por esos mismos conflictos que la conducta conlleva. Por el otro, porque tras
esa evidencia, es su propia conducta la que impide algo de su deseo, la que imposibilita su
despliegue como sujeto deseante.

Lo dicho hasta aquí es lo que podemos considerar como generalidades del síntoma frente al
analista y su presentación como síntoma alimentario. Lo que ya no responde a la
generalidad son los motivos y sentidos particulares del síntoma de cada sujeto y que
corresponden a las vicisitudes propias de la vida y la singularidad de cada uno.

Por eso para el psicoanalista, la clínica sólo es posible en el caso por caso.

¿Por qué?

Porque atiende a la singularidad de cada sujeto, a aquello que le es más propio y único,
aquello que en cada sujeto es diferente de los demás, irrepetible e íntimo. El analista
escucha la identidad del sujeto encerrada en el síntoma. A esto se debe que la intervención
en cada caso también es única e irrepetible, es para ese sujeto y no otro.

Desde ciertas perspectivas se puede intervenir en contra de la conducta del paciente y

obtener resultados notorios: el síntoma se elimina. Esta no es la posición del analista. Para
el psicoanalista, que reconoce motivos propios del sujeto en la producción del síntoma, si no
se apunta a esclarecer la posición subjetiva que lo determina, su germen se mantiene
intacto para reaparecer en la próxima oportunidad, de la misma manera o diversamente
enmascarado.

A partir de lo anteriormente mencionado, ¿qué evalúa entonces el psicoanalista en el

encuentro con el identificado “paciente alimentario”?

Módulo 3 21
Por un lado se trata de precisar en qué posición está ubicado el paciente respecto de su
conducta alimentaria.

Por otro lado es necesario reconocer cuáles son las satisfacciones e insatisfacciones que
esta conducta le asegura al sujeto. Satisfacción ligada a un goce desconocido e
insatisfacción respectiva del deseo, descuidado y atrapado por la propia conducta.

En esta evaluación el analista no desconoce la angustia que conlleva perder la identidad

implicada en la conducta sintomática. Por consiguiente también se evalúan los recursos
subjetivos del paciente para atravesar dicha angustia: sus tiempos, sus desencadenantes,
sus momentos, sus reparos y la forma en la cual se encuentra atrapado el deseo del sujeto.

CRÍTICA A LAS CLASIFICACIONES ACTUALES Y COMORBILIDADES

Estos 2 temas han sido extensamente planteados en el Módulo previo.

Remarcaremos la conclusión mencionada allí: creemos que la Anorexia Nerviosa

Compulsivo-Purgativa, también llamada Tipo 2 o bulimiforme está mucho más emparentada
con la Bulimia Nerviosa que con el otro tipo de Anorexia (Anorexia Nerviosa Restrictiva o
Tipo 1).

Ambos grupos (Anorexia Nerviosa Compulsivo-Purgativa y Bulimia Nerviosa por un lado y

Anorexia Nerviosa Restrictiva por el otro) se diferencian, como fue detallado en la Tabla 1
del Módulo II, en los antecedentes heredofamiliares, el grado de labilidad afectiva e
impulsividad auto y heteroagresiva, el peso premórbido, el peso al inicio de la enfermedad,
el peso máximo y el peso mínimo alcanzado, los Trastornos Psiquiátricos comórbidos en Eje
I y Eje II y la tendencia a la recuperación de peso.

Módulo 3 22
Llegados hasta aquí en nuestra evaluación del paciente podremos establecer un…

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial debe realizarse con otros Trastornos Psiquiátricos y con patología
clínica.

El diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos se basa en recordar que, parar
diagnosticar un trastorno de la conducta alimentaria, es central la presencia de alteración de
la conducta alimentaria como consecuencia de:

 preocupación excesiva de la imagen corporal y/o

 distorsión de la imagen corporal y/o
 temor a subir de peso (que no es lo mismo que el temor a engordar)

A partir de lo mencionado previamente resulta más sencillo realizar el diagnóstico diferencial

con cuadros psiquiátricos que, a primera vista, pueden parecer Trastornos de la Conducta
Alimentaria a saber:

 Trastorno Depresivo Mayor:

En el Trastorno Depresivo Mayor habitualmente ocurre una disminución de la ingesta por
pérdida de apetito, varias veces acompañada de descenso de peso, pero no existe ni temor
a subir de peso, ni distorsión de la imagen corporal, ni preocupación excesiva por la misma.
La paciente generalmente desea subir de peso, describiéndose a sí misma como delgada
en caso de presentar un bajo IMC.

 Trastorno Bipolar
Los pacientes con Trastorno Bipolar pueden presentar períodos con fluctuación importante
en la ingesta, a veces acompañadas de fluctuaciones en el peso y es más frecuente que
tengan atracones en una intención de manejar su cambiante estado de ánimo. Sin embargo
acá tampoco existe ni temor a subir de peso, ni distorsión de la imagen corporal, ni
preocupación excesiva por la misma.

Módulo 3 23
 Trastorno Ciclotímico
En forma similar a los pacientes con Trastorno Bipolar los pacientes con Trastorno
Ciclotímico pueden presentar períodos con fluctuación importante en la ingesta, a veces
acompañadas de fluctuaciones en el peso y es más frecuente que tengan atracones en una
intensión de manejar su cambiante estado de ánimo. Sin embargo acá tampoco existe ni
temor a subir de peso, ni distorsión de la imagen corporal, ni preocupación excesiva por la
misma.

 Trastornos de Ansiedad
En los numerosos Trastornos de Ansiedad la disminución de la ingesta o el aumento de la
misma (incluida la presencia de atracones) se vinculan directamente al nivel de ansiedad,
siendo mayor a mayor nivel presente el paciente. Aquí no aparece temor a subir de peso, ni
distorsión de la imagen corporal, ni preocupación excesiva por la misma. La paciente
generalmente desea subir de peso, describiéndose a sí misma como delgada en caso de
presentar un bajo IMC.

 Trastornos Psicóticos
En los trastornos psicóticos los pacientes pueden tener alterados sus hábitos alimentarios a
partir de la sintomatología psicótica (por ejemplo voces que lo inducen a no comer o
ideación delirante en la cual supone que le han envenenado la comida). Al igual que en los
cuadros anteriores no aparece temor a subir de peso, ni distorsión de la imagen corporal, ni
preocupación excesiva por la misma.

 Trastorno Por Conversión

En el Trastorno por Conversión los pacientes habitualmente presentan asco al comer, disfagia,
náuseas y/ o vómitos que alteran sus hábitos alimentarios. Sin embargo acá tampoco aparece
temor a subir de peso, ni distorsión de la imagen corporal, ni preocupación excesiva por la
misma. La paciente generalmente desea subir de peso, describiéndose a sí misma como
delgada en caso de presentar un bajo IMC.

Puede anticipar a partir de su experiencia médica (en caso de tenerla) y los avances
en conocimientos que ha obtenido hasta aquí, ¿cuáles serán los posibles pronósticos
de cada uno de estos cuadros?

Módulo 3 24
PRONÓSTICO

Seguramente en su respuesta usted ha considerado que…

El pronóstico de estos cuadros es diferente de acuerdo al tipo de Trastorno y si recibe o no

tratamiento.

En el caso de la Anorexia Nerviosa, con tratamiento de 1 a 4 años, se calcula que:

- el 25% recupera la menstruación, el peso y mejora la sintomatología

psiquiátrica concomitante,
- el 25% recupera la menstruación o el peso y mejora la sintomatología
psiquiátrica asociada,
- el 25% sólo mejora la sintomatología psiquiátrica asociada y
- un 25% apenas tiene una muy leve mejoría en la sintomatología
psiquiátrica asociada sin recuperar el peso, ni la menstruación, de dicho
(4)
porcentaje la mortalidad oscila en el 2.5% a 20 años .

En pocas palabras alrededor de la mitad de las pacientes “curan con cicatriz”, una cuarta
parte nunca cura y otra cuarta parte mejora casi completamente, aunque se ha visto que
persisten ciertos rasgos alimentarios que ya no tienen mayor repercusión en la vida habitual
de la paciente (como, por ejemplo, una preocupación mayor a la habitual por el contenido
calórico de los alimentos o selectividad alimentaria).

Como fue mencionado en el Módulo II la recuperación es más compleja para la Anorexia

Nerviosa Restrictiva, con menor tendencia a recuperar el peso, recuperar la menstruación
y mejorar la sintomatología psiquiátrica asociada. Sin embargo sin tratamiento el cuadro
tiende a la cronicidad, con tasas de recuperación, casi todas de recuperación parcial, muy
(5)
bajas (menores al 40%) y con una mortalidad de 5.6% por década de enfermedad (en
algunos estudios de seguimiento se ha constatado alrededor de un 12.5% de mortalidad a
los 20 años de enfermedad, lo que equivale a una mortalidad 5 veces mayor a la que han
(4)
tenido las pacientes en tratamiento) . Por otro lado no hay que olvidar que alrededor del
54% de las pacientes con Anorexia Nerviosa evoluciona a la Bulimia Nerviosa con un tiempo
promedio de evolución de 2 años desde el comienzo de la Anorexia Nerviosa siendo raro
que la desarrollen luego de los 5 años y considerándose la remisión de la Anorexia Nerviosa
como un factor de riesgo muy importante.

Módulo 3 25
En el caso de la Bulimia Nerviosa, con tratamiento de 6 meses a 2 años, se calcula que:

- la tercera parte no presenta más atracones, ni conducta compensatoria y mejora la

sintomatología psiquiátrica concomitante,

- otra tercera parte reduce, al menos, un 50% la frecuencia de atracones y de conducta

compensatoria y mejora la sintomatología psiquiátrica concomitante y

- una tercera parte no logra reducir al menos el 50% la frecuencia de atracones y de

(6)
conducta compensatoria y sólo mejora poco la sintomatología psiquiátrica asociada .

Sin tratamiento sólo el 50% logra la reducción de, al menos un 50%, la frecuencia de
atracones y conducta compensatoria, con poca mejoría de la sintomatología psiquiátrica
concomitante. Las tasas de recuperación completa espontánea son menores al 20%.

Vemos así que los dos principales Trastornos de la Conducta Alimentaria tienden a la
cronicidad sino son tratados, con pocas tasas de recuperación completa y, en el caso de la
Anorexia Nerviosa, con tasas de mortalidad 5 veces superiores.

Respecto a los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados (TANE) no hay

datos claros de su evolución porque todavía no están tipificados adecuadamente. Se
presupone que el Trastorno por Atracones tiene una evolución más benigna, con mayores
tasas de recuperación, al igual que mejor respuesta al tratamiento.

Hemos incluido un glosario para acompañar de manera efectiva su aprendizaje dentro

de este campo tan complejo.
Le sugerimos tenerlo “a mano” para su consulta frecuente

GLOSARIO

Trastorno Depresivo Mayor: Trastorno Psiquiátrico caracterizado por presentar uno o más
episodios depresivos mayores que son períodos, de al menos de 2 semanas de duración,
con gran tristeza y/o anhedonia (falta de placer en la casi totalidad de actividades)
acompañados de signos y síntomas neurovegetativos (como, por ejemplo, alteraciones en el
sueño, el apetito o la actividad motora) y cognitivos (como por ejemplo, desesperanza,
pérdida de concentración y atención, sensación de inutilidad, culpas y autorreproches
excesivos, indecisión, ideación de muerte e ideación suicida)

Módulo 3 26
Trastorno Bipolar: Trastorno psiquiátrico caracterizado por uno o más episodios
depresivos mayores como en el Trastorno Depresivo Mayor, pero que también presenta
períodos con euforia y/o irritabilidad acompañados de descontrol en la vida habitual del
paciente que le produce consecuencias indeseables como, por ejemplo, realizar regalos
caros o involucrarse en negocios riesgosos. Será denominado Trastorno Bipolar I cuando
los períodos con euforia y/o irritabilidad sean muy graves, tengan síntomas psicóticos o
requieran internación.
En los otros casos el cuadro es denominado Trastorno Bipolar II (los períodos con euforia
y/o irritabilidad son menos graves, no tienen síntomas psicóticos, ni requieren internación, si
bien producen alteraciones en la vida habitual del paciente)

Trastorno Ciclotímico: Trastorno psiquiátrico caracterizado por períodos de euforia y/o

irritabilidad similares a los ocurridos en el Trastorno Bipolar II y signo-sintomatología
depresiva, pero sin la gravedad de un episodio depresivo mayor.

Trastornos de Ansiedad: Se denominan Trastornos de Ansiedad a un conjunto de

Trastornos Psiquiátricos que tienen, como eje principal, a la ansiedad patológica. Se
denomina ansiedad a la reacción frente a un estímulo que es interpretado como peligroso
y/o desconocido. Esta ansiedad será patológica cuando afecte la vida habitual del paciente
o lo obligue a consultar. De acuerdo a donde se focaliza la ansiedad patológica se denomina
al Trastorno: así si la ansiedad patológica se focaliza hacia un objeto específico (por ejemplo
un insecto) el Trastorno es denominado Fobia Simple, si se focaliza en las situaciones
sociales (por ejemplo con gran temor a la crítica) el Trastorno es denominada Trastorno de
Ansiedad Social, si se focaliza en pensamientos que invaden al paciente y contra los
cuales el paciente intentar generar otros pensamientos y/o realizar acciones que los calmen
(por ejemplo pensamientos obsesivos vinculados a la contaminación que lo obligan a
lavarse reiteradas veces las manos) el Trastorno es denominado Trastorno Obsesivo
Compulsivo. Finalmente si la ansiedad patológica no se encuentra focalizada (por ejemplo
con excesivas preocupaciones por numerosas situaciones) el Trastorno se denomina
Trastorno por Ansiedad Generalizada.

Módulo 3 27
Dentro de los Trastornos de Ansiedad también se incluyen al Trastorno por Pánico donde
aparecen crisis inesperadas con gran miedo a que ocurre algo grave o a morirse
acompañadas de manifestaciones somáticas (como sudoración, palpitaciones, temblores,
mareos, etc.) y al Trastorno Por Estrés Postraumático que es una reacción compleja y de
larga duración que aparece luego de situaciones que a todos nos generarían intenso horror
y/o desamparo (como, por ejemplo, ser víctima de una violación o de un accidente
automovilístico). Cuando esta reacción es de menor duración se denomina Trastorno por
Estrés Agudo (muchas veces este cuadro luego se transforma en un Trastorno por Estrés
Postraumático si continúa la signo-sintomatología).

Trastornos Psicóticos: Se denominan Trastornos Psicóticos a los cuadros en los cuales el

eje principal de la signo-sintomatología reside en la sintomatología psicótica caracterizada
por alucinaciones (auditivas, cenestésicas, etc) y/o ideación delirante. Dentro de los mismos
los más relevantes para el diagnóstico diferencial serían: el Trastorno Esquizofrénico
donde el paciente, además de la sintomatología psicótica, habitualmente presenta
hipoafectividad o incluso aplanamiento afectivo, lo cual le dificulta la mayor parte de las
actividades cotidianas, con una duración del cuadro de, al menos, 6 meses y el Trastorno
Delirante donde el eje del cuadro lo constituye la ideación delirante, con menor o sin
hipoafectividad y por consiguiente menor dificultad para las actividades cotidianas.

Trastorno por Conversión: Es un Trastorno donde el paciente presenta sintomatología

similar a un cuadro neurológico pero sin la lesión neurológica que uno esperaría encontrar a
partir de la sintomatología presente. El cuadro más característico lo constituyen las
denominadas “parálisis histéricas” donde el paciente manifiesta presentar parálisis de los
miembros, sin los signos de lesión neuronal esperados (como la alteración en los reflejos
tendinosos).

Llegamos así al final de este módulo que le acercó una herramienta útil para la
evaluación clínica de su paciente.
Esperamos sus comentarios y sugerencias para mejorarla.

Módulo 3 28
Mientras tanto, nos gustaría que compartan con nosotros esta…

Propuesta temática para el foro del modulo 3:

Como fue visto en este Módulo, la Amenorrea es uno de los criterios para el diagnóstico
de Anorexia Nerviosa. Últimamente algunos autores cuestionan este criterio. Consideran
que la Amenorrea no es fundamental para diferenciar entre las pacientes que serían
diagnosticadas como Anorexia Nerviosa y las pacientes que serían diagnosticadas como
un Trastorno de la Conducta Alimentaria No Especificado. Refuerzan sus dichos
mencionando que pacientes con IMC muy bajos, que conservan la menstruación, tienen
peor evolución que pacientes con amenorrea y un IMC más elevado.

¿Qué opina de la idea que tienen estos autores?

Bibliografía Obligatoria
1. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with
Eating Disorders, Third Edition, USA, American Psychiatric Association, 2006
(http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm)

Bibliografía Recomendada
1. Mehler PhS: Diagnóstico y cuidado de pacientes con Anorexia Nerviosa en los centros
de atención primaria. Para solicitar copias individuales escribir a Philip Mehler, MD,
Denver Health Medical Center, 660, Bannock Street, MC 1914, Denver, CO 80204.

2. Herscovici C, Bay L. Anorexia Nerviosa y Bulimia: amenazas a la autonomía, Editorial

Paidós, Buenos Aires, Argentina, 1998

3. Ramsay RR, Ward A, Treasure J, Russell GFM: Compulsory treatment in anorexia:

short-term benefits and long-term mortality. Br J Psychiatry 1999; 175: 147-153

4. Sullivan PF: Mortality in Anorexia Nervosa. Am J Psychiatry 1995; 152: 1073-1074

5. Garner David M, Garfinkel Paul E: Handbook of Treatment for Eating Disorders, Second
Edition, New York, New York, USA, The Guilford Press, 1997.

Módulo 3 29
6. Brewerton TD: Toward a Unified Theory of Serotonin Dysregulation in Eating and Related
Disorders. Psychoneuroendocrinology 1995; 20: 561-590

7. Fairburn CG, Welch SL, Doll HA, Davies BA, OConnor ME: Risk Factors for Bulimia
Nervosa. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 509-517

8. Becker AE, Grinspoon SK, Klibanski A, Herzog DB: Eating Disorders. N Engl J Med
1999; 340: 1092-1098

9. Sullivan PF, Bullik CM, FearJL, Pickering A: Outcome of Anorexia Nervosa: A Case-
Control Study. Am J Psychiatry 1998; 155: 939-946

10. Loeb KL, Pike KM, Walsh BT: Eating and Purging in Allison DB: Handbook of
assessment methods for eating behaviors and weight-related problems, Thousand Oaks,
California, USA, Sage Publications, 1995

11. Currin L, Schmidt U, Treasure J, Jick H: Time trends in Eating Disorder incidence. Br J
Psychiatry 2005; 186: 132-135

12. Hoek HW, Bartelds AI, Bosveld JJ, Van Der Graaf Y, Limpens VE, Maiwald M, Spaaij CJ:
Impact of urbanization on detection rates of Eating Disorders. Am J Psychiatry 1995; 152
(9): 1272-1278

13. Hoek HW, Van Hoeken D: Review of the prevalence and incidence of Eating Disorders.
Int J Eat Disord 2003; 34 (4): 383-396

14. Kotler LA, Cohen P, Davies M, Pine DS, Walsh BT: Longitudinal relationships between
childhood, adolescent and adult Eating Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2001; 40: 1434-1440

Módulo 3 30