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Voces: ENFERMEDAD MENTAL - SALUD MENTAL - ASISTENCIA MÉDICA - PACIENTE INTERNADO - DISCAPACITADOS - ESTADO

Voces: ENFERMEDAD MENTAL - SALUD MENTAL - ASISTENCIA MÉDICA - PACIENTE INTERNADO - DISCAPACITADOS - ESTADO NACIONAL - AMPARO - ASOCIACIONES CIVILES

Título: Dispositivos comunitarios: La deuda pendiente en salud mental (comentario a fallo)

Autor: Budich, Marcelo A.

Fecha: 27-dic-2016

Cita: MJ-DOC-10574-AR | MJD10574

Producto: MJ,SYD

Sumario: I. Introducción. II. Los efectos perjudiciales de «vivir en el manicomio», en la jurisprudencia nacional e internacional. III. Las «acciones positivas» a las que se encuentra obligado el Estado. IV. Conclusiones.

Por Marcelo A. Budich (*)

I. INTRODUCCIÓN

El día 21 de diciembre de 2015, la Sala V de la Cámara en lo Contencioso Administrativo Federal dictó sentencia en los autos «S., A. F y Otros c/ ENM Salud de la Nación y Otros s/ Amparo Ley 16.986».

El caso fue iniciado por las defensoras públicas curadoras Soledad Fernández Mele y María Adelina Navarro Lahitte, a fin de que el Ministerio de Salud de la Nación, el Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y la Agrupación Salud Integral (ASI) provean los dispositivos comunitarios necesarios -casas de medio camino, residencias protegidas- a fin de que se cumplan las obligaciones asumidas por el Estado Nacional en la Ley 26.657 (Ley Nacional de Salud Mental) y en la Convención Sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (1).

Tanto la Ley Nacional de Salud Mental como su Decr. Reglamentario 603/13 hacen hincapié en que el abordaje en salud mental debe ser realizado de la forma menos restrictiva posible, es decir, con la alternativa terapéutica que menos restrinja los derechos y libertades fundamentales de las personas, y promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria (2). A dichos fines, resulta esencial que existan dispositivos intermedios para que las personas que se encuentran actualmente internadas en instituciones psiquiátricas monovalentes (comúnmente llamados «manicomios») puedan, paulatinamente, ser reincorporadas a la

sociedad. Pese a lo dispuesto en la norma, aún no se han creado dichos dispositivos con base comunitaria, y los que en la actualidad existen son insuficientes para la gran cantidad de personas en condiciones de ser externadas de los hospitales psiquiátricos (3). Cabe mencionar que el art. 11 del Decr. 603/13 facultó expresamente al Ministerio de Salud de la Nación a poner en funcionamiento este tipo de dispositivos.

Por su parte, la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad -en su art. 19, inc.b- establece que el Estado debe asegurar que «las personas con discapacidad tengan acceso a una variedad de servicios de asistencia domiciliaria, residencial y otros servicios de apoyo de la comunidad, incluida la asistencia personal que sea necesaria para facilitar su existencia y su inclusión en la comunidad y para evitar su aislamiento o separación de esta».

El amparo en comentario se planteó en forma colectiva por lo que, si bien se realizó en favor de cuatro personas (internadas en el Hospital Moyano y en la Clínica Cabred), se solicitó el «efecto expansivo» de la sentencia a todas las personas que se encuentran en la misma situación, ello es, internadas en una institución psiquiátrica únicamente por falta de existencia de dispositivos intermedios.

En primera instancia se hizo lugar a la demanda respecto del Ministerio de Salud de la Nación y del Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y se les impuso que -en el ámbito de sus respectivas competencias y atribuciones- adopten las medidas necesarias a efectos de dar cumplimiento con lo dispuesto por la Ley Nacional de Salud Mental y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, debiendo proveer los dispositivos comunitarios necesarios para la continuación del tratamiento de las personas en dicha situación.

Asimismo, el fallo de grado hizo lugar al «efecto expansivo» de la demanda, con el fin de garantizar «los derechos involucrados de un colectivo altamente vulnerable, integrado por las personas que se encuentran en idéntica situación a las de los aquí amparistas, no solo por la discapacidad que padecen sus integrantes, sino también por su delicada situación socioeconómica». De esta forma, el caso fue inscripto en el Registro Público de Procesos Colectivos, reglamentado mediante la Ac.32/14 de la Corte Suprema de Justicia de la Nación.

Contrariamente, en primera instancia se rechazó la demanda en relación con la Agrupación Salud Integral (ASI) por entender que se trata de un mero prestador contratado por las autoridades nacionales o locales, y que son estos últimos los responsables de garantizar el cumplimiento de la Ley Nacional de Salud Mental.

La sentencia fue apelada por el Ministerio de Salud de la Nación, el Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y -por motivos diferentes- también por las demandantes.

Posteriormente, se incorporaron a la demanda la Asociación Civil por la Igualdad y la Justicia (ACIJ), y la Red por los Derechos de las Personas con Discapacidad (REDI) en los términos del art. 90, inc. 2 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación (CPCCN).

Llegadas las actuaciones al tribunal de alzada, los camaristas destacaron la pertinencia del «efecto expansivo» del caso (lo cual había sido oportunamente cuestionado) y la legitimación de las ONG mencionadas para intervenir en el juicio, señalando que «no se trata de un conjunto indefinido, sino en todo caso indeterminado de personas con padecimientos mentales semejantes que requieren de un mismo tipo de tratamiento o prestación de salud mental, que

son susceptibles de ser individualizadas, y cuyos derechos han sido lesionados por una causa común, tal como lo es la falta de dispositivos intermedios y alternativos a los hospitales psiquiátricos tradicionales. En consecuencia, en el caso se dan los requisitos exigidos en las causas "Asociación Benghalensis y otros c/ Estado Nacional" (Fallos 323:1339); "Mujeres por la Vida - Asociación Civil sin fines de lucro" (Fallos 329:4593), y "Halabi" (Fallos 332:111), entre otras, para reconocer que las asociaciones presentadas a fs. 424/448 vta.tienen legitimación suficiente para intervenir en el juicio con el carácter de partes».

La Cámara señaló también que el amparo es la vía procesal idónea para ejercer esta acción (lo cual había sido cuestionado por el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires) señalando que esta vía debe proceder a efectos de garantizar la tutela de las garantías fundamentales, y que ello no implica una intromisión indebida en las políticas públicas, sino que -ante incumplimientos de la Administración- la justicia debe velar por el efectivo cumplimiento de lo dispuesto en las leyes.

También se hizo hincapié en la importancia de cumplir con los objetivos de la Ley Nacional de Salud Mental, y las obligaciones que derivan de ella, expresando que mediante la norma «se fija una política nacional de salud y se le impone al Ministerio de Salud de la Nación, en su carácter de órgano de aplicación de la ley, el deber de garantizar la asistencia prevista en esa ley, en coordinación con las autoridades locales».

Finalmente, el tribunal realizó una fuerte crítica a la inacción de las diversas administraciones (nacional y local) señalando que se trata de «una serie concatenada de omisiones sucesivas de parte de los órganos de las diversas jurisdicciones, de sus estamentos y de las dependencias que componen la burocracia estatal, que culmina en la lesión de los derechos fundamentales de los pacientes. Así como resulta claro que el sistema tradicional de asistencia a la salud mental no puede cambiar de un día para el otro, también lo está que el mantenimiento indefinido del "statu quo" resulta manifiestamente lesivo de los derechos invocados en la demanda.Al respecto, cabe destacar que no es admisible que cada una de las jurisdicciones demandadas se excuse, imputando esa situación a la otra, pues ambas están igualmente obligadas por los términos de las leyes y la convención internacional referidas».

Sobre la base de todo ello, el fallo de segunda instancia admitió la intervención de las asociaciones presentadas; hizo lugar parcialmente al recurso de apelación interpuesto por las actoras; rechazó el recurso de apelación interpuesto por el Ministerio de Salud de la Nación y por el Gobierno de la Ciudad de Buenos y Aires; y confirmó la sentencia apelada, incorporándola al Registro Público de Procesos Colectivos.

II. LOS EFECTOS PERJUDICIALES DE «VIVIR EN EL MANICOMIO», EN LA JURISPRUDENCIA NACIONAL E INTERNACIONAL

Desde hace ya muchos años, se han venido advirtiendo en el mundo entero las consecuencias negativas que generan las internaciones prolongadas en instituciones psiquiátricas. Profesionales de las disciplinas más diversas han corroborado que el aislamiento y la falta de contacto con «el afuera» generan un importante deterioro en todas las personas. Y por ello, se han creado movimientos sociales y diversas ONG en contra de este tipo de prácticas.

Nuestro país no ha sido ajeno a la cuestión, y la ratificación de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (que actualmente cuenta con jerarquía constitucional) y la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental deben entenderse en el marco

de esta problemática.

Por su parte, tanto la Corte Suprema de Justicia de la Nación como la Corte Interamericana de Derechos Humanos y el Tribunal Europeo de Derechos Humanos se han venido refiriendo a la cuestión en muchos de sus fallos, expresando su preocupación al respecto, y poniendo énfasis en las violaciones a los derechos humanos que se producen en los manicomios de todo el mundo. Específicamente, han hecho hincapié en las implicancias que tiene para las personas «vivir» durante muchos años en este tipo de instituciones, y los derechos fundamentales que suelen verse violados en tal contexto.Así, la Corte Suprema de Justicia de la Nación se ha

referido a la cuestión en reiterados precedentes, expresando por ejemplo que: «

las

... internaciones psiquiátricas que se prolongan innecesariamente son dañosas y conllevan, en muchos casos, marginación, exclusión y maltrato y no es infrecuente que conduzcan a un "hospitalismo" evitable. En esta realidad, el derecho debe ejercer una función preventiva y tuitiva de los derechos fundamentales de la persona con sufrimiento mental, cumpliendo para ello un rol preponderante la actividad juri sdiccional» («R., M. J s/ Insania»).

Del mismo modo, la Corte Interamericana de Derechos Humanos se refirió a las prácticas que suelen observarse en las instituciones psiquiátricas, indicando lo siguiente: «Estas prácticas violatorias de los derechos de personas con discapacidades mentales siguen patrones similares en todo el mundo. Dichas personas son arbitraria e innecesariamente segregadas de la sociedad en instituciones psiquiátricas, donde se encuentran sujetas a tratamiento

inhumano y degradante o a tortura (

).

Se ha demostrado que la gran mayoría de las

... personas con discapacidades mentales pueden recibir tratamiento de manera segura y digna

dentro de su comunidad». Asimismo, se expresó lo siguiente: «

...

las personas con

discapacidad que viven o son sometidas a tratamientos en instituciones psiquiátricas, son particularmente vulnerables a la tortura u otras formas de trato cruel, inhumano o degradante. La vulnerabilidad intrínseca de las personas con discapacidades mentales es agravada por el alto grado de intimidad que caracteriza los tratamientos de las enfermedades psiquiátricas, que torna a esas personas más susceptibles a tratos abusivos cuando son sometidos a internación

debido a su condición psíquica y emocional, las personas que padecen de discapacidad mental son particularmente vulnerables a cualquier tratamiento de salud, y dicha vulnerabilidad se ve incrementada cuando las personas con discapacidad mental ingresan a instituciones de tratamiento psiquiátrico» (Corte Interamericana de Derechos Humanos, caso: «Ximenes Lopes vs. Brazil», sentencia del 4/7/2006).

(

...

)

Por su parte, el Tribunal Europeo de Derechos Humanos se ha referido a la cuestión en muchos de sus precedentes (ver casos: «Stanev v. Bulgaria», «Bures v. Rep.Checa», «Shtukaturov v. Russia», entre otros). Así, en el caso «Stanev v. Bulgaria» (2012) se expresó lo siguiente: «El Tribunal no puede permanecer insensible ante el hecho de que el demandante estuvo expuesto al conjunto de condiciones en cuestión durante un largo período de siete años. Tampoco puede ignorar las conclusiones del CPT que, tras haber visitado los lugares, determinó que en la época en cuestión, las condiciones de vida en el hogar podían ser descritas como constitutivas de un trato inhumano y degradante».

III. LAS «ACCIONES POSITIVAS» A LAS QUE SE ENCUENTRA OBLIGADO EL ESTADO

Se denomina «acciones positivas» o «afirmativas» a las medidas que deben adoptar los Estados a fin de eliminar las desigualdades existentes contra grupos históricamente discriminados (4). Ellas suelen efectivizarse a través de la disposición de reservas presupuestarias para la realización de prestaciones concretas por sí o por terceros, pero -como

enseña Abramovich (5)- también puede realizarse mediante otros métodos, como el establecimiento de algún tipo de regulación, sin la cual el ejercicio de determinados derechos no tendría sentido, o incluso imponiendo regulaciones que limiten o restrinjan las facultades de las personas privadas a fin de que los factores económicos del mercado no definan la posibilidad de sectores de menores recursos a ejercer derechos fundamentales.En cualquiera de los casos, siempre debe tenerse en cuenta la extensión y los alcances de la exigibilidad del derecho de que se trate pero, de una forma u otra, el Estado es quien termina siendo el garante de la efectivización de los derechos.

El jurista alemán Robert Alexy hace la distinción entre «acciones positivas fácticas y acciones positivas normativas» indicando que estas últimas serían «derechos a actos estatales de imposición de norma» (6). Siguiendo a este autor, podríamos afirmar que la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental podría inscribirse dentro de las «acciones positivas normativas», pero la falta de provisión de dispositivos intermedios resulta un claro incumplimiento a las «acciones positivas fácticas» (pero en este caso, la obligación fáctica -creación de dispositivos comunitarios- deriva de la propia norma positiva interna, lo cual hace más gravosa la cuestión).

Además, recordemos que en nuestro país, el art. 75, inc. 23, de la CN establece que al Congreso Nacional le corresponde lo siguiente: «Legislar y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por esta Constitución y por los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos, en particular respecto de los niños, las mujeres, los ancianos y las personas con discapacidad».

Igualmente resulta claro que la sanción de leyes, y / o reglamentos no logra modificar la realidad «per se» si no se efectúan los esfuerzos necesarios para su cumplimiento.

Ahora bien, la excusa de los Estados para incumplir sus obligaciones suele ser la «falta de recursos». Dicho argumento también ha sido contrarrestado en numerosos precedentes judiciales. Por ejemplo, la Corte Europea de Derechos Humanos ha indicado que «la ausencia de recursos financieros invocada por el Gobierno no constituye un argumento aplicable para justificar el mantenimiento del demandante en las condiciones de vida narradas» (Corte Europea de Derechos Humanos, caso «Stanev v. Bulgaria»).

En idéntico sentido, en el precedente «Olmstead v. L.C.» (7) (527:US.581), la Suprema Corte de los Estados Unidos, basándose en la «Americans with Disabilities Act», de 1990, expresó que los recortes presupuestarios no justifican la falta de provisión de servicios integrados a la comunidad a las personas con discapacidad porque, aun en situaciones de limitaciones presupuestarias, el Estado puede razonablemente modificar sus programas y redistribuir sus recursos.

Sin perjuicio de ello, debe tenerse presente que el Poder Judicial no es el ámbito más apropiado para decidir cuestiones de políticas públicas estatales. Además de no ser el lugar natural donde deben adoptarse este tipo de decisiones, tampoco se suele contar con la información necesaria para tomar decisiones que pueden generar modificaciones de partidas presupuestarias (información que sí se tiene en los Ministerios y dependencias del Poder Ejecutivo) (8). Pese a todo ello, ante situaciones de urgencia -y sobre todo cuando se observa una palmaria inacción de las autoridades- la justicia se encuentra obligada a inmiscuirse en dichas cuestiones. Máxime cuando se trata de garantizar derechos fundamentales, como el derecho a la salud.

Todo lo antedicho lleva a concluir que el Estado no puede excusarse de las obligaciones a las que el Estado mismo se comprometió, y debe maximizar los esfuerzos a fin de garantizar los derechos de los colectivos más vulnerables, entre los que se incluye a las personas internadas en instituciones psiquiátricas sin otra razón que la falta de existencia de dispositivos comunitarios. Si bien la Ley 26.657 estableció -en su art. 32- incrementos en las partidas destinadas a salud mental, la realidad muestra que dichos recursos siguen destinándose -en su inmensa mayoría- al mantenimiento de instituciones psiquiátricas monovalentes y no a la implementación de dispositivos con base comunitaria.En relación con el presupuesto en materia de salud mental específicamente en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (9), nos remitimos a las conclusiones del informe sobre presupuesto en salud mental para el año 2016, realizado por la Asociación Civil por la Igualdad y la Justicia (ACIJ), el cual -a modo de conclusión- indica lo siguiente: «El análisis realizado en las páginas anteriores demuestra que el proyecto de presupuesto para el 2016 refuerza el sistema de salud mental que aísla a

personas usuarias de su comunidad y viola derechos humanos básicos (

)

En salud mental

... continúan los problemas al interior de la distribución, tales como los escasos e insuficientes recursos para programas de inclusión social y que garanticen dispositivos intermedios, comunitarios. Y, por otro lado, hay aumentos significativos en las asignaciones a los centros monovalentes de salud, principalmente los grandes hospitales psiquiátricos» (10).

También resulta oportuno mencionar que, en el año 2016, el Comité de Derechos Humanos de la ONU recomendó al Estado -en sus «Observaciones Finales» sobre el quinto informe periódico de la Argentina- la plena implementación de la Ley Nacional de Salud Mental. Ello, sobre la base de los datos proporcionados por el Órgano de Revisión Nacional que fueron incluidos en el informe remitido al Comité por el Ministerio Público de la Defensa, donde se advirtió sobre la insuficiencia de dispositivos de salud mental con base comunitaria que permitan el ejercicio pleno del derecho a la inclusión comunitaria. En su informe, el Comité destacó especialmente que lamenta «la falta de implementación de apoyos comunitarios intermedios» (11).

IV.CONCLUSIONES

Sigue siendo una cuenta pendiente la plena implementación de la Ley Nacional de Salud Mental ya que, si bien en algunos aspectos se ha avanzado mucho, en otros -como al que nos hemos referido en este comentario-, lo realizado por el Estado resulta aún insuficiente.

Para modificar ello en el ámbito del país, sería necesario un trabajo verdaderamente coordinado entre el Ministerio de Salud de la Nación y los Ministerios de Salud provinciales, además de una decisión política de otorgar a la salud mental el lugar de preponderancia que debe tener, dada la gran cantidad de personas que sufren padecimientos mentales y que muchas de ellas se encuentran institucionalizadas.

Para finalizar, traemos a colación las palabras del Dr. Andrés Gil Domínguez en relación con lo siguiente: «Los derechos no solo se conciben como un conjunto de normas, sino también como un tipo especial de práctica social, y por ello, como construcciones históricas, están abiertas a ciertas exigencias del discurso racional y persiguen como fin último prolongar la existencia humana respecto de planes de vida individuales y colectivos» (12).

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(1) Incorporada a nuestro ordenamiento mediante la Ley 26.378 y dotada de jerarquía constitucional mediante la Ley 27.044.

(2) Ley Nacional de Salud Mental, arts. 7, 9, 14, 15 y ss.

(3) La Ley Nacional de Salud Mental también prohibió la creación de nuevos hospitales psiquiátricos monovalentes y estableció que los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios de la ley, hasta su sustitución definitiva por dispositivos alternativos.

(4) En el caso «Furlan», la Corte Interamericana de Derechos Humanos expresó lo

siguiente:«

no basta con que los Estados se abstengan de violar los derechos, sino que es

... imperativa la adopción de medidas positivas, determinables en función de las particulares necesidades de protección del sujeto de derecho, ya sea por su condición personal o por la situación específica en que se encuentre, como la discapacidad» (CIDH, 31/8/2012, caso «Furlan y Familiares vs. Argentina», MJJ87611).

(5) Véase ABRAMOVICH, Víctor: «Líneas de Trabajo en Derechos Económicos, Sociales y Culturales: Herramientas y Aliados», en SUR, Revista Internacional de Derechos Humanos, Año 2, N.° 2, 2005, p. 203.

(6) Véase ALEXY, Robert: Teoría de los derechos fundamentales (título original: «Theorie Der Grundrechte»). Madrid, Centro de Estudios Constitucionales, 1993, p. 194-196.

(7) Véase «Olmstead v. L. C.» (527:US.581), Suprema Corte de los Estados Unidos, año 1999. El caso trata específicamente la temática y resalta la necesidad de que las personas con discapacidad no se encuentren aisladas, sino integradas a la comunidad.

(8) Alexy utiliza la expresión «campo de acción» refiriéndose específicamente a la posibilidad

del

Estado de «elegir»

cómo desea cumplir

con

el

mandato.

(Véase ALEXY, Robert:

«Teoría

»,

op. cit., p. 447).

(9) Puede verse, publicado en línea, el presupuesto del año 2016 del Ministerio de Salud de la CABA en el siguiente enlace web: http://www.buenosaires.gob.ar/sites/gcaba/files/40_-_minist rio_de_salud.pdf.

(10) Para leer el informe completo, véase en línea el siguiente enlace web: http://acij.org.ar/wp- content/uploads/2015/12/Documento-fin l-sobre-el-Presupuesto-para-Salud-Mental.pdf.

(11) Ya en el informe del año 2012 el Comité había manifestado lo siguiente: «

insta al

... Estado parte a implementar de manera efectiva las estrategias de desinstitucionalización adoptadas, así como a desarrollar e implementar planes de salud mental basados en el modelo de derechos humanos de la discapacidad, así como medidas eficaces que promuevan la desinstitucionalización de las personas con discapacidad».

(12) GIL DOMÍNGUEZ, Andrés: «Derechos, Racionalidad y última Palabra». Buenos Aires, Ediar, 2014, p. 49.

(*) Abogado, UBA. Especialista en Derecho Procesal Civil, UBA. Integrante de la «Unidad de Letrados para la Revisión de Sentencias que Restringen el Ejercicio de la Capacidad Jurídica» (Defensoría Gral. De la Nación).