KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No: R/512/VRH/IX/2016/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Semarang melaluisuratnya tanggal 15 September 2016Nomor Polisi
R/432/VER/IX/2016/RESKRIM yang ditandatangani olehKartono, S.H,Pangkat AKP,
NRP5913530dan diterima tanggal 15 September 2016, jam 13.00 WIB, maka dengan ini saya
dr. Ammar Lukman, Sp. F, NIP: 012116322 sebagai dokter yang bekerja pada Rumah
SakitBhayangkara Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 15 September 2016, jam 13.30
WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa orang
yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh orang yang
bersangkutan bernama Suketi Maemunah, umur 25 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan
karyawan, kewarganegaraan Indonesia, agama Islam, alamat tempat tinggal Jalan Cinde Selatan
No.20 Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, orang tersebut mengalami
peristiwa penganiayaan oleh seorang tidak dikenal yang terjadi di Jalan Kedungmundu pada
tanggal 14September 2016 jam 21.00 WIB.--------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari hasil pemeriksaan luar yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS:--------------------------------------
1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin: perempuan-----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh sampai dua puluh lima tahun-----------------------------------
c. Berat Badan : enam puluh kilogram----------------------------------------------------------------
d. Panjang Badan: seratus enam puluh sentimeter-----------------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang--------------------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi Mata : Cokelat -------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : Hitam, lurus, panjang ---------------------------------------------------------------
h. Keadaan Gizi : kesan gizi normal (indeks masa tubuh dua puluh tiga koma empat) -----------
2. Identitas Khusus:------------------------------------------------------------------------------------------
- Tatto : tidak ada --------------------------------------------------------------------------------
- Jaringan parut : tidak ada ---------------------------------------------------------------------
- Cacat fisik : tidak ditemukan -----------------------------------------------------------------
- Pakaian : ----------------------------------------------------------------------------------------
- Sebuah blouse lengan panjang, bahan katun, warna biru muda dengan motif batik
pada kerah, tanpa ukuran, tidak ada merk---------------------------------------------------
 - Sebuah rok setinggi lutut, bahan katun, warna biru tua, tanpa ukuran, tidak ada
merk----------------------------------------------------------------------------------------------
- Bra berwarna merah berbahan katun berukuran 34B merek “WACOAL”, celana
dalam berwarna merah berbahan katun berukuran M merek “WACOAL”------------
- Sepasang highheels berbahan kulit sintetis, berwarna hitam, dengan pita hitam,
bermerk “Andre Valentino’, ukuran tiga puluh delapan----------------------------------
- Perhiasan: sebuah kalung di leher, berbahan logam, berwarna kekuningan, dengan
liontin berbentuk oval dan warna kekuningan. Sepasang giwang di telinga kanan
dan kiri, berbahan logam, warna kekuningan----------------------------------------------
- Lain-lain : tidak ada ----------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA DARI PEMERIKSAANPERTAMA KALI :--------------------------------------------
Tanggal 15 September 2016 -----------------------------------------------------------------------------------
1. KEADAAN UMUM ----------------------------------------------------------------------------------------
- Tingkat kesadaran : sadar penuh -------------------------------------------------------------
- Denyut nadi : enam puluh kali permenit----------------------------------------------------
- Pernapasan : dua puluh kali permenit -------------------------------------------------------
- Tekanan darah : seratus dua puluh permilimeter air raksa -------------------------------
- Suhu badan : tiga puluh enam koma lima derajat celcius --------------------------------
2. KELAINAN-KELAINAN FISIK ------------------------------------------------------------------------
- Bagian luar tubuh : ----------------------------------------------------------------------------
- Wajah : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------
- Leher : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------
- Dada : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------
- Punggung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
- Pinggang : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
- Perut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------
 Kanan : terdapat sebuah luka terbuka di lengan bawah sisi dalam, ujung
pertama lima sentimeter dari lipat siku, sedangkan ujung kedua tujuh belas
sentimeter dari lipat siku. Bentuknya sebelum ditautkan menganga, dan ketika
ditautkan rapat serta membentuk garis lurus yang arahnya miring. Ukurannya
sebelum dirapatkan panjangnya dua belas sentimeter, lebarnya lima sentimeter
dan dalamnya enam sentimeter. Ketika dirapatkan panjangnya menjadi empat
belas sentimeter. Garis batas luka berbentuk teratur dan tepinya rata. Tebing
luka rata, terdiri atas jaringan kulit, jaringan ikat, lemak, otot dan tulang. Tidak
ditemukan jembatan jaringan, dasar luka adalah tulang hasta. Daerah disekitar
garis batas luka tidak terlihat memar---------------------------------------------------
 Kiri : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------
- Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
b. Bagian tubuh tertentu: ---------------------------------------------------------------------------------
 Mata: ----------------------------------------------------------------------------------------------
- Alis mata : Tidak ada kelainan --------------------------------
- Bulu mata : Tidak ada kelainan --------------------------------
- Kelopak mata : Tidak ada kelainan --------------------------------
 - Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan --------------------------------
- Selaput biji mata : Tidak ada kelainan --------------------------------
- Selaput bening mata : Tidak ada kelainan --------------------------------
- Manik mata : Simetris, bulat, hitam, diameter kanan dan
kiri tiga milimeter------------------------------------------------------------------------------
- Pelangi mata : Coklat----------------------------------------------
 Hidung : -------------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk hidung : Tidak ada kelainan.----------------------------------
- Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan -----------------------------------
- Lubang hidung : Tidak ada kelainan ----------------------------------
 Telinga :
- Bentuk telinga : Tidak ada kelainan ---------------------------------
- Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan ---------------------------------
- Lubang telinga : Tidak ada kelainan ---------------------------------
 Mulut: ---------------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir atas : Tidak ada kelainan -----------------------------------
- Bibir bawah : Tidak ada kelainan -----------------------------------
- Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan -----------------------------------
- Lidah : Tidak ada kelainan -----------------------------------
- Gigi geligi :Jumlah gigi tiga puluh , gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri atas belum tumbuh.---------------------------------------------------
- Langit-langit : Tidak ada kelainan -----------------------------------
 Leher : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------
 Dada:---------------------------------------------------------------------------------------------
 Paru : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------
 Jantung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------
 Tulang-tulang : ----------------------------------------------------------------------------------
- Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan -----------------------------------
- Tulang belakang : Tidak ada kelainan -----------------------------------
- Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan -----------------------------------
- Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan -----------------------------------
- Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan -----------------------------------
- Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan -----------------------------------

c. Bagian dalam tubuh : tidak dilakukan pemeriksaan dalam tubuh -------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR :-------------------------------------------------
Tanggal 15 September 2016 ---------------------------------------------------------------------------------
d. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaninya : luka tersebut dapat sembuh sempurna.
e. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaannya : yang bersangkutan tidak dapat melakukan
pekerjaan sebagai karyawanselama tujuh hari. ------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukandari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan umur antara dua puluh sampai dua puluh
lima tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi normal. Dari pemeriksaan luar tampak ada
kekerasan tajam berupa luka bacok pada lengan bawah kanan korban. Akibat luka tersebut
korban tidak dapat melakukan pekerjaannya sebagi karyawan selama tujuh hari. --------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter--------------------------------------------------------------

Semarang, 15 September 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Ammar Lukman, Sp. F