ASSESMENT STROKE

(FISIOTERAPI, OKUPASI TERAPI, TERAPI WICARA)

NAMA : (L/P)

TEMPAT, TGL, LAHIR :

PROFESI :

AGAMA :

STATUS :

ALAMAT :

KONTAK TERDEKAT :

TELPON :

FAX :

EMAIL :

DIAGNOSA MEDIS :

TANGGAL MASUK :
A. Kondisi Umum ( harap di isi dengan tanda ” √ ” )

Tipe Stroke
 Iskemik  Hemoragi  PSA (pendarahan sub arakhoid)
Topis Lesi
 Kortika  Sub Kortika  Serebral  Lainnya
Brain Stem
Motor Defisit
 Kanan  Kiri  Bilateral
Dominasi
 Kanan  Kiri  Bilateral
Riwayat Penyakit
 Serangan  TIA  Hipertensi  DM
Stroke ke
 Jantung  Lainnya

Keterangan:

Riwayat Keluarga

Alat Bantu:

 Alat Bantu  Kaca Mata  Gigi Palsu  Pacu Jantung

Dengar
 Endo Trachea  Tube NGT  Oksigen  Ortotik

Tingkat Kesadaran

 GCS
E–V–M:... - ... - ...

Tingkat Kesadaran :

X : tidak bisa merasakan

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

B. Assesment Fisioterapi

1. Sensasi

Sikat Jarum Kapas Panas Dingin

2. Koordinasi dasar

YA / TIDAK
TES
Ujung jari/hidung
Tangan buka/tutup
Tumit/lutut

3. Propioseptif

Tanda :

X : tidak bisa merasakan

Catatan :

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

4. Gerak

Kepala :

Trunk :

Bahu :

Siku :

Pergelangan Tangan :

Panggul :

Lutut :

Pergelangan Kaki :

Jari Kaki :

Catatan : ------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

5. Postur

a. Duduk

b. Berdiri

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

6. Keseimbangan
Berg Balance Scale

Nilai
Tanggal
No
AKTIFITAS

1 Duduk ke berdiri
2 Berdiri tanpa bantuan
3 Duduk tegak, kaki menapak di lantai
4 Berdiri ke duduk
5 Transfer
6 Berdiri dengan mata terpejam
7 Berdiri tanpa bantuan dengan kedua kaki sejajar
8 Meraih ke depan Meraih ke depan
9 Mengambil benda di lantai dari posisi berdiri
10 Menoleh ke belakang, sampai melewati bahu kanan dan
kiri saat berdiri
11 Berputar 360 derajat
12 Menapakkan satu kaki di stool berulang dalam posisi
berdiri tanpa penyanggaan
13 Berdiri dengan satu kaki di depan, tanpa pengawasan
14 Berdiri dengan satu kaki
JUMLAH

7. MMAS ( Modified Motor Assessment Scale )

NO AKTIFITAS NILAI
TANGGAL
1 Terlentang ke tidur miring pada sisi sehat
2 Terlentang ke duduk di samping tempat tidur
3 Keseimbangan duduk
4 Duduk ke berdiri
5 Berjalan
6 Fungsi anggota gerak atas
7 Pergerakkan tangan
8 Pergerakan tangan yang lebih terampil
TOTAL NILAI

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

8. Modifikasi FAC (Functional Ambulating Classification)

NO AKTIFITAS NILAI
TANGGAL
1 Jalan pada permukaan datar
2 Jalan pada permukaan yang lunak
3 Jalan pada bidang miring
4 Naik turun tangga
TOTAL NILAI

9. Alat Bantu ( Ortotik – Prostetik)

 Postrure Support  Kursi Roda

 Shoulder Support  Walker
 Elbow Support  Tripot
 Transfer Belt  Cane
 Hand Splint 
 Knee Support
 Ankle Support

Denpasar,_______________

Fisioterapis :

(_________________________)

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

 FISIOTERAPI

TANGGAL INTERVENSI PARAF

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

C. Assesment Okupasi Terapi

I. Occupational Performance Area

EVALUASI
KOMPONEN KETERANGAN
TGL :
a. SELF CARE

1) ADL (Activity Daily

Living)

a. Berpakaian

b. Mandi

c. Berhias

d. Makan dan
Minum

e. Toileting

2) ADL (Instrumental
Activities of Daily
Living)

a. Keuangan

b. Belanja

c. Transportasi (setir
Mobil)

d. Menulis

e. Komputer

f. Telepon/ telepon
genggam

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

 A. PRODUKTIVITAS

1) Aktivitas Bekerja

2) Aktivitas Rumah

Tangga

3) Aktivitas Sekolah

B. LEISURE

1) Sosialisasi

2) Rekreasi

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

II. Performance SkilS

EVALUASI
KOMPONEN KETERANGAN
TGL:
A .PERSEPSI

1) Stereognosis

2) Kinestesia

3) Deskriminasi
Kanan-kiri

B. MOTORIK

1) Motorik Halus
(Hand Skills)

2) Motorik Kasar

C. MOBILITAS

1) Dalam Ruangan

2) Luar Ruangan

D. TRANSFER

1) Tempat Tidur

2) Kursi

3) Toilet

4) Tangga

E. KOGNITIF

1) Orientasi:
a. Tempat

b. Orang

b. Waktu

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

2) Memori
a. Memori Jangka
panjang

Tidak Mengalami
gangguan

Mengalami
Gangguan

b. Memori Jangka
pendek

Tidak Mengalami
gangguan

Mengalami
Gangguan

c. Mengingat Kembali

Tidak Mengalami
gangguan

Mengalami
Gangguan

d. Kemampuan atensi
dan kalkulasi

Tidak Mengalami
gangguan

Mengalami
Gangguan

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

III. Functional Independence Measure

NO AKTIFITAS NILAI
TGL TGL TGL
1 Perawatan Diri
a. Makan
b. Berdandan
c. Mandi
d. Berpakaian (tubuh atas)
e. Berpakaian (tubuh bawah)
f. Toileting
2 Kontrol Spingter
a. Kontrol BAK
b. Kontrol BAB
3 Mobilita
a. Transfer (bed/kursi/kursi roda)
b. Transfer (toilet)
c. Transfer (kamar mandi)
4 Lokomosi
a. Jalan atau memakai kursi roda
b. Naik turun trap
5 Komunikas
a. Komprehensif
b. Ekspresi
6 Kognisi Sosial
a. Interaksi sosial
b. Pemecahan masalah
c. Memori

TOTAL NILAI

Keterangan FIM :

Denpasar,___________

Okupasi Terapis:

(____________________)

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

 OKUPASI TERAPI

TANGGAL INTERVENSI PARAF

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

D. Assesment Terapi Wicara

1. MENYEBUT

Respon Nilai Skor Norma :

1. ....... 8. .......
2. ....... 9. ....... 1 = 0 Binatang
3. ....... 10.......
4. ....... 11 ------ 2 = 1 - 2 Binatang
5. ......
6. ....... 3 = 3 - 4 Binatang
7. ........
4 = 5 – 9 Binatang

5 = ≥ 10 Binatang

2. MENAMAI

Stimulus Respon Poin Nilai

1. Gelas ........................................ ................................. ...................

2. Payung ........................................ ................................. ...................
3. Panah ........................................ ................................. ...................
4. Segitiga ........................................ ................................. ...................
5. Biru ........................................ ................................. ...................
6. Kuning ........................................ ................................. ...................
7. Sembilan ........................................ ................................. ...................
8. Tujuhbelas ................................ ................................. ..................

Keterangan: Skor Norma

 Seketika benar = 1 poin 1 = 0 Poin
 Benar setelah beberapa saat = ½ poin 2 = 1 - 2½ Poin
 Sebagian benar / tidak benar = 0 poin 3 = 3 - 5½ Poin
4 = 6 - 7½ Poin
5 = 8 Poin

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

3. JUMLAH TOTAL KATA

Stimulus Respon

1. Ceritakan tentang kesibukan

.............................................................................
anda sehari- hari ?
............................................................................
Misal ; Bangun jam berapa,
............................................................................
Kegiatan
.............................................................................
Siang / Sore / Malam hari.
............................................................................
Tidak ada batas waktu, stop jika
.............................................................................
klien beri tanda tidak ada lagi
............................................................................
yang mau disampaikan.
.............................................................................

...........................................................................
a. Jumlah Total Kata : ...... / ....... Menit

......................................................................
2. Ceritakan mengenai kesulitan
......................................................................
dan masalah komunikasi yang
......................................................................
anda alami sekarang?
.......................................................................
Mis; Apa yang paling menggangu,
........................................................................
Apa sebabnya.
.......................................................................
........................................................................
.......................................................................
......................................................................
.....................................................................
b. Jumlah Total Kata = …… / …… Menit
Jumlah Total Kata = (a + b)

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

4. PEMAHAMAN BAHASA LISAN

Stimulasi Respon Poin

Kuda
Tingkat Kata Gunting
Empatbelas
Segi empat
Seorang bayi lebih besar daripada seorang dewasa. B/T
1. Benar atau tidak ?
Tk
Seorang polisi ditembak seorang pencuri.
K 2. Siapa yang menembak: polisi atau pencuri ? Pol/Pen
A
Bandung- Jakarta lebih jauh dari pada Bandung-
L Aceh. B/T
3. Benar atau tidak ?
I
Seekor burung dimakan seekor ular
M 4. Siapa yang makan: ular atau burung ? Ul/Bur
A
Saya telah membuat janji untuk saya sendiri dengan Ka / …
T dokter gigi, untuk hari kamis, tanggal 23 bulan ini
5. Janji untuk hari apa ? 23 / …
6. Untuk tanggal berapa ?
SKOR KASAR =

Keterangan: 1 = 0 poin
2 = 1 - 2 poin Respon 1 + respon 3 benar: 1poin
3 = 3 - 4 poin Respon 2 + respon 4 benar: 1poin
4 = 5 - 6 poin Respon 5 + respon 6 benar: 1 poin
5 = 7 poin

5. MENIRU
Stimulus Respon Poin Nilai
1. Minum ...............................
2. Diarahkan ...............................
3. Yang penting baginya adalah ................................
bekerja dan belajar ...............................
4. Saya mau kepasar untuk beli ................................
setengah kilo kopi dan tiga kilo ................................
beras ...............................
5.
SKOR KASAR

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

Skor norma (lingkari)
1 = 0 poin
2 = 1 poin
3 = 2 poin
4 = 3 poin
5 = 4 poin

6. PEMAHAMAN BAHASA TULIS

Stimulus Respon Poin

Kuda
Tingkat Kata Gunting
Empatbelas
Segi empat

Seorang bayi lebih besar daripada seorang dewasa

B/T
1. Benar atau tidak ?
Seorang polisi ditembak seorang pencuri.
Pol / Pen
K 2. Siapa yang menembak: polisi atau pencuri ?
Bandung- Jakarta lebih jauh dari pada Bandung-
A
Aceh. B/T
L 2. Benar atau tidak ?
I
Seekor burung dimakan seekor ular.
M 4. Siapa yang makan: ular atau burung ? Ul / Bur
A Tepat seminggu lagi ialahhari terakhir bulan
November.
T 5. Jadi sekarang ialah tanggal
15 November 15 November
23 November 23 November
30 November 30 November
1 Desember 1 Desember
7 Desember 7 Desember

Skor Kasar

Keterangan: Skor Norma

1 = 0 poin
Respon 1 + respon 3 benar: 1poin
2 = 1 – 2 poin
Respon 2 + respon 4 benar: 1poin
Respon 5+ respon 6 benar: 1poin 3 = 3 – 4 poin
4 = 5 – 6 poin
5 = 7 poin

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

7. DIADOKOKINESIA

_________________________

_________________________

_________________________

8. ANAMNESIS SARAF FUNGSIONAL

Trigeminus Diadokokinesia Vokalisasi

Elevasi Depressi

Fasialis Senyum Gembung Pipi Protrusi

Drooling

Glossofaringeus Batuk saat Ma/Mi Sulit

menelan;padat/cair Sengau
Vagus Hipernasal Hiponasal Vokalisasi
Suara Parau Stridor

Hipoglossus Lateralisasi;Ka/Ki Elevasi Anterior Elevasi Posterior

9. ANAMNESIS BICARA

BICARA SPONTAN Maks Parah Sedang Ringan Normal

KEJELASAN BICARA 1 2 3 4 5
KECEPATAN Terlalu Pelan 1 2 3 4 5
Terlalu Cepat 1 2 3 4
BICARA Lemas 1 2 3 4 5
Tegang 1 2 3 4
Terputus - putus 1 2 3 4
PROSODI 1 2 3 5

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

10. ORAL MOTOR

 Kesan sensasi
MANDIBULA  Elevasi
 Depresi

 Kesan sensasi
BIBIR / WAJAH  Kompresi
 Protrusi
 Retraksi
 Kesan sensasi
 Lateralisasi
LIDAH  Protrusi
 Elevasi pangkal
lidah
 Elevasi ujung lidah

11. ANAMNESIS SUARA dan GANGGUAN MENELAN

 Harshness  Breathiness  Hipernasal  Hiponasal

 Batuk saat  Tersedak  Sulit  Globus

makan/ menelan: Simptom
minum padat/cair

12. ANAMNESIS IRAMA KELANCARAN

 Pengulangan  Perpanjangan  Penghentian

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

Lampiran: Membaca Bersuara

KERAMAIAN DI PANTAI PARANGTRITIS

Ramai sekali, hari kamis kemarin di pantai parangkritis, menurut kabar, seorang

lelaki Belanda yang berenang di laut hilang. Ia bersama – sama dua temannya, dari

Belanda juga, main di laut dan kini kedua temannya itu berkata tiba-tiba Ia hilang.

Mereka bilang yakin temannya tidak kembali ke pantai. Penduduk desa Parangkritis

sudah siap dengan kapal bermotor untuk mencarinya. Juga polisi sudah dipanggil.

Dan mobil ambulans juga sudah didatangkan untuk langsung membawanya ke

Rumah Sakit di Jogya. Ternyata semua persiapan dan keributan ini tidak perlu.

Karena ternyata bukan tiga orang, tetapi hanya dua orang yang pergi berenang.

Rupanya salah mengerti, penduduk lokal memang sangat takut dan tidak pernah

berenang di laut selatan ini. Takut menjadi korban Nyi Loro Kidul

Denpasar,___________

Terapis Wicara:

(____________________)

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

 TERAPI WICARA

TANGGAL INTERVENSI PARAF

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

Permasalahan Utama
Gangguan

Keterbatasan Fungsi

Ketidakmampuan

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017

Harapan Pasien

Rencana dan Tujuan

© Stroke Unit RSUD Bali Mandara 2017