MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

Caso clínico
Carolina Raheb Vidal

2007-2009
 David
• Varón, 15 años
• Es remitido al Servicio de Paidopsiquiatria en marzo de 
2003 por el psiquiatra que lo lleva desde pequeño
– Marzo ’96; 8 años
M ’96 8 ñ (1ª visita)
(1ª i i )
• Mala 
conducta, agresividad, insultos, inquietud, conflictivo
conducta, agresividad, insultos, inquietud, conflictivo
, mal adaptado. 
• Pediatra receta Meleril
• Estudio psicológico: 
simpático, comunicativo, extrovertido. Sentimientos 
de culpabilidad Hiperactivo aunque no está claro un
de culpabilidad. Hiperactivo aunque no está claro un 
TDAH. CI= 93
– Nov’96
• Agresión a la profesora, hace el 
burro, payasadas, llama la atención
2007-2009
 David
• Diciembre
Diciembre’96
96
– Amenazas con cuchillo a la hermana, lanza objetos. Dice 
q
que es travieso no malo
– Tonterías constantes, excitado, payasadas
– En la escuela: 
disruptivo, maleducado, provocador, escatológico, irresp
etuoso, grita, hace muecas, histriónico y manipulador
• Abril
Abril’97
97 (9 años)
(9 años)
– Rubifen 1—1—1 
– Notable mejoría que empeora al suprimir la medicación
Notable mejoría que empeora al suprimir la medicación
• Marzo’98 (10 años)
– Rinde bien. Severa agresividad. EEG dismadurativo
Rinde bien Severa agresividad EEG dismadurativo

2007-2009
 David
• Octubre’98
– Hace reeducación. Sigue con el Rubifen. 
Nervioso, inquieto, no rinde
• Diciembre’99 (11 años)
– EEG irritabilidad,
– Tegretol 1200 y Rubifen 1—1—1 
• Abril’00
– Episodio de pérdida de conciencia cuando le estaban 
d d é dd d d l b
cortando el pelo
– Cambio de colegio por expulsión
Cambio de colegio por expulsión
• Septiembre’00 (12 años)
– Neurontin, Rubifen, Risperdal
Neurontin, Rubifen, Risperdal 1mg
– Mejora
2007-2009
 David
• Febrero
Febrero’01
01 (13 años)
(13 años)
– Empeora, conducta fatal, agitación, agresividad
– Paxtibi, Tegretol, Rubifen
Paxtibi Tegretol Rubifen
• Abril’01
– Mejora
Mejora pero presenta crisis como de angustia y agitación 
pero presenta crisis como de angustia y agitación
psicomotora
• Octubre’01
– No controla nervios ni conducta
• Enero ’02 (14 años)
– Hiperactividad
– Quomen (bupropion)  Tegretol

2007-2009
• Octubre’02 (14 años) David
– Va fatal, agresivo, agitado, inquieto, borde
– Paxtibi Trileptal 300
– En conversación telefónica con la madre:
• Mareos, sentimiento de irrealidad, temblores, nistagmus, cefaleas
, , , g ,
• EEG: disfuncional, dismadurativo
• Noviembre’02
– No puede soportar estar quieto, severa inquietud
No p ede soportar estar q ieto se era inq iet d
– Tegretol Seroquel 25—0—25   no va bien
– Norebox peor
• Febrero’03 (15 años)
– Una semana sin medicación, compulsión de 
moverse, impulsividad, hiperactividad, payasadas constantes
moverse, impulsividad, hiperactividad, payasadas constantes
– Tegretol 200  1—0—1   Rubifen peor
• Marzo’03
– Obsesión por lo sexual, escatológico, descontrolado  
– Zyprexa 2,5 severa somnolencia
2007-2009
 Anamnesis
• La madre refiere:
– “…desde pequeño que ha tenido problemas…”
– “…en la guardería (a eso de los 3 años) ya tenía 
problemas…era muy movido…se despistaba 
mucho…un día mordió en la mejilla a un niño de 
í ó
su clase…”
– “… la guardería yo la encontraba correcta…la 
“ l d í l b l
señorita lo trataba muy bien y era correcta…”
– “…en casa no era tímido, de hecho no lo ha sido 
“ tí id d h h l h id
nunca…no tenía miedo…no tenía noción de 
riesgo/peligro ”
riesgo/peligro…
2007-2009
 Anamnesis…

• “…me decían que las piernas le iban más rápido de 
el cerebro…”
• “..cuando empezó el colegio (5 años) tuvo 
problemas desde el principio…me aconsejaron una 
escuela de educación especial donde se pudiera 
l d d ó ld d d
estar realmente por él…en clase era insoportable…”
• “…ahora está insoportable…no hace amigos…se 
“ h tá i t bl h i
encuentra solo…ha cogido una depresión de 
caballo (Fracaso de la relación con los
caballo… (Fracaso de la relación con los 
demás)…siempre tiene miedo…”
• “…amenaza a su hermana…
amenaza a su hermana ”
2007-2009
 Anamnesis…

• “…paró el Rubifen
paró el Rubifen i el Tegretol
i el Tegretol de golpe, estaba 
de golpe estaba
obnubilado y atontado…con el Rubifen y el 
Patxibi funcionaba bien…
funcionaba bien…”
• “…ahora está sin medicación…está abatido…está 
muy triste…duerme bien pero se agita mucho…se 
y p g
mueve mucho…pesa 50kg…”
• “…tiene pesadillas, habla, grita y no se acuerda de 
lo que ha hecho o dónde ha ido…”
• “…es bastante obediente…”
• “…sus reacciones se le notan…en el colegio está 
malhablado y agresivo…la señorita dice que “se 
sube y luego se baja”…”
2007-2009
 Anamnesis…

• Antecedentes personales:
– Embarazo deseado
– 8 meses
– Parto eutócico, 2.600kg
– No describe problemas de desarrollo
No describe problemas de desarrollo 
(sentarse, gatear, caminar…)
– Desarrollo del lenguaje, espacio‐tiempo normal
g j , p p
– Regulación esfínteres normal (vesical: rectal, D/N) 
• Antecedentes patológicos:
p g
– No convulsiones, convulsiones febriles, abdominálgias o 
cefaleas
– No refiere traumatismos craneales
2007-2009
 Sociograma

46 57

15 18

• El abuelo materno Demencia Senil
p q
• El marido tiene dos primos hermanos que están 
casados entre sí
• Trabajan en un negocio propio de alfombras y 
moquetas
2007-2009
 Entrevista con el niño
• “…siempre estoy igual…”
• “…me cuesta centrar la atención…no voy bien 
me cuesta centrar la atención no voy bien
en los estudios, sólo en mates…”
• “…no tengo amigos…me gusta la marcha…soy 
“ t i t l h
muy eufórico…”
• “…me cuesta dormir, no me acuerdo de lo que 
he soñado…”
• “…me gusta jugar con el ordenador… me 
ggusta internet…”
2007-2009
 Estudio psicológico   Marzo’03  (15a y 4m)
• WISC‐R: CIV=88, CIM= 71, CITot= 77
• Figura de Rey
Copia de la Figura
Copia de la Figura.
– Suma de puntos: 32 centil:  70
– Tiempo en minutos: 2`16” centil: 75
– Tipo de copia: III Contorno general donde se colocan los detalles
Reproducción de la Figura de Memoria
Reproducción de la Figura de Memoria.
– Suma de puntos: 25       centil: 80

• Puntos a contar de Rey
– Cantidad rapidez (aciertos) ⇒
Cantidad, rapidez (aciertos) ⇒ PD = 34  Centil
PD = 34 Centil 0‐10
0 10
– Calidad (errores) ⇒ PD = 0    Centil 90‐100

• STAIC
– Ansiedad estado
Ansiedad estado PD= 21
PD= 21 Centil 2
Centil 2
– Ansiedad rasgo PD= 32 Centil 35

• CDS
– Sentimiento de culpabilidad.   Centil: 70
S ti i t d l bilid d C til 70

2007-2009
2007-2009
2007-2009
2007-2009
2007-2009
2007-2009
2007-2009
2007-2009
2007-2009
 CBCL profesores
• El cuestionario, que ha sido contestado por el profesor, nos habla de un 
niño que está algo por debajo de su nivel en la mayoría de las 
asignaturas. 
asignaturas
• Acerca de sus capacidades afirma que: “No controla sus 
reacciones, pregunta a destiempo, interrumpe las explicaciones, hace 
comentarios que no proceden Cuando de le riñen acostumbra a cerrarse
comentarios que no proceden... Cuando de le riñen acostumbra a cerrarse 
en postura y a veces reacciona de forma desproporcionada”.
• De su conducta en clase destaca que se comporta de manera más 
infantil canturrea en clase no acaba las cosas que empieza desafía o
infantil, canturrea en clase, no acaba las cosas que empieza, desafía o 
contesta a los profesores, no se puede concentrar, no está quieto, en 
clase se encuentra inquieto, nervioso. Reclama mucho la atención, es 
difícil que siga indicaciones o sugerencias, molesta a sus compañeros y
difícil que siga indicaciones o sugerencias, molesta a sus compañeros y 
reacciona con celos fácilmente. Actúa sin pensar, contesta aunque no le 
toque, trabaja mal, rompe la disciplina en clase; grita y chilla mucho 
hace el tonto, llama la atención, sus demandas deben ser satisfechas en 
el momento, se distrae con facilidad; molesta mucho.
2007-2009
 Pruebas médicas
• EEG (mayo’05)
– Con privación de sueño dentro de los límites de 
Con privación de sueño dentro de los límites de
la normalidad.
– Bradicardia
• RM Craneal (mayo’05)
– Asimetría en cuanto a señal y morfología entre 
Asimetría en cuanto a señal y morfología entre
ambos lóbulos frontales por la presencia de 
alteración en circunvolución frontal superior
alteración en circunvolución frontal superior 
sugestiva de displasia cortical.

2007-2009
¿¿Diagnóstico??
g

2007-2009
 Resumen de la sintomatología...
• Alteraciones
Alteraciones del humor que oscilan rápidamente
del humor que oscilan rápidamente
• Mezcla entre los síntomas de manía y depresión (irritabilidad)
• Alteración del estado de ánimo
• Humor eufórico, irritabilidad, Depresión: tristeza, llantos
– Aparece de forma explosiva y es de difícil contención
• Alteración del sueño (insomnio)
• Síntomas conductuales y cognitivos:
– Hiperactividad, episodios de agitación psicomotora
– Oposicionismo
– Desobediencia, desafío a la autoridad
– Alteración de la atención, distractibilidad
– Pensamiento acelerado,,
– Conducta sexual desinhibida
• Alteraciones psicofisiológicas:
– Alteraciones del sueño: pesadillas, terrores nocturnos...
p ,
– Alteraciones en la alimentación
2007-2009
 Trastorno Bipolar 
• Trastorno bipolar I, episodio más reciente 
hipomaníaco.
A A
A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio 
t l t ( l á i t ) i di
hipomaníaco
B. Previamente ha presentado al menos un episodio 
p p
maníaco o mixto
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar 
clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o 
lí i i ifi i d i i l l b l
de otras áreas importantes de la actividad del individuo
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se 
Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se
explican mejor por la presencia de un trastorno 
esquizoafectivo y no está superpuesto a una 
esquizofrenia un trastorno esquizofreniforme un
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un 
trastorno delirante o un trastorno psicótico no especific.
2007-2009
 Diagnóstico diferencial
g
• Se realizó con los siguientes trastornos:
– Esquizofrenia
– Trastorno esquizoafectivo
– Depresión agitada
p g
– Trastorno de Estrés Postraumático
– Trastorno de la Personalidad inespecífico
– Trastorno de conducta
– Trastorno del humor debido a condiciones médicas
– Abuso sexual
– Trastornos específicos del lenguaje

2007-2009
 Tratamiento
• Plenur
Pl 400mg ½ –
½ ½ –
½ ½
• 27 marzo’03
– Plenur 400mg 1– 1– 1   Topamax 50mg
– El colegio se queja de sus cambios de humor
– Litemia en sangre
• 2 abril
2 abril’03
03
– Plenur 400mg 1 ½– 1– 1 ½   
– Topamax 50mg 1 1 – 0 
0 –1
1
• 10 mayo’04
– Seguir tratamiento
S i t t i t
2007-2009
 Seguimiento
• 12 julio’04 (16 años)
– Plenur
Pl 400mg 1 ½–
1 ½ 1–
1 1 ½   
1½
– Topamax 50mg 1 – 0 –1
– Presenta distimias, intolerancia a la 
frustración, mucha agresividad.
– Hace crisis de pánico y después se queda 
H i i d á i d é d
ausente.
– Ha cursado 4º ESO (ha repetido)
H d 4º ESO (h tid )

2007-2009
 Seguimiento
• 20 septiembre’04
– Ha iniciado ganadería en Vic
Ha iniciado ganadería en Vic
– Le cuesta adaptarse
– Dolor epigástrico con diarrea puntual
Dolor epigástrico con diarrea puntual
– Es consciente de sus dificultades de adaptación
– Se recomienda Almax
Se recomienda Alma
– Plenur 400mg 1 ½– 1– 1 ½   
– Topamax
T 50mg 1 –
1 0 –1
0 1

2007-2009
 Seguimiento
• 29 noviembre’04
– Inicia el día sin problemas
Inicia el día sin problemas
– No abdominálgias
– No manías
No manías
– Hace hípica y le ha cambiado completamente
– Coge el tren sin problemas para ir desde su casa a 
Coge el tren sin problemas para ir desde s casa a
la hípica
– Plenur 400mg 1 ½–
1 ½ 1–1 1 ½   
1½
– Topamax 50mg 1 – 0 –1
– Diazepan
Di para las crisis de pánico
l i i d á i
2007-2009
 Seguimiento
mmol/l Srm­Litio
1
0,9
0,8
0,7
,
0,6
0,5
Srm‐Litio
0,4
03
0,3
0,2
0,1
0

2007-2009
 Seguimiento
• 13 diciembre’04
– Se ha hecho re‐test de pruebas psicométricas
p p
– Estado anímico más estable
– Refiere baja tolerancia a la frustración, sobre todo hacia sí 
mismo
– Sintomatología ansiosa en situaciones donde hay mucha 
gente que aparecen desde el verano donde trata de
gente que aparecen desde el verano, donde trata de 
calmarse y relajarse
– Fobia social desde hace algún tiempo
– En verano aparición de abdominálgias, sensación de 
frío, ardor, acidez, hiperventilación, sudoración, sequedad 
de boca le sucedía casi cada día
de boca, le sucedía casi cada día

2007-2009
 Re‐test pruebas psicométricas  Diciembre’03  16 años
• WISC‐R: CIV=99, CIM= 86, CITot= 92
WISC R CIV 99 CIM 86 CIT t 92
• Figura de Rey
Copia de la Figura Centil = 1
Reproducción de la Figura de Memoria  Centil = 30

• Bender
PC = 95. IE= Líneas altamente reforzadas; impulsividad, comportamiento acting‐out
p p g

• Puntos a contar de Rey
– Cantidad, rapidez (aciertos) ⇒ PD = 47  Centil 0‐10
– Calidad (errores) ⇒ PD = 1    Centil  70

• Toulouse‐Pieron
– Centil 65

• STAI
– A/E   Centil 2;     A/R   Centil 55

• BECK
– PD= 15 Trastorno leve del estado de ánimo
5 l d l d d á

2007-2009
 Re‐test
• TAMAI
– Inadaptación personal (insatisfacción y depresión)
– Inadaptación social (restricción social y autosuficiencia defensiva)
– Educación adecuada P  Centil= 1
– Educación adecuada M  Centil= 40
• EPQ‐J
EPQ J
N  PC= 30     E  PC= 97    D  PC= 50     S PC= 55
• PPG‐IPG
– Tendencia a jugar un rol pasivo en el grupo, poca autoconfianza, deja 
que los otros tomen las decisiones. No continua las tareas que dejan 
de interesarle y tiende a eludir las responsabilidades. Ajuste 
emocional deficiente. Baja autoestima. Impulsividad.
– Despreocupado en la adquisición de conceptos nuevos y la resolución 
de conflictos. Crítico. Le perturba lo que digan los demás.
– Tiene poca vitalidad y se cansa fácilmente
2007-2009
 Seguimiento
• 17 enero’05 
17 ’05 (17 años)
(17 ñ )
– Buen estado
– Hace hípica
Hace hípica
– Presenta trastornos gastrointestinales por ansiedad
– Plenur 400mg 1 ½
1 ½– 0
0– 1 ½   
1½
– Topamax 50mg 1 – 0 –1
• 14 abril
14 abril’05
05
– Crisis de pérdida de control
– Plenur 400mg 1– 0– 1  
– Topamax 50mg 1 – 0 –1
– Besitran 100mg 1 – 0 –0
– Depakine 500mg ½ – 0 –½
2007-2009
 Seguimiento
• 10 mayo’05 
10 ’05 (17 años)
(17 ñ )
– Va bien, trabaja en la hípica
– Empezará a ir a la escuela agraria o de maestro de 
Empezará a ir a la escuela agraria o de maestro de
caballos
– En casa está bien
– Besitran 100mg 1 – 0 –1
– Depakine 500mg ½ – 0 –½
• 26 junio’05
– Buen estado
– Besitran 100mg 1 – 0 –1
– Depakine 500mg ½ – 0 –½

2007-2009
 Seguimiento
• 26 octubre’06 
26 b ’06 (18 años)
( )
– Va bien, trabaja en la hípica y en mantenimiento
– Es técnico en equitación deportiva
– Se examina del práctico
– Está contento
– En casa está bien
– Besitran 100mg 1 – 0 –0
– Depakine
p 500mg 1/4 – 0 –½

2007-2009