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TRATAMIENTO DE LA OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA.

La obstrucción de la arteria central de la retina (OACR) es una emergencia oftalmológica


grave debido a la existencia fallo el sistema dual de irrigación retiniana, este circuito está
compuesto principalmente de la arteria central de la retina quien irriga la retina interna junto
con las células ganglionares, bipolares y de Müller y en relación al sistema complementario
correspondiente a la arteria ciliar posterior quien suministra a los fotorreceptores y el epitelio
pigmentario retiniano, de la retina externa. Central and branch retinal artery occlusion -
UpToDate
En la OACR la hipoxia afecta a la capa de células ganglionares y la capa nuclear interna, la
isquemia de estas capas se representan en el fondo de ojo como un blanqueamiento retiniano
interno difuso, siendo el área más susceptible la región macular por lo tanto se visualiza
como opacificación en el polo posterior retiniano; en relación a las zonas más periféricas,
permanece transparente. La región de la fóvea quien posee la mayor cantidad de
fotorreceptores recibe suministro de la circulación coroidea contrata en relación al área
isquémica que lo rodea.Reversibility of retinal ischemia due to central retinal artery occlusion
by hyperbaric oxygen
El manejo del OACR consiste en tres etapas:
a) Agudo, en el cual se intenta recuperar la perfusión ocular normal;
b) Subaguda, en la cual prevenimos las complicaciones neovasculares secundarias en el ojo;
c) A largo plazo, en el cual se intenta prevenir otro evento isquémico ocular. Para manejo
terapéutico de la OACR se utilizan dos métodos, el no invasivo y el invasivo. (A review of
central retinal artery occlusion: clinical presentation an management)
Manejo Agudo del OACR
El OACR es una enfermedad la cual no tiene un tratamiento definitivo si no muchos
tratamientos variados los cuales no son eficaces en todos los casos, y que no prometen la
recuperación total de la agudeza visual, debido a que esto es muy difícil ya que la isquemia
en la OACR provoca daños en la retina. Puede haber una recuperación significativa, como
un avance de tres líneas en una tabla de Snellen, que sólo sucederá en el 10% de las personas
con reperfusión espontánea, la gente que sufre una OACR usualmente tiene una agudeza
visual de 20/200 o inclusive peor.( A review of central retinal artery occlusion: clinical
presentation an management)(Central Retinal Artery Occlusion: Local Intra-arterial
Fibrinolysis versus Conservative Treatment, a Multicenter Randomized Trial ). Los hallazgos
muestran que la isquemia transitoria aguda de hasta 4 ½ h no produce obliteración capilar de
la retina, pero una isquemia transitoria aguda de 6-7 ½ h o más puede producirla.( Ocular
vascular occlusive disorders)
La agudeza visual se puede recuperar de forma espontánea sin tratamiento según el estudio
denominado “Acute Management of Central Retinal Artery Occlusion” Vitrectomy With
Intrasurgical Control of Ocular Hypotony as a Treatment for Central Retina Artery
Occlusion, aunque el potencial y grado de mejora depende de una serie de factores
incluyendo la longitud de la oclusión, la circulación retiniana residual, el sector arterial de la
oclusión, existencia de circulación colateral suplementaria de la arteria cilioretinal, causa de
la oclusión (inmunitaria, trombo-embolica, alteraciones de los factores de la cascada de
coagulación, entre otros) y presión de perfusión (Acute Management of Central Retinal
Artery Occlusion Aubrey L).
Con respecto al tiempo de acción pertinente al inicio del tratamiento menor a 4 horas tiene
mejor pronóstico visual, debido a que expirimentalmente el tiempo de superviviencia
retiniana después de un pinzamiento de la arteria oftálmica no es mayor a 105 minutos
trascurrida la oclusión.(Predictors of prognosis and treatment outcome in central retinal artery
occlusion : local intra-arterial fibrinolysis vs . conservative treatment) El objetivo terapéutico
se basa en relación a disminuir la isquemia retiniana a gran escala y la preservación de la
percepción visual del paciente.
Los estudios realizados en animales con cuadros de isquémicos retinianos totales, o anoxia,
producido por una OACR puede ser totalmente revertida si la retina es reoxigenada dentro de
los primero 97 minutos desde el inicio de la obstrucción, pasado este tiempo existe lesiones
retinianas, en aproximadamente 240 minutos posteriores al inicio de la sintomatología
provoca daño irreversible y masivo de los fotorreceptores ( Management of acute central
retinal artery occlusion : Intravenous thrombolysis is feasible and saf); en comparación a la
fisiología del cuerpo humano, no existen aún datos precisos que establezcan un tiempo
crucial para evitar el daño permanente o total de la retina, aunque se estima que
aproximadamente entre 6 – 6.5 horas, pero este tiempo estimado dependerá del tipo de
obstrucción y mecanismo fisiopatológicos que rigen la isquemia retiniana y en su mayor parte
la oclusión arterial. ( Management of acute central retinal artery occlusion : Intravenous
thrombolysis is feasible and saf);
La literatura habla de dos tipos de tratamiento para el manejo agudo del OACR, el primero es
el estándar el cual utiliza métodos no invasivos y el segundo es el invasivo en el cual los
métodos conllevan más riesgos para el paciente. (A review of central retinal artery occlusion.
clinical presentation and management)
La terapia estándar no invasiva incluye:
1) Con respecto al tratamiento farmacológico, una de las opciones es el dinitrato de
isosorbida sublingual o la pentoxifilina sistémica o inhalación de un carbógeno, oxígeno
hiperbárico para aumentar el contenido de oxígeno en sangre y dilatar las arterias retinianas;
también se a probado el uso de abciximab intravenoso, además se ha usado iloprost debido a
sus efectos anti-edema, neuroprotectores y antiapoptóticos. (A review of central retinal artery
occlusion. clinical presentation and management) (Comparison of intra-arterial thrombolysis
with conventional treatment in patients with acute central retinal artery occlusion)
(Systemic intravenous abciximab: a novel treatment for acute central retinal artery occlusion)
Comparison of hyperbaric oxygen versus iloprost treatment in an experimental rat central
retinal artery occlusion model

2) Acetazolamida intravenosa o manitol en gotas reduce la presión tópica, para mejorar el


gradiente de presión de perfusión el uso de aspirina, inhibidor de plaquetas intravenoso y
activador de plasminógeno tisular recombinante intraarterial para trombolisis (Management
of acute central retinal artery occlusion : Intravenous thrombolysis is feasible and saf)(Acute
Management of Central Retinal Artery Occlusion Aubrey L)

3) Otras terapias poco convencionales son el masaje ocular mediante la compresión digital
sobre el parpado durante 10-20 minutos, con el fin de aumentar la perfusión mediante
dilatación de la arteria central de la retina y así poder movilizar el émbolo o trombo alojado
en la misma, se ha combinado con b-bloqueantes y alfa- adrenérgicos para reducir la presión
intraocular concomitante, no ha demostrado alguna redundancia terapéutica en la prevención
de la isquemia retiniana, ni en la prevención de la pérdida visual permanente. (Update on the
Management of Central R e t i n a l A r t e r y Oc c l u s i o n). La paracentesis y el masaje
ocular como tratamiento de la oclusión de la arteria central de la retina.

4) También se ha provado con el uso combinado de: masaje ocular, compresión globo,
dinitrato de isosorbida sublingual, acetazolamida intravenosa, seguido de manitol
intravenoso, metilprednisolona, estreptoquinasa, tolazolina retrobulbar y diferentes
anticoagulantes. (A review of central retinal artery occlusion. clinical presentation and
management)
5) En los casos de OACR no arterítica con principal relevancia en esta la arteritis de células
gigantes, el tratamiento es dirigido al uso de corticoides sistémicos y locales de uso inmediato
mejora el pronóstico visual.(Update on the Management of Central R e t i n a l A r t e r y Oc
c l u s i o n)
Se ha encontrado que la eficacia de estas terapias varían entre el 6 y el 49%, con una tasa
media de mejoría visual del 15 al 21%, pero debido a la naturaleza observacional de gran
parte de los datos y del poco seguimiento a largo plazo, algunos informan un resultado
superior a la historia natural, pero en general estas terapias no van a impedir la perdida de
gran parte de la agudeza visual. Aunque se demostró una mayor perfusión retiniana después
de la intervención, esto no se tradujo en una AV mejorada. (Interventions for acute non-
arteritic central retinal artery occlusion (Review)
Las terapias invasivas incluyen:

1) La terapia con oxígeno hiperbárico es eficaz en cuanto a la OACR sin signos de isquemia
peri-foveal, el cual puede implementarse dentro de la primeras 8 – 12 horas desde el inicio de
la pérdida visual, los pacientes sometidos a la oxigenación hiperbárica como efecto colateral
se generan neovascularizaciones. (Reversibility of retinal ischemia due to central retinal
artery occlusion by hyperbaric oxygen) Early Onset of Ocular Neovascularization After
Hyperbaric Oxygen Therapy in a Patient With Central Retinal Artery Occlusion
((Hyperbaric oxygen therapy in combination with systemic treatment of sickle cell disease
presenting as central retinal artery occlusion. a case report.). Otro estudio mostró que la
oxigenoterapia hiperbárica (HBOT) ha sido asociado con la mejora visual, ya que esta puede
mantener la oxigenación de la retina debido al suministro de sangre coroidea, disminución del
edema y la preservación del tejido comprometido adyacente al área isquémica, este estudio
mostro dos pacientes a los cuales fue administrado el HBOT en 8 y 9 sesiones la recuperación
de la agudeza visual fue poco significativa. (The efficacy of hyperbaric oxygen therapy in the
treatment of central retinal artery occlusion)

2) Así también se encuentra la terapia con fibrinolíticos pero el hallazgo de la relación con los
accidente cerebrovascular isquémico debido que poseen los mismos factores de riesgo
ateroscleróticos pueden contribuir a ambos procesos cerebrales (Acute Management of
Central Retinal Artery Occlusion Aubrey L), en relación a la OACR la terapia fibrinolítica
sistémica puede iniciarse en el transcurso de las primeras 5 horas es segura, siempre y cuando
la oclusión sea de origen circulatorio (Management of acute central retinal artery occlusion :
Intravenous thrombolysis is feasible and saf) Retinaler Arterienverschluss Retrobulbar Spot
Sign Predicts Thrombolytic Treatment Effects and Etiology in Central Retinal Artery
Occlusion y posterior a este periodo de tiempo tiene mayores efectos adversos en relación a
los resultados favorables pertinente a administración de esta familia farmacología en la
trombolisis con ictus isquémico como efecto colateral, a más de activa el plasminógeno del
trombo en el plasma lo que provoca una hemólisis lo que causa hemorragia mucocutánea
extensa. (observation on therapeutic efficacy of rt-PA intravenous thrombolysis combined
with compound anisodine injection on central retinal artery occlusion) Endovascular
Management of Central Retinal Arterial Occlusion: A Case Report
(Thrombolytic therapy in central retinal artery occlusion: cutting edge therapy, standard of
care therapy, or impractical therapy)
El Hospital Johns Hopkins examinó 42 pacientes CRAO entre 1999 y 2006, con tPA
administrado por via intraarterial en alícuotas de hasta 15 h y notó una mejora
estadísticamente significativa de tres líneas o más de mejora de la visión en comparación con
los sujetos que recibieron un tratamiento estandar. (Local Intraarterial Fibrinolysis
Administered in Aliquots for the Treatment of Central Retinal Artery Occlusion )
El Grupo Europeo de Evaluación de la Lisis en el Ojo (EAGLE) fue un ensayo prospectivo
multicéntrico controlado aleatorizado que tenía como muestra 84 pacientes con CRAO dentro
de las 20 h del inicio de los síntomas. El estudio no encontró una diferencia estadísticamente
significativa en la mejoría clínica entre los grupos de fibrinólisis y de la terapia estándar (60,0
vs 57,1%). Sin embargo, la tasa de eventos adversos fue mucho mayor en la fibrinólisis IA
local en comparación con el grupo de terapia estándar (37% comparado con el 4,3%)
Central Retinal Artery Occlusion: Local Intra-arterial Fibrinolysis versus Conservative
Treatment, a Multicenter Randomized Trial

3) La vitrectomía de pars plana es un tratamiento paliativo que permite la fluctuación de la


presión ocular resultante de cambios continuos en la aspiración durante la remoción del
trombo. Reduciendo la resistencia al flujo sanguíneo frente al émbolo, creando una presión
detrás del mismo que lo desplaza resolviendo la oclusión. Es una técnica eficaz en presencia
de un émbolo de fibrina y poco efectivo en otras composiciones. Vitrectomy With
Intrasurgical Control of Ocular Hypotony as a Treatment for Central Retina Artery Occlusion
4) Otro método que se está usando es la intervención retrógrada de la rama de la arteria
oftálmica, en el cual catéter se extiende desde la arteria supratroclear a la arteria oftálmica
para el tratamiento trombolítico, se utiliza una cantidad total de 400.000 U de uroquinasa y
30 mg de papaverina que se bomba en la arteria a través de un microcatéter coaxial utilizando
una microbomba, los pacientes que se someten a este procedimiento no están en riesgo de
complicaciones asociadas con la intervención convencional. Más importante aún, la presión
de inyección intraoperatoria del fármaco trombolítico es ligeramente superior a la presión
sistólica de la arteria oftálmica o carótida interna, que empuja el fármaco trombolítico hacia
la arteria oftálmica después de la inyección. (Evaluation of Ophthalmic Artery Branch
Retrograde Intervention in the Treatment of Central Retinal Artery Occlusion (CRAO))

5) También se ha utilizado la paracentesis debido a que esta conduce a una rápida reducción
de la presión intraocular, y por lo tanto se cree que la promoción de la perfusión de la retina,
especialmente en las primeras horas después de OACR, las ventajas de la paracentesis son
que la aplicación es rápida e implica costos bajos y pocos recursos, por otro lado, la
paracentesis representa un riesgo considerable de infección y puede desplazar el embolo
hacia ramas arteriales distales (Anterior chamber paracentesis after central retinal artery
occlusion: a tenable therapy) (La paracentesis y el masaje ocular como tratamiento de la
oclusión de la arteria central de la retina.)

AUTOR TIEMPO RESULTADOS

Aubrey L. El tiempo medio entre el ● Activador de plasminógeno no


Gilbert, MD, inicio de la oclusión y la produce complicaciones catastróficas
PhD presentación se observó ● Trombolisis intraarterial local era
Catherine Choi, en 3,4 ± 2 horas en el una técnica segura y eficaz para
MD, MSc grupo trombolítico en limpiar un émbolo ofensor, no se
comparación con 25,8 ± correlacionó con la mejora
20 horas en el grupo ● Oxígeno hiperbárico provocaría una
control y esta gran mejoría en la percepción visual
discrepancia puede ● tribuidas a arteritis de células
contribuir a mejores gigantes, el tratamiento con
resultados en el grupo corticosteroides temprano previene
trombolítico. la pérdida de la visión en el otro ojo.

Thomas R En animales la Tratamiento a largo plazo de se centra en los


Hedges, III, MD restauración del flujo eventos vasculares recurrentes y es causa
sanguíneo dentro de 90 a específica.
100 minutos no conduce ● Cardíaca de embolia se manejan con
a lesión de la retina, anticoagulación
mientras que las ● Enfermedad carotidea de alto grado
oclusiones persistentes con endarterectomía carotídea.
por más de 240 minutos ● Etiología incierta deben ser tratados
produce daños masivos con terapia anti plaquetaria y
irreversibles. modificación del factor de riesgo de
la aterosclerosis,
El tratamiento se debe
realizar dentro de las
primeras 24 horas

Peter H. Tang; Neovascularización en 24 Isquemia macular de la serie de episodios de


horas amaurosis transitoria y las 24 h de OACR
antes del inicio del tratamiento con HBO.
Esto bien podría ser la razón de su
desarrollo de ONV e independientemente de
si se sometieron a la terapia de HBO.

Nitin Agarwal, Inicio del tratamiento 4.5 Fibrinólisis sistémica sugirieron un


MD; horas después del inicio beneficio
de los síntomas

Matthew Schrag, Se encontró que la tratamiento fibrinolítico sistémico temprano


MD; fibrinólisis era para CRAO está garantizado y tratamiento
beneficiosa a las 4.5 conservador empeoró significativamente los
horas antes del inicio de resultados de la agudeza visual y las tasas de
los síntomas recuperación después del CRAO c

Ce´ cile El tiempo medio de inicio La administración temprana trombóliticos


Pre´terre, del tratamiento fue de intravenosos parece factible y segura, Se
273 min. observó una aparición de sangrado mayor,
una hemorragia intracerebral sintomática.

XIAO-JUN WU. hasta 24 horas después Trombólisis intravenosa de rt-PA podría


del inicio de los síntomas mejorar significativamente el suministro
sanguíneo, como efecto colateral se observó
sangrado de encías

Amelie Pielen Se consideró del tiempo Fibrinólisis intraarterial local o Tratamiento


de la oclusión ≤ 6h conservador estándar podrían mejorar
paciente para cualquiera de Resultado de
CST y LIF (efecto predictivo).
Resultados Setenta y dos de los 84 conjuntos
de datos EAGLE se incluyeron.
Efecto pronóstico: Los pacientes con
enfermedad coronaria
(CHD) presentó un BCVA peor en la línea
de base (0.39 logMAR,
P = 0,0097). Pacientes con tiempo desde la
oclusión hasta el tratamiento
<12 h mostró una tendencia a una mejor
ganancia de visión en el mes 1
(-0,23 logMAR, p = 0,086), similarmente
fumando

Runsheng Wang Inicio del tratamiento ● La intervención trombolítica


antes delos 240 minutos retrógrada de la rama de la arteria
ya que después de oftálmica fue efectiva en el 92,3% de
transcurrido este tiempo los casos, que fue comparable a la
se dañan las fibras del grupo B (la trombólisis arteria
nerviosas oftálmica superselectiva /
intervención carótida selectiva) (c2 =
2,08, P = 0,25)
● No hubo complicaciones graves,
movimiento ocular anormal o
hemorragia vítrea, la angiografía por
sustracción digital (DSA) mostró
que el grupo A tenía una tasa
efectiva (92,30%) comparable a la
del grupo B (100%, c2 = 2,08, P =
0,25).
● angiografía con fluoresceína fondo
de ojo (FFA) sugirió que ambos
grupos tuvieron una eficacia de
tratamiento similar (c2 = 3,09, P =
0,21). Pruebas de agudeza visual
también confirmaron una eficacia
similar de los dos enfoques de
intervención (c2 = 0,25, P = 0,88).

Achim Fieß , El tratamiento debe En 53,4% de los pacientes sin paracentesis


Ömer Cal , iniciar antes de las 5h ya la agudeza visual después de 3 días de
Stephan Kehrein que después de esto ya tratamiento conservador fue sólo
, Sven la perdida de la agudeza movimiento de la mano o peor. Se observó
Halstenberg , visual es inminente y una agudeza visual de movimiento de la
Inez Frisch , y este procedimiento sería
mano o peor en 36,4% de los pacientes
Ulrich Helmut muy poco favorable
Steinhorst después de la implementación de
paracentesis dentro de las 6 horas de los
síntomas primeros OACR, en 65,7% de los
pacientes en el grupo tratado con
paracentesis dentro de 7-24 horas, y en
61,6% de los pacientes en el grupo que fue
sometido a paracentesis 24 horas después de
los primeros síntomas.