Asuhan Keperawatan Perioperatif Pada Tn.

G Dengan Diagnosa Medis Appendicitis

Akut di Ruang OK IGD RSUP Sanglah Denpasar Tanggal 9 Oktober 2017

A. Asuhan Keperawatan Perioperatif

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. G
No.RM : 17084162
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : jalan sesetan
Tanggal masuk : 9 Oktober 2017
Tanggal pengkajian : 9 Oktober 2017
Sumber informasi : Pasien

2. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Appendicitis akut
Rencana Op : Appendisectomy
Jenis Anestesi : RA, BSA
Keluhan Utama
-Saat MRS : pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah
-Saat pengkajian : pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah, seperti ditusuk tusuk,skala nyeri
5
Riwayat Penyakit:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang sudah dirasakan sejak 3 hari
lalu, pasien juga mengatakan sempat muntah sebanyak 2 kali, nafsu makan mulai menurun,
tidak ada demam, BAB dan BAK masih normal, pasien juga mengatakan baru pertama kali
menderita sakit seperti ini, pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak memiliki riwayat
alergi obat, dan tidak memiliki rwayat penyakit keturunan

B. Proses Keperawatan
1. Di Ruang Persiapan Operasi (Tahap Pre Operasi)
a. Pengkajian
1) Kelengkapan administrasi
no Komponen ada tidak Keterangan / penjelasan

1 Form Informed  Form persetujuan tindakan operasi, anastesi,

consent

2 Form persiapan  Pengkajian pra bedah,pra anastesi, catatan

operasi pemindahan px ke ruang op, hasil lab,

3 Form lain

Persiapan pasien terkait rencana tindakan operasi :

Pemeriksaan lab, puasa, pakaian khusus
20
2) Obat Premedikasi : - Dexamethason 10 mg IV 22.15 wita
- Dipenhidramin 10 mg IV 22.15 wita
- Midazolam 2 mg IV 22.15 wita

3) Persiapan saat di ruang penerimaan:

- Hand over pasien
- Melakukan identifikasi identitas pasien
- Mengkaji keadaan umum pasien
- mengukur TTV
- mengevaluasi IV line pada manus dextra
- memberikan antibiotik profilaksis Cefazolin 2gr
4) Pengkajian 6B
a) B1 (breath) Pernafasan
Bentuk dada :
RR : 17 x/mnt, Pola napas : reguler, Suara napas : vesikuler, Riw merokok : tidak ada
Saturasi O2 : 99 %

b) B2 (blood) Kardiovaskular
Irama jantung :reguler, Nyeri dada : Tidak ada, Bunyi jantung : S1, S2 Tunggal, Akral :
Hangat
Tensi : 133/99mm/Hg, Nadi : 108x/mnt
Hemodinamik stabil

c) B3 (brain) Saraf
Penglihatan (mata) : tidak ada masalah, Pendengaran (telinga) : tidak ada masalah,
komunikasi : Baik
GCS : E 4 V 5 M 6 Kesadaran : composmentis

d) B4 (bladder) Perkemihan
kateter urine : - Tgl Pasang : - Produksi urin : tidak terkaji
waktu tampung sejak :tidak terkaji

e) B5 (bowel) Pencernaan
Puasa : iya, Kondisi mulut : bersih, tidak menggunkan gigi palsu, Mukosa : lembab
NGT :-, Abdomen : normal

f) B6 (bone) Muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan sendi : tidak ada masalah,Kondisi tubuh : normal
Tulang : Normal
Otot :
555 555

555 555

21
 Data tambahan :
- Pasien tampak sedikit gelisah dan raut wajah tegang
- Pasien tampak meringis kesakitan

Pemeriksaan penunjang :
Tgl: 9-10-2017
Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
PPT 11.9 Detik 10.8-14.4
INR 0.93 0.9-1.1
APTT 26.0 Detik 24-36

Tgl 9-10-2017

Parameter hasil Satuan Nilai rujukan remarks

Hematologi
WBC 12.08 103/µL 4.1-11.0 Tinggi
 NE% 88.02 % 47-80 Tinggi
 LY% 4.92 % 13-40 Rendah
 NE# 10.63 103/µL 2.50-7.50 Tinggi
RDW 11.43 % 11.6-14.8 Rendah

b. Dx Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis d.d pasien mengeluh nyeri peru kanan bawah, seperti di
tusuk tusuk, skala nyeri 5,
2. Ansietas b.d ancaman terhadap status kesehatan d.d pasien tampak sedikit gelisah dan raut
wajah tegang
3. Resiko Cedera b.d tindakan pembedahan
4. Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d perdarahan intra operatif

22
c. Intervensi

No.
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD
Dx
kamis/ 1 Setelah diberikan Asuhan 1. Kaji 1. nyeri bersifat
9-10- keperawatan selama 1x 30 karakteristi subjektif dan
2017 menit diharapkan nyeri k nyeri px perlu
pasien terkontrol dengan (PQRST) diidentifikasi
KH mendalam guna
 Px tampak rileks menentukan
 TTV dalam batas tindakan
normal selanjutnya
TD; 110-135/60-100 2. Pantau 2. nyeri berat dapat
mmhg TTV mempengaruhi
N; 60-100 x/mnt TTV sehingga
RR; 12-20 x/mnt perlu dipantau
S; 36-37,5 0C lebih lanjut
 Mengungkapkan
penurunan nyeri 3. Berikan 3. posisi yang
yang mampu Posisi yang nyaman sesuai
ditoleransi px skala nyaman toleransi px
0-3 mampu
memberikan
perasaan tenang
sehingga nyeri
dapat terkontrol

4. Ajarkan 4. dengan mengatur

tehnik nafas dengan
relaksasi tehnik relaksasi
dan distraksi
dapat
mengurangi
sensai nyeri

5. Kolaborasi 5. obat analgetik

dalam membantu
pemberian menurunkan
analgetik nyeri dengan
sesuai cepat
indikasi

23
2 Setelah diberikan asuhan 1. Observasi 1. Ansietas ringan
keperawatan selama 1x 30 tingkah dapat ditunjukan
menit di harapkan ansietas laku yang dengan peka
pasien berkurang dengan menunjuka rangsang dan
KH n tingkat insomnia.
 Postur tubuh, ansietas Ansitas berat
ekspresi wajah, yang
bahasa tubuh dan berkembang ke
tingkat aktivitas dalam keadaan
menunjukan panic
berkurangnya
kecemasan 2. lakukan 2. Berinteraksi
 Px mampu protap dengan px
mengidentifikasi dan interaksi dengan
mengungkapkan social melakukan
gejala cemas komunikasi
 TTV dalam batas terapiutik
normal memberikan
perasan nyaman

3. laksanakan 3. Untuk memberi

orientasi gambaran
pre op tentang tindakan
apa saja yang
akan dilakukan
selama pre op

4. jelaskan / 4. Memberikan
HE informaasi
prosedur akurat dapat
operasi menurunkan
distorsi/kesalaha
n interpretasi
yang dapat
berperanan pada
reaksi ansietas

5. kolaborasi 5. Untk pemberian

pemberian obat di awal
premedikas ebelum
i pembedahan

6. monitor 6. Memantau efek

efek samping dari
pemberian pemberian
premedikas premedikasi
i
24
3 Setelah diberikan asuhan 1. kaji 1. Persiapan
keperawatan selama 1x30 kelengkapa dokumen seperti
menit diharapkan tidak n dokumen inform consent,
terjadi cedera pada pasien pre op hasil
dengan KH pemeriksaan
 Px terbebas dari penunjang, dll
cedera perlu di sertakan
 Px mampu guna
menjelaskan memastikan
cara/metode untuk tidak ada yang
mencegah cedera tertinggal atau
 Mampu hilang
memodifikasi gaya
hidup untuk 2. siapkan alat 2. Anastesi
mencegah cedera dan obat diperlukan untuk
anastesi mengontrol rasa
nyeri, edasi, dan
melumpuhkan
otot.

3. siapkan alat 3. Setiap tindakan

dan obat memiliki alat dan
sesuai obat khusus
pembedaha sehingga perlu
n diperhatikan
untuk
menghindari
cedera selama
tindakan
pembedahan

4. lakukan 4. Memverifikasi
sign in data dan
keseiapan
prosedur
pembedahan

4 Setelah diberikan asuhan 1. observasi 1. Hipotensi,

keperawatan selama 1x30 TTV takikardi,
menit diharapkan tidak penurunan
terjadi gangguan tekanan
keseimbangan cairan dan hemodinamik
elektrolit dengan KH menunjukan
 TTV dalam batas kekurangan
25
 normal cairan
 Tidak ada tanda
dehidrasi 2. observasi 2. Membantu
 Elastisitas turgor intake dan mengevaluasi
baik out put status cairan,
 Membrane mukosa khususnya bila
lembab dibandingakan
 Mempertahankan dengan BB
urine output sesuai
dan BB 3. kolaborasi 3. Mempertahankan
pemberian status hidrasi
cairan intra yang adekuat
vena

26
d. Implementasi

No
Hari/Tgl Implementasi Evaluasi TTD
Dx
kamis / 2 Memperkenalkan diri siswa DS: pasien mengatakan tahu
9-10- pelatihan kamar operasi pada nama perawat
2017 px
DO: pasien tampak
menyebutkan nama perawat

1 Memberikan posisi yang DS: pasien mengatakan sudah

nyaman nyaman
DO: pasien tampak lebih rileks
posisi supinasi

2 Memberikan orientasi dan

informasi lingkungan DS: pasien mengatakan agak
takut akan di operasi

DO: wajah pasien tampak tegang

1,2,4 Mengobservasi TTV DS: -

DO:
TD; 133/90 mmhg
Nadi; 108 x/mnt
RR; 16 x/mnt
Suhu: 36 oC
Saturasi O2; 99%

4 Mengevaluasi pemasangan DS:-

infus
DO:
Terpasang infuse Nacl 0,9%
20tpm pada tangan kanan,
tetesan lancar

3 Melakukan sign in DS:-

DO: sign in sudah dilakukan,

form sign in sudah terisi

DS:-
3 Menyiapkan alat dan obat
sesuai pembedahan DO: alat dan obat sudah siap di
kamar operasi

27
e. Evaluasi
No
Hari/Tgl Evaluasi TTD
Dx
kamis / 1 S: pasien mengatakan masih terasa nyeri perut kanan
9-10- bawah, nyeri seperti ditusuk tusuk,skala 4,
2017
O: pasien masih tampak meringis,

TD; 133/90 mmhg

Nadi; 108 x/mnt
RR; 16 x/mnt
Suhu: 36 oC
Saturasi O2; 99%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji skala nyeri
Beri tehnik relaksasi dan distraksi
Lakukan tindakan pembedahan

2 S: px mengatakut sedikit takut dioperasi karena pertama

kali menjalani operasi

O: wajah pasien tampak tegang

TD; 133/90 mmhg
Nadi; 108 x/mnt
RR; 16 x/mnt
Suhu: 36 oC
Saturasi O2; 99%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Observasi tingkah laku yang menunjukan tingkat
ansietas
- HE prosedur operasi
- Damping selama proses pembedahan hingga selesai

3 S: -

O: tidak ada tanda tanda cedera pada pasien

TD; 133/90 mmhg
Nadi; 84 x/mnt
RR; 16 x/mnt
Suhu: 36 oC
Saturasi O2; 99%

A: masalah tidak terjadi

28
 P: pertahankan kondisi px, damping pasien selama
pembedahan hingga selesai

4 S:-

O: tidak ada tanda dehidrasi, Elastisitas turgor baik,

Membrane mukosa lembab
TD; 133/90 mmhg
Nadi; 84 x/mnt
RR; 16 x/mnt
Suhu: 36 oC
Saturasi O2; 99%

A: masalah tidak terjadi

P: pertahankan kondisi pasien, pantau intake dan output

selama pembedahan

29
2. Di Ruang Operasi ( Tahap Intra Operasi)
a. Pengkajian
1) Persiapan alat dan implant :
Alat :
I. AlatSteril ( Basic Set)
1. Desinfektanklem 2 buah
2. Doekklem 8 buah
3. Handvatmess No.3 1 buah
4. Handvatmess No.4 1 buah
5. Pincetanatomis 2 buah
6. Pincetsirugis 2 buah
7. Canul suction 1 buah
8. Guntingjaringan 2 buah
9. Guntingbenang 1 buah
10. Haklangen 2 buah
11. Koher 6 buah
12. Klempean 8 buah
13. Elis 2 buah
14. Nalfuder 2 buah
15. Bengkok 2 buah
16. Cucing 2 buah
17. Babcock 2 buah
18. Slang suction 1 buah

II. Linen Steril dan alat steril

1. Doek besar
2. Doek kecil
3. Baju steril
4. Handuk steril
5. Alas meja instrument
III. Alat non steril
1. Meja operasi
2. Lampu operasi
3. ESU
4. Suction
5. Troley
6. Gunting perban
7. Hipafix
IV. Obat habis pakai
1. NaCL 0,9 % = 1000ml
2. Alkohol 70% = 1
3. Povidon Iodine 3 % =2
V. Alat habis pakai
1. Sarung tangan sesuai dengan ukuran
2. Mess no. 20
3. Underpad
4. Kasa steril dan big khas
5. Benang bedah terdiri dari:
- Nonabsorbable, multifilament, sintetis dengan jarum 2/0 dan tanpa jarum
2/0
30
 - absorbable , multifilament ,sintetis dengan jarum 4/0 dan 2/0
- non absorabel, monofilament (benang kulit) 4/0
Nama instrument : I Gde Agus Murdika Nama Sirkuler :Yogi Pramana

2) Persiapan pasien:
Posisi Pasien :Supinasi Jenis Anastesi : Regional Anastesi, Block Spinal
Anastesi
Alat-alatmonitor : manset, pulse oximetri, mesin anastesi
3) Prosedur Operasi
Nama tindakan : Appendisectomy
Anastesi mulai : PK 22.30 Wita. selesai : Wita.
Insisi dimulai Pk : 22.50Wita. operasi selesai Pk : 01.45 Wita.
pasien keluar kamar operasi Pk : 01.55 Wita. Durasi operasi : 2 jam 30 menit
Jenis anestesi : RA, BSA
Obat premedikasi : Dexamethason 10 mg IV 22.15 wita
Dipenhidramin 10 mg IV 22.15 wita
Midazolam 2 mg IV 22.15 wita

.
Obat medikasi :

4) Pengakhiran Pembedaahan dan anesthesia.

Pengakhiran pembedahan: memasag drain ukuran 16. Fr, menutup luka dengan supratul dan
kasa steril kering,
5) Pengkajian 6B
a) B1 (breath) Pernafasan
RR : 20 x/mnt, Pola napas : reguler, Suara napas : vesikuler
Alat bantu pernapasan : Nasal canul Therapy oksigen : 2 lpm
Saturasi O2 : 99 %
Nafas spontan
b) B2 (blood) Kardiovaskular
Irama jantung : reguler, Nyeri dada : tidak ada, Akral : hangat
Tensi : 130/63mm/Hg, Nadi : 80x/mnt
Hemodinamik stabil
Jumlah perdarahan : 100 cc
c) B3 (brain) Saraf
Penglihatan (mata) : normal Pendengaran (telinga) : normal komunikasi :baik
GCS : E4 V 5. M 6 Kesadaran : Composmentis
d) B4 (bladder) Perkemihan
kateter urine : ukuran 18 , Tgl Pasang : 9-10-2017 - Produksi urin : 100 cc
waktu tampung sejak :
e) B5 (bowel) Pencernaan
Muntah : tidak ada Kondisi mulut : bersih Mukosa : lembab
NGT :- , Abdomen : normal

f) B6 (bone) Muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan sendi : - Kondisi tubuh : normal
Tulang : normal

31
 Otot :
555 555

000 000

Data tambahan :
 Alat bantu posisi pasien : Bantal 1, Arm Board 2,
 Pemasangan arde plat monopolar: tangan kanan posterior
 Suhu kamar operasi : 20o C
 Kelembaban: 50%
 ASA 2
 Pencucian luka dengan Nacl 0,9% hangat: ±1500 ml
 Posisi supinasi
 Pasien sedang dilakukan pembedahan appendisectomy dengan insisi lower median
 Ditemukan appendik infiltrate-ganggren, perforasi (+)cc di tengah kurang lebih 3 cm
dari pangkal, adhesi (+), pus (+) 20 cc

b. Dx Keperawatan (skala prioritas)

1. resiko injury b.d penggunaan diathermy
2. resiko infeksi b.d prosedur pembedahan

32
c. Intervensi
No. Tujuan dan Kriteria
Hari/Tgl Intervensi Rasional TTD
Dx Hasil
Kamis/ 1 Setelah di berikan 1. periksa kesiapan 1. Untuk
9-10- asuhan keperawatan plat diatermi memastikan plat
2017 selama 1x 2 jam diatermi dalam
diharapkan tidak kondisi yang baik
terjadi injury pada dan dengan
pasien dengan KH ukuran yang
 pasien sesuai dengan
terbebas dari pasien
cedera
 mampu 2. periksa keutuhan 2. Pemasangan plat
mengidentifi kulit yang di pasang jauh
kasi faktor dipasang plat dari daerah insisi
faktor diathermi dan pada kulit
pencetus yang tidak
cedera terdapat luka,
bersih, kering,
dan terbebas
rambut

3. evaluasi tempat 3. Memastikan

plat diatermi bahwa tidak
pasca operasi terdapat cedera
pada daerah
pemasangan plat
diathermi

4. lakukan 4. Perhitungan intra

perhitungan intra operatif
operatif dilakukan
sebanyak 3 kali
guna Mencegah
tertinggalnya
kasa maupun alat
pada tubuh pasien

5 lakukan time out- 5. Untuk

signt out memastikan
bahwa tindakan
yang dilakukan
pada pasien dan
lokasi yang benar
dan memastikan
alat lengkap
sebelum dan
setelah operasi
33
 Setelah diberikan 1. kaji tanda tanda 1. Mengetahui
2 asuhan keperawatan infeksi dan TTV apakah terdapt
selama 1x 2 jam di ibfeksi dan
harapkan infeksi kondisi pasi
pada daerah operasi masuk kedlamen
tidak terjadi dengan secara umum
KH; 2. lakukan general
 Tidak ada precaution 2. Penggunaan APD
tanda tanda yang baik dapat
inflamasi mencegah infeksi
pada luka silang
operasi 3. siapkan alat secara
 TTV dalam steril 3. Untuk menjaga
batas normal agar alat tidak
TD; 110- terkontaminasi
135/60-100 dengan bakteri
mmhg dan tetap terjaga
N; 60-100 kesterilannya
x/mnt 4. lakukan desinfeksi
RR; 12-20 area operasi 4. Luka operasi
x/mnt merupakan
S; 36-37,5 0C sebagai port de
 WBC dalam entry yang
batas normal, membuat bakteri
tidak mudah masuk
terdapat pus sehingga perlu di
pada luka desinfeksi dengan
post op baik

5. lakukan penutupan 5. Mencegah bakteri

lapangan operasi masuk kedalam
secara steril luka ketika akan
di tutup

34
d. Implementasi

No
Hari/Tgl Implementasi Evaluasi TTD
Dx
Kamis/ 2 melakukan general precaution DS: -
9-10- DO: APD sudah dipkai lengkap
2017

1 memfasilitasi tindakan DS: -

penggunaan ESU (diatermi) DO: diatermi berfungsi baik, kulit
dan memeriksa keutuhan kulit dalam kondisi baik
yang akan dipasang plat

2 melakukan prosedur septic DS: -

aseptic pembedahan (scrubing, DO: prosedur septic aseptic sudah
gowning, gloving, penataan dilakukan
intrumen

1 melakukan perhitungan DS:-

introperatif DO: instrument dan alat lengkap
seseuai check list

1 melakukan time out DS: -

DO: Time out sudah dilakukan
sesuai Check list

1 melakukan instrument tehnik DS: -

dan kolaborasi pembedahan DO: instrument tehnik sudah
dilakukan dan berjalan lancar

1 melakukan sign out DS: -

DO: kasa, alat, dan instrument
lengkap sesuai dengan jumlah
sebelumnya

2 melakukan penutupan luka DS: -

dengan tehnik steril DO: Luka sudah tertutup dengan
supratul dan kasa kering

1 menyapkan bahan PA DS:-

DO:
Jaringan Appendik
Dengan fiksasi buffer formalin

35
e. Evaluasi
No
Hari/Tgl Evaluasi TTD
Dx
kamis/ 1 S:-
23-11-
2017 O:
-tidak terdapat cedera pada pemasangan plat
- alat dan kasa lengkap sesuai dengan sebelumnya
- jaringan PA sudah terfiksasi buffer formalin

A: masalah tidak terjadi

P: pertahankan kondisi pasien

-pindahkan pasien ke ruang RR

2
S: -

O: tidak terdapat tanda tanda inflamasi pada luka post op

TTV
TD: 130/63 mmhg
N: 80 x/mnt
RR: 16 x/mnt
Saturasi: 99%

A: masalah tidak terjadi

P: pertahankan kondisi pasien

-pindahkan pasien ke ruang RR

36
3. Di Ruang RR ( Tahap Post Operatif )
a. Pengkajian
a) B1 (breath) Pernafasan
RR :20 x/mnt, Pola napas : reguler, Suara napas : vesikuler
Alat bantu pernapasan : nasal canul, Therapy oksigen: 2. lpm
Saturasi O2 : 99 %

b) B2 (blood) Kardiovaskular
Irama jantung : reguler, Nyeri dada : tidak ada,
Akral : hangat
Tensi : 130/70 mm/Hg, Nadi : 88x/mnt
Hemodinamik stabil

c) B3 (brain) Saraf
Penglihatan (mata) : normal Pendengaran (telinga) : tidak ada masalah
komunikasi : baik
GCS : E 4 V 5 M 6 Kesadaran :Composmentis

d) B4 (bladder) Perkemihan
kateter urine : ukuran 18 Tgl Pasang : 9-10-2017 Produksi urin : 100 cc
waktu tampung sejak :

e) B5 (bowel) Pencernaan
Muntah : tidak ada Kondisi mulut : bersih Mukosa : lembab,
NGT : - Abdomen : Normal
f) B6 (bone) Muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan sendi : terbatas Kondisi tubuh : normal
Tulang : normal
Otot :
555 555

333 333

Data tambahan :
Bromage score ; 1
Discargh planning: pasien pindah keruangan
Pasien mengeluh mulai terasa nyeri pada luka operasi, seperti di tusuk tusuk, skala 3

b. Dx Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik d.d pasien mengeluh nyeri pada luka post op, seperti di
tusuk tusuk, skala 3
2. Resiko cedera b.d efek obat anastesi

37
c. Intervensi
No.
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD
Dx
Rabu/ 1 Setelah di berikan asuhan 1. Kaji skala 1. Untuk
9-10- keperawatan selama 1x 2 nyeri mengetahui
2017 jam di harapkan nyeri (PQRST) karakteristik
pasien terkontrol dengan nyeri pasien
KH
 Pasien tampak 2. Berikan 2. Posisi yang
rileks posisi yang nyaman
 Mengungkapkan nyaman memberikan
nyeri berkurang sesuai perasaan rilek
atau terkontrol toleransi px pada pasien
 TTV dalam batas
normal 3. Ajarkan 3. Tehnik distraksi
TD; 100-135/60-90 tehnik dan relaksasi
mmhg distraksi dan dapat
N; 60-100 x mnt relaksasi menurukan rasa
RR; 12-20 x/mnt nyeri
Suhu ; 36-37,50C
 Skala nyeri 0 4. Kolaborasi 4. Analgetik dapat
dalam menurunkan
pemberian rasa nyeri
analgetik dengan cepat
sesuai
indikasi

2 Setelah diberikan asuhan 1. Kaji resiko 1. Untuk

keperawatan 1 x 2 jam di jatuh mengetahui
harapkan tidak terjadi score
cedara, dengan KH
 Pasien mampu 2. Laksanakan 2. Mencegah
menjelaskan metode protap resiko pasien jatuh
untuk mencegah jatuh dari tempat
cedera tidur
 Tidak terjadi cedera
karena jatuh 3. Pantau efek 3. Efek obat
penggunaan anastesi yang
obat anastesi belum hilang
sepenuhnya
setelah
pembedahan
dapat beresiko
menyebabkan
pasien cedera
karena jatuh
38
d. Implementasi
No
Hari/Tgl Implementasi Evaluasi TTD
Dx
Kamis / 1 Mengobservasi vital sign DS: pasien mengatakan bersedia
9-10- di ukkur TTV
2017
DO:
TD: 130/70 mmhg
N: 80 x/mnt
RR: 20x mnt
Saturasi; 99%

1 Mengkaji skala nyeri DS: pasien mengatakan mulai

terasa nyeri pada luka operasi,
seperti ditusuk tusuk, dengan
skala 3

DO; pasien tampak mulai

meringis

1 Memberi posisi yang nyaman DS: pasien mengatakan nyaman

(supinasi) dengan posisi terlentang
DO: pasien tampak posisi
supinasi

2 Memasang side rail pada bed DS: -

DO: side rail sudah terpasang

39
b. Evaluasi
No
Hari/Tgl Evaluasi TTD
Dx
Kamis/ 1 S: pasien mengatakan nyeri berkurang skala 1 namun nyeri
9-10- bertambah bila bergerak sedikit
2017
O: pasien masih tampak meringis
TTV
TD: 110/70 mmhg
N: 80 x/mnt
RR: 20x mnt
Saturasi; 100%

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Ajarkan tehnik relaksasi
- Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi di
ruangan

2
S :-

O:
- Tidak terjadi cedera karena jatuh
- TTV
 TD: 110/70 mmhg
 N: 80 x/mnt
 RR: 20x mnt
 Saturasi; 100%
A: masalah tidak terjadi
P: pertahankan kondisi pasien
- Pindahkan pasien keruangan

40
 Denpasar Tgl : / /2017

Petugas pengkaji

(…………………………………………………………)

41