KASUS

Klien masuk ke Rumah Sakit tanggal 5 Mei 2016 di ruang IGD RSUD Pringsewu dengan
keluhan nyeri pada abdomen . Klien datang ke RSUD Pringsewu Sidoarjo diantar oleh
keluarganya, klien tiba di IGD RSUD Pringsewu Sidoarjo pada jam 09.00, di ruang IGD klien
dilakukan tindakan pemasangan infus RL 20 tpm, injeksi Ketorolac 30 mg IV dan pemeriksaan
rontgen abdomen tiga posisi didapatkan hasil terdapat massa pada kolon asenden, kemudian klien
dikonsulkan ke dokter spesialis bedah dan hasilnya disarankan untuk rawat inap di bangsal bedah
ruang cempaka. Klien dipindahkan ke bangsal bedah pada pukul 09.45. Di bangsal bedah klien
dilakukan pemeriksaan oleh dokter bedah pada jam 10.15, Klien mendapatkan program terapi
Ceftriaxone 2x1 gr IV, Ketorolac 3x30 mg IV dan diprogramkan untuk dilakukan pemeriksaan
koloskopi. Pada pemeriksaan berikutnya, dokter menyarankan untuk dilakukan tindakan operasi
pengangkatan kanker di area kolon. Pada tanggal 7 mei 2016 jam 10.00 klien dilakukan tindakan
operasi, dokter melakukan laparatomi, mengangkat jaringan kanker dan juga memotong (reseksi)
usus yang mengalami nekrosis, kemudian klien di buatkan colostomy sementara. Setelah operasi
klien dirawat di ruang ICU pada jam 16.00 untuk perbaikan kondisi. Klien dirawat di ruang ICU
selama 3 hari, terapi yang didapatkan fentanyl kontinyu 25 meq/jam, ceftriaxone 1gr/12 jam,
metronidazol 500mg/12jam, pantoprazole 40mg/24jam, infus RL 1.000cc/hari dan clinimic +
Ivelip 1.100cc/24jam, Sanmol infus 500mg/12 jam jika panas, rawat luka post op dan perawatan
colostomy. Pada tanggal 10 Mei 2012 klien dipindahkan ke ruang bangsal bedah. Di bangsal
bedah klien dilakukan pengkajian kembali dan didapatkan data bahwa klien mengeluhkan nyeri
pada bagian post op, nyeri dirasakan menjalar sampai seluruh abdomen. Terdapat luka post op
laparatomi dan terdapat kolostomi. Di bangsal klien mendapatkan terapi Infus NaCl 0,9 % 20
tpm, antibiotik Ceftriaxone 1 mg/12 jam IV, Ketorolac 30 mg/8 jam IV, Metronidazole 500
mg/24 jam IV, Zink topikal untuk perawatan kolostomi.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 5 Mei 2016 Jam Masuk : 09.15

Tanggal Pengkajian : 11 Mei 2016 No. RM : 5784970
Jam Pengkajian : 09.00 Diagnosa : Post op reseksi segment
Hari Rawat Ke :7 Ca Colon hari ke 4

IDENTITAS
1. Nama Pasien: : Tn. M
2. Umur : 35
3. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Sidoarjo
7. Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada area post op laparatomi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien masuk ke Rumah Sakit tanggal 5 Mei 2016 di ruang IGD RSUD Pringsewu dengan
keluhan nyeri pada abdomen . Klien datang ke RSUD Pringsewu Sidoarjo diantar oleh keluarganya, klien
tiba di IGD RSUD Pringsewu Sidoarjo pada jam 09.00, di ruang IGD klien dilakukan tindakan
pemasangan infus RL 20 tpm, injeksi Ketorolac 30 mg IV dan pemeriksaan rontgen abdomen tiga posisi
didapatkan hasil terdapat massa pada kolon asenden, kemudian klien dikonsulkan ke dokter spesialis
bedah dan hasilnya disarankan untuk rawat inap di bangsal bedah ruang cempaka. Klien dipindahkan ke
bangsal bedah pada pukul 09.45. Di bangsal bedah klien dilakukan pemeriksaan oleh dokter bedah pada
jam 10.15, Klien mendapatkan program terapi Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV, Ketorolac 30 mg/8 jam IV dan
diprogramkan untuk dilakukan pemeriksaan koloskopi. Pada pemeriksaan berikutnya, dokter
menyarankan untuk dilakukan tindakan operasi pengangkatan kanker di area kolon. Pada tanggal 7 mei
2016 jam 10.00 klien dilakukan tindakan operasi, dokter melakukan laparatomi, mengangkat jaringan
kanker dan juga memotong (reseksi) usus yang mengalami nekrosis, kemudian klien di buatkan
colostomy sementara. Setelah operasi klien dirawat di ruang ICU pada jam 16.00 untuk perbaikan
kondisi. Klien dirawat di ruang ICU selama 3 hari, terapi yang didapatkan fentanyl kontinyu 25 meq/jam,
ceftriaxone 1gr/12 jam, metronidazol 500mg/12jam, pantoprazole 40mg/24jam, infus RL 1.000cc/hari
dan clinimic + Ivelip 1.100cc/24jam, Sanmol infus 500mg/12 jam jika panas, rawat luka post op dan
perawatan colostomy. Pada tanggal 10 Mei 2012 klien dipindahkan ke ruang bangsal bedah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat : Ya Tidak Kapan : Diagnosa :
2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : Ya Tidak Jenis :
Riwayat Kontrol :
Riwayat Penggunaan Obat :
3. Riwayat Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi
Obat Ya Tidak Jenis :
Makanan Ya Tidak Jenis :
Lain-Lain Ya Tidak Jenis :

4. Riwayat Operasi : Ya Tidak

- Kapan :
- Jenis Operasi :
5. Lain-Lain :
Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Tidak
- Jenis :
- Genogram :

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Garis keluarga

: Pasien

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku Sebelum Sakit Yang Mempengaruhi Kesehatan :
Alkohol Ya Tidak
Keterangan
Merokok Ya Tidak
Keterangan
Obat Ya Tidak
 Keterangan
Olah Raga Ya Tidak
Keterangan

OBSERVASI DAN PEMERIKASAAN FISIK

1. Tanda-Tanda Vital
S: 36,7 N : 82 x/menit T : 110/80 mmHg RR : 22 x/menit
Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. B1-Breath
a. Rr : 20 kali/menit
b. Keluhan : Sesak Nyeri Waktu Nafas Orthopnea
Batuk : Produktif Tidak Produktif
Sekret : - Konsistensi : -
Warna: - Bau : -
c. Penggunaan Otot Bantu Nafas : -

d. PCH : Ya Tidak
e. Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur
f. Friction Rub : -
g. Pola Nafas : Dispnoe Kusmaul Chyne Stokes Biot
h. Suara Nafas : Vesikuler Bronko Vesikuler
Tracheal Bronkhial
Ronki Wheezing
Crackles
i. Alat Bantu Nafas : Ya Tidak

Jenis - Flow - lpm

j. Penggunaan WSD : Ya Tidak
- Jenis : -
- Jumlah Cairan : -
- Undulasi : -
- Tekanan : -
k. Tracheostomi : Ya Tidak
 l. Lain-lain :

3. B2-Blood
a. TD : 120/80 mmHg
b. N : Teraba kuat/reguler
c. HR : 80 kali/menit
d. Keluhan Nyeri Dada : Ya Tidak
P : -
Q : -
R : -
S : -
T : -
e. Irama jantung : reguler ireguler
f. Suara jantung : normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain
g. Ictus Cordis :Teraba di IC 5
h. CRT : < 1 detik
i. Akral : Hangat Kering Merah Basah Pucat
Panas Dingin
j. Sirkulasi Perifer : Normal Menurun
k. JVP :
l. CVP :
m. CTR :
n. EKG & Interpretasinya :

Kesan : Sinus Ritmis

 o. Lain-lain :

4. B3-Brain
a. S : Compomentis
b. GCS : 15
c. Refleks Fisiologis : Patella Tricep Bicep
d. Refleks Patologis : Babinsky Brudzinsky Kernig
e. Keluhan Pusing : Ya Tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
f. Pemeriksaan Saraf Kranial
N1 : Normal Tidak Ket :
N2 : Normal Tidak Ket :
N3 : Normal Tidak Ket :
N4 : Normal Tidak Ket :
N5 : Normal Tidak Ket :
N6 : Normal Tidak Ket :
N7 : Normal Tidak Ket :
N8 : Normal Tidak Ket :
N9 : Normal Tidak Ket :
N10 : Normal Tidak Ket :
N11 : Normal Tidak Ket :
N12 : Normal Tidak Ket :
g. Lain-lain :

5. B4-Bladder
a. Kebersihan Genital : Bersih Kotor
b. Sekret : Ada Tidak
c. Ulkus : Ada Tidak
d. Kebersihan Meatus Uretra : Bersih Kotor
 e. Keluhan Kencing : Ada Tidak
Bila ada, jelaskan

f. Kemampuan berkemih :
Spontan Alat bantu, sebutkan
Jenis :Kateter
Ukuran :18
Hari Ke- :6
g. Produksi Urine : 50 ml/jm
Warna :Kuning Jernih
Bau :Amoniak
h. Kandung kemih membesar : Ya Tidak
i. Nyeri Tekan : Ya Tidak
j. Intake Cairan : Oral : 2000 cc/hari Parenteral : - cc/hari
k. Balance Cairan :

l. Lain-lain:

6. B5-Bowel
a. TB : 170 cm BB : 65
b. IMT : 22,5 Interpretasi : Normal Ideal
c. LILA : 27

d. Mulut : Bersih Kotor Berbau

e. Membran Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
f. Tenggorokan :
Sakit Menelan Kesulitan Menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
g. Abdomen : Tegang Kembung Asites
 h. Nyeri Tekan : Ya Tidak
i. Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi : 7 Mei 2016
Jenis operasi : Laparatomi
Lokasi : Right lumbar region
Keadaan : Bersih
Drain : Ada Tidak
- Jumlah :
- Warna :
- Kondisi area sekitar inserasi :
j. Peristaltik : 12 x/menit
k. BAB : 3 x/hari dengan kolostomi Terakhir Tanggal : Mei 2012
l. Konsistensi : Keras Lunak Cair Lendir/Darah
m. Diit : Padat Lunak Cair
n. Diit khusus :

o. Nafsu Makan : Baik Menurun Frekuensi: 3 X/Hari

p. Porsi Makan : Habis Tidak Keterangan :
q. Lain-Lain :

7. B6-Bone
a. Pergerakan sendi : Bebas Terbatas
b. Kekuatan Otot :

c. Kelainan Ekstremitas : Ya Tidak

d. Kelianan Tulang Belakang : Ya Tidak
- Frankel :
e. Fraktur : Ya Tidak
- Jenis :
f. Traksi : Ya Tidak
- Jenis :
- Beban :
- Lama Pemasangan :
g. Penggunaan Spalk/Gips : Ya Tidak
h. Keluhan Nyeri : Ya Tidak
P : Luka insisi post op
Q : Nyeri seperti teriris
R : Lokasi insisi menjalar ke seluruh abdomen
S : 6
T : Sewaktu-waktu saat efek analgesik berkurang
i. Sirkulasi Perifer : Baik
j. Kompartemen Syndrome : Ya Tidak
k. Kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi
l. Turgor: Baik Kurang Jelek
m. Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi : 7 Mei 2016
Jenis Operasi : Laparatomi
Lokasi : Right lumbar region
Keadaan : Bersih
Drain : Ada tidak
Jumlah :
Warna :
Kondisi Area Sekitar Inserasi :
n. ROM :
o. POD :
p. Cardinal Sign :
q. Lain-lain :
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)
1. Laboratorium
Hematologi Paket Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 7,1 g/dL 14,00 – 18,00
Hematokrit 21,8 % 42 – 52
Eritrosit 2,75 10^6/uL 4,7 – 6,1
MCH 25,8 pg 27,00 – 32,00
MCV 79,3 fL 80 – 100
MCHC 32,6 g/dL 32,00 – 36,00
Leukosit 6 10^3/uL 4,8 – 10,8
Trombosit 139 10^/uL 150 – 450
RDW 13,8 % 11,60 – 14,80

2. Radiologi

Kesan:
Tampak gambaran filling defect irregular pada colon setinggi VL.III, tepi ireguler,
berbentuk napkin ring atau apple core. Gambaran mukosa di tempat lain licin. Kesan: Ca
Colon asenden

TERAPI
Tanggal 5 Mei 2016- 6 Mei 2016 (Bangsal bedah)
Infus RL 20 tpm
Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
Ketorolac 30mg/8 jam IV
Metronidazole 500 mg/24 jam IV
Tanggal 6 Mei 2016-10 Mei 2016 (Ruang ICU)
Fentanyl kontinyu 25 meq/jam
Ceftriaxone 1gr/12 jam
Metronidazol 500mg/12jam
Pantoprazole 40mg/24jam
Infus RL 1.000cc/hari dan clinimic + Ivelip 1.100cc/24jam
Sanmol infus 500mg/12 jam jika panas
Tanggal 11 Mei 2016 (Bangsal bedah)
Infus RL 20 tpm
Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
Ketorolac 30mg/8 jam IV
Metronidazole 500 mg/24 jam IV
Salep Zink topikal
 ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

11 Mei 2016 Data Subyektif : Prosedur bedah Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri
P : Luka insisi post op Luka insisi post op
laparatomi laparatomi
Q : Nyeri seperti teriris
R : Dari luka insisi menjalar Peningkatan tekanan
ke seluruh bagian saraf perifer
abdomen
S : Skala nyeri 6 Nyeri akut
T : Nyeri timbul sewaktu-
waktu saat efek dari
analgesik mulai
berkurang
Data Obyektif :
- Terdapat luka insisi post op
laparatomi
- Ekspresi klien tampak
menahan nyeri sedang

11 Mei 2016 Data Subyektif : Prosedur bedah Kerusakan integritas

- Klien mengeluh nyeri kulit

pada bagian luka insisi Luka insisi post op

post op

Terputusnya
Data Obyektif :
kontinuitas jaringan
Terdapat luka insisi post op
laparatomi Kerusakan integritas
kulit
11 Mei 2016 Data subyektif : Lubang stoma Resiko kerusakan
- Klien mengatakan belum integritas kulit
memahami cara menjaga Tempat keluarnya
kebersihan kulit sekitar feses dan flatus
kolostomi
Data Obyektif: Teknik perawatan
- Kondisi kulit area sekitar yang kurang tepat
tampak bersih dan tidak ada
tanda-tanda kerusakan Resiko kerusakan
integritas integritas kulit
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL :
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit dan jaringan
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cidera pembedahan
3. Resiko kerusakan integritas kulit, faktor resiko karakter, aliran efluen dan flatus dari stoma
dan pemasangan atau perawatan alat/kulit yang tidak tepat.
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

TANGGAL
11 Mei 2016 09.15 Nyeri akut berhubungan dengan Level nyeri :
kerusakan kulit dan jaringan - Klien mengatakan level nyeri Independen
berkurang dan terkendali
- Menunjukkan ekspresi wajah
dan postur tubuh relaks.
Kontrol nyeri :
Berpartisipasi dalam aktivitas dan
istirahat tidur secara tepat
Manajemen nyeri :
- Kaji laporan nyeri, catat
lokasi/karakter dan intensitas (0 hingga
10 atau skala kode yang serupa)
- Catat adanya indikator nyeri non
verbal, terutama pada klien yang tidak
mampu mengungkapkan nyeri
- Beri medikasi nyeri adekuat dan
medikasi tambahan , seperti obat
ansietas sebelum, selama atau setelah
prosedur mengganti balutan
- Beri tindakan kenyamanan dasar
dengan memberikan sentuhan lembut
dan massase area yang tidak cidera dan
sering mengubah posisi.
- Beri dan dorong penggunaan teknik
manajamen stress degan teknik
relaksasi napas dalam dan imajinasi
 terbimbing.
Kolaboratif :
Beri terapi analgesik sesuai indikasi
- Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam

11 Mei 2016 09.15 Kerusakan integritas kulit Penyembuhan Luka: Intensi Manajemen Luka
berhubungan dengan cidera Primer Independen
pembedahan Mencapai penyembuhan luka - Observasi kondisi luka
tepat waktu tanpa infeksi - Ganti balutan sesuai kebutuhan
- Dorong posisi miring dengan kepala
ditinggikan dan hindari duduk lama.
Kolaboratif
Irigasi luka sesuai indikasi, dengan
menggunakan salin normal (NS) atau
larutan antimikroba khusus.
-
11 Mei 2016 09.15 Resiko kerusakan integritas kulit, Perawatan Ostomi mandiri: Perawatan Ostomi:
faktor resiko karakter, aliran efluen - Mempertahankan integritas Independen
dan flatus dari stoma dan kulit di sekitar stoma - Inspeksi stoma dan area kulit
pemasangan atau perawatan alat/kulit - Mengidentifikasi faktor resiko peristomal pada setiap penggantian
yang tidak tepat. individual. kantong
- Menunjukkan perilaku atau - Bersihkan dengan air hangat dan
teknik untuk meningkatkan keringkan dengan ditepuk. Gunakan
penyembuhan dan/atau sabun hanya jika area tertutupi feses
mencegah kerusakan kulit. yang melekat. Jika perekatnya
terkumpul pada kulit, biarkan
mengering kemudan kelupas.
- Ukur stoma secara berkala.
- Periksa bahwa bukaan pada barier kulit
tidak lebih dari 2-3 mm lebih besar
dari dasar stoma.
- Gunakan kantong yang bening, bebas
bau dan dapat dialirkan.
- Gunakan barier kulit yang tepat.
- Kosongkan, bilas dengan air, dan
bersihkan kantong ostomi secara rutin
menggunakan peralatan yang tepat.
- Lindungi kulit di sekelilingnya ketika
secara perlahan melepaskan alat.
- Periksa laporan rasa terbakar, gatal
atau lepuh di sekitar stoma.
- Evaluasi produk adhesif dan kecocokan
alat secara perlahan.