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  • Lembar Persetujuan KK Binaan

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    PERNYATAAN PERSETUJUAN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

    Nama :

    Umur :

    Pekerjaan :

    Alamat :

    Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi keluarga binaan oleh mahasiswa Profesi

    Ners ______________________ dalam siklus Elektif yang bernama:

    Nama :

    Nim :

    Prodi : Profesi Ners

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesediaan tanpa paksaaan dari pihak

    manapun.

    Bukitinggi, Juni 2017

    Mahasiswa Keluarga Binaan

    ( ___________________ ) ( _________________ )

    Puskesmas

    ( ______________ )

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