PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÌA

VALORACIÒN
Situación Problemática
En el servicio de Medicina General del Hospital II-2 “MINSA”- Tarapoto, en la cama
207-B se encuentra un adulto mayor de 76 años de edad, sexo masculino,
procedente del Distrito de Sacanche “Provincia de Saposoa”, con diagnostico
medico de “Hemorragia Digestiva Alta (HDA)”, se le encuentra en su unidad en
reposo, en posición fowler, paciente se presenta, quejumbroso, se le observa piel
pálida, delgada, debido a mala alimentación y diarrea, se encuentra afebril, y se
observa al paciente desmotivado, triste, refiere que esta así desde que falleció su
esposa.
Al control de funciones vitales con: P/A=90/50, T= 37°C, FC=65x min, FR=24x m.

 DATOS GENERALES

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN :

 Apellidos y nombres : Gonzales Fonseca Ricardo

 Edad : 76 años.
 Sexo : Masculino
 Fecha de nacimiento : 10/09/41
 Procedencia : Distrito de Sacanche.
 Dirección : Calle Victoria
 Religión : Católico
 Grado de instrucción : Primaria Completa
 Ocupación : Agricultor
 Estado Civil : Viudo.
 Fecha de Ingreso : 22/10/2017
 Servicio : Medicina General.
 Cama : 207-B
 Diagnóstico : Hemorragia Digestiva Alta
B. EXAMEN FÌSICO
1.- APARIENCIA GENERAL:

 Constitución: Paciente es de contextura delgada.

 Edad aparente: Su edad aparente es de 77años de edad.
 Estatura: 1. 62 cm.
 Característica de lenguaje: Es verbal y entendible.
 Postura: Paciente se encontraba decúbito dorsal.
 Movimiento corporales voluntarios (marcha): Paciente presenta
movimientos corporales voluntarios.
 Movimientos involuntarios (convulsión, temblores): Paciente no
presenta movimientos involuntarios como temblores.
 Presentación personal:
o Estado higiene: Paciente presenta buen estado de higiene.
o Estado nutricional: Paciente presenta regular estado nutricional a
causa del poco apetito.
o Estado general: Paciente refiere presentar incomodidad (dolor),
intranquilo.
o Grado de cooperación: Paciente con deficiente colaboración
debido al dolor que presenta.

2.- SIGNOS VITALES:

 Temperatura : 37°C
 Frecuencia Cardiaca : 65x min
 Respiración : 24x min
 Presión arterial : 90/50 mm Hg

3.- MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:

 Peso actual: 59 kg
 Talla : 1.62 cm:
4.- PIEL: Normotermica, no lesiones, con hidratación, elasticidad
ligeramente disminuida, piel seca.

5.- CABEZA: Normo céfalo, cabello blanco, escaso, sin lesiones o

tumoraciones.

6.- CARA: Simétrica, con una ligera palidez, sin marcas ni cicatrices.

7.- OJOS: pupilas isocoricas, foto reactivas, mucosas orales semisecas.

8.- OÍDOS: Simétricas, permeables y limpias de secreción, no presenta dolor

en el pabellón auricular.

9.- NARIZ: No presenta complicaciones en esta área. Se encuentra

permeable y sin secreciones.

10.- CAVIDAD ORAL: Labios ligeramente resecos, lengua: central, móvil y

húmeda, paladar conformado, no presenta dentadura postiza.

11.- CUELLO: Simetría central, móvil, pulsaciones palpables, no lesiones o

tumoraciones, no ingurgitación yugula

12.- TÓRAX: Simétrico, móvil a la respiración. No retracción subcostal, no

presenta lesiones ni alteraciones en el desarrollo muscular.

13.- PULMONES: No presenta lesiones.

14.- SCV: choque en el 5to espacio intercostal, ruidos cardiacos nítricos

regulares en tono e intensidad, no soplos, Matidez cardiaca conservada.

17.- ABDOMEN: Plano, blando y depresible, no dolores a la palpación en

el mesogastrio. No masas.
18.- NEUROLOGICO: Paciente se encuentra LOTEP; Glasgow 15/15 ptos,
despierto, No signos meníngeos, no déficit motor.
D. EXAMENES AUXILIARES Y ANTECEDENTES

VALORES VALORES ANALISIS

EXAMENES NORMALES OBTENIDOS
Hemograma
Recuento de 4.500.000- 2,620,000 Anemia
hematíes 5.600.000 /ml en
varones
Recuento de 5,000-10,000 x 4500mm3 Leucocitosis
leucocitos mm3

Hemoglobina 13,5-17,5 g/dl en 8.3g/dl Anemia

hombres
Hematocrito 40-50% en 25 % Anemia
hombres

Todos los exámenes antes mencionados están alterados

 E. FICHAS FARMACOLÒGICAS.

Nombre del Acción Vía de Estabilidad Abierto/In Reacciones

medicamento farmacológica y Administración y Compatibilidad Adversas
Dosis Dilución
VIAL RECONSTITUIDO -> Diarrea,
CEFTRIAXONA Bactericida de Vía IM: Se 24 h a temperatura nauseas,
amplio espectro y disuelve en 4ml ambiente, 3 días vómitos,
presen: vial con 1gr acción prolongada. de agua estéril estomatitis,
sódica en polvo Adultos: 2gr c/24hrs Vía IV: se diluye Refrigerado (reconstituido glositis,
amp con 10ml de con 10ml de agua vía IM.). prurito,
agua para inyeccion esteril anemia
3 días a temperatura hemolítica
ambiente, 10 días refr

Reconstituido vía i.v.).

DILUIDO -> 3 días a

temperatura ambiente, 21
días refrigerado (

concentraciones entre 10 -
40 mg de ceftriaxona por
ml de

OMEPRAZOL Inhibe la secreción -Vía Oral La solución reconstituida Cefalea;

de ácido en el -Inyección IV: se con 10 ml de agua para dolor
Presen cáps. 20 mg estómago. Se une a disuelve en 10 ml inyectables es estable por abdominal,
Cada CÁPSULA co la bomba de de agua para 4 horas almacenada a estreñimiento
ntiene: protones en la inyectables temperatura ambiente , diarrea,
Omeprazol 20 mg célula parietal -Infusión I.V (25°C). La solución diluida flatulencia,
Cada frasco gástrica, inhibiendo Debe ser disuelto en 100 ml de glucosa 5%, nauseas/vóm
ámpula contiene: el transporte final en 100 ml de es estable por 6 horas itos; pólipos
Omeprazol 40 mg de H + al lumen solución de cloruro almacenada a temperatura gástricos
gástrico. de sodio 0.9% o ambiente 25°C. La benignos
Dosis 40 mg en glucosa 5%. solución diluida en 100 ml
adultos de cloruro de sodio 0.9%,
es estable por 12 horas
almacenada a temperatura
ambiente 25ºC.
SUCRALFATO Dosis inicial: La -Vía Oral Se debe tomar el
dosis oral medicamento apenas se Más
En medio ácido recomendada en abra la capsula frecuente:
produce un gel adultos es 1 g
viscoso que se cuatro veces al día Estreñimiento
adhiere a las o 2 g dos veces al .
proteínas del cráter día, con el
ulceroso, estómago vacío (1 Menos
tapizándolo y hora antes de cada frecuente:
protegiéndolo de la comida y al Diarrea,
acción corrosiva del acostarse). náuseas,
jugo gástrico. Dosis de malestar
Presentación 1gr mantenimiento: L epigástrico,
Envase con 40tabl a dosis dispepsia,
recomendada para resequedad
úlcera duodenal es de boca,
1 g dos veces al día exantema,
o 2 g por la noche. prurito, dolor
-10gr en el paciente de espalda,
adulto mayor. mareos,
somnolencia
y vértigo.

C. CLASIFICACION DE DATOS POR DOMINIOS:

1. DOMINIO DE PROMOCIÒN DE LA SALUD

Paciente refiere presentar malestar general, presenta escalofríos la mayor
parte del día.
2. DOMINIO DE NUTRICIÒN
Lengua hidratada, no signos de pliegue, no edemas, apetito disminuido,
presenta diarrea, sed normal, con dieta blanda hipograsa.
3. DOMINIO DE ELIMINACIÒN
Hábitos intestinales: Deposiciones liquidas.
 Hábitos vesicales: Normal

4. DOMINIO DE ACTIVIDAD/REPOSO
Paciente refiere estar intranquilo a causa del dolor, escalofríos y se observa
que produce un desequilibrio en el sueño del paciente.

9. DOMINIO: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente se encuentra en un proceso de duelo por el fallecimiento de su
esposa.

PLANIFICACION DE CUIDADOS

Diagnóstico de Objetivos Intervenciones de Base teórica Evaluación

enfermería enfermería
Déficit del Restablece -Brindarle el apoyo Tener un buen El paciente
equilibrio r el equilibrio emocional. equilibrio logro
emocional r/c emocional -Hacer sentir que es emocional óptimo aceptar y
fallecimiento de del paciente importante el paciente. significa que afrontar la
su esposa m/p -Ayudarle a superar o afrontar puedes muerte de
depresión leve el cuadro de duelo, debido a comprender, su esposa,
(tristeza, la muerte de su pareja. superar y controlar por lo que
desmotivación). estos problemas. restableció
un equilibrio
emocional
optimo del
paciente

Desequilibrio de Paciente -Control de funciones vitales -Permite observar Paciente

volumen de mantendrá -Evaluar los signos y si hay una mejoro su
líquido r/c un equilibrio síntomas de desequilibrio alteración en las equilibrio
perdidas hidroelectrol hidroelectrolítico ( funciones vitales. hidroelectrol
excesivas m/p ítico normal deshidratación) -Permite al ítico.
diarreas. con las -Administrar electrolitos ClNa personal de salud
intervencion 0.9% 1000cc y dextrosa 5% tomar las medidas
es de 1000cc. adecuadas para el
enfermería. -Monitorearlos ingresos y tratamiento
egresos del paciente. -Ayuda a mejorar el
equilibrio
hidroelectrolítico
del paciente.
 -Permite
contabilizar los
ingresos y egresos
del paciente.

 REFERENCIAS LINCOGRAFICAS

 http://www.humv.es/webfarma/Informacion_Medicamentos/Guia_admin_par
ent/M_39.HTM
 http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/42.HTM
 http://www.farmaciasahumada.cl/fasa/MFT/PRODUCTO/P11269.HTM
 http://www.onmeda.es/medicamentos/principio-activo-omeprazol-efectos-
secundarios-A02BC01.html
 https://www.vademecum.es/principios-activos-sucralfato-a02bx02
 http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Sucralfato.htm