HISTORIA CLÍNICA

1. Ficha de identificación
 Nombre: Eleazar Rodríguez Gordillo.
 Edad: 23 años.
 Estado civil: Soltero.
 Ocupación: Estudiante y mesero.
 Escolaridad: Octavo semestre de economía.
 Lugar de origen: Chipas.
 Residencia: Morelia (Desde hace 5 años).
 Afiliación: IMSS
 Domicilio: Casa del estudiante en la Col. Obrera

2. Antecedentes
 Heredofamiliares: El padre presenta dolor musculoesqueletico inespecífico. Madre padece
trastornos neurológicos disociativos. Es el menor de cuatro hermanos aparentemente
sanos.
 Personales no patológicos
o Vivienda: Vive en casa de estudiante, comparte habitación con tres personas cuenta
con servicios de luz, drenaje, agua potable, con buena ventilación.
o Alimentación: Consume carne roja dos veces por semana, carne blanca una vez por
semana, frutas y verduras diariamente.
o Higiene y hábitos: Baño diario, cambio de ropa diario, cepillado de dientes 3 veces
al día, cambia cepillo de dientes cada mes, uso de hilo dental.
o Toxicomanías: negadas hábitos tabáquico y alcohólico negados.
o Hábitos deportivos: Calistenia (ejercicios con propio peso corporal) 7 veces por
semana.
o Androgénicos: Inicio de vida sexual a los 14 años, vida sexual activa, método
preventivo de transmisión de ETS y anticonceptivo condón .
 Personales patológicos
o Quirúrgicos: Interrogados y negados
o Alérgicos: Interrogados y negados
o Transfusiones: Interrogadas y negadas
o Traumáticos: Interrogados y negados
o Enfermedades infecto contagiosas: Varicela a los 4 años

3. Padecimiento actual

 Síntoma principal: Dolor en la boca del estómago, con inicio desde hace un año,
intensidad moderada (escala 8 /10), modalidad tipo cólico/vacío, intermitente, en el
último mes se ha presentado tres veces por semana con una duración de 30 minutos
 aproximado, no se irradia, aumenta con el consumo de alimentos irritantes ( chiles y
grasas) y situaciones de estrés, disminuye en posición decúbito prono y a la ingesta de
agua.

 Síntomas acompañantes: Acidez en la boca del estómago, no irradia, aparece después

de consumir alimentos irritantes (chiles y grasas), disminuye en posición decúbito
prono, modalidad urente.

4. Interrogación por Aparatos y Sistemas

 Aparato Digestivo: Lo referido en el padecimiento actual

 Aparato Cardiovascular: Interrogados y negados
 Aparato Respiratorio: Interrogados y negados
 Aparato Genitourinario: Interrogados y negados
 Aparato Musculoesquelético: Interrogados y negados
 Sistema Psicosomático: Estrés
 Órganos de los sentidos: Interrogados y negados
 Dermatológicos: Interrogados y negados.
 Sistema hematológico: Interrogado y negados
 Sistema Endocrino: Interrogado y negado

5. Exploración física

 Inspección general y hábitos exteriores: Edad aparente a la cronológica, marcha normal,

consciente, orientado en sus tres esferas, cooperador, conformación normal, complexión
atlética, buen aliño, mucosas y tegumentos hidratados, lenguaje entendible y fluido, sin
fascies características.
 Signos vitales
o Talla: 1.64 m
o Peso: 70 kg
o IMC: 26.2
o FC: 76 lpm
o TA: 110/75 mmHg
o FR: 22 rpm
 Exploración física abdominal
o Inspección: Forma y volumen normal.
o Palpación:
 Superficial; Temperatura y sensibilidad: normales, buena hidratación de
tegumentos.
  Media: Abdomen blando y depresible, resistencia aumentada por actividad
física, con dolor en el epigastrio.
 Profunda: Sin visceromegalias ni crecimientos tumorales, con dolor en el
epigastrio.

o Percusión: No se realizó
o Auscultación: No se realizo

 Exploración física cardiaca

o Auscultación: Frecuencia de 76lpm, ritmo e intensidad normales, sin fenómenos
agregados

6. Diagnósticos anteriores, terapéutica empleada, estudios previos

Úlcera gástrica, utilizó Omeprazol durante 15 días, sin estudios previos

7. Diagnósticos propedéuticos
 Dx sintomático: Dolor epigástrico y acidez.
 Dx signológico: Dolor epigástrico.
 Dx sindrómico: no se integra.
 Dx anatomotopografico: Aparato digestivo.
 Dx nosológico: Gastritis
 Dx etiológico: Estrés y consumo de alimentos irritantes.
 Dx etiopatogenico: Aumento de la acidez gástrica.
 Dx Fisiopatologico: Disminución del pH gástrico
 Dx diferencial: Ulcera gástrica (endoscópico).
 Dx anatomopatologico: benigno inflamatorio.
 Dx integral: Gastritis crónica.

8. Pronostico: bueno para la vida y para la función.

9. Tratamiento
 Farmacológico: por 3 meses
o Cisaprida 1 tableta de 20mg al día por vía oral, antes del desayuno.
o Omeprazol 1 capsula de 20mg cada 12 hrs por vía oral, 30 minutos antes del
desayuno y antes de la cena.
 Tratamiento no farmacológico:
o Ayuno no mayor a 6 hrs
o Evitar consumo de alimentos irritantes
o Evitar estrés.
10. Programa de estudios: Observación
 NOTA INICIAL

Paciente masculino de 23 años, soltero, estudiante y mesero, reside en Morelia, afiliado a IMSS.

Madre con problemas neurológico no diagnosticados y padre con dolores musculo esqueléticos.

Habita en casa tipo urbano con todos los servicios, alimentación buena en cantidad y calidad, buena
higiene, actividad física diaria.

Refiere dolor en epigastrio de tipo cólico con evolución de 1 año, el cual se ha intensificado desde
hace 1 mes, sin irradiación, aumenta con la ingesta de alimentos irritantes y estrés, disminuye con
la ingesta de agua y en posición decúbito prono. A la exploración física existe dolor a la palpación
media y profunda en epigastrio.

En base al interrogatorio y a la exploración física se obtiene un diagnóstico presuntivo de gastritis

crónica causada por ingesta de alimentos irritantes y estrés.

Se da tratamiento farmacológico a base de cisaprida 20mg/ día antes del desayuno y omeprazol 20
mg/12hrs durante 3 meses, además de medidas dietéticas y manejo anti-estrés, con un pronóstico
bueno para la vida y la función.