Previsibilidad de la Erupción Forzada de la Ortodoncia en el Desarrollo de un Sitio de Implante:

Una revisión sistemática

Para los dientes con un pronóstico desesperanzador - debilitados periodontalmente, severamente móviles,
extremadamente cariosos o no restaurables - generalmente se indica la extracción y el reemplazo. Cuando se considera
un implante en tal caso, los niveles adecuados de hueso y tejido blando son esenciales para el éxito del tratamiento. Los
defectos óseos comprometen inevitablemente la estabilidad del implante; los defectos gingivales pueden dar lugar a un
aspecto estético deficiente del implante y afectar a la higiene bucal. Los protocolos para la preservación y el aumento de
la cresta, incluida la regeneración ósea guiada, las técnicas de injerto, la división de la cresta y la osteogénesis por
distracción, se han utilizado tradicionalmente para mejorar el alojamiento óseo antes o durante la colocación del
implante.1 Se han propuesto cirugías gingivales correctivas como los injertos de tejido conectivo, los colgajos colocados
coronalmente y los injertos gingivales libres para tratar el problema de los defectos de tejido blando que rodean a los
implantes.

Sin embargo, podría decirse que la mayoría de estas técnicas han tenido un éxito limitado. Mientras que el injerto puede
efectivamente aumentar el hueso en una dirección horizontal, su capacidad para regenerar el hueso verticalmente ha
sido pobre.3 El injerto de tejido blando también ha sido vinculado a una morbilidad significativa del sitio donante y es
propenso al fracaso del injerto.4 En un intento por superar estas deficiencias, la erupción forzada ortodóncica (EOF) ha
surgido recientemente como una alternativa no quirúrgica viable para el desarrollo de la futura zona del implante.5 Se
basa en el principio de que un diente sin esperanza ya no debe considerarse inútil, sino que puede ser explotado por
medios ortodóncicos para regenerar el hueso y el tejido blando. Bajo la aplicación de una fuerza ortodóntica controlada,
las tensiones mecánicas sobre el hueso alveolar conducen a la estimulación de factores angiogénicos responsables de la
formación de hueso nuevo. Al extrudir el diente, el estiramiento simultáneo de las fibras periodontales provoca una
migración coronal de la encía, lo que resulta en un perfil de emergencia mejorado de la restauración del implante. Como
lo demuestran varios estudios, los beneficios de la OFE en términos de aumento de los tejidos duros y blandos alrededor
de los implantes no pueden ser sobrevalorados. 6 - 8 Sin embargo, las preocupaciones de los médicos acerca de los
riesgos de tratar un diente comprometido, la complejidad del tratamiento de ortodoncia, los costos adicionales
involucrados, el tiempo prolongado de tratamiento y el cumplimiento deficiente del paciente han limitado su aplicación.
La presente revisión sistemática se diseñó para cuantificar la previsibilidad de esta modalidad de tratamiento en el
aumento óseo y el tejido blando queratinizado. También se investigaron los eventos adversos relacionados con el uso de
la OFE.

Materiales y métodos

El problema evaluado fue la presencia de un diente sin esperanza planeado para su posterior extracción y reemplazo con
un implante. El protocolo de tratamiento incluía la intervención con OFE antes de la colocación del implante. Las
medidas de resultado primarias incluyeron la cantidad de hueso recién formado y la cantidad de aumento del tejido
blando que se podía lograr a medida que se extruía el diente. Las medidas de resultado secundarias fueron cualquier
evento adverso relacionado con dicho tratamiento.

Criterios de búsqueda

Se realizó una búsqueda sistemática computarizada de artículos publicados hasta julio de 2015 para identificar series de
casos o informes relacionados con el uso de la OFE para el desarrollo del sitio del implante. Las bases de datos incluidas
en la búsqueda fueron Ovid Medline, ISI Web of Science de Thomson, PubMed, Embase y la Cochrane Library. Los
estudios debían redactarse en inglés e incluir datos cuantitativos que describieran la mejoría en la cantidad de hueso o
tejido blando. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: - Estudios en los que no se informaron comparaciones
cuantitativas de los cambios antes y después del tratamiento. Estudios que informan erupciones forzadas por medios
distintos al tratamiento de ortodoncia. Estudios experimentales en animales. Artículos en los que faltaban detalles sobre
el tratamiento ortodóncico, la colocación de implantes o la fase prostodóncica. Cartas, editoriales, tesis, resúmenes y
artículos de texto completo irrecuperables. Artículos con fuentes obvias de sesgo. Se utilizaron palabras clave similares
siempre que fue posible, pero los términos se truncaron y combinaron según correspondiera (Tabla 1). También se
realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de todos los artículos seleccionados para identificar cualquier
estudio que pudiera haberse omitido en la búsqueda electrónica. Para refinar mejor la calidad de los datos, siempre que
se identificó más de una publicación sobre el mismo grupo de pacientes, se seleccionó el artículo más informativo y
relevante para su inclusión. Debe señalarse que no se estableció contacto con ningún autor.
Selección de estudios y extracción de datos

Una vez que se completó la búsqueda computarizada, los estudios se seleccionaron en un proceso de dos etapas. En la
primera etapa, dos revisores (los doctores Somar y Mohadeb) revisaron las bases de datos, eliminaron los duplicados y
leyeron los resúmenes de los artículos. En la segunda etapa, ambos revisores recuperaron los textos completos de los
artículos seleccionados y los examinaron de forma independiente. Se discutió cualquier desacuerdo durante esta fase y
se consultó a un tercer revisor (Dr. Huang) cuando fue necesario. Dos revisores compilaron y verificaron de forma
cruzada los formularios de extracción de datos que cubrían las características descriptivas generales y los detalles de las
fases de tratamiento ortodóncico y postoperatorio. La evaluación de la calidad de los informes de casos y de las series se
realizó utilizando las guías del Informe de Casos (CARE, por sus siglas en inglés), que incluyen 13 componentes clínicos
clave.9 Estas guías se eligieron en lugar de la Escala Yang10 debido a su flexibilidad en la ponderación y a su eficacia
comprobada en la evaluación de ensayos controlados no aleatorios.
Selección de Estudios de Resultados

La búsqueda primaria arrojó un total de 491 artículos (Fig. 1). Después de la primera etapa de selección, sólo se
recuperaron 65 artículos en texto completo para una evaluación más detallada. Veintisiete de estos artículos no
cumplieron los criterios de selección, lo que resultó en un total de 38 artículos potencialmente apropiados. Se agregaron
dos artículos pertinentes de la búsqueda manual, para un total de 40. Aunque la mayoría de los artículos informaron
datos cualitativos, sólo seis estudios cuantificaron claramente los cambios posteriores al tratamiento que resultaron de
la EFC; por lo tanto, estos fueron los únicos estudios considerados en nuestra revisión.11-16 Se combinaron dos artículos
del mismo autor, ya que incluían detalles del mismo paciente.15,16

Calidad de los datos y evaluación del sesgo

El acuerdo entre los examinadores durante el proceso de selección se consideró fiable: sólo había dos incoherencias, y
esos artículos fueron rechazados posteriormente porque las mediciones preoperatorias no se comunicaron
adecuadamente. La calificación de la calidad de los estudios incluidos que utilizaron las guías de CARE varió de media a
alta.

Características del estudio

Diecisiete pacientes fueron evaluados entre los cinco grupos de autores, con OFE usado en un total de 41 dientes para
el desarrollo del sitio del implante (Tabla 2). La edad, el sexo, el grado de movilidad de los dientes y la cantidad de
destrucción ósea o de tejidos blandos no parecieron presentar ninguna limitación a la técnica. Con excepción del estudio
de Chou y colegas,12 en el que se utilizó OFE para extruir un molar inferior, todos los tratamientos se realizaron en la
zona estética maxilar. En dos artículos diferentes (de Amato y sus colegas11 y Keceli y sus colegas14), ambos sobre
defectos óseos de tipo 1 y defectos gingivales de clase I, se utilizó la OFE para sobreconstruir las zonas de implante como
medio de conservación de la cresta. El movimiento del diente se logró con una configuración de bracket de ortodoncia
parcial o total (Tabla 3). En dos estudios (de Chou y sus colegas12 y Keceli y sus colegas14), la OFE se realizó como
complemento del tratamiento de ortodoncia en adultos. En general, la duración del tratamiento de ortodoncia varió de
seis a 12 meses, seguido de un período de retención de dos a seis meses. La magnitud y la dirección de la fuerza
ortodóncica variaron entre los estudios. A diferencia de los otros autores, que informaron 0,5-1 mm de extrusión activa
por mes, Keceli y sus colegas demostraron un tratamiento exitoso con una tasa de activación de 1 mm por semana
seguida de tres semanas de inactivación. 14 La eficacia del aumento óseo varió de 69% a 100%; sólo un estudio (de
Amato y colegas) reportó aumento del tejido blando queratinizado, con una eficacia promedio de 65%.11 En unos pocos
casos, se emplearon injertos óseos para la cobertura ósea secundaria (Tabla 4). Aunque la mayoría de los autores
utilizaron prótesis artificiales para mantener las mejoras en los tejidos blandos, Rokn y sus colegas describieron una
alternativa más reciente en la que los dientes extraídos se moldearon para que funcionaran como pónticos naturales
durante la curación.13 Incluso después de uno o dos años de seguimiento, la supervivencia de los implantes en estos
sitios aumentados no se vio comprometida.

Discusión

Se utilizaron seis estudios que proporcionaron datos cuantitativos sobre la OFE para informar los resultados del
desarrollo del implantsite para esta revisión.11-16 Un estudio fue una serie de casos, mientras que los otros fueron
informes de casos clínicos. Debido a que los informes de casos y las series se consideran el nivel más bajo de la pirámide
de la base de evidencia, generalmente se omiten en las revisiones sistemáticas. Sin embargo, esperar encontrar ensayos
controlados aleatorios de EFC habría sido poco razonable debido a la naturaleza de la intervención. Por lo tanto,
determinamos que los informes de casos y las series de casos representaban la única fuente disponible de información
científica sobre esta modalidad de tratamiento.
Previsibilidad de la OFE en el aumento óseo

Una altura, anchura o calidad ósea inadecuadas pueden comprometer la posición del implante. Las intervenciones para
corregir estas condiciones se han clasificado como aumento horizontal o lateral (aumento del ancho de la cresta) o
aumento vertical de la cresta (aumento de la altura). Se ha informado que la OFE ha sido efectiva en el aumento del
ancho de la cresta y algunos autores han observado la formación de hueso labial al combinar una fuerza extrusiva
vertical con un movimiento de torsión.17,18 Sin embargo, debido a que no proporcionaron datos cuantitativos, no se
pudo predecir una tasa de éxito asociada en esta revisión. La evidencia de los estudios incluidos muestra que se puede
esperar una eficacia del 69-100% en el aumento óseo vertical después de la OFE, incluso si queda menos de un tercio de
la unión residual alrededor del diente implicado. Amato y sus colegas informaron una eficacia general del 69% en la
formación ósea, atribuyendo la pérdida del 31% a la erupción del diente a través de la bolsa periodontal. 11 Chou y sus
colegas reportaron una mayor cantidad de formación ósea (más del 100%) por la erupción forzada de un diente
posterior inferior,12 mientras que Rokn y sus colegas notaron una eficacia promedio del 90% de la formación ósea
durante la extrusión de cuatro dientes anteriores.13 En resumen, por cada 1mm de extrusión de diente vertical, se
puede esperar un promedio de 69-1mm de aposición ósea, dependiendo de la dirección y magnitud de la fuerza. En
general, se recomiendan fuerzas de baja magnitud, con una tasa de activación reportada que oscila entre 1mm por mes
y 1mm por semana. Tradicionalmente se ha utilizado una fuerza dirigida verticalmente a lo largo del eje del diente para
efectuar el movimiento del diente, lo que ha dado lugar a la formación de hueso tanto en la región apical como en la
marginal, ya que una matriz orgánica de tejido osteoide inicialmente no calcificada alcanza su plena maduración en unas
24 semanas. Estudios experimentales han confirmado que este patrón de aposición ósea es mayor en el área apical que
en el área coronal.20 Uribe y colegas recomendaron recientemente una modificación en la dirección de la fuerza para
maximizar los beneficios clínicos de la OFE.21 Considerando la forma cónica de la raíz dental, sugirieron que una mayor
sección transversal de la raíz se vería involucrada al inclinar el diente en la dirección del defecto angular a medida que se
extruía, aumentando así la cantidad de formación ósea.
Previsibilidad de la OFE en el aumento del tejido blando queratinizado

Aunque los tejidos blandos muestran más variación que los tejidos duros en el desarrollo y la distribución, los cambios
en la arquitectura de los tejidos blandos que acompañan a la extrusión de un diente sin esperanza influyen, según se
informa, tanto en el ancho de la encía adherida o interdental como en el grosor de la encía. Como se informó en sólo un
estudio de nuestra revisión, los cambios en el ancho de la encía adherida pueden variar de insignificante a 100% de
eficacia, con un promedio de 65%.11 Este hallazgo está en desacuerdo con un estudio experimental previo de monos, en
el que Kajiyama y colegas notaron un aumento mucho mayor del 90% en la encía libre y del 80% en la encía adherida.22
Cuando se intenta predecir el crecimiento de tejido blando queratinizado en un sitio de implante, se deben considerar
varios factores de diagnóstico. En un paciente con un daño leve de los tejidos blandos antes del tratamiento (unión
mucogingival firmemente adherida al hueso, encía adherida conectada a la raíz dental y sin bolsas periodontales), la
eficacia del aumento de los tejidos blandos puede ser incluso superior al 65%, lo que significa que por cada 1 mm que se
extruye el diente, el ancho de la encía adherida aumenta en al menos 65 mm. Por el contrario, en un caso de daño más
severo de los tejidos blandos (fijación débil de la unión mucogingival al hueso y de la encía a la raíz dental, con bolsas
periodontales persistentes), no habrá mejoría en el desarrollo de los tejidos blandos, sólo en la formación ósea. No se
pudieron encontrar pruebas cuantitativas con respecto a los cambios en la encía interpapilar. Aunque Keceli y sus
colegas documentaron una adecuada preservación de la altura papilar durante la OFE, no proporcionaron datos sobre la
velocidad de extrusión, haciendo imposible determinar la eficacia de la técnica.14 Basándose en los hallazgos de Tarnow
y colegas, la formación de tejidos blandos sigue el contorno óseo; por lo tanto, si el punto de contacto está al menos a 5
mm de la cresta ósea antes del tratamiento, puede preverse una formación papilar efectiva.23 Otros autores han
indicado que la fijación periodontal adecuada de los dientes adyacentes es un determinante primordial de la formación
papilar. 24 En otras palabras, la OFE de un diente defectuoso no mejorará la altura de la papila interproximal sin una
unión periodontal sana en los dientes adyacentes. Un biotipo de tejido blando más grueso, al ser más resistente a los
insultos mecánicos y quirúrgicos, puede afectar positivamente al resultado estético de una restauración de implantes
después de una OFE. Fu y sus colegas reportaron tales resultados al usar fuerzas extrusivas faciales y verticales
controladas.25 Más recientemente, Le y Borzabadi-Farahani demostraron una alta correlación entre el grosor óseo labial
del implante y el grosor del tejido blando labial.26 A medida que el ancho de la cresta alveolar aumenta bajo la
influencia de una fuerza extrusiva facial controlada, el tejido blando labial obviamente se espesará.

Eventos adversos asociados con OFE

En general, a los pacientes de los estudios incluidos en esta revisión se les dio seguimiento durante 12 a 36 meses,
durante los cuales las tasas de fracaso del implante fueron insignificantes. La estabilidad primaria del implante se logró
mediante la deposición de hueso natural, y los injertos se utilizaron sólo para la cobertura secundaria. A nivel de los
tejidos blandos, sólo se reportó una ligera contracción del tejido durante varios años. Cuando se utilizaron fuerzas bajas
y controladas para efectuar el movimiento del diente, no se informó ninguna perforación de las placas corticales. En
general, la satisfacción de los pacientes fue alta y las expectativas se cumplieron con éxito.

Conclusión

Esta revisión indica que la OFE puede ser efectiva tanto en el aumento de la altura de la cresta como en el aumento del
ancho de la cresta, aunque su contribución al desarrollo de los tejidos blandos debe confirmarse mediante informes de
casos futuros que utilicen técnicas más nuevas y mediciones más precisas. Antes de emprender la extrusión vertical de
un diente comprometido, se debe realizar una evaluación preliminar de la unión de la unión mucogingival al hueso, la
unión gingival a la raíz dental, la profundidad de las bolsas periodontales, la topografía ósea subyacente y el nivel de
unión de los dientes adyacentes para determinar el pronóstico de un tratamiento exitoso. Dada una cuidadosa
planificación y selección de casos, un diente comprometido puede aumentar eficazmente el hueso y el tejido blando con
efectos adversos mínimos.