Lampiran 1

Surat Nomor /III.2/0914

FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(APOTEK)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

URAIAN

1. Nama Faskes : RSU Kaliwates

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS

b. Surat Ijin Apotek (SIA)

c. Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) bagi Apoteker WNI/ Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus (STRAK) bagi Apoteker WNA

d. Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

e. Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

f. Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) bagi Tenaga Teknis Kefarmasian

g. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien

h. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes

Keterangan
 o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT SKOR x

SKOR BOBOT KRITERIA PENILAIAN
A. SDM DAN KUALITAS 30%
1. Ketenagaan 65%
Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek X Ada Tidak ada 50% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

b. Apoteker Pendamping Ada Tidak ada 5% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

c. Apoteker Pengganti Ada Tidak ada 5% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

Tenaga Teknis Kefarmasian

1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥
a. Asissten Apoteker 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 10% 0
3 orang = 100

1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥

b. Ahli Madya Farmasi dan atau Analis Farmasi 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 5% 0 3 orang = 100

1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥

c. Sarjana Farmasi 1 orang X 2 orang ≥ 3 orang 5% 0 3 orang = 100

Tenaga Non Kefarmasian

1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥
a. Petugas Administrator 1 orang 2 orang X ≥ 3 orang 5% 0 3 orang = 100
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)

b. Petugas Keuangan/ Kasir X 1 orang ≥ 2 orang 5% 0 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100

c. Petugas Pembelian, Gudang X 1 orang ≥ 2 orang 5% 0 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100

1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥

d. Petugas Kebersihan, Keamanan X 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 5% 0 3 orang = 100

2. Pengalaman kerjasama dengan Ya tahun ( …….……. s/d…………...…) X Tidak 25% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
 Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan…………………………….)

3. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme ada (sebutkan……………………………..) X tidak ada 10% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
termasuk sertifikasi mutu lainnya
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 0

B. BANGUNAN 15% SKOR SKOR x KRITERIA PENILAIAN

BOBOT
1. Bangunan Apotek 40%

a. Kepemilikan Sewa X Hak Milik 20% 0 Sewa = 0, Hak Milik = 100

Tidak ada = 0, Kurang sesuai
b. Ruang Khusus Peracikan X Ada, sesuai kebutuhan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 20% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan = 100
Tidak ada = 0, Kurang sesuai
c. Ruang Penyerahan Resep X Ada, sesuai kebutuhan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 15% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan = 100
Tidak ada = 0, Kurang sesuai
d. Ruang Administrasi Ada, sesuai kebutuhan X Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 15% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan = 100
Tidak ada = 0, Kurang sesuai
e. Kamar Kerja Apoteker/ Ruang Konsultasi Ada, sesuai kebutuhan X Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 20% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan = 100

f. Toilet X Ada Tidak ada 10% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100

2. Kelengkapan Bangunan Apotek 30%

a. Sumber air X Ada & Memenuhi persyaratan kesehatan Tidak ada 15% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100

Kurang terang = 0, Terang =

b. Penerangan X Terang Kurang Terang 10% 0 100

c. Sarana Generator X Ada Tidak ada 15% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100
Tidak ada = 0, Tidak
d. Alat Pemadam Kebakaran X Ada, berfungsi baik Ada namun tidak berfungsi Tidak ada 10% 0 Berfungsi = 75, Berfungsi
baik = 100

e. Ventilasi X Baik Kurang Baik 10% 0 Kurang baik = 0, Baik = 100

f. Sanitasi :
- Saluran Pembuangan Limbah X Ada Tidak ada 10% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100

- Bak Pembuangan Sampah X Ada Tidak ada 10% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100
 Tidak dilalui
g. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Dilalui kend. Umum roda 4 X kend. Umum 10% 0 Tidak dilalui kendaraan
Umum = 0
Roda 4
Dilalui kendaraan umum =
100

lebih dari 10 < 5 mobil = 50, 5 s/d 10

h. Tempat Parkir < 5 mobil 5 - 10 mobil X mobil 10% 0 mobil = 75, > 10 mobil
=100

3. Perlengkapan Penunjang Administrasi 20%

a. Ruang Pendaftaran < 10 orang X 10 - 25 orang lebih dari 25 50% 0 < 10 orang = 50, 10 s/d 25
orang = 75, > 25 = 100

lebih dari 25 < 10 orang = 50, 10 s/d 25

b. Ruang Tunggu < 10 orang X 10 - 25 orang 50% 0
orang = 75, > 25 = 100

Tidak ada = 0, Kurang

4. Papan Nama Ada, Sesuai Standar Ada, Kurang Sesuai Standar X Tidak ada 10% 0 standar = 75, Sesuai standar
= 100
(Standar : Ukuran P=60 cm, L=40 cm)

SUBTOTAL BANGUNAN 100% 0

SKOR x
C. PERLENGKAPAN 15% SKOR BOBOT KRITERIA PENILAIAN

a. Timbangan miligram X Ada Tidak ada 5% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

b. Timbangan gram X Ada Tidak ada 5% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

c. Lemari/ Rak penyimpanan Obat X Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

d. Lemari pendingin X Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

e. Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika X Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100
 Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai
f. Etiket X Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

g. Wadah pengemas dan pembungkus untuk penyerahan obat X Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

h. Blanko pesanan obat Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

i. Blanko kartu stok obat Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

j. Blanko Salinan Resep X Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

k. Blanko Faktur dan Blanko Nota Penjualan X Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

l. Buku Pencatatan Penggunaan Narkotika X Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Tidak ada = 0, Kurang sesuai

m. Buku Pesanan Narkotika X Ada, sesuai kebutuhan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan = 100

Tidak ada = 0, Kurang sesuai

n. Formulir Laporan Narkotika X Ada, sesuai kebutuhan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan = 100

o. Buku Farmakope Indonesia Edisi Terbaru X Ada Tidak ada 2.5% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100

p. Kumpulan Peraturan Perundang-undangan tentang Apotek X Ada Tidak ada 2.5% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100

q. Tempat untuk meletakan brosur/ materi informasi X Ada Tidak ada 5% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100

r. Komputer untuk pelayanan administrasi X Ada Tidak ada 5% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100
 s. Komputer Khusus untuk penagihan Klaim X Ada Tidak ada 5% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0. Tidak ada krn

t. Jaringan Internet X Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Tidak ada 5% 0 tdk ada jaringan = 50. Ada =
100

u. Billing System Ada X Manual Tidak ada 5% 0

Tidak ada = 0, Ada tdk
online = 50,
Ada online = 100
SUBTOTAL PERLENGKAPAN 100% 0

D. SISTEM DAN PROSEDUR 20% SKOR SKOR x KRITERIA PENILAIAN

BOBOT

1. Kelengkapan struktur organisasi X Ada Tidak ada 10% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100
2. Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
peraturan perundang-undangan X Dilakukan Tidak 10% 0 Tidak = 0, Dilakukan = 100
yang berlaku

3. Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi X Dilakukan Tidak 10% 0 Tidak = 0, Dilakukan = 100
mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan

4. Apoteker melakukan skrining resep : administratif, kesesuaian farmasetik, X Dilakukan Tidak 10% 0 Tidak = 0, Dilakukan = 100
pertimbangan klinik

5. Pelaksanaan peracikan obat memperhatikan dosis, jenis X Dilakukan Tidak 10% 0 Tidak = 0, Dilakukan = 100
dan jumlah obat serta penulisan etiket

6. Pengemasan obat rapi dan memperhatikan upaya menjaga kualitas obat X Dilakukan Tidak 10% 0 Tidak = 0, Dilakukan = 100

7. Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep X Dilakukan Tidak 10% 0 Tidak = 0, Dilakukan = 100

8. Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling X Dilakukan Tidak 10% 0 Tidak = 0, Dilakukan = 100
kepada pasien

9. Survei Kepuasan Pasien Ada Tidak 10% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100

10. Penetapan Standar Waktu Tunggu Ada Tidak 10% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100
 SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR 100% 0
E. KOMITMEN PELAYANAN 20% SKOR SKOR x KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

Tidak bersedia = 0, Bersedia

1. Memberikan Pelayanan sesuai panduan X Bersedia Tidak bersedia 25% 0 = 100
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku

Tidak bersedia = 0, Bersedia

2. Menjalankan prinsip Pharmaceutical Care (bentuk pelayanan X Bersedia Tidak bersedia 25% 0 = 100
dan tanggung jawab langsung profesi Apoteker dalam pekerjaan
kefarmasian untuk meningkatkan kualitas hidup pasien)

Tidak bersedia = 0, Bersedia

3. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan X Bersedia Tidak bersedia 25% 0 = 100

Tidak bersedia = 0, Bersedia

4. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Bersedia X Tidak bersedia 25% 0 = 100
yang diselenggarakan oleh BPJS

SUBTOTAL KOMITMEN 100% 0

TOTAL 100% 0

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

………………………………………….... , ..........
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes Ketua Sub Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….) (………………………………………….)

 Lampiran 1
Surat Nomor /III.2/0914
FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(APOTEK)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

URAIAN

1. Nama Faskes : RSD Balung

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS

b. Surat Ijin Apotek (SIA)

c. Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) bagi Apoteker WNI/ Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus (STRAK) bagi Apoteker WNA

d. Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

e. Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

f. Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) bagi Tenaga Teknis Kefarmasian

g. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien

h. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes

Keterangan
 o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT SKOR x

SKOR BOBOT KRITERIA PENILAIAN
A. SDM DAN KUALITAS 30%
1. Ketenagaan 65%
Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Ada Tidak ada 50% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

b. Apoteker Pendamping Ada Tidak ada 5% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

c. Apoteker Pengganti Ada Tidak ada 5% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

Tenaga Teknis Kefarmasian

1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥
a. Asissten Apoteker 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 10% 0
3 orang = 100

1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥

b. Ahli Madya Farmasi dan atau Analis Farmasi 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 5% 0 3 orang = 100

1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥

c. Sarjana Farmasi 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 5% 0 3 orang = 100

Tenaga Non Kefarmasian

1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥
a. Petugas Administrator 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 5% 0 3 orang = 100
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)

b. Petugas Keuangan/ Kasir 1 orang ≥ 2 orang 5% 0 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100

c. Petugas Pembelian, Gudang 1 orang ≥ 2 orang 5% 0 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100

1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥

d. Petugas Kebersihan, Keamanan 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 5% 0 3 orang = 100

2. Pengalaman kerjasama dengan Ya tahun ( …….……. s/d…………...…) Tidak 25% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
 Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan…………………………….)

3. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme ada (sebutkan……………………………..) tidak ada 10% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
termasuk sertifikasi mutu lainnya
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 0

B. BANGUNAN 15% SKOR SKOR x KRITERIA PENILAIAN

BOBOT
1. Bangunan Apotek 40%

a. Kepemilikan Sewa Hak Milik 20% 0 Sewa = 0, Hak Milik = 100

Tidak ada = 0, Kurang sesuai
b. Ruang Khusus Peracikan Ada, sesuai kebutuhan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 20% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan = 100
Tidak ada = 0, Kurang sesuai
c. Ruang Penyerahan Resep Ada, sesuai kebutuhan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 15% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan = 100
Tidak ada = 0, Kurang sesuai
d. Ruang Administrasi Ada, sesuai kebutuhan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 15% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan = 100
Tidak ada = 0, Kurang sesuai
e. Kamar Kerja Apoteker/ Ruang Konsultasi Ada, sesuai kebutuhan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 20% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan = 100

f. Toilet Ada Tidak ada 10% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100

2. Kelengkapan Bangunan Apotek 30%

a. Sumber air Ada & Memenuhi persyaratan kesehatan Tidak ada 15% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100

Kurang terang = 0, Terang =

b. Penerangan Terang Kurang Terang 10% 0 100

c. Sarana Generator Ada Tidak ada 15% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100
Tidak ada = 0, Tidak
d. Alat Pemadam Kebakaran Ada, berfungsi baik Ada namun tidak berfungsi Tidak ada 10% 0 Berfungsi = 75, Berfungsi
baik = 100

e. Ventilasi Baik Kurang Baik 10% 0 Kurang baik = 0, Baik = 100

f. Sanitasi :
- Saluran Pembuangan Limbah Ada Tidak ada 10% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100

- Bak Pembuangan Sampah Ada Tidak ada 10% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100
 Tidak dilalui
g. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Dilalui kend. Umum roda 4 kend. Umum 10% 0 Tidak dilalui kendaraan
Umum = 0
Roda 4
Dilalui kendaraan umum =
100

lebih dari 10 < 5 mobil = 50, 5 s/d 10

h. Tempat Parkir < 5 mobil 5 - 10 mobil mobil 10% 0 mobil = 75, > 10 mobil
=100

3. Perlengkapan Penunjang Administrasi 20%

a. Ruang Pendaftaran < 10 orang 10 - 25 orang lebih dari 25 50% 0 < 10 orang = 50, 10 s/d 25
orang = 75, > 25 = 100

lebih dari 25 < 10 orang = 50, 10 s/d 25

b. Ruang Tunggu < 10 orang 10 - 25 orang 50% 0
orang = 75, > 25 = 100

Tidak ada = 0, Kurang

4. Papan Nama Ada, Sesuai Standar Ada, Kurang Sesuai Standar Tidak ada 10% 0 standar = 75, Sesuai standar
= 100
(Standar : Ukuran P=60 cm, L=40 cm)

SUBTOTAL BANGUNAN 100% 0

SKOR x
C. PERLENGKAPAN 15% SKOR BOBOT KRITERIA PENILAIAN

a. Timbangan miligram Ada Tidak ada 5% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

b. Timbangan gram Ada Tidak ada 5% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

c. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

d. Lemari pendingin Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

e. Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100
 Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai
f. Etiket Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

g. Wadah pengemas dan pembungkus untuk penyerahan obat Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

h. Blanko pesanan obat Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

i. Blanko kartu stok obat Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

j. Blanko Salinan Resep Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

k. Blanko Faktur dan Blanko Nota Penjualan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Ada, sesuai Tidak ada = 0, Kurang sesuai

l. Buku Pencatatan Penggunaan Narkotika Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan kebutuhan = 100

Tidak ada = 0, Kurang sesuai

m. Buku Pesanan Narkotika Ada, sesuai kebutuhan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan = 100

Tidak ada = 0, Kurang sesuai

n. Formulir Laporan Narkotika Ada, sesuai kebutuhan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada 5% 0 kebutuhan = 75, Sesuai
kebutuhan = 100

o. Buku Farmakope Indonesia Edisi Terbaru Ada Tidak ada 2.5% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100

p. Kumpulan Peraturan Perundang-undangan tentang Apotek Ada Tidak ada 2.5% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100

q. Tempat untuk meletakan brosur/ materi informasi Ada Tidak ada 5% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100

r. Komputer untuk pelayanan administrasi Ada Tidak ada 5% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100
 s. Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Ada Tidak ada 5% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0. Tidak ada krn

t. Jaringan Internet Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Tidak ada 5% 0 tdk ada jaringan = 50. Ada =
100

u. Billing System Ada Manual Tidak ada 5% 0

Tidak ada = 0, Ada tdk
online = 50,
Ada online = 100
SUBTOTAL PERLENGKAPAN 100% 0

D. SISTEM DAN PROSEDUR 20% SKOR SKOR x KRITERIA PENILAIAN

BOBOT

1. Kelengkapan struktur organisasi Ada Tidak ada 10% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100
2. Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
peraturan perundang-undangan Dilakukan Tidak 10% 0 Tidak = 0, Dilakukan = 100
yang berlaku

3. Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Dilakukan Tidak 10% 0 Tidak = 0, Dilakukan = 100
mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan

4. Apoteker melakukan skrining resep : administratif, kesesuaian farmasetik, Dilakukan Tidak 10% 0 Tidak = 0, Dilakukan = 100
pertimbangan klinik

5. Pelaksanaan peracikan obat memperhatikan dosis, jenis Dilakukan Tidak 10% 0 Tidak = 0, Dilakukan = 100
dan jumlah obat serta penulisan etiket

6. Pengemasan obat rapi dan memperhatikan upaya menjaga kualitas obat Dilakukan Tidak 10% 0 Tidak = 0, Dilakukan = 100

7. Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Dilakukan Tidak 10% 0 Tidak = 0, Dilakukan = 100

8. Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Dilakukan Tidak 10% 0 Tidak = 0, Dilakukan = 100
kepada pasien

9. Survei Kepuasan Pasien Ada Tidak 10% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100

10. Penetapan Standar Waktu Tunggu Ada Tidak 10% 0 Tidak ada = 0, Ada = 100
 SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR 100% 0
E. KOMITMEN PELAYANAN 20% SKOR SKOR x KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

Tidak bersedia = 0, Bersedia

1. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Bersedia Tidak bersedia 25% 0 = 100
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku

Tidak bersedia = 0, Bersedia

2. Menjalankan prinsip Pharmaceutical Care (bentuk pelayanan Bersedia Tidak bersedia 25% 0 = 100
dan tanggung jawab langsung profesi Apoteker dalam pekerjaan
kefarmasian untuk meningkatkan kualitas hidup pasien)

Tidak bersedia = 0, Bersedia

3. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Bersedia Tidak bersedia 25% 0 = 100

Tidak bersedia = 0, Bersedia

4. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Bersedia Tidak bersedia 25% 0 = 100
yang diselenggarakan oleh BPJS

SUBTOTAL KOMITMEN 100% 0

TOTAL 100% 0

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

………………………………………….... , ..........
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes Ketua Sub Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….) (………………………………………….)