CONCEPTO

La historia clínica es un documento privado, de tipo técnico, clínico, legal obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente

ORIGEN

La historia clínica nació por la necesidad de los médicos hipocráticos de consignar por escrito con
precisión.A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud, siguiendo los
modelos de atención primaria.

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se
atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un
consultorio.Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación del paciente, su proceso
evolutivo, tratamiento y recuperación, la historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de
hechos simplemente, sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y
consentimiento informado, consentimiento del paciente; es un documento que se va haciendo en el
tiempo, documentando fundamentalmente la relación médico-paciente.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal.

Ademas de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos
de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud

Nos ayuda a entablar una relación mas personal con el paciente porque nos permite conocerlo en
diferentes aspectos .

Nos ayuda a establecer el diagnostico ya que gracias a esta conocemos el estado general de salud de
nuestro paciente.

Sirve también para realizar importantes estadísticas sobre patologías, tratamientos

También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación del paciente. (documentos,

radiografías, exámenes de laboratorio, procedimientos, hoja de evolución.)

HISTORIA CLÍNICA EN LA ODONTOLOGÍA

La historia clínica es un documento vital tanto en el campo de la odontología. Tiene un papel principal
como material de trabajo para los odontólogos que, a través de la comunicación con el paciente, recogen
todos los datos necesarios para hacer una valoración anterior a la decisión en el plan de tratamiento, sea
preventivo o curativo. La historia clínica contiene tres aspectos importantes: la anamnesis, exploración y
pruebas complementarias.

En la anamnesis se recogen los datos de filiación, los relacionados con la historia general anterior, y la
actitud, conocimiento y comportamiento sobre la salud oral.

Después de la anamnesis se realiza una exploración física detenida y meticulosa que consta de la
inspección del paciente por parte del dentista. Esta incluirá la exploración de partes blandos y tejidos
óseos (lebios, mejillas, amígdalas, pilares del paladar, lengua, suelo de la boca, paladar duro y blando,
frenillos, encías), la exploración de la oclusión dentaria y hábitos negativos, la exploración dentaria
correspondiente, que dónde se anotan los dientes presentes en la boca y las posibles caries que tengan.
También contiene el examen extraoral y el examen intraoral.

A partir de ahí se realizan las pruebas complementarias de diagnóstico como la ortopantomografía que
desembocarán hacia un tratamiento de odontología o no y finalmente se representará el juicio clínico
final del caso.

Para que el examen sea completo y preciso el paciente debe colaborar con el odontólogo. Se trata de un
cuestionario que va en beneficio del paciente ya que puede ayudarnos a prevenir una emergencia
médica en el caso, por ejemplo, que el paciente sea alérgico a un medicamento.

Por último, debemos tener constancia que la historia clínica es el único documento válido desde el punto
de vista clínico y legal, por lo que interesa a ambas partes que éste se realice de forma correcta. También
ayuda a entablar una relación personal con el paciente.

EXAMEN EXTRAORAL EN PACIENTE DESDENTADO

Este examen se inicia con la anamnesis. Mientras el paciente relata su historia, se observa su aspecto
facial, buscando verificar características tales como dimensión vertical, soporte del labio, línea de sonrisa
y altura incisal La (s) prótesis que el paciente por ventura ya utilice cuenta la historia del relacionamien-
to de ese paciente con las prótesis dentales. Una observación atenta de esa(s) prótesis puede re velar
características relevantes al tratamiento, tales como: (1) grado de higiene y de cuidado con las mismas
(Fig, II-1); (2) espacio protésico, pues la presencia de prótesis total (PT) inferior ue no recubra la papila
piriforme puede ser un indicador de falta de espacio en esa región (Fig. II-2); (3) área donde la prótesis
se asienta, por la extensión de la base de las prótesis (Fig. II-3); (4) tolerancia relatada por el paciente
para el uso de prótesis o alguna característica específica de su propia prótesis; (5) características estética;
(6) ca racterísticas de los dientes artificiales (Fig. II-4); (7) hábitos parafuncionales, por la presencia de
desgastes acentuados y/o prótesis dañadas (Fig II-5); y (8) relaciones intermaxilare:s. las Es una conducta
prudente reproducir, en prótesis nuevas, características que están ade- cuadas en la prótesis antiguas,
con las cuales el paciente ya está acostumbrado.