Obstrucción intestinal asociada a hernia inguinal:

a propósito de un caso.
2
Jesús Chicaiza MD.1, Cristian Anderson Neppas Castillo

Resumen

(1) Externo Rotativo de La obstrucción intestinal es una entidad clínica causante de un importante número de
Medicina. Cátedra de ingresos hospitalarios, morbilidad y mortalidad, a menudo asociados a distintas
Cirugía. Universidad Técnica
etiologías entre las cuales las hernias representan un 10%, sus síntomas varían
de Ambato
dependiendo de varios factores pero la presentación clásica de dolor abdominal, nauseas,
(2) Médico Cirujano. Tutor vomito, distención abdominal y estreñimiento progresivo hace pensar que estamos frente
de Cirugía. Hospital
Provincial General de
a un cuadro de obstrucción intestinal.
Latacunga
El correcto manejo inicial y la corrección de la causa de base son pilares fundamentales
Latacunga, Ecuador en el tratamiento de la obstrucción intestinal asociándose con una morbilidad y
Email: mortalidad del 3% a menos que no se trate pronta y apropiadamente.
cristianneppas@gmail.com
Palabras clave: Obstrucción intestinal, hernias.

Summary
Intestinal obstruction is a clinical entity that causes a significant number of hospital
admissions, morbidity and mortality, often associated with different etiologies including
hernias representing 10%, symptoms vary depending on several factors but the classic
presentation of abdominal pain , nausea, vomiting, abdominal distension and
constipation progressive suggests that we are facing a bowel obstruction.

The correct initial management and correction of the underlying cause are fundamental
pillars in the treatment of intestinal obstruction associated with morbidity and mortality
of 3% unless it is not treated promptly and appropriately.

Key words: Intestinal obstruction, hernias.

 Introducción
La obstrucción intestinal representa un 15% de las
emergencias por dolor abdominal agudo presentando
una mortalidad que oscila entre el 2 y el 8% pudiendo
aumentar hasta un 30% si se presenta isquemia
intestinal o hay un retraso en su diagnóstico y manejo
quirúrgico. (1)
La obstrucción intestinal es un cuadro clínico
caracterizado por una alteración en la progresión del
contenido intestinal debido a una obstrucción de la
luz que produce una dilatación intestinal proximal a
la obstrucción, principalmente por el aire tragado y
secundariamente por la acumulación de líquido
intraluminal. La dilatación aumenta la tensión mural,
disminuye la perfusión de la mucosa, causa
proliferación bacteriana y disminuye la resistencia a
la rotura mural que aumenta los riesgos de
perforación intestinal; esta alteración puede darse en
cualquier punto a lo largo de la longitud del aparato
gastrointestinal y es causada comúnmente por
adherencias intraabdominales, hernias, neoplasias o
procesos malignos.- Su sintomatología varían de
acuerdo al lugar de la obstrucción pero que por lo
general incluye dolor abdominal acompañado de
nauseas , vómitos, ausencia de flatos y movimientos
intestinales; signos como distención abdominal,
timpanismo a la percusión, ruidos hidroaereos
inicialmente aumentados pero que disminuyen
progresivamente. (2)
La imagen radiológica es el estudio inicial y puede
confirmar el diagnóstico pero si resulta negativa y el
índice de sospecha es alta la tomografía
computarizada es recomendada. (3)
El manejo de las obstrucciones no complicadas
consiste en la reanimación con corrección de
trastornos metabólicos, descompresión intestinal y
reposo intestinal. Si hay evidencia de compromiso
vascular o perforación, o falta de resolución con
adecuada descompresión intestinal se realiza una
intervención quirúrgica.
Se define como hernia a la profusión anómala de un
órgano o tejido a través de un defecto fijado en
alguna de las paredes circundantes, las hernias
constituyen la segunda causa de obstrucción
intestinal representando el 20% - 25%, esto producto
de la protrusión de una porción del intestino que
dificulta u obstruye el paso del contenido
intestinal.(4)
Descripción del caso
Paciente masculino de 68 años de edad, mestizo,
ecuatoriano, instrucción primaria, agricultor, sin
antecedentes de importancia que presenta hace
aproximadamente 5 días dolor abdominal difuso de
gran intensidad, 8 en la escala de Eva, sin causa
aparente acompañado de nauseas que no llegan al
vómito, dificultad para la defecación y distensión
abdominal por lo que acude al servicio de
emergencias donde se administra medicación no
especificada para su posterior manejo ambulatorio,
no presenta mejoría de su cuadro clínico, el dolor
abdominal se intensifica y se acompaña de astenia,
adinamia, anorexia, náuseas que llegan al vomito por
3 ocasiones en poca cantidad de color café,
estreñimiento y distensión abdominal por lo que
acude y es valorado por cirugía y se decide su ingreso
Examen físico
TA: 100/60 mmHg FC: 80 por minuto FR: 18 por
minuto T: 37°C Glasgow: 15/15
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y
persona, álgico, mucosas orales semihumedas
Abdomen: distendido ruidos hidroaereos
disminuidos, timpanismo a la percusión, doloroso a
la palpación superficial y profunda
Región inguino-genital: región inguinal derecha
presencia de masa de aproximadamente 5 cm, que no
se reduce manualmente
Exámenes de laboratorio
Glóbulos blancos: 9.5; Neutrofilos: 76.5; TP: 26 seg:
TTP: 10.70 seg; Glucosa: 151 mg/dl; Lipasa 576
U/L; Creatinina 1.35 mg/dl
Estudios de imagen Ecografía

Rx abdominal

Eco de RID reporta defecto en anillo inguinal

profundo que mide aproximadamente 1.3 cm a través
del cual se desplazan asas intestinales y epiplón con
saco herniario que al momento del examen se
introduce en hemibolsa escrotal respectiva cercana al
testículo, asas intestinales con peristaltismo
conservado, con pared engrosada, vascularización
periférica presente. Presencia de líquido a nivel de
saco herniario con abundantes ecorefrigencias
posiblemente hemorrágico.

Diagnostico Preoperatorio
Asas intestinales dilatadas con presencia de niveles
hidroaereos (en escalera) con ausencia de aire en el Hernia inguinal derecha encancerada
colon y ampolla rectal
Tratamiento clínico
 NPO
 Ampicilina más sulbactam 1.5gr
endovenoso cada 6 horas
 Tramal 50 mg endovenoso cada 8 horas
 Ketorolaco 30 mg endovenoso cada 8 horas
 Ranitidina 50 miligramos endovenoso cada
12 horas
Tratamiento quirúrgico
Herniorrafia inguinal por técnica abierta
Hallazgos: Hernia inguino escrotal derecha
incancerada
Liquido intestinal 10 cc
Tratamiento clínico Post Operatorio
 NPO
 Control de signos vitales
 Control de ingesta-excreta
 Solución salina 09% 1000cc IV cada 12
horas
 Tramadol 60 mg IV cada 8 horas
 Ranitidina 50mg IV cada 12 horas
Análisis
Paciente que presenta un cuadro de dolor abdominal
difuso acompañado de nauseas que inicialmente no
llegan al vómito pero posterior a varias horas de
evolución presenta vomito por 3 ocasiones de color
café en poca cantidad, anorexia, estreñimiento y
distensión abdominal; al examen físico abdominal se
observa distendido ruidos hidroaereos disminuidos,
timpanismo a la percusión, doloroso a la palpación
superficial, profunda y en la región inguinogenital la
presencia de masa Glóbulos blancos: 9.5;
Neutrofilos: 76.5 Glucosa: 151 mg/dl; creatinina
1.35 mg/dl; Lipasa 576 U/L. y una RX que reporta
asas intestinales dilatadas con presencia de niveles
hidroaereos (en escalera) con ausencia de aire en el
colon y ampolla rectal y un Eco de RID que reporta
un defecto en anillo inguinal profundo que mide
aproximadamente 1.3 cm a través del cual se
desplazan asas intestinales y epiplón con saco
herniario. Por lo que el paciente es diagnosticado con
obstrucción intestinal cuya etiología es una hernia
inguinal incarcerada, la sintomatología mejora, se
decide la necesidad de intervención quirúrgica para
la resolución de la causa de la obstrucción intestinal,
en vista que si no se resuelve la causa de la
obstrucción se va a presentar varias recidivas y puede
llevar a complicaciones. Se pudo observar en el
paciente una falla en la terapéutica inicial puesto que
no contaba con la colocación de una sonda
nasogástrica que ayuda en la descompresión,
reduciendo los vómitos, el dolor y la distención
abdominal; y la sonda Foley para el control de
ingesta y excreta del paciente, procedimientos
necesarios en el periodo preoperatorio
conjuntamente con la hidratación, la corrección del
desequilibrio hidroelectrolítico en caso de
presentarse y fármacos (analgésicos,
antiespasmódicos y antieméticos.
Discusión
Una hernia se define como una protrusión anómala
de un órgano o tejido a través de un defecto en sus
paredes circundantes. Su diagnóstico se basa en una
correcta anamnesis con síntomas que aparecen de
forma gradual o pueden desarrollarse de manera
repentina; algunas hernias pueden darse de forma
asintomática y los pacientes sintomáticos a menudo
presentan dolor en la ingle asociado a sensación de
pesadez en la ingle, especialmente al final del día.
Las hernias pueden ser fácilmente diagnosticadas
con un examen físico adecuado iniciando con la
inspección cuidadosa de las áreas femorales e
inguinales y aplicando maniobras como Valsalva y
Landivar. Se debe sospechar estrangulación en
presencia de sensibilidad, enrojecimiento, náuseas y
vómitos y es una emergencia quirúrgica.(5)
Raramente se necesitan imágenes para diagnosticar
una hernia, puede ser útil en ciertas situaciones
clínicas (por ejemplo, hernia deportiva sospechada,
hernia recurrente o posible hidrocele, diagnóstico
incierto, complicaciones quirúrgicas, especialmente
dolor crónico); la sensibilidad de la ecografía para la
detección de hernias de la ingle es superior al 90%, y
la especificidad es del 82% al 86%. (5)
El resto de técnicas tienen menos interés. La
tomografía pueden facilitar el diagnostico de las
hernias atípicas. La resonancia magnética puede ser
considerada en el estudio de pacientes con dolor en
la ingle relacionado con la actividad cuando no se
puede identificar la hernia.
La mayoría de cirujanos recomienda la cirugía en
cuanto se descubre la hernia inguinal, pues la
evolución natural se caracteriza por un
ensanchamiento y debilitación progresiva
aumentando el riesgo de incarceracion y
estrangulación asociándose a otras complicaciones
como la obstrucción intestinal. (6)
La obstrucción intestinal es una causa relativamente
importante de ingresos hospitalarios, morbilidad y
mortalidad del paciente.
Comprende aproximadamente el 15% de todas las
admisiones gastrointestinales agudas y moderada si la obstrucción está a nivel del intestino
aproximadamente el 15% de todas las admisiones de
urgencia por dolor abdominal. Es causa de alrededor
de 30.000 muertes al año relacionado a un
compromiso isquémico intestinal o un retraso en su
diagnóstico y tratamiento.(7)
El intestino se dilata proximalmente a una
obstrucción principalmente por la acumulación de
aire tragado y secundariamente por la acumulación
de fluidos intestinales. El estasis intestinal da como
resultado más gas intestinal a partir de la
proliferación bacteriana y la fermentación de los
alimentos ingeridos. Estos trastornos causan edema
mural, pérdida de las funciones de absorción
intestinal y secuestro de fluidos en el lumen. La
emesis de la obstrucción intestinal proximal además
causa la pérdida sistémica de fluidos dando lugar a
hipovolemia y anomalías electrolíticas. Si la
dilatación intestinal es severa o persistente, la
perfusión intestinal puede disminuir debido al
aumento de la presión intramural e hipovolemia, lo
que resulta en isquemia intestinal progresiva y
necrosis. (2)
Las etiologías a nivel de intestino delgado incluyen
adherencias (65%), hernias (10%), neoplasias (5%),
enfermedad de Crohn (5%) y otras (15%); y a nivel
de intestino grueso entre las causas más frecuentes de
obstrucción intestinal está el carcinoma de colon (>
60%), vólvulos (10-15%), diverticulitis (10%),
intususcepción (<1-2%).(8)
La presentación clínica varía dependiendo de la
severidad, localización, duración y etiología de la
obstrucción, la tétrada clínica clásica es el dolor
abdominal tipo cólico, nauseas, vomito, distención
abdominal y estreñimiento progresivo. El vómito
puede ser de contenido bilioso, no bilioso o fecal
dependiendo de la localización de la obstrucción. El
dolor abdominal se vuelve cada vez más intenso
especialmente si está asociado a isquemia intestinal
o perforación. La presencia de fiebre es a menudo un
signo de isquemia de la mucosa o sepsis. El Examen
físico puede revelar un paciente inquieto, algico, con
signos de deshidratación y en ocasiones sepsis, el
examen abdominal puede revelar distensión
delgado o distensión relativamente grave si la
obstrucción se localiza en intestino grueso, los
sonidos intestinales inicialmente pueden presentarse
aumentados debido a los reflejos propulsores
musculares diseñados para superar la obstrucción,
pero se vuelven hipoactivos o ausentes debido a la
fatiga muscular; los segmentos intestinales llenos de
aire producen timpanismo a la percusión
abdominal.(2)
Los exámenes de laboratorio presentan
anormalidades inespecíficas incluyendo
hemoconcentración y alteraciones electrolíticas
producto del vómito y la trasudación de líquidos; el
BUN y la creatinina pueden estar aumentados; la
leucocitosis con desviación a la izquierda y la
acidosis metabólica inexplicada a menudo indican
sepsis. La proteína de unión a los ácidos grasos
intestinales que es liberada por los enterocitos
necróticos puede constituir un marcador útil de la
isquemia intestinal y la perforación intestinal puede
producir una hiperamilasemia marcada. (1)
La imagen radiológica es un estudio accesible y
disponible siendo considerado el estudio inicial ya
que posee una sensibilidad (82-84%) y especificidad
(83%) para el diagnóstico de obstrucción intestinal y
muchas veces puede confirmar el diagnóstico. (8)
Sin embargo, las radiografías no pueden determinar
de forma fiable el sitio o la etiología de la obstrucción
o detectar isquemia intestinal temprana. La TC
abdominal juega un papel primordial sobre todo en
la detección de signos de evolución de la isquemia
intestinal no detectada por las radiografías
abdominales, presentando una sensibilidad de 94% y
una especificidad del 96% para la obstrucción
intestinal y además puede ayudar a determinar la
etiología de la obstrucción, identificar el punto de
transición, distinguir entre obstrucción completa
versus parcial y distinguir entre obstrucción alta o
baja.(9)
Además, la TC puede demostrar de manera fiable
signos de isquemia, necrosis o perforación
incluyendo engrosamiento mural, mejoramiento
mural, edema mesentérico y neumatosis intestinal.
(2)
También puede emplearse otros exámenes como la
ecografía abdominal que es una prueba no invasiva
que no expone al paciente a radiación y es empleada
como una alternativa para mujeres embarazadas y
niños en quienes la exposición a radiación conlleva
a un mayor riesgo; la resonancia magnética
también puede ser utilizada pero esta presenta
ciertos impedimentos como su costo, tiempo para la
realización y disponibilidad.
El manejo puede ser no quirúrgico y quirúrgico; el
primero consiste en la hidratación, corrección del
desequilibrio hidroelectrolítico, colocación de
sondas Foley y nasogástrica; la obstrucción por lo
general se resuelve espontáneamente con el manejo
conservador, pero a veces es refractario a la terapia
médica o se complica por estrangulación o
perforación intestinal, dependiendo de la etiología;
en el presente caso la etiología fue una hernia
inguinal incarcerada la cual tenía que ser
intervenida quirúrgicamente .(10)
A menos que se traten pronta y apropiadamente, la
obstrucción intestinal se asocia con una morbilidad
y mortalidad considerables. La mortalidad de la
obstrucción intestinal no complicada es sólo del 3%,
pero se eleva al 30% si se complica por necrosis o
perforación.(11)
Si se decide por el tratamiento quirúrgico ya sea
para evitar complicaciones isquémicas o peritonitis
o para resolver la causa de la obstrucción, el
cirujano debe elegir la técnica a emplear, abierta o
laparoscópica. En el presente caso la reparación
abierta puede ser particularmente beneficionsa,
puesto que es recomendada para pacientes ancianos.
La reparación laparoscópica se suele reservar para
hernias recurrentes o bilaterales. Las técnicas
abiertas y laparoscópicas tienen resultados
similares. Ambos procedimientos son eficaces si
son realizados por un cirujano experimentado y
tienen una tasa de recurrencia de 0% a 9,4%.(12)
Las complicaciones más comunes de la reparación
de la hernia son los hematomas, incluyendo la
equimosis peniana o escrotal; seromas; y la
infección de la herida. Aunque estos son poco
frecuentes, los médicos deben estar atentos porque
los pacientes pueden presentarlos en el
postoperatorio. El dolor crónico es el problema más
común a largo plazo después de la reparación de la
hernia, que ocurre en el 5% al 12% de los pacientes,
y está relacionado con la escarificación de los
nervios, la contracción de la malla, la inflamación
crónica o la osteítis púbica.(5)
Conclusión
Se concluye que la obstrucción intestinal al ser una
causa importante de ingresos hospitalarios,
morbilidad y mortalidad requiere un correcto
diagnóstico clínico o apoyado en técnicas de imagen
y un oportuno tratamiento quirúrgico o no quirúrgico
enfocado en la corrección de las alteraciones
provocadas por la propia evolución de la
enfermedad, el alivio de la sintomatología y la
corrección de su etiología, todo esto mediante la
hidratación, corrección del desequilibrio
hidroelectrolítico, sondas nasogástrica y Foley;
fármacos y una correcta investigación de la causa de
base. En vista que, el diagnóstico, tratamiento tardío,
y el no investigar la etiología se asocia a un aumento
en las tasas de recidiva y mortalidad que pueden
llegar hasta el 30% o incluso aumentar por la
presencia de complicaciones como la necrosis o
perforación.
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