PLAN DE INGRIJIRE

Specializarea: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Sectia: MEDICALA II Perioada: 06-10.12.2010
PLAN DE INGRIJIRE AL CAZULUI STUDIAT

I. CULEGEREA DE DATE
1. Informatii generale
- Nume: R
- Prenume: F
- Sexul: Feminin
- Varsta: 67 ani
- Starea civila: casatorita, 2 copii
- Greutate : 70 kg
- Inaltime : 1,69 m
- Grup sangvin:AII , Rh(+)
- Ocupatia: pensionara
- Religia: ortodoxa.
- Domiciliul: Sibiu, sat Maramuresului, nr. 24
- Data internarii: 5.02..2010.
2. Anamneza
2.1. Antecedente heredo-colaterale: neimportante, parintii - decedati.
2.2. Antecedente personale:
a) fiziologice
- Menarha: la 13 ani, ciclu cu flux normal, 2 sarcini, 1 avort.
- Traumatisme: nu a avut.
- Alergii medicamentoase: nu prezinta alergii medicamentoase
- Utilizarea de tratamente empirice: nu a urmat tratamente empirice
b) patologice
- bolile copilariei: bolile infecto contagioase ale copilariei.
- spitalizari: a fost internata de mai multe ori pe diferite sectii.
- interventii chirurgicale: la varsta de 18 ani a fost operata de apendicita acuta.
-
2.3.Conditii de viata si de munca
- locuieste cu sotul si cu familia baiatului, la casa, in conditii bune;
- conditiile de mediu in care traieste sunt normale.
- se mai ocupa de treburi in gopodarie.
2.4.Comportare fata de mediu
- nu fumeaza
- nu consuma alcool
- consuma in medie 2 cafele pe zi
- alimentatie normala, fara excese, ii plac prajelile, carnea, prajiturile, portocalele si bananele
- somn: cu dese intreruperi (perioade de veghe), cand are crize de astm nu poate dormi.
- Nu efectueaza exercitii fizice.
2.5. Profilil psiho-social si cultural:
- Limba vorbita: romana
- Etnia: romana
- Echilibrata psihic
- Relatii normale cu familia si anturajul

3. Motivele internarii
-dispnee de tip expirator;
- tuse cu expectoratie mucopurulenta;
 -cefalee, ameteli, palpitatii.
4.Istoricul bolii
Bolanava relateaza ca e cunoscuta cu astm bronsic de mai multi ani. Se intreneaza cu criza de dispnee de tip expirator,
tuse cu expectoratie mucopurulenta, cefalee cu ameteli care se agraveaza si se intensifica cu palpitatii pentru care se
interneaza in sectia interne pentru tratament de specialitate.
5. Diagnostic medical la internare:
- Astm bronsic in criza.

6.Grila de stabilire a gradului de dependenta la internare

Nr.
Nevoia fundamentala Dependent Independent
crt.
1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie X
2. Nevoia de a manca si a bea X
3. Nevoia de a elimina X
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura X
5. Nevoia de a dormi si a se odihni X
6. Nevoia de a se imbraca /dezbraca X
7. Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale X
8. Nevoia de a fi curat,ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele X
9. Nevoia de a evita pericolele X
10. Nevoia de a comunica X
Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori,
11. X
de a-si practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii X
13. Nevoia de a se recreea X
X
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

7. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
Pacienta prezinta aparitia unei obstructiei bronsice manifestata prin accese de dispnee paroxistica si tuse cu
expectoratie mucopurulenta.
Ii este afectata si circulatorii datorita palpitatiilor si nelinistii manifestate prin HTA.
Tegumentele sunt calde, prezinta o coloratie violacee. Pacienta prezinta oboseala la mers.
2. Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:
Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta mucoase de culoare roza, fara ulceratii, gingiile
sunt aderente la dinti. Masticatia este usoara, digestia lenta si nestingherita.
Ii plac prajelile, prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1500-1800 ml lichide, prin consum de
cafea, supe, apa minerala, etc.
Nu prezinta alergii alimentare.Stare de nutritie normala.
Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,69 m.
3. Nevoia de a elimina:
Pacienta prezinta mictiuni spontane, nedureroase, cu o frecventa de 2-3/zi, avand culoarea galbena cu aspect
clar-transparent si o diureza de 1200-1300 ml pe 24 de ore.
Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile. Nu prezinta constipatie, nu prezinta greturi,varsaturi, nu foloseste
laxative. Ciclu cu flux normal, fara dureri, 4-5 zile. Transpiratie usoara in ultima perioada.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Mers echilibrat, nu prezinta tremuraturi, dar crizele nu ii permit sa adopte o pozitie normala si relaxanta.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
Alternanta somn-veghe, datorita imposibilitatii de a respira normal, avand o neliniste manifestata prin insomnie.
Pentru a se putea odihni si pentru atenuarea crizelor urmeaza medicatia prescrisa si adopta pozitii semisezande
in pat.
6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca
Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie normala, nu se machiaza. Se imbraca adecvat mediului
ambiant si al mediului social. In spital are vestimentatie proprie.
Nu necesita ajutor, se imbraca si se dezbraca singura, cu o mai mare greutate de la aparitia crizelor tot mai frecvente
de astm.
7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
Tegumente curate, normale, fara leziuni.
Este o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupata de aspectul ei fizic. Unghiile sunt
curate. Prezinta interes pentru aspectul tegumentelor si mucoaselor.
8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
Pacienta prezinta tegumente caldute cu usoare transpiratii. Afirma ca cel mai mult ii place anotimpul de
primavara
Nu suporta temperaturi scazute in mediul ambiant.
Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,5 - 36,9 .
9. Nevoia de a evita pericolele
Traieste in conditii de viata normale.
Stie sa evite pe cat posibil situatiile conflictuale ce pot surveni.
Se adapteaza usor unor situatii noi.
10. Nevoia de a comunica
Doamna R.F. este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre ea, despre familia ei, despre satul ei
natal si despre actualii vecini.
Comunica usor cu personalul medical si colegii de salon.
Este interesata de evolutia favorabila a bolii de care sufera.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii.
Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga zilnic pentru sanatatea ei si a familiei
sale. Doreste mult ca boala sa stagneze si sa aiba crize tot mai rare sau deloc.
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Din cele relatate de pacvienta reiese ca este multumita de ceea ce a realizat pana la momentul actual in viata
ei, pe plan personal, fiind mai mult interesata de realizarea copiilor si nepotilor dumneai in momentul actual.
13. Nevoia de a se recrea
Ii plac emisiunile informative de la TV, dintre telenovele are putine preferinte. Stie sa gateasca bine. Urmareste
cu nerabdare emisiunea "Nora pentru mama".
14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea
Pacienta se intereseaza permanent de boala ei, se adreseaza cu incredere, pentru informatii personalului
medical care se ocupa de ingrijirea sa.
Respecta tratamentul prescris si este consecventa in respectarea indicatiilor si sfaturilor primate de la echipa
meduicala care o ingrijeste.

II . ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

1. Nevoi prioritare alterate
- alterarea functiei respiratorii
- alterarea functiei circulatorii
- imposibilitatea de a se odihni
- incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice corporale.
2-5. Diagnostic de ingrijire (nursing), obiective, interventii si evaluare
2.Diagnostic de ingrijire
3.Obiective 4. Interventii 5.Evaluare
(nursing)
 Invat pacienta sa tuseasca
sa expectoreze si sa
Pacienta
colecteze sputa in recipeent,
raspunde
administrez O2 la nevoie. Asigur
bine la
1.Alterarea functiei aerisirea salonului, asigur
tratamentul
respiratorii datorita pozitia semisezand (ortopnee)
Pacienta sa astmatic si se
aparitiei obstructiei care favorizeaza o respiratie mai
prezinte o linisteste;
bronsice manifestata buna.
respiratie Starea de
prin accese de Fac educatie sanitara pt
buna si cai anexitate
dispnee paroxistica si prevenirea infectiei bronsice.
respiratorii a bolnavului se
tuse Administrez tratamentul
permeabile. amelioreaza;
cu expectoratie prescris de medic cu expectorante,
Pacienta
mucopurulenta. bronhodilatatoare si
colaboreaza si
descongestionante ale mucoasei
raspunde la
traheobronsice. Linistesc pacientul
intrebari.
psihic in vederea imbunatatiri starii
generale.
Invat pacienta sa evite consumul
excesiv de grasimi
si sa consume alimente bogate in
vitamine,zarzavaturi si fructe. Pacienta
Administrez medicatia prescrisa prezinta o
de medic: TA in limite
2.Alterarea functiei Pacienta cardiotonice,vasodilatatoare normale,
circulatorii datorita sa prezinte antiaritmice,diuretice,hipotensoare. Raspunde pozitiv
palpitatiilor si nelinistii o circulatie Urmaresc efectul medicamentelor la
manifesta prin HTA adecvata. Administrez si aplic aplic tehnici tratamentul
de favorizare a circulatiei, medica-
efectuez exercitii pasive si -mentos si evita
active, masaj al extremitatilor. efortul fizic.
Sfatuiesc pacienta sa continue
tratamentul medicamentos atata
timp cat e necesar.
Calmez tusea si dispneea prin
adm. de medicamente prescrise
de medic. Invat pacienta tehnici
Pacienta sa
de relaxare, exercitii respiratorii Pacienta
beneficieze
3.Imposibilitatea de a inainte de culcare. Sfatuiec prezinta
de un somn
se odihni datorita pacienta sa consume o bautura un somn
odihnitor
nelinistii manifestata calda inainte de culcare (ceai odihnitor, tonus
atat
prin insomnie. sau lapte). muscular prezent
calitativ, cat
Psihoterapie-calmez si linistesc echilibrata psihic
si cantitativ.
Bolnava.
Asigur un mediu ambiant
linistitor, fara zgomote.
 Combat starea de liniste a
pacientei care a provocat
transpiratiile. Asigur o stare de
4.Incapacitatea de a-si
Pacienta sa curatenie perfecta a corpului
acorda ingrijirii
prezinte o pentru a preveni aparitia
igienice corporale
stare de complicatiilor. Sterg pacientul
datorita alternarii starii
bine de transpiratii si schimb lenjeria Dupa efectuarea
generale manifestata
si sa isi de corp de cate ori este nevoie. uei bai bolnava
prin cefalee, ameteli
pastreze Asigur un aport important de
tuse, dispnee de tip
tegumentele lichide pentri reechilibrare
expirator, wheezing,
intacte. hidroeteclorlitica explicandu-i
HTA, palpitatii.
pacientului necesitatea acestora
in vederea pastrarii elasticitatii
Pielii.

6.Grila de stabilire a gradului de dependenta la externare

Nr.
Nevoia fundamentala Dependent Independent
crt.
X

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie Ads by

2. Nevoia de a manca si a bea X

3. Nevoia de a elimina X
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura X
5. Nevoia de a dormi si a se odihni X
6. Nevoia de a se imbraca /dezbraca X
7. Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale X
8. Nevoia de a fi curat,ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele X
9. Nevoia de a evita pericolele X
10. Nevoia de a comunica X
Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori,
11. X
de a-si practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii X
13. Nevoia de a se recreea X
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea X

7. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la externare

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
Pacienta nu mai prezinta probleme privind respiratia si circulatia, cunoscand si aplicand acum mijloacele eficace
de degajare si expectoratie, reusind sa mentina un ritm respirator regulat, sa prezinte un puls periferic bine batut, sa
mearga singura fara sa se oboseasca la fel de repede ca inainte de internare.
2. Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:
Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta mucoase de culoare roza, fara ulceratii, gingiile
sunt aderente la dinti. Masticatia este usoara, digestia lenta si nestingherita.
Ii plac prajelile, prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1500-1800 ml lichide, prin consum de
cafea, supe, apa minerala, etc.
Nu prezinta alergii alimentare.Stare de nutritie normala.
Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,69 m.
3. Nevoia de a elimina:
Pacienta prezinta mictiuni spontane, nedureroase, cu o frecventa de 2-3/zi, avand culoarea galbena cu aspect
clar-transparent si o diureza de 1200-1300 ml pe 24 de ore.
 Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile. Nu prezinta constipatie, nu prezinta greturi,varsaturi, nu foloseste
laxative. Ciclu cu flux normal, fara dureri, 4-5 zile. Transpiratie usoara in ultima perioada.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Mers echilibrat, nu prezinta tremuraturi, dar crizele nu ii permit sa adopte o pozitie normala si relaxanta.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
Pacienta apliuca cu success mijloacele de destidere care o ajuta sa isi exprime o0 stare de bine si pe timpul noptii,
reuseste sa doarma cate 3-4 ore fara intrerupere
6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca
Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie normala, nu se machiaza. Se imbraca adecvat mediului
ambiant si al mediului social. In spital are vestimentatie proprie.
Nu necesita ajutor, se imbraca si se dezbraca singura, cu o mai mare greutate de la aparitia crizelor tot mai frecvente
de astm.
7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
Tegumente curate, normale, fara leziuni.
Este o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupata de aspectul ei fizic. Unghiile sunt
curate. Prezinta interes pentru aspectul tegumentelor si mucoaselor.
8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
Pacienta prezinta tegumente caldute cu usoare transpiratii. Afirma ca cel mai mult ii place anotimpul de
primavara
Nu suporta temperaturi scazute in mediul ambiant.
Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,5 - 36,9 .
9. Nevoia de a evita pericolele
Traieste in conditii de viata normale. Stie sa evite pe cat posibil situatiile conflictuale ce pot surveni. Se
adapteaza usor unor situatii noi.
10. Nevoia de a comunica
Doamna R.F. este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre ea, despre familia ei, despre satul ei
natal si despre actualii vecini.
Comunica usor cu personalul medical si colegii de salon.
Este interesata de evolutia favorabila a bolii de care sufera.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii.
Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga zilnic pentru sanatatea ei si a familiei
sale. Doreste mult ca boala sa stagneze si sa aiba crize tot mai rare sau deloc.
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Din cele relatate de pacvienta reiese ca este multumita de ceea ce a realizat pana la momentul actual in viata
ei, pe plan personal, fiind mai mult interesata de realizarea copiilor si nepotilor dumneai in momentul actual.
13. Nevoia de a se recrea
Ii plac emisiunile informative de la TV, dintre telenovele are putine preferinte. Stie sa gateasca bine. Urmareste
cu nerabdare emisiunea "Nora pentru mama".
14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea
Pacienta se intereseaza permanent de boala ei, se adreseaza cu incredere, pentru informatii personalului
medical care se ocupa de ingrijirea sa.
Respecta tratamentul prescris si este consecventa in respectarea indicatiilor si sfaturilor primate de la echipa
meduicala care o ingrijeste.

7. Plan therapeutic

Functiile vitale si vegetative

P Examinari de
Tratament
laborator si
T R Scaun Diureza medicamentos
paraclinice

L - V.N=4000- MIOFILIN : fiole 2x1/zi,IV fiole 10 ml

80 20
36,5 ºC 1 1200 8000 mm³ Actiune bronhodilatatoare.
b/min resp/min
V.O=7,700 mm³ HHS : fiole 100 mg IV 2x1/zi
80 19 H - V.N=4,2-5,5 ml/mm³ Actiune inflamatoare si decongestiva, bronhodilatatoare
36,5 ºC 1 1150 VENTOLIN :Spray 2 pulverizari x 3/zi.
b/min resp/min V.O=4.5mil/ mm³
 Actiune bronhodilatatoare.
78 18 Htc - V.N=40-41 % BROMHEXINE : comprimate a 8 mg, 3x1/zi.
36,3ºC 1 1200
b/min resp/min V.O=36,5 % Actiune expectoranta, fluidifica secretiile traheobronsice
vascoase si le usureaza eliminarea.
85 19 Hgh -V.N=13-15 g/100 ml AMPICILINA 4x1 f.IM, 500 mg.
37,2 ºC 1 1300 Actiune bacteriostatic cu spectru larg
b/min resp/min V.O=13,1 g/100 ml
PREDNISON
80 18 Uree-V.N=20-40 mg % 1 tb/zi per os doza de atac 30mg/zi se scade treptat pana la 1
36,8ºC 1 1200 mg doza de intretinere.
b/min resp/min V.O=83 mg%
Actiune antiimflamatoare,antialergic.
Glicemie CAPTOPRIL: Tb 3x1/zi
75 18
36,5 ºC 1 1200 V.N=80-120mg % Actiune hipotensoare.
b/min resp/min
V.O=72mg % NITROPECTOR : tb 3x1/zi per os.
Actiune cardiotonica:
75 19 VSH-V.N=1-10 mm/ 1h ASPACARIN : tb 3x1/zi per os.
36,4ºC 1 1100
b/min resp/min VO=13mm/1h Actiune cardiotonica.
FUROSEMID 1tb la 2 zile per os.
Actiune diuretica.
DIPIRIDA
Examen sputa: -MOL : 3x1 tb/zi per os.
75 18 -macroscopic: vascoasa Actiune vasodilatatoare, pentru fluidificare.
36,4ºC 1 1100
b/min resp/min -microscopic:eozinofilie
Rtg nu arata modificari.

Intocmit,
Elev