LAPORAN JAGA

18 September 2017

1.1 IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Alamat : Demak
Agama : Islam
Pendidikan : tamat SMP
Pekerjaan : wiraswasta
Status pernikahan : Sudah menikah
Ruang : Rajawali 3A RSDK
Masuk RS : 18 September 2017
No CM : C578715
Pembiayaan : JKN PBI

1.2 DATA DASAR

A. SUBJEKTIF
Autoanamnesis dengan pasien dilakukan pada 19 September 2017 pukul 04.00 WIB di
ruang Rajawali 5B RSDK
Keluhan utama : Nyeri ulu hati
Riwayat Penyakit Sekarang:
± 1 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri ulu hati. Nyeri disertai mual (+), muntah (-),
sesak napas (+), nyeri dada (-). Bengkak pada kedua kaki (-/-), BAK sedikit-sedikit sejak
1 tahun yang lalu. BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Didiagnosis gagal ginjal 1 tahun yang lalu, HD rutin 2x/minggu.
 Riwayat operasi (+) 1 tahun yang lalu : pemasangan AV-shunt

1
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)
 Riwayat keluarga dengan darah tinggi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Pasien dan suami menanggung 2 orang anak
yang belum mandiri. Pasien tinggal dirumah dengan suami dan anak-anaknya. Pembiayaan
dengan JKN PBI. Kesan sosial ekonomi kurang.

B. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 September 2017 pukul 04.10 WIB di Rajawali
3A RSDK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis, GCS = 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg
N : 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 36 x/menit, irama dan kedalaman napas normal
T : 36,20 C
Kulit : Turgor kulit cukup, ikterik (-)
Kepala : Rambut mudah rontok (-), alopesia (-)
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),edema palpebra (-/-)
Telinga : Discharge (-/-), bengkak (-), fistula (-), nyeri tekan tragus (-/-)
Hidung : Epistaksis (-), discharge (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-), perdarahan gusi (-), atrofi papil lidah
(-), karies gigi (-)
Leher : JVP R+1 cm, pembesaran kelenjar getah bening leher (-/-),
pembesaran tiroid (-), trakea di tengah
Dada : Bentuk normal, retraksi intercosta (-), retraksi supraclavicula (-),
retraksi suprasternalis (-), sela iga tidak melebar (-), spider naevi (-)

2
Thoraks
Paru-paru
Paru depan
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus hemithoraks dekstra=sinistra
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Paru belakang
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus hemithoraks dekstra=sinistra
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tampak di SIC V 2 cm medial linea midclavicularis
sinistra
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea midclavicularis
sinistra, melebar (-), kuat angkat (+), sternal lift (+), thrill (-),
pulsasi parasternal (+), pulsasi epigastrial (+)
Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas kiri : SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, bekas luka (-), striae (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, area traube timpani, pekak sisi (+), pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Superior Inferior
Oedem -/- -/-

3
 Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Ikterik -/- -/-
Nyeri sendi -/- -/-
Vaskulitis -/- -/-
Capillary refill time <2 detik <2 detik
Muscle wasting -/- -/-
Terpasang av shunt di lengan kiri.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LAB di RSDK 18 September 2017 (16:16 WIB)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
Hematologi
Hemoglobin 10.4 g/dl 12-15 L
Hematokrit 33.2 % 35-47 L
Eritrosit 3.52 10^6/ul 4.4-5.9 L
MCH 29.5 Pg 27-32
MCV 94.3 fL 76-96
MCHC 31.3 g/dl 29-36
Leukosit 6.6 10^3/ul 3.6-11
Trombosit 218 10^3/ul 150-400
RDW 18.6 % 11.60-14.80 H
MPV 10.4 fL 4-11
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 80 mg/dl 80-160
Ureum 133 mg/dl 15-39 H
Kreatinin 7.3 mg/dl 0.6-1.3 H
Elektrolit
Natrium 142 Mmol/L 136-145
Kalium 6.2 Mmol/L 3.5-5.1 H

4
 Klorida 108 Mmol/L 98-107 H
Imunoserologi
HbsAg Negatif Negatif

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan

BGA Kimia
Temp 36.5 C
FIO2 36.0 %
Ph 7.431 7.37-7.45
pCO2 22.7 mmHg 35-45 L
PO2 119.9 mmHg 83.0-108.0 H
pH(T) 7.438 7.35-7.45
PCO2 (T) 22.3 mmHg
PO2(T) 116.8 mmHg
HCO3- 15.3 Mmol/L 22-26 L
TCO2 16.0 Mmol/L
Beecf -9.2 Mmol/L
BE(B) -7.2 Mmol/L -2-3 L
SO2c 98.9 % 95-100
A-Ado2 114.5 mmHg
RI 1.0

X-FOTO TORAK AP-SEMIERECT 18 September 2017 (17:05 WIB)

Klinis : CKD
Kesan :
Catheter double lumen terpasang dengan ujung distal setinggi corpus vertebrae thoracal 10
Cardiomegaly
Gambaran kongesti pulmo
Efusi pleura

5
1.4 DAFTAR ABNORMALITAS
1. Nyeri ulu hati (+)
2. Mual (+)
3. CKD HD rutin
4. Sesak (+)
5. Ichtus cordis tampak di SIC V 2cm medial linea midclavicularis sinistra
6. Ichtus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra
7. Jantung kuat angkat (+)
8. Sternal lift (+)
9. Pulsasi parasternal (+)
10. Pulsasi epigastrial (+)
11. Anemia 10.4
12. Ht 33.2
13. Eritrositopenia 3.52
14. RDW18.6
15. Hiperurisemia 133
16. Keatinin 7.3
17. Hiperkalemia 6.2
18. Hiperkloridemia 108
19. PCO2 22.7
20. PO2 119
21. HCO3- 15.3
22. BE(B) -7.2
23. X foto thorax : Kardiomegali
24. X foto thorak : Efusi pleura
1.5 ANALISIS SINTESIS
1-4, 11-22  CKD stage V on HD dengan kegawatan hiperkalemia dan krisis hipertensi
(perbaikan)
5-10, 23-24  Heart failure stage B

6
1.6 DAFTAR MASALAH
NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH AKTIF TANGGAL
1 CKD stage V on HD 19 – 9 – 2017
dengan kegawatan
hiperkalemia dan krisis
hipertensi (perbaikan)
2 Heart failure stage B 19 – 9 – 2017

1.7 RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. CKD stage V on HD dengan kegawatan hiperkalemia dan krisis hipertensi
(perbaikan)
Assesment
IpDx : Biopsi histopatologi ginjal
IpRx : HD 2x/minggu
: Koreksi hyperkalemia
- Insulin 10 unit + D40% 2 flask
- SP kecepatan 12,5 ml/jam
: Asam folat 1mg/24 jam
: CaCO3 500g/8 jam PO
: O2 3lpm Nasal Canule
IpMx : Keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda overhidrasi, cek elektrolit dan albumin
(post-koreksi)
IpEx :
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien
kemungkinan adalah gagal ginjal stadium V sehingga perlu meneruskan HD rutin.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan beberapa pemeriksaan
penunjang untuk menentukan penyebab penyakit dan menilai respon terapi.

7
2. Heart Failure stage B
Assesment
IpDx :-
IpRx : Inj Furosemide 40g/24 jam
: Valsartan 160g/14 jam PO
IpMx : Keadaan umum, tanda-tanda vital, darah rutin
IpEx :
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa telah terjadi kegagalan fungsi jantung
yang dikompensasi dengan pembesaran ukuran jantung.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
untuk mengetahui penyebabnya.