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señalización y traducción
ABSTRACTO
Los mecanismos celulares y moleculares que sustentan la reparación tisular y su incapacidad
para cicatrizar aún son poco conocidos, y las terapias actuales son limitadas. La mala
cicatrización de heridas después de un trauma, cirugía, enfermedad aguda o enfermedad
crónica afecta a millones de personas en todo el mundo cada año y es consecuencia de
elementos mal regulados de la respuesta de reparación del tejido sano, incluida la inflamación,
la angiogénesis, la deposición matricial y el reclutamiento celular. El fracaso de uno o varios de
estos procesos celulares generalmente está relacionado con una condición clínica subyacente,
como enfermedad vascular, diabetes o envejecimiento, que a menudo se asocian con patologías
curativas. La búsqueda de estrategias clínicas que puedan mejorar los mecanismos naturales de
reparación del cuerpo deberá basarse en una comprensión profunda de la biología básica de la
reparación y la regeneración. En esta revisión, destacamos conceptos emergentes en
regeneración y reparación de tejidos, y brindamos algunas perspectivas sobre cómo traducir el
conocimiento actual en enfoques clínicos viables para tratar pacientes con patologías de
curación de heridas.
INTRODUCCIÓN
La lesión traumática es la principal causa de mortalidad en Europa y los Estados Unidos. Además
del trauma, millones de heridas quirúrgicas se crean anualmente en el curso de la atención
médica de rutina en los Estados Unidos y Europa. Facilitar la curación de estas lesiones
involuntarias y deliberadas y minimizar el impacto estético en el paciente y la restauración
máxima de la función del tejido sigue siendo una preocupación central de la atención
clínica. Aunque las lesiones menores en individuos sanos generalmente sanan bien, las lesiones
más grandes o la presencia de una variedad de estados de enfermedad fisiológicos o comunes
como edad, infección, diabetes / enfermedad vascular y cáncer pueden afectar negativamente
el proceso de curación de maneras que actualmente no se entienden bien ( Figura 1). Además,
los mecanismos subyacentes a la cicatrización patológica, que incluyen cicatrización hipertrófica
y formación de queloides más extrema, son difíciles de alcanzar, y actualmente no existen
opciones de tratamiento eficaces.
Como la barrera externa, la piel es el órgano más desafiado por una variedad de factores de
estrés externos, lo que ocasiona daños celulares y de barrera frecuentes. Como tal, la piel ha
desarrollado un conjunto de mecanismos complejos para protegerse y restaurar la integridad
del tejido cuando se daña, sin que se produzca septicemia. Experimentalmente, debido a su
accesibilidad, la piel es uno de los mejores órganos para estudiar los mecanismos de respuesta
al daño tisular y durante la reparación. Los hallazgos de dicha investigación en la piel han
contribuido a desentrañar nuevos principios fundamentales en la biología regenerativa, que
tienen relevancia para la función de otros epitelios tejidos mesenquimatosos, como intestino,
pulmón e hígado. Aquí, nos enfocaremos en los estudios realizados en la piel, pero nos
referiremos a sus implicaciones en otros sistemas de órganos.
Las heridas crónicas se definen como defectos de barrera que no se han llevado a cabo mediante
una reparación ordenada y oportuna para recuperar la integridad estructural y funcional. En
principio, cualquier lesión cutánea tiene el potencial de convertirse en crónica y, por lo tanto,
las heridas crónicas se clasifican en función de su causa subyacente. La insuficiencia vascular, la
diabetes mellitus y los efectos de la presión local son las principales causas y categorías de
heridas cutáneas no cicatrizadoras, aunque los factores sistémicos, incluido el estado nutricional
o inmunológico comprometido, la edad avanzada, el estrés mecánico crónico y otras
comorbilidades contribuyen a una cicatrización inadecuada ( Figura 1).
La mayoría de las heridas crónicas de la piel ocurren en las extremidades inferiores. Las VLU son
la forma más común de úlceras en las piernas con una incidencia creciente entre los ancianos
de hasta 3 a 4% (Figuras 1A y 3). Las VLU son el síntoma más grave de la enfermedad venosa
crónica. Los mecanismos moleculares detrás de la enfermedad venosa crónica e hipertensión
venosa que conducen a graves alteraciones lipodermatoscleróticas, estructurales y funcionales
de la pierna y, en última instancia, ulceración de la piel, se desconocen, aunque los hallazgos
recientes proporcionan varias teorías que incluyen inflamación persistente, interrupción de la
migración de queratinocitos y regulación incorrecta. señalización y / o expresión de microARN
específicos.
Tal vez, ahora es el momento de reconocer que la reparación crónica de heridas es una
enfermedad mortal similar al cáncer. Aunque no es un concepto inmediatamente obvio, la tasa
de mortalidad a 5 años para los pacientes que sufren de UPD o úlceras isquémicas es mucho
más alta que la de próstata o cáncer de mama. Además, la tasa de mortalidad a 5 años para los
pacientes con amputaciones relacionadas con la diabetes es de aproximadamente 50%.
Tanto las cicatrices hipertróficas como los queloides son un reto terapéutico importante para
cirujanos y dermatólogos. Aunque se practican múltiples regímenes de tratamiento, que
incluyen láminas de gel de silicona, terapia de presión, corticosteroides, crioterapia, 5-
fluorouracilo, terapia con láser y radiación, ninguno de estos es óptimo y efectivo, y las terapias
basadas en dianas moleculares siguen siendo esquivas. Las nuevas terapias para el tratamiento
de la cicatrización patológica cutánea se pueden extrapolar a partir de ensayos clínicos dirigidos
a la fibrosis en otros órganos como el pulmón, el hígado o el riñón. Aunque parecen
existir características de fibrogénesis específicas del tejido, existe una apreciación creciente de
las vías comunes de fibrosis que se conservan entre los tejidos, incluido el factor de crecimiento
transformante-β (TGFβ), factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF), interleucina-4 (IL- 4),
IL-13, factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), y osteoponti n.
Las futuras investigaciones deberán desentrañar en qué medida el microambiente de las heridas
crónicas con diferentes etiologías subyacentes puede superponerse
en mecanismos comunes. Además, con base en el conocimiento actual, es poco probable
que en un futuro próximo se desarrollen modelos animales que recapitulan perfectamente la
compleja red de factores patológicos en heridas humanas crónicas (Figura 3). En cambio,
especulamos que los modelos animales que se dirigen a vías patológicas específicas
proporcionarán un enfoque más centrado para obtener conocimiento sobre los mecanismos
seleccionados que desempeñan un papel en el desarrollo de las heridas crónicas. Los modelos
de ratón humanizados pueden proporcionar un enfoque particularmente útil para cerrar la
brecha entre el banco y la cabecera.
La respuesta inflamatoria
La curación de heridas naturales (agudas) avanza a través de varias fases superpuestas que
implican una respuesta inflamatoria y migración celular, proliferación, deposición de matriz y
remodelación celular asociadas (Figura 2). La interrupción o desregulación de una o más fases
del proceso de curación de la herida conduce a heridas no cicatrizantes (crónicas) (Fig. 3). La
lesión conduce a la activación inmediata de la cascada de coagulación, que, mediante el
ensamblaje de un coágulo de fibrina, asegura la hemostasia y proporciona la arquitectura de
matriz básica para iniciar la invasión y el reclutamiento de células inflamatorias y de otro
tipo. Las plaquetas atrapadas en el coágulo también liberan factores de crecimiento y
quimiocinas en el entorno local de la herida. La relevancia de las plaquetas y sus productos para
una reconstitución tisular exitosa se refleja en el uso clínico del plasma rico en plaquetas para
promover la curación y la cicatrización alterada en modelos preclínicos que recapitulan los
trastornos plaquetarios.
Infección
Es probable que la infección de la herida sea un factor contribuyente en el desarrollo o
mantenimiento de una herida crónica. Todas las heridas están colonizadas hasta cierto punto, y
una función principal de la fase inflamatoria de la cicatrización de heridas es reducir los
microbios a niveles estables que pueden ser tolerados y eliminados por los tejidos sanos. Esto
es ayudado por la piel, la epidermis en particular, hasta la regulación y secreción de péptidos
antimicrobianos temprano en respuesta al daño de barrera y la exposición a microbios (Fig.
2). Además, en estas comunidades de heridas polimicrobianas, las especies individuales pueden
alterar la virulencia y la cantidad, así como la formación de una biopelícula, lo que dificulta aún
más la eficacia de la "respuesta del huésped" y retrasa la reparación.
Proteasas
El hecho de que las heridas crónicas no cicatricen adecuadamente se ha atribuido, en parte, a la
desregulación de las proteasas y sus inhibidores. A diferencia del proceso agudo de cicatrización
de heridas, donde las proteasas tisulares normalmente están bajo una estricta regulación,
parece que, en una herida crónica, la alteración de la producción y activación de las proteasas
desempeña un papel en la patogénesis de las heridas. El desequilibrio proteolítico puede ser
una consecuencia de la regulación defectuosa antes mencionada de la inflamación y / o
contaminación microbiana. Se ha demostrado que las metaloproteinasas de la matriz (MMP),
como la colagenasa y las gelatinasas A y B, se encuentran elevadas en los fluidos de la herida
crónica en comparación con el líquido de la herida aguda. Por último, en las heridas crónicas,
hay un marcado aumento en las serinas proteasas que degradan los componentes de la matriz,
incluida la fibronectina, así como varios factores de crecimiento clave, todos los cuales son
necesarios para la remodelación de la MEC y el crecimiento celular.
Células madre
Hasta la fecha, se ha demostrado que las células madre epidérmicas de la piel ocupan al menos
tres nichos distintos: el bulbo del folículo piloso, la base de la glándula sebácea y la capa basal
de la epidermis. Informes recientes han demostrado que las células progenitoras de los
adipocitos locales, así como los progenitores de los melanocitos, también contribuyen al proceso
de reparación de la herida.
Angiogénesis y vasculogénesis
El crecimiento de vasos sanguíneos es un componente esencial de la reparación de tejidos, ya
que los vasos soportan las células en el sitio de la herida con nutrición y oxígeno. Tanto la
angiogénesis (crecimiento de capilares de vasos sanguíneos existentes) como
la vasculogénesis (movilización de progenitores endoteliales derivados de médula ósea)
contribuyen a la formación de nuevos vasos sanguíneos durante la reparación del tejido.
Senectud
La senescencia celular ha sido implicada en la reparación patológica del tejido (Fig. 3), aunque
existe controversia en cuanto al mecanismo. Una hipótesis es que las células, en particular los
fibroblastos, se vuelven prematuramente senescentes dentro de un entorno de herida
crónica. Se encontró que el envejecimiento prematuro en fibroblastos derivados de VLU es
independiente de los telómeros y varía a través de las heridas que reflejan la capacidad
migratoria. La senescencia causada por el estrés oxidativo también puede conducir a la
proliferación de fibroblastos incontrolados y la formación de queloides. Fibroblastos y
queratinocitos senescentes secretan MMPs 2, 3 y 9, y por lo tanto pueden ejercer un efecto
antifibrótico. Además, se ha documentado que los queratinocitos senescentes secretan el factor
antiangiogénico maspin, que también puede ser perjudicial para la reparación. Por el contrario,
también se sabe que las células senescentes expresan IL-1α, IL-6 e IL-8 unidas a la superficie
celular, todas las cuales desempeñan papeles clave en la reparación de heridas.
TRATAMIENTOS ACTUALES Y SUS LIMITACIONES
La última década ha sido testigo de un crecimiento en el manejo racional de heridas crónicas y
algunos desarrollos nuevos en apósitos para heridas, incluidos los intentos de incorporar
factores de crecimiento recombinantes y células vivas. En particular, es principalmente el
entorno de la herida local que se ha considerado como el objetivo clave para las estrategias
terapéuticas, independientemente de la enfermedad sistémica causal subyacente. Los apósitos
proporcionan el ambiente más favorable para una cicatrización exitosa al proteger el sitio local
de la herida de más traumas mientras proporciona humedad y absorbe el exceso de
exudado. Los apósitos más complejos pueden tener propiedades biológicas adicionales, como
ser antibacterianos, atraer células circulantes, estimular células locales para migrar y proliferar,
así como estimular la deposición de matriz apropiada.
Sin embargo, debido a la evidencia clínica limitada sobre la aceleración del cierre de la herida,
los vendajes de heridas actuales pueden considerarse solo como medios complementarios para
proporcionar un medio de curación local óptimo.
Otro factor de crecimiento, PDGF, ha demostrado ser eficaz para estimular la curación en
pacientes. En 1997, becaplermin, un PDGF humano recombinante ( rhPDGF -BB ), fue aprobado
por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de
UPD. Se demostró que rhPDGF -BB mejora la cicatrización en ensayos clínicos aleatorizados que
involucran DFU para disminuir las amputaciones y para ser beneficioso en pacientes con úlceras
por presión en etapa avanzada. Aunque rhPDGF -BB es una modalidad terapéutica aprobada
para las UPD, se necesitan grandes ensayos clínicos aleatorizados de control para evaluar la
eficacia de este factor de crecimiento en otros tipos de úlceras. En los intentos de acelerar la
cicatrización en pacientes con úlceras crónicas, se deben tener en cuenta los riesgos que pueden
asociarse con el uso de factores que promueven la migración epitelial, la angiogénesis, la
deposición de matriz y otros procesos que están desregulados en las heridas crónicas. Por
ejemplo, en 2008, la FDA incluyó una "advertencia de caja negra" de mayores tasas de
mortalidad secundaria a malignidad en pacientes después del tratamiento con tres o
más dispensas, aunque un estudio de seguimiento indicó que el riesgo de muerte por cáncer
disminuyó y ya no fue estadísticamente significativo.
La mayoría de los productos celulares actualmente aplicados y aprobados por la FDA para
terapias regenerativas en la clínica usan células primarias y se basan en el descubrimiento
de Rheinwald y Green en la década de 1980, demostrando que los queratinocitos epidérmicos
humanos pueden cultivarse y expandirse rápidamente in vitro usando una capa de alimentación
fibroblastos murinos. En paralelo a los estudios con queratinocitos, diversos esfuerzos se han
dirigido hacia el desarrollo de sustitutos dérmicos que tienen cualidades similares a las de la piel
nativa. Varias compañías fabrican "equivalentes de piel viva" de células primarias autólogas y
alogénicas cosechadas a partir de material de explante. Durante las últimas dos décadas,
muchos de estos productos han recibido la aprobación de la FDA para el tratamiento de defectos
cutáneos grandes y enfermos que son refractarios a la terapia convencional y que han
demostrado ser efectivos en un número limitado de ensayos clínicos.
Además de las nuevas terapias, se necesitan desesperadamente nuevos modelos animales que
imiten correctamente las patologías de heridas agudas y crónicas en humanos. Actualmente,
podemos aprender muchas lecciones del reino animal, especialmente de animales que
naturalmente vuelven a crecer miembros perdidos y curan tejidos adultos con eficacia. Nos
centramos en algunas de las lecciones más prometedoras a continuación.
LECCIONES DEL REINO ANIMAL
La reparación tisular es universal en todos los organismos multicelulares (Fig. 4); por lo tanto,
los mecanismos conservados pueden identificarse en modelos más tratables
experimentalmente que los humanos y posteriormente extrapolarse a la clínica. Debido a las
similitudes con la piel humana, los modelos porcinos de curación de heridas se usaron en los
primeros días para investigar los mecanismos de reparación, y sigue siendo un modelo popular
para ensayos preclínicos de terapias potenciales. Sin embargo, su La pobre capacidad genética,
anestesia complicada y procedimientos quirúrgicos, costos y problemas de vivienda han llevado
a los modelos de roedores, principalmente ratones, a tomar el control como el modelo
predominante para investigar los mecanismos celulares y moleculares fundamentales que
subyacen a la reparación tisular de mamíferos.
Los cambios genéticos ocurren en el epitelio del borde de la herida, que se extiende hasta 70
filas de células desde el borde cortado de la herida. Los primeros genes up-regulation son genes
tempranos inmediatos clásicos, incluidos Ap-1, Fos y Jun, y los factores de transcripción de
dedos de zinc Krox , que presumiblemente funcionan como parte de la maquinaria de activación
transcripcional para los varios cientos de genes que posteriormente se suben. regulado en estas
células y permite un aumento en la proliferación celular y la migración epidérmica asociada de
una lengua principal de queratinocitos en la interfaz entre la costra y el tejido de granulación de
la herida sana. Ha quedado claro que algunos de estos genes activados finales, tales
como EGFR, se mantienen en silencio por las marcas de metilación de las histonas depositados
por la familia Polycomb de los reguladores epigenéticos. Sin embargo, los polycombs están
regulados negativamente, y estas marcas se eliminan poco después de la herida, por lo que los
genes silenciados están entonces disponibles para la transcripción.
Algunos de los cambios necesarios para la migración directa de los queratinocitos del borde de
la herida implican alteraciones en las adherencias de la matriz celular. Estas adherencias
previamente soldadas por puntos a las células de la piel a la membrana basal, pero en la curación
de heridas debe permitir la migración sobre una nueva matriz rica en fibrina específica de la
herida. Varias integrinas deben desconectarse para desprenderse de la membrana basal, y otras
se vuelven esenciales para la migración de la herida. Por ejemplo, el knockout específico de
queratinocitos de las integrinas β1 en ratones conduce a un retraso severo en
la reepitelialización de la herida. Las uniones célula-célula también deben modificarse. Un
estudio reciente mostró cómo las uniones desmosomales que unen los queratinocitos con
avance de la herida se vuelven más flexibles y dependientes del calcio, y que este cambio
probablemente sea dependiente de la proteína quinasa Cα (PKCα) porque los ratones Pkca - / -
no alteraron estas adherencias y exhibieron retraso en la curación. Las proteasas, en particular
varias MMP, son necesarias para cortar o aflojar de alguna manera el vínculo entre las integrinas
y el colágeno a medida que la epidermis avanza sobre el sustrato de la herida.
Todos estos cambios son necesarios para la migración celular. Sin embargo, parece que
la reepitelialización no comenzará sin las señales de activación adicionales de varios factores de
crecimiento motriz, incluido el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF) y uno o más
miembros de las familias de FGF y EGF. De hecho, knockout específico de queratinocitos de c-
met (HGF) receptor) o los receptores de FGF 1 y 2 o el knockout global de EGFR condujo a
una reepitelialización retardada en ratones.
En general, las células epidérmicas se pierden después de cualquier lesión en la piel, y deben ser
reemplazadas por la proliferación celular, que ocurre en gran medida en una zona epitelial más
atrás que la lengua epidérmica migratoria. La contribución a los nuevos queratinocitos por las
células madre y la fuente de tales células madre no están del todo claras. Se observa que las
células marcadas de la región de abultamiento denso de células madre de folículos pilosos
adyacentes se mueven hacia arriba y, al menos inicialmente, pueden poblar el territorio
desnudo (Figura 2), pero una fuente más permanente de nuevos queratinocitos parece
originarse en células foliculares de la región abultada. Anteriormente, se creía que si una herida
se extendía más profundamente que las raíces del cabello y las glándulas sudoríparas, entonces
estas estructuras no se regenerarían; pero este dogma ahora está en duda debido a nuevos
estudios en ratones en los que los folículos capilares surgieron de novo de la epidermis
no folicular, en una forma dependiente de Wnt que recapituló la formación de apéndices
embrionarios.
Muchos estudios con ratones se han diseñado para evaluar de forma individual la función de la
mayoría de los linajes de células inmunes en el proceso de reparación de heridas. No todos están
de acuerdo, pero el consenso actual es que los neutrófilos reclutados tempranamente tratan
sobre matar microorganismos invasores en cualquier violación de la barrera cutánea, mientras
que los macrófagos son necesarios para despejar neutrófilos apoptóticos y orquestar eventos
tempranos de cierre de heridas, pero también emiten señales que causa cicatrices
posteriores. Por el contrario, las células cebadas parecen jugar solo roles finos durante la
reparación de la herida, porque su agotamiento genético conduce a casi
completamente curación normal. Otros linajes de células inmunitarias están menos estudiados
y solo pueden participar en el proceso de reparación si se vuelve crónico. Actualmente, se sabe
muy poco sobre el papel de la inmunidad adaptativa en el proceso normal de curación de heridas
de mamíferos, pero un estudio de células T γδ murinas sugiere que éstas pueden ser vitales
para reconocer las señales de "daño" de los queratinocitos y liberar factores clave de
crecimiento para la migración epidérmica.
El TGFβ1 es casi con certeza uno de los factores de crecimiento aguas abajo de la respuesta
inflamatoria de la herida, y se ha demostrado que la caída de este eje de señalización reduce la
cicatrización. Lo que no está claro es cómo los cambios moleculares desencadenados por la
inflamación en los fibroblastos de la herida, que incluyen la regulación al alza
de osteopontina, conducen a la deposición y al agrupamiento de las fibras de colágeno de
manera que causan cicatrices patológicas.
De hecho, el patrón y la etapa de crecimiento del cabello en diferentes regiones de la piel del
ratón pueden afectar significativamente las tasas de curación de la piel en el tejido del ratón.
Un estudio reciente en Drosophila mostró que hay cambios activos en la forma de las células y
alteraciones de las uniones varias filas desde el borde de la herida, alejando la atención de la
primera fila de células, que se han considerado los jugadores clave. Se han realizado varias
exploraciones en modelos de heridas de Drosophila con embriones y larvas para identificar
genes expresados diferencialmente y mutantes que sufren una cicatrización alterada; algunos
de ellos son exclusivos de las moscas, pero otros han destacado las vías del activador de la
transcripción conservadas, incluidos wnt y Grh , que se ha demostrado que extrapolan a la
reparación de mamíferos y pueden convertirse en dianas terapéuticas candidatas.
Las larvas translúcidas de pez cebra ofrecen un paso filogenético desde Drosophila, con un
mayor paralelismo con la maquinaria de reparación humana. Por ejemplo, en lugar de un único
linaje de células inmunes, como en Drosophila, tienen equivalentes de todas nuestras células
inmunitarias innatas. Actualmente, la información más emocionante de los estudios de pez
cebra sobre la inflamación de la herida ha sido que las ROS pueden servir como atrayentes de
daño inmediato para atraer las células inmunes a las heridas. El pez cebra también está
comenzando a ofrecer pistas sobre los mecanismos endógenos para la resolución de la
inflamación. Por ejemplo, los neutrófilos pueden ser en parte responsables de su propia
resolución al eliminar los atrayentes que los atrajeron a la herida.
Además de los estudios de inflamación, ahora hay nuevos modelos de curación de la piel en el
pez cebra adulto que revelan paralelismos considerables con la reparación de heridas en
mamíferos, incluida la reepitelizaciónsimilar y más rápida y la cicatrización transitoria, todo
impulsado por vías de señalización conservadas. Esto proporcionará más oportunidades para
utilizar el pez cebra para pantallas de drogas de moléculas pequeñas de alto rendimiento como
un filtro inicial para probar posibles terapias para mejorar la curación en la clínica.
Varios sistemas terapéuticos basados en ECM para reparación y regeneración de tejidos han
llegado a la clínica o están en ensayos clínicos. Los productos a base de colágeno o fibrina son
los ECM más establecidos que se utilizan clínicamente para guiar la regeneración de diferentes
tejidos, incluida la piel, las válvulas cardíacas, la tráquea, los músculos y los tendones. Estos
productos se utilizan como vehículos para células trasplantadas, como andamios acelulares o
como cobertura inmediata para grandes defectos cutáneos asociados a traumas o
enfermedades. Muchos de estos productos han demostrado eficacia para el tratamiento de
heridas de la piel difíciles de curar. Sin embargo, la mayoría de los estudios clínicos sobre
materiales basados en colágeno y fibrina no se han controlado (por ejemplo, ECM solo sin
componente celular) o se han comparado solo con vendajes estándar, y sus mecanismos de
acción curativa siguen siendo especulativos.
Múltiples materiales sintéticos están siendo explorados preclínicamente para diversos enfoques
reparativos, típicamente como microambientes tridimensionales para imitar las características
de la ECM natural. El principal desafío en el desarrollo de biomateriales sintéticos para
aplicaciones clínicas es reproducir la complejidad de la forma y la dinámica de la función del
microambiente de la herida. Los primeros desarrollos se centraron en materiales en los que solo
se integraron unos pocos restos biológicos; ahora, los denominados materiales híbridos
proporcionan señalización multiplexada en una secuencia temporal, recapitulando la
complejidad del entorno tisular regenerativo. El poli (etilenglicol) (PEG) es un componente
sintético de uso común de estos sistemas híbridos debido a su biocompatibilidad y propiedades
químicas favorables. Los componentes bioactivos se han integrado en matrices de hidrogel
basadas en PEG, que incluyen heparina, péptidos de adhesión de RGD cíclico ( Arg - Gly - Asp) y
factores de crecimiento. Se han creado matrices basadas en PEG que responden a estímulos
físicos (ligeros) o químicos (enzimas) para reproducir la dinámica del proceso reparador,
modulando el entorno local en el tiempo y el espacio.
Durante la última década, las células madre de la médula ósea, el tejido adiposo, la sangre de
adultos, la sangre del cordón umbilical, la epidermis y el folículo piloso se han investigado en
numerosos estudios preclínicos y algunos estudios clínicos piloto. En esta línea, los estudios
clínicos han demostrado que las MSC derivadas de médula ósea y tejido adiposo pueden
aumentar el proceso de reparación cuando se aplica localmente a las heridas crónicas de la piel
en los pacientes. Un ensayo clínico reciente informó una mejor cicatrización de heridas y una
mayor estabilidad mecánica de la piel en niños con epidermólisis ampollosa distrófica recesiva
(RDEB) después de trasplante de médula ósea alogénica o de cordón umbilical.
Actualmente, no hay productos de células madre aprobados por la FDA en el mercado para el
tratamiento de heridas en la piel. Quizás podamos aprender lecciones de otros sistemas de
órganos, como el corazón. El infarto agudo de miocardio y la cardiopatía isquémica crónica han
sido objetivos para numerosos ensayos clínicos de fase 1/2 que utilizan células madre para la
regeneración y reparación tisular. Aquellos Los estudios han demostrado que la terapia con
células madre cardíacas es relativamente bien tolerada y factible. Para obtener conclusiones con
respecto a la eficacia de las células madre cardíacas, deberemos esperar la finalización de los
ensayos en fase 3 en curso y en gran escala. De manera similar, el campo de reparación de
tejidos aprenderá de los resultados finales de los ensayos clínicos en curso que aplican MSCs de
médula ósea en el tratamiento de defectos del cartílago articular, defectos óseos o fibrosis
pulmonar idiopática.
Las terapias celulares continuarán contribuyendo a la medicina regenerativa en el siglo XXI. Sin
embargo, preguntas fundamentales con respecto a las poblaciones celulares óptimas para el
tratamiento de una enfermedad crónica (por ejemplo, multipotente versus pluripotente), ruta
favorable y punto de tiempo de la entrega celular (después de la lesión, por ejemplo), el modo
de acción, supervivencia e integración de las células de las células trasplantadas, y si las células
pueden establecer y mantener la identidad en un nuevo microambiente aún deben
abordarse. Además de estas cuestiones biológicas, los problemas de seguridad y los complejos
requisitos normativos proporcionan retos adicionales importantes en el avance del desarrollo
de terapias basadas en células para la cicatrización de heridas.
El diseño de ensayos clínicos en el área de las heridas crónicas enfrenta múltiples desafíos.
La heterogeneidad de los pacientes y sus heridas (incluso dentro de la misma categoría de herida
crónica) indica la necesidad de una mejor estratificación diagnóstica de los pacientes que se
están incluyendo en los ensayos clínicos. Definir los criterios de inclusión y exclusión es otro
desafío, porque los pacientes con heridas crónicas tienen enfermedades crónicas subyacentes y
con frecuencia se someten a terapias sistémicas adicionales, lo que plantea la cuestión de la
interacción entre medicamentos y las múltiples acciones farmacodinámicas de los
medicamentos. Por ejemplo, los criterios de inclusión de heridas "difíciles de curar" abarcan
desde heridas de larga duración (> 1 año) y se han tratado con todas las terapias disponibles sin
éxito, hasta heridas que muestran <40% de cierre en 4 semanas del estándar de cuidado. Dichos
criterios de inclusión / exclusión también tendrán una gran influencia en el reclutamiento de
pacientes y, en consecuencia, en la duración y el costo del ensayo. Variabilidad de la curación
de heridas El "estándar de atención" entre las clínicas, los centros académicos, el sector privado,
las regiones de la ciudad, el país o partes del mundo, contribuye a la dificultad para obtener
conjuntos de datos acumulativos y de gran tamaño de ensayos multicéntricos.
Existe un debate en curso sobre la definición de puntos finales. El cierre completo (100%), la
tasa de cierre, la reducción del tamaño, la recurrencia y los "puntos finales sustitutos" (cambios
tempranos en el tamaño de la herida que pretenden predecir el punto final clínico verdadero y
significativo) son posibles resultados primarios y / o secundarios. Uno tiene que comparar con
el campo del cáncer y preguntarse: ¿Cuántos tratamientos contra el cáncer estarán disponibles
hoy si la curación completa fuera el único resultado aceptado de los ensayos clínicos? Se
necesita desesperadamente un enfoque más unificado para estandarizar protocolos y definir
puntos finales, además del 100% de cierre, en el diseño de ensayos clínicos. Una mejor
comprensión de la población local de pacientes, la demografía y la socioeconomía será
importante en el diseño de ensayos clínicos.
Microbioma
Debido a que la piel está directamente expuesta a factores ambientales, exhibe una microflora
compleja, diversa y dinámica. Por lo tanto, la herida expone tejidos más profundos a microbios
residentes y externos. Será importante conocer qué composiciones de microbioma para heridas
son conducentes al proceso normal de curación de heridas, porque esto puede instruir nuevas
terapias para pacientes con heridas que no cicatrizan. Los cambios de la microbiota durante la
disrupción de la barrera de la piel humana han mostrado dinámicas interesantes, con un
microbioma temprano, pero de corta duración que consiste en constituyentes microbianos de
las capas superficiales circundantes; esto fue reemplazado posteriormente por poblaciones de
bacterias de las capas más profundas del estrato córneo. Los cambios en las comunidades
microbianas, a su vez, estimularon la expresión de antimicrobianos epidérmicos y moléculas
inflamatorias, lo que subraya la diafonía entre los microorganismos y el huésped.
Envejecimiento
Una característica que la mayoría de los pacientes con heridas crónicas tienen en común,
independientemente de su enfermedad sistémica subyacente, es el aumento de la edad. Los
estudios en ratones sanos y humanos han demostrado que el envejecimiento atenúa la
reparación de la piel. La cicatrización retrasada de heridas se ha utilizado como medida para
caracterizar el fenotipo de envejecimiento de la piel. Es posible que el envejecimiento aumente
el riesgo y, cuando se combina con una comorbilidad adicional (diabetes, presión prolongada o
isquemia), puede comprometer la cicatrización de la herida. Las enfermedades de
envejecimiento o subyacentes, como la diabetes, también pueden contribuir a cambios en la
microbiota de la piel, como se demostró recientemente en ratones diabéticos, y aún no sabemos
cómo estos cambios influyen en la curación.
Las hormonas, particularmente los estrógenos y los andrógenos, son factores que contribuyen
al envejecimiento y se han implicado como reguladores de la curación de heridas en modelos
experimentales y pacientes. Los pacientes varones ancianos tienen la incidencia más alta de
VLU, y esto se correlaciona con un nivel reducido de estrógeno. Además, los cambios
relacionados con la edad pueden revertirse mediante la administración sistémica de terapia de
reemplazo hormonal o mediante estrógenos tópicos en sujetos masculinos y femeninos. Sin
embargo, los mecanismos moleculares específicos que subyacen al envejecimiento celular y la
pérdida de la función del órgano aún son poco conocidos. Con una mejor comprensión de los
mecanismos de envejecimiento intrínsecos, podremos entender mejor cómo el envejecimiento
afecta la curación de heridas.
Hasta la fecha, aunque existen varios biomarcadores de diagnóstico que identifican la presencia
de factores únicos o múltiples potenciales que pueden influir en el resultado clínico, todavía no
existen "firmas" de biomarcadores que puedan, con alta confianza, predecir el resultado de la
curación. Como se representa en la Fig. 5B, se descubrió que la presencia nuclear de β-catenina
indica un fenotipo celular no curativo en humanos. Por el contrario, su ausencia indica un tejido
capaz de curar. Ambos fenotipos celulares constituyeron el borde de la herida. Por lo tanto, al
evaluar las biopsias de tejido de los pacientes, uno puede comenzar a predecir la capacidad de
curación y definir la extensión necesaria del desbridamiento de los tejidos (Fig. 5). Además, una
localización más precisa del tejido de curación (fenotipo) ayudará a exponerlo a estimuladores
de curación, como factores de crecimiento, componentes de ECM y células.
La respuesta de reparación puede verse alterada por una multitud de factores locales y
sistémicos que conducen a diversas patologías de curación de heridas. (A) Aspecto medial de la
pierna con úlcera venosa de la pierna (VLU). (B) Úlcera del pie diabético (DFU). (C) Aspecto lateral
de la parte inferior de la pierna con una úlcera arterial. (D) dolor de presión. (E) cicatriz
hipertrófica después de la cirugía de tiroides. (F) Queloide.
Fig. 2. Mecanismos moleculares y celulares en la reparación normal de la piel
(A) Se pueden recolectar varios tipos de materiales biológicos de una herida crónica, incluidos
los fluidos de la herida, hisopos y muestras de tejido. Estos fluidos, células y tejidos pueden
respaldar los análisis celulares y moleculares para comprender mejor la patología de la herida
crónica e identificar biomarcadores de la cicatrización y el deterioro de la herida. (B) Ejemplos
de análisis utilizando muestras de tejido. Los perfiles genómicos y la inmunohistoquímica
revelaron distintos perfiles de capacidad de curación. Se ha identificado un biomarcador de
fenotipo curativo, β-catenina nuclear disminuida en heridas humanas. Dichos métodos pueden
usarse para identificar el margen de desbridamiento (línea roja).