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UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHOMANN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


Escuela profesional de Medicina Humana

ESTUDIO DE CASOS Y
CONTROLES

Presentado por:

Carlos Pizarro Gomez 2013-39361

Jesús Daniel Gutierrez Arratia 2014-123005

Denise Melissa Tesillo Gómez 2014-123022

DOCENTE:

Dr. José Luis Gómez Molina

TACNA- PERÚ

2018
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 2
1. HISTORIA ............................................................................................................................ 4
2. CONCEPTO ........................................................................................................................ 4
3. SELECCIÓN DE PACIENTES ......................................................................................... 6
3.1. Definición del caso: ................................................................................................. 7
3.2. Identificación de los casos: ................................................................................... 8
3.3. Selección de los controles .................................................................................. 10
3.4. Procedencia de los controles ................................................................................ 10
3.5. Número de controles por caso ........................................................................... 13
2.4. Número de grupos control ....................................................................................... 13
4. Sesgo en la selección de casos y controles ........................................................... 14
5. Emparejamiento .............................................................................................................. 15
6. Estudios de casos y controles que evalúan medidas preventivas ................... 17
7. Ventajas y limitaciones de los estudios de casos y controles .......................... 18
8. Diseños híbridos ............................................................................................................ 20
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 23

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INTRODUCCIÓN

El estudio de caso y control, al igual que el estudio transversal y de cohorte,


corresponde a un diseño de tipo observacional analítico de base individual. En
este diseño la estrategia para determinar si existe asociación entre un evento
(enfermedad o muerte) y la exposición a un determinado factor consiste en
seleccionar a los individuos que padecen la enfermedad (casos), y a individuos
libres del evento (controles). Posteriormente se comparan ambos grupos en
relación a la exposición al factor en estudio, la cual se mide forma
retrospectiva. Si la prevalencia de exposición entre casos y controles es
diferente, entonces puede inferirse que la exposición puede estar asociada a
una aparición aumentada o disminuida del resultado de interés. Por ejemplo,
para estudiar la relación entre enfermedad renal y la exposición a metales y
solventes, se selecciona un grupo que presente la enfermedad renal y otro
grupo compuesto por personas que no padezcan la enfermedad y se investiga
la exposición a metales y solventes que ambos grupos tuvieron en el pasado.
Si existe asociación, entonces la proporción de expuestos al factor, será mayor
en el grupo que presenta la enfermedad.

El diseño de casos y controles es muy utilizado en enfermedades de baja


prevalencia o con períodos de latencia largos, donde los enfermos ya están
disponibles y no es necesario esperar un prolongado período de tiempo desde
el inicio del estudio para obtener los casos. Si bien el diseño de cohorte es el
único diseño observacional que parte de la exposición en busca del efecto, su
realización frecuentemente está limitada por la carencia de tiempo o recursos
financieros necesarios para estudiar los grandes grupos poblacionales que se
requieren para el estudio de enfermedades poco frecuentes; por esta razón, los
estudios de casos y controles constituyen una alternativa costo-efectiva para
identificar factores de riesgo y generar hipótesis para estudios posteriores. El
diseño de casos y controles representa una estrategia muestral, siendo la
identificación de la población base uno de los aspectos cruciales de este
diseño.

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A nivel ocupacional, la población base se puede obtener a partir de sistemas de


registro de empresas, usuarios de hospitales o clínicas que atienden
exclusivamente a población trabajadora, etcétera. Una vez identificada la
población base se utilizará la misma población para la selección de los
controles. Estos últimos deberán representar de manera adecuada a los
miembros de la población base que no desarrollaron el evento en estudio, pero
que de haberlo desarrollado se podrían haber seleccionado como caso. (1)

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1. HISTORIA

Los estudios de casos y controles fue utilizado por Lane-Clayton, en


1926, en un reporte sobre factores reproductivos y cáncer de mama. Sin
embargo, es hasta los años cincuenta cuando se identifica como un
diseño epidemiológico específico, en los trabajos reportados por
Cornfield, Mantel y Haenszel, estos autores proporcionaron las primeras
bases metodológicas y estadísticas para su aplicación y análisis.
Finalmente, en los años setenta, Miettinen establece la concepción
moderna de este tipo de estudios, presentando las bases teóricas que
establecen la estrecha relación que existe entre este tipo de diseño y los
estudios tradicionales de cohorte. Con estos antecedentes se es posible
afirmar que la información derivada de diferentes estudios de casos y
controles ha sido notoriamente útil para modificar políticas de salud y
avanzar en el conocimiento médico. A este respecto, los estudios de
casos y controles se han empleado exitosamente para evidenciar la
asociación entre consumo de cigarrillos y el riesgo de cáncer de pulmón,
su interacción con la exposición al asbesto con la elevada frecuencia de
mesoteliomas, así como el antecedente de consumo de estrógenos,
durante el primer trimestre del embarazo, por las madres de
adolescentes en las que se identificó cáncer de vagina.(2)

2. CONCEPTO
Un estudio de caso y control, es un estudio epidemiológico, observacional,
analítico, en cual los sujetos son seleccionados en función de que tengan
(casos) o no tengan (control) una determinada enfermedad, o en general
un determinado efecto.Una vez seleccionados los individuos en cada
grupo, se investiga si estuvieron expuestos o no a una característica
de interés y se compara la proporción de expuestos en el grupo de
casos frente a la del grupo de controles. Figura 1 y 2. También se les
conoce como estudios retrospectivos, casos y controles, casos y
testigos, casos no casos.

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FIGURA 1. Estructura básica de un estudio de casos y controles.

Fuente: Villa Romero AR, Moreno Altamirano L, García de la Torre


GS. Epidemiología y estadística en salud pública (Internet); 2015.
Capítulo 8: Estudios de casos y controles; (Citado el 26 de abril de
2018). p74-86.

FIGURA 2. Esquema de la estrategia del estudio de casos y controles.

Fuente: Metodología de investigación epidemiológica. Capítulo 6. Estudio de casos y controles.

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Ejemplo 1

Si se quiere evaluar el riesgo de padecer un fibroadenoma de mama


asociado al uso de anticonceptivos orales (AO), el grupo de casos lo
formarían mujeres diagnosticadas de fibroadenoma, y el de control,
mujeres que no tuvieran dicha enfermedad, y se debería comparar la
historia previa de utilización de AO en ambos grupos.

La necesidad de un grupo control es evidente. El hallazgo, por ejemplo, de que


el 47% de las mujeres diagnosticadas de fibroadenoma ha utilizado AO suscita
de inmediato la siguiente pregunta: ¿esta proporción de exposición es superior,
igual o inferior a la esperada? La función del grupo control es estimar la
proporción de exposición esperada en un grupo que no padece la enfermedad.
Las estimaciones que se obtienen son la proporción de casos y controles
expuestos a un posible factor de riesgo. También son de interés la intensidad y
la duración de la exposición en cada uno de los grupos. La medida de
asociación o del riesgo de padecer un determinado problema de salud
asociado a la presencia de una exposición es la odds ratio (3).

3. SELECCIÓN DE PACIENTES
Se considera que la adecuada selección de pacientes es crucial para la
validez del estudio. La población fuente, definida ésta como aquélla de
donde provienen los casos, además debe ser utilizada para obtener a los
controles, que deben ser representativos de la población que no
desarrollaron el evento (muestra), para así evitar el tener que estudiar a
toda la población. Tanto casos como controles en teoría deben tener
representatividad, simultaneidad y homogeneidad. Ejemplo 2. La
representatividad se refiere a que los casos sean todos los existentes en
un lugar y tiempo determinados y los controles deben de representar a
los sujetos de esa misma población que se pueden convertir en casos.
La simultaneidad significa que se obtuvieron a los controles en el mismo
tiempo del que surgieron los casos.

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Homogeneidad significa que los controles se deben obtener de la misma


cohorte de donde surgieron los casos independientemente de la
exposición bajo estudio.(4)

3.1. Definición del caso:

Los investigadores pueden estudiar formas leves y/o graves de la


enfermedad. Si se incluyen casos con todo el espectro de gravedad, existe
el riesgo de clasificar mal a individuos sin la enfermedad como casos leves,
y viceversa, dado que en muchas enfermedades es muy difícil conseguir un
diagnóstico de certeza. Si se incluyen sólo formas graves, el riesgo de
clasificar mal disminuye, aunque obtener el número de individuos necesario
puede ser difícil y, además, se limita la generalización de los resultados. En
algunos casos existe desacuerdo entre distintos investigadores en la
definición de una enfermedad, lo que puede introducir variabilidad en la
estimación del efecto y reducir la posibilidad de reproducir los resultados.
Siempre que exista una definición estándar y ésta sea adecuada para el
propósito del estudio, debe usarse con el fin de disminuir la variabilidad y de
que los hallazgos sean comparables con los de otros investigadores.

Ejemplo 2.

El síndrome del túnel carpiano puede presentarse con sintomatología


diversa, no siempre fácil de diferenciar por criterios únicamente clínicos,
de las acroparestesias nocturnas. Los signos de Tinel y Phalen positivos
pueden ser de gran ayuda al reproducir la sintomatología, pero sólo tienen
valor de sospecha diagnóstica. Según la gravedad del cuadro, existe una
mayor o menor afectación sensitiva o motora, no siempre objetivable a la
exploración física. Por esto, para conseguir un diagnóstico preciso y fiable
de la afectación del nervio mediano, es preferible utilizar pruebas
electrofisiológicas, y no conformarse con los criterios clínicos.

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La elección de unos criterios más o menos estrictos para definir la


enfermedad tiene implicaciones en los resultados del estudio. Si se aplican
criterios diagnósticos poco sensibles y específicos, se hallarán muchos
falsos positivos y negativos, lo que tiende a diluir el efecto que se está
estudiando. En el caso de que no sea posible aplicar en todos los casos las
mejores técnicas para el diagnóstico, es conveniente clasificarlos en
categorías como «probable» o «definitivo». Es de esperar que en el grupo
con diagnóstico «definitivo» se encuentren menos falsos positivos que en el
de «probable», lo que permitirá analizar con mayor detenimiento los posibles
errores de una mala clasificación.(3)

3.2. Identificación de los casos:

El objetivo es conseguir una identificación en la que todos los casos tengan la


misma probabilidad de ser incluidos en el estudio y que sea válida (4).

Existen diferentes alternativas para la selección de casos, éstos pueden ser


casos prevalentes o incidentes. Lo ideal es incluir a los casos incidentes, es
decir todos los casos nuevos que aparecen en una población base dentro de
un período de tiempo establecido. Los casos prevalentes corresponden a todos
los casos existentes (nuevos y anteriores) en una población en un período de
tiempo breve. El uso de casos incidentes presenta varias ventajas en
comparación con el uso de casos prevalentes: a) disminución del sesgo de
memoria porque el sujeto puede recordar mejor la experiencia pasada por ser
más reciente; b) la supervivencia del enfermo no está condicionada por los
factores de riesgo como pudiera ocurrir en los casos prevalentes; y c) es
menos probable que los casos incidentes hayan modificado la exposición al
factor de riesgo como resultado de la enfermedad. El principal inconveniente de
utilizar una serie de casos prevalentes es que los pacientes con duración
prolongada de la enfermedad tienden a estar sobre representados ya que todos
aquellos con una corta duración desaparecen del conjunto de casos
prevalentes por recuperación o muerte.

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Por otro lado la supervivencia de los casos prevalentes puede estar ligada a un
determinado factor y si este factor está presente con mayor frecuencia en los
casos que en los controles, se le puede atribuir erróneamente el papel causal
en la etiología de la enfermedad. Finalmente la utilización conjunta de casos
incidentes y prevalentes resta homogeneidad a la definición de caso, dado que
es bastante probable que los criterios diagnósticos cambien con el tiempo. Los
casos prevalentes pueden ser incluidos cuando no se dispone de casos nuevos
porque la enfermedad es muy rara y tiene baja letalidad, y cuando la exposición
no modifica el curso clínico (sobrevida) de la enfermedad, como es el caso de
enfermedades de predisposición genética (1).

Ejemplo 3.

Supongamos que se quiere evaluar el riesgo de padecer un accidente


cerebrovascular (ACV) asociado al consumo de tabaco. Es probable que la
proporción de expuestos entre los casos más graves y que mueren a las
pocas horas sea mayor que entre los que sobreviven. De hecho, en un
estudio se encontró que el riesgo de ACV (letal y no letal) en mujeres de
mediana edad fumadoras de 25 cigarrillos o más era del 3,7%. La relación
tabaco-ACV era más notable en los casos letales, concretamente de 6 en
las fumadoras de más de 25 cigarrillos. Así pues, si se estudiaran sólo
casos prevalentes (no letales) se hallaría un riesgo menor que al analizar
casos incidentes (casos nuevos, tanto letales como no letales).

Si no es viable seleccionar únicamente casos incidentes, pueden incluirse


casos prevalentes que hayan sido diagnosticados poco tiempo antes de haber
iniciado el estudio. Para evaluar si se ha introducido un sesgo, se pueden
estratificar los casos según la fecha del diagnóstico y analizar las frecuencias
de exposición en cada estrato y observar si existen diferencias entre ellas (3).

La posible fuente de selección de los casos son las series hospitalarias,


clínicas, registros, sistemas de vigilancia y certificados de defunción (4).

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3.3. Selección de los controles

Es un punto importante de resolver, ya que este grupo debe representar la


frecuencia de los factores de riesgo presentes en la población fuente de donde
surgieron los casos. Se consideran cuatro principios básicos:

1)Base de estudio. Los casos y los controles representan la experiencia de


una misma población base. Esto se obtiene cuando se elige a los controles de
una muestra aleatoria de individuos que pertenecen a la población fuente de
los casos.

2) Evitar la confusión. Consiste en utilizar técnicas como restricción,


estratificación o pareamiento para disminuir o eliminar el efecto de confusores
potenciales.

3) Exactitud comparable. Se debe medir con igual rigor la magnitud de la


exposición de interés de los casos y de los controles.

4) Eficiencia. El estudio debe obtener la mejor y mayor información de lo que


se está investigando, logrando un equilibrio con los gastos de tiempo y los
recursos.

3.4. Procedencia de los controles

Pueden seleccionarse entre los sujetos que acuden a los centros sanitarios,
directamente de la comunidad o, en algunos casos, se puede recurrir a grupos
especiales como vecinos, amigos o familiares de los casos. La decisión de
elegir una u otra fuente depende de la población de donde procedan los casos
y de las ventajas, y desventajas, de cada una de las fuentes.

 La selección de controles a partir de centros de salud u hospitales tiene


diversas ventajas: su identificación es mucho más sencilla, el hecho de
que los controles tengan alguna enfermedad por la que están siendo
visitados hace que puedan recordar con más detalle sus antecedentes
personales y la historia de su posible exposición, y tienden a cooperar
más que los individuos sanos, de modo que se consigue reducir la falta

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de respuestas. Su principal desventaja es que, al padecer algún tipo de


enfermedad, es probable que difieran de los individuos sanos en una
serie de factores que tienen relación con el proceso de enfermar en
general, como el consumo de tabaco o alcohol o la dieta, y que pueden
estar relacionados de forma directa o indirecta con la exposición. Por
esto, cuando se utilizan este tipo de controles es conveniente incluir a
pacientes con distintos diagnósticos con la finalidad de diluir este riesgo.
 La utilización de individuos de la población general como controles evita
este último problema. Sin embargo, su elección entraña dificultades de
orden práctico y metodológico.

 En primer lugar, entrevistar a individuos sanos es mucho más


costoso en tiempo y dinero.
 En segundo lugar, debido a que muchos de ellos son individuos
que trabajan y que tienen su tiempo libre ocupado, no serán tan
cooperativos como los pacientes hospitalizados o que acuden a
los centros de salud.
Las preguntas no contestadas constituirán un problema en la
medida en que los individuos que aceptan participar y los que no,
difieren por alguna característica relevante para el estudio. Por
ejemplo, entre los que aceptan puede haber una proporción más
elevada de individuos sin empleo, o de baja laboral, con más
tiempo libre para dedicarlo a contestar unas preguntas que entre
los que no aceptan. Si el hecho de no trabajar está relacionado de
forma directa o indirecta con algún factor de estudio, un elevado
porcentaje de preguntas no contestadas puede sesgar los
resultados.
 En tercer lugar, debido a que los controles poblacionales por lo
general están menos motivados por el estudio, tenderán a
recordar con menos precisión su historia pasada. Ello puede dar
lugar a que la calidad de la información que se recoge sea
diferente para los casos y los controles.

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En la tabla 1. Se resumen las ventajas y desventajas de la utilización de


controles procedentes de la población general o de sujetos demandantes.

 Una tercera fuente de controles la proporcionan personas


relacionadas con los casos, como parientes, amigos o vecinos. Este
grupo presenta la ventaja de reducir los costes de realización de la
entrevista, en particular en tiempo de desplazamiento, y ofrece más
garantías de comparabilidad, al tener más probabilidad de que
provengan de la misma base poblacional que los casos. Además,
tenderán a ser mucho más colaboradores que la población general
por el interés que despierta la cercanía del caso. El inconveniente es
el potencial riesgo de sobreemparejamiento que conlleva, dado que
algunos hábitos de vida son compartidos por familiares o amigos, e
incluso tienden a concentrarse en los mismos barrios (3).

Tabla 1. Ventajas y desventajas de los controles de la población general o población


demandante.

Fuente: Villa Romero AR, Moreno Altamirano L, García de la Torre GS. Epidemiología y
estadística en salud pública (Internet); 2015. Capítulo 8: Estudios de casos y controles;
(Citado el 26 de abril de 2018). p74-86

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3.5. Número de controles por caso


Cuando se tiene un número de casos suficientes, se puede seleccionar
un control para cada uno. Cuando el número de casos es limitado, se
puede aumentar la potencia estadística del estudio para detectar algún
efecto y seleccionar más de un control por cada caso. Cuando la razón
de controles por caso exceda la proporción de 4:1 , la ganancia en
términos de potencia estadística es muy pequeña comparada con el
coste de seleccionar a los controles. (3) (5)

Cuando hablamos de una enfermedad rara, o la adquisición de datos es


muy costosa, se aconseja aumentar el número de controles.(5)

2.4. Número de grupos control

Se recomienda utilizar dos grupos control, así, se previene sesgo en la


selección de los controles. Si se consigue la misma estimación al
comparar con cada uno de ellos, se puede asumir que no hay sesgo de
selección (a menos que ambas estimaciones tengan el mismo grado de
sesgo). (3)

Aun así, usar dos grupos control, a menudo es costoso. Además, algunos
argumentan que no se suele dar la misma credibilidad a comparaciones
basadas en 2 o más grupos diferentes y que con grupos de comparación
distintos, habrá resultados distintos. Si hay un estudio muy largo y costoso
en el que se encuentra discrepancia entre los grupos de comparación,
entonces escoger un grupo y darle más confianza, los resultados del otro
grupo podrían contradecir sus hallazgos, por eso se recomienda escoger
solo un grupo de comparación, así, hay más confianza y se reduce el
costo. (3)

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4. Sesgo en la selección de casos y controles

Hay sesgo de selección si los casos o controles son incluidos o


excluidos por alguna característica relacionada a la exposición sea,
cuando la selección no es aleatoria. El grupo de casos debe incluir todos
los casos de una población definida o al menos una muestra
representativa. Si hay algún registro de en enfermedad poblacional,
como los de cáncer o enfermedades congénitas, éste registro será la
fuente de elección, ya que se dispondrá de todos o casi todos los casos.
(5)

Si no hay registros se puede recurrir a hospitales o centros de salud. En


este caso, la inclusión va a ser afectada por la probabilidad de que los
casos hayan acudido a determinado centro de salud o de que hayan sido
admitidos. Esto puede depender de cosas como el grado educativo o el
prestigio o costo del servicio o de características geográficas,
económicas, etc. Todos estos factores van a estar relacionados con la
exposición, y por lo tanto, la muestra de casos no podrá ser
representativa y se incurrirá en sesgo. (5)

Factores que contribuyen al sesgo de selección:

-El paciente muere antes de la entrevista, por el vacío que hay entre revisar los registros,
reconocer los casos y hacer las entrevistas.

-El médico niega consentimiento, depende de que haya algún comité de protección que
exija el permiso del médico del paciente.

-El sujeto se niega a participar, en general, los casos están más motivados que los
controles.

-Cuando se ubica sujetos por hogar, es más probable (en niños) que se escoja a niños
sin hermanos que a niños con un hermano con una cercanía de 2 años.

-Llamada al azar, juzga domicilios/números en vez de sujetos, aquellos sin teléfono no


participarán, aquellos con varios teléfonos serán sobre representados, también influye el
status socioeconómico de los pacientes.

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5. Emparejamiento
El emparejamiento se define como el proceso por el cual seleccionamos
controles, de forma que son similares a los casos en ciertas
características, que sabemos, influyen en la enfermedad investigada y
que si no adecuamos, podrían distorsionar o confundir el resultado. (3)
(5)

Se puede o no emparejar. Conlleva ventajas y desventajas. (Tabla )Si se


empareja, se puede hacer de dos formas, individual o por frecuencia.

-Emparejamiento Individual: Uno o más controles se seleccionan para


cada caso, con base en la similitud que tengan (sin contar la exposición
que se está investigando). Dado que casos y controles son similares,
sus diferencias con respecto al status de enfermedad se pueden atribuir
a diferencias en otros factores. El emparejamiento está limitado a los
factores de fundación y no se usa en la exposición que se está
investigando.

Para emparejar se utilizan características que se saben, son


correlaciones fuertes, como edad, sexo, etnicidad, lugar de residencia o
status socioeconómico. Por ejemplo, si buscamos relación entre
consumo de anticonceptivos orales y cáncer ovárico, y sabemos que la
edad se asocia con el factor de interés (consumo de anticonceptivos
orales) y que es un factor de riesgo independiente para cáncer ovárico,
entonces, debemos emparejar basándonos en la edad. (5)

-Emparejamiento por frecuencia (o grupo): Se debe seleccionar


controles de forma que una proporción similar de los casos encajen en
las categorías definidas por la variable de emparejamiento. Solo hace
falta tomar en cuenta la proporción, no factores muy específicos. Por
ejemplo, si 25% de los casos son varones de 65 a 75 años, 25% de los
controles deberían tener características similares. Aún así, se puede
emparejar usando categorías más amplias. (5)

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Tabla 2.Ventajas y desventajas de emparejar

Ventajas Desventajas
 Es un proceso fácil de comprender. • No se podrá estudiar el efecto de la
• Equilibra el número de casos y variablepor la que se empareja sobre
controles en cada categoría de la la enfermedad
variable por la que se empareja. • Sólo se previene el posible efecto de
• Facilita la detección de una confusión de las variables por las que
interacción entre la exposición y el se ha emparejado e, indirectamente,
factor por el que se aparea siempre por aquellos factores que están muy
que éste tenga un gran efecto sobre relacionados con ellas.
el riesgo de padecer la enfermedad y • Permite evaluar la existencia de
sea poco frecuente en la población. interacción,pero no su estudio
• Si el emparejamiento es perfecto, detallado.
como sucede con las variables • Es un proceso laborioso que
dicotómicas o las cuantitativas cuando requiere mucho tiempo y puede
se aparea exactamente por el mismo alargar la duración del estudio.
valor de la variable, el efecto de • Reduce la flexibilidad del análisis, al
confusión se controlará por completo. ser necesario utilizar técnicas para
datos apareados.
• Si se empareja por una variable que
no es un factor de confusión se
obtendrá una estimación poco
precisa.
• Aumenta la complejidad del estudio,
a menudo con escaso beneficio, en
términos de precisión y exactitud del
estimador.

Información sobre la exposición:

La información de las exposiciones relevantes se puede obtener por entrevista


personal, postal, telefónica, digital, examinando historiales médicos,
ocupacionales o tomando muestras biológicas. No importa cuál método se
escoja, la información debe evitar el sesgo (o sea que el hecho de que el sujeto
sea un caso o control no influya en el proceso). Idealmente, el investigador
debería "desconocer" la hipótesis a prueba y al status de caso o control de los
sujetos de estudio.(5) En la práctica, es complicado, pero se debe hacer todo el
esfuerzo posible para asegurarse de minimizar al sesgo del observador. Se
requiere más esfuerzo si hablamos de un estudio multicéntrico para asegurar la
estandarización de las técnicas para colectar información en los distintos
centros de participación. (5)

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El sesgo puede ocurrir cuando la validez de la información proporcionada por


los sujetos difiere por casos y controles (sesgo del entrevistador). El sesgo del
entrevistador se puede reducir al mantener a los miembros del equipo de
investigación ignorantes de las hipótesis y cuando se pueda, asegurarse de
que los casos y controles tengan incentivos similares para recordar eventos
pasados. (3)

Si lo sujetos tienen una enfermedad seria y han tenido la oportunidad de


pensar en posibles causas para su condición, podrían dar respuestas que
encajen con lo que ellos creen, o creen que es aceptable decir, los está
enfermando (sesgo de memoria). (3)

• Cuando el entrevistador conoce quiénes son casos


SESGO DEL y controles o conoce la hipótesis a prueba.
ENTREVISTADOR • Puede investigar más a los casos o puede "guiar" al
entrevistado paar satisfacer su punto de vista.

• Si el sujeto padece una enfermedad seria o que


conlleva trauma psicológico, podrpia reocrdar
SESGO DE mejor sus antecedentes personales que los sujetos
de los controles.
MEMORIA
• Se puede conseguir más detalles de los casos que
de los controles, difícil de evaluar.

6. Estudios de casos y controles que evalúan medidas


preventivas
Cuando la práctica de un método de cribado es muy frecuente, se puede
utilizar el diseño de casos y controles para evaluar su eficacia.

Características de estudios casos y controles que evalúan


cribados:

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- El cribado está implicado en el propio proceso, ya que conduce al


diagnostico precoz.

- La población sometida al cribado tendrá una alta frecuencia de casos


descubiertos en el intervalo de detección. (Período de tiempo
transcurrido entre la detección de la enfermedad por cribado y el
momento en que habría sido diagnosticada por los cuidados médicos
habituales en ausencia del cribado)

- Los casos deben elegirse en función de las manifestaciones que se


desarrollen después del intervalo de detección

- Los casos lo forman: personas que murieron de la enfermedad que se


diagnosticaron por el cribado y cuya enfermedad se descubrió cuando
ya había síntomas.

- Los controles incluyen a todos los miembros vivos (no han padecido la
enfermedad mas lo que si la padecen).

7. Ventajas y limitaciones de los estudios de casos y


controles
La mayor ventaja de los estudios de casos y controles es el grado de
información que ofrecen, ya que se pueden estudiar un gran número de
casos de una enfermedad, mientras que en un estudio de cohortes sólo
unos pocos la desarrollarán. Esta ventaja se ve acrecentada cuando se
estudian enfermedades poco frecuentes. Además, permiten evaluar
varios factores de riesgo de forma simultánea y la existencia de
interacciones entre ellos. Una segunda ventaja es su eficiencia, ya que
se realizan en mucho menos tiempo y con un coste menor que los
estudios de cohortes. Por último, permiten estudiar exposiciones que son
raras en la población general, siempre y cuando estén asociadas a la
enfermedad en estudio.

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Su limitación más importante es que existe un riesgo elevado de


introducción de sesgos tanto en la selección de los grupos como en la
información que se obtiene sobre los factores de riesgo.

Los estudios de casos y controles no proporcionan una estimación


directa de la incidencia ni de la prevalencia de una enfermedad, ya que
la proporción de los participantes en el estudio que tienen la exposición
está determinada por el investigador, no por la proporción que existe en
la comunidad.

Los estudios de casos y controles permiten estimar directamente el


riesgo de padecer una enfermedad asociado a un determinado factor de
riesgo. (2, 3)

Ventajas

 Útiles para estudiar enfermedades poco frecuentes


 Son un buen diseño para estudiar enfermedades con largos
períodos de latencia
 Permiten estudiar exposiciones poco frecuentes siempre que estén
asociadas a la enfermedad
 Pueden evaluar múltiples factores de riesgo para una sola
enfermedad
 Su duración es relativamente corta

Desventajas

 Es fácil que se introduzcan errores sistemáticos tanto en la selección


de los grupos como al recoger la información
 En ocasiones es difícil establecer la secuencia temporal entre la
exposición y la enfermedad
 No son un buen diseño para estudiar más de una enfermedad de
forma simultánea
 No permiten calcular la incidencia o prevalencia de la enfermedad

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8. Diseños híbridos
Los diseños híbridos tienen características tanto de los estudios de
cohortes como de los de casos y controles. Se caracterizan por analizar
todos los casos aparecidos en una cohorte estable seguida en el tiempo
y utilizar como controles sólo una muestra de los sujetos de esa misma
cohorte. Según el plan de muestreo que se utilice para constituir los
grupos a partir de los componentes de la cohorte, pueden diferenciarse
dos tipos generales de diseños: estudios de casos y controles anidados
dentro de una cohorte y estudios de cohorte y casos. (2, 3)

Estudios de casos y controles anidados en una cohorte

A partir de un estudio de cohortes ya realizado o que se está llevando a


cabo se identifican todos los sujetos que han desarrollado la
enfermedad, que constituirán el grupo de casos. En el momento en que
aparece un caso se selecciona aleatoriamente uno o varios controles
entre los sujetos de riesgo en ese momento (plan de muestreo por
densidad de incidencia). Los controles pueden emparejarse con los
casos, y es conveniente hacerlo por alguna variable dependiente del
tiempo, como los años de permanencia en la cohorte. Además, un
mismo sujeto podría seleccionarse como control en más de una ocasión
para casos diferentes, o podría seleccionarse como control en un
momento determinado y considerarse como caso posteriormente si
desarrolla la enfermedad.

Este diseño está indicado cuando es necesario realizar mediciones muy


costosas. Comparten con los estudios de cohortes el hecho de utilizar
como estudio a un grupo definido de personas (cohorte) que son
seguidas durante un período de tiempo, y el hecho de que la información
sobre los factores de riesgo de interés y las variables principales se han
recogido al inicio del seguimiento, de forma prospectiva y antes de que
se desarrolle la enfermedad, lo que elimina algunos sesgos de
información que hubieran podido aparecer si se hubiera utilizado un
diseño clásico de casos y controles. Además, comparten con los de

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casos y controles el plan de muestreo: se recogen todos los casos de la


enfermedad y una muestra de controles representativa de la población
de la que proceden los casos con riesgo de enfermedad, pero que en el
momento en que se seleccionaron como controles aún no la habían
desarrollado. (3)

Ejemplo 4. Un ejemplo de un estudio de casos y controles anidado es


un estudio que investigaba la relación entre las concentraciones séricas
de colesterol y el cáncer de colon (Sidney et al, 1986). La cohorte en que
se anidaba el estudio consistía en 48.314 individuos a los que se había
practicado un examen de salud, y que fueron seguidos durante un
período promedio de 7,2 años (más de 348.000 personas-año) para
observar el desarrollo de cáncer de colon. Los 245 individuos de la
cohorte que desarrollaron la enfermedad se consideraron casos, y para
cada uno de ellos se seleccionaron cinco controles. Los casos y los
controles se emparejaron por la edad, el sexo y el tiempo transcurrido
desde el primer examen. En lugar de tener que analizar el colesterol y
otras variables en todos los miembros de la cohorte, los investigadores
concentraron todos sus esfuerzos en los 245 casos y sus controles, una
muestra mucho más pequeña y asequible.

Estudios de cohorte y casos

En estos estudios se selecciona aleatoriamente una muestra


(subcohorte) de la cohorte inicial, que servirá como grupo de
comparación para todos los casos que aparezcan durante el
seguimiento, con independencia de si ya pertenecían o no a la
subcohorte. En resumen, se eligen todos los casos de la cohorte inicial
aparecidos durante el seguimiento, y su información se compara con la
procedente de una muestra de la cohorte inicial. Lo que se persigue es
obtener una nueva cohorte, con menos sujetos que la inicial, en la que
los casos están sobrerrepresentados. Esta sobrerrepresentación de los
casos debe tenerse en cuenta en el análisis, ya que no podrá analizarse
como si se tratara de un estudio de cohorte tradicional.

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La misma subcohorte puede servir de grupo de comparación para el


estudio de diversas enfermedades. Si se deseara estudiar la relación
entre determinados factores de riesgo y la aparición de dos
enfermedades bastaría con comparar los casos de cada enfermedad con
la misma subcohorte seleccionada.

Este diseño permite determinar las tasas de incidencia de la enfermedad


y no sólo el riesgo relativo. (3)

Ejemplo 5. Un ejemplo de diseño de cohorte y casos es un estudio que


estimaba la relación entre el consumo de alcohol y el desarrollo de
cáncer de mama (Van der Brandt et al, 1995). La cohorte inicial estaba
constituida por 62.573 mujeres de entre 55 y 69 años de edad en las que
se evaluaban aspectos relacionados con la dieta y el cáncer. Los
investigadores seleccionaron de forma aleatoria una subcohorte de
1.812 mujeres, que fueron seguidas bianualmente para recoger
información detallada sobre covariables de interés. Los casos fueron las
422 mujeres que desarrollaron cáncer de mama durante el seguimiento
de la cohorte inicial. Estos casos podían proceder de la subcohorte o de
la cohorte inicial. Nótese que se ha podido recoger información más
exacta y detallada de 1.812 mujeres que de las 62.573 de la cohorte
inicial. Además, estas 1.812 mujeres pueden servir de denominador no
sólo para evaluar hipótesis relacionadas con el cáncer de mama sino
con otros tipos de cáncer.

La elección de una u otra alternativa de diseño depende sobre todo del


tipo de datos que el investigador necesita procesar. Si el procesamiento
o ciertas características de los datos cambian con el tiempo, son más
ventajosos los diseños anidados. Por el contrario, si se puede asumir la
estabilidad de la información en el tiempo, la posibilidad de estudiar
múltiples enfermedades con el mismo grupo de comparación hace que
los diseños de cohorte y casos sean de elección. (3)

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BIBLIOGRAFÍA
1. Diseño de casos y controles.
Disponible en: http://www.bsvde.paho.org/cursoa_epi/e/modulo8.pdf
2. Lazcano E., Salazar E., Hernández M. Estudios epidemiológicos de
casos y controles. Fundamento teórico, variantes y aplicaciones. Centro
de Investigación en Salud Poblacional. Instituto Nacional de Salud
Pública. Cuernavaca, Morelos, México.
3. Villa Romero AR, Moreno Altamirano L, García de la Torre GS.
Epidemiología y estadística en salud pública (Internet); 2015. Capítulo 8:
Estudios de casos y controles; (Citado el 26 de abril de 2018). p74-86.
Disponible de:
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1464&secti
onid=101050213
4. Gómez M. Danglot C. Huerta S. et-al. El estudio de casos y controles: su
diseño, análisis e interpretación, en investigación clínica. Vol. 70, Núm. 5
Sep.-Oct. 2003 pp 257-263
5. Dos Santos I. Cancer Epidemiology: Principles and methods. World
health organizationinternational agency for research on cancer. Lyon.
WHO. 2016. p189 - 213.

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