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Pathologies auto-immunes
Aspects pidmiologiques, diagnostiques
et principes de traitement
P r Marc Michel, D r Nicolas Limal
Service de mdecine interne, centre de rfrence pour les cytopnies auto-immunes de ladulte,
CHU Henri-Mondor, 94010 Crteil Cedex
marc.michel@hmn.aphp.fr
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Objectifs
Expliquer lpidmiologie, les facteurs favorisants et lvolution
des principales pathologies auto-immunes dorgane et systmiques
DFINITION, CLASSIFICATION Interprter les anomalies biologiques les plus frquentes observes
ET ASPECTS PIDMIOLOGIQUES au cours des pathologies auto-immunes
Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long
Dfinition, classification cours dune maladie auto-immune
Bien quil nexiste pas de dfinition univer-
selle des maladies auto-immunes (MAI), on
regroupe sous ce terme un ensemble de maladies, systmiques lymphocytes T danimaux atteints des animaux sains prala-
ou spcifiques dorganes, dont la physiopathologie fait inter- blement irradis ;
venir un drglement du systme immunitaire lorigine dune possibilit de prvention et/ou gurison de la maladie auto-
rupture de la tolrance au soi (soi = ensemble de motifs anti- immune exprimentale par l'induction d'une tolrance vis--vis
gniques, lments cellulaires et/ou facteurs solubles propres de l'antigne cible (modle de la souris NOD pour le diabte de
chaque individu et normalement peu ou pas immunognes). Si type 1 par exemple).
lon sait dsormais quun faible niveau dauto-immunit est Au-del de leur dfinition, on distingue habituellement les MAI
physiologique et concourt au maintien mme de lhomostasie spcifiques dorganes des MAI systmiques (tableau 1). Si cette
du systme immunitaire, les maladies auto-immunes (MAI) ont classification est utile et pertinente dun point de vue clinique,
certaines caractristiques parmi les suivantes : elle ne reflte pas forcment les diffrents mcanismes physio-
existence d'une raction humorale et/ou cellulaire dirige pathologiques en cause. Certaines MAI peuvent relever dun
contre un ou plusieurs tissu(s)/organe(s) cible(s) l'origine des dfaut global dlimination (slection ngative) et/ou de lacti-
manifestations cliniques ; vation anormale et de la survie de clones de cellules T ou B auto-
prsence de lsions inflammatoires faites dinfiltrats lympho- ractives (du fait par exemple dune mutation du gne Fas). Dans
cytaires dans le(s) tissu(s) cible(s) sans cause infectieuse ou de nombreux autres cas, la MAI rsulte dune raction cible et
toxique retrouve ; aberrante vis--vis dun antigne particulier, quil sagisse dun
prsence dans le sang circulant et/ou au sein des tissus cibles auto-antigne (exemple : rcepteur lactylcholine dans la myas-
d'auto-anticorps spcifiques dorganes ou non, dont certains ont thnie) ou dun antigne de lenvironnement (syndrome de Guillain-
un pouvoir pathogne direct ; Barr faisant suite une infection par Campylobacter jejuni). Si
induction d'une maladie auto-immune exprimentale par l'ad- les mcanismes en cause dans les manifestations cliniques et/ou
ministration d'un auto-antigne de l'organe cible ; biologiques sont, au moins en partie, lucids dans la plupart des
transfert possible de la maladie par transfert passif d'auto- MAI, la squence et la nature mme des vnements qui sur-
anticorps de patients (ou animaux atteints pour les modles viennent en amont et qui sont lorigine de la perte de tolrance
exprimentaux) des sujets/animaux sains ou par allogreffe de au soi restent en revanche en grande partie mconnues.

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Pathologies auto-immunes : aspects pidmiologiques, diagnostiques et principes de traitement

pidmiologie Tableau 1 Classification des maladies


lexception des thyrodites auto-immunes et de la poly-
arthrite rhumatode, les MAI prises isolment sont des maladies
auto-immunes*
relativement rares. Elles reprsentent nanmoins, lorsquon les MAI SPCIFIQUES DORGANE
regroupe, un vrai problme de sant publique. Dans les pays
occidentaux haut niveau de dveloppement conomique, les Glandes exocrines Atteintes hpatiques
syndrome de Gougerot-Sjgren cirrhose biliaire primitive
MAI concernent entre 5 et 10 % de la population gnrale, et
Glandes endocrines hpatites auto-immunes
reprsentent ainsi (si lon exclut les accidents et les suicides) la thyrodite de Hashimoto Atteintes digestives
troisime cause de morbi-mortalit aprs les maladies cardio- maladie de Basedow maladie de Crohn
vasculaires et les cancers. Indpendamment des facteurs de diabte de type 1 rectocolite hmorragique
susceptibilit gntique, la prvalence et lincidence des MAI maladie d'Addison Atteintes cutanes
peuvent nanmoins varier de faon notable en fonction des zones Appareil neuromusculaire psoriasis
gographiques considres. Si certaines MAI comme la poly-
sclrose en plaques vitiligo
myasthnie formes cutanes
arthrite rhumatode (PR) sont nettement plus frquentes dans syndrome de Guillain-Barr de lupus
les zones tempres et dans le nord de lEurope (gradient Nord- Atteintes hmatologiques pemphigode bulleuse
Sud), dautres en revanche, comme le lupus systmique (LS), purpura thrombopnique pemphigus
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sont plus frquentes dans les zones intertropicales et en Asie du immunonologique Rhumatologiques
Sud-Est (gradient Sud-Nord). titre indicatif, les taux de prva- anmies hmolytiques polyarthrite rhumatode
lence tablis ou estims en Europe et/ou en Amrique du Nord auto-immunes spondylarthropathies
maladie de Biermer rhumatisme psoriasique
de certaines maladies auto-immunes sont mentionns dans le
tableau 2. MAI NON SPCIFIQUES DORGANES
lupus systmique
polyarthrite rhumatode
FACTEURS FAVORISANTS vascularites systmiques ANCA (anticorps anti-cytoplasme
des polynuclaires neutrophiles)
Les MAI sont des maladies multifactorielles faisant intervenir autres connectivites : sclrodermie, dermatopolymyosites
notamment des facteurs gntiques, des facteurs hormonaux et * liste non exhaustive
des facteurs environnementaux.

Facteurs de susceptibilit gntique dvelopper la MAI considre variant, selon les cas, de 10 40
Parmi les diffrents facteurs de risque de dvelopper une MAI, chez des sujets apparents au premier degr un sujet atteint.
la susceptibilit gntique est de loin le plus important pour la Le deuxime argument en faveur dune prdisposition gntique
majorit des MAI. Limportance des facteurs gntiques a t dcoule des tudes comparant les taux de concordance entre
suspecte de longue date la suite de la constatation de formes jumeaux monozygotes et dizygotes. En effet, pour les MAI les
familiales dans de nombreuses MAI, avec un risque relatif de plus frquentes, pour lesquelles des tudes chez les jumeaux

QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ?


Voici une srie de questions qui, partir dun exemple de cas clinique, Quel diagnostic voquez-vous, et sur
pourrait concerner litem Pathologies auto-immunes . quels arguments ?
Quels autres symptmes et/ou signes
Cas clinique survenue deux mois auparavant pour cliniques compatibles avec le diagnostic
Une jeune femme de 22 ans consulte laquelle on lui avait prescrit des der- voqu recherchez-vous ?
pour des douleurs des mains et des mocorticodes. La prise dAINS ne Quels examens biologiques demandez-
poignets associes un gonement des soulage que trs partiellement ses vous pour conrmer le diagnostic et
doigts voluant depuis deux mois. douleurs. complter le bilan de la maladie ?
Elle na aucun antcdent mdico- Cliniquement, il existe une polyarthrite En cas de conrmation du diagnostic,
chirurgical ni obsttrical. Elle prend symtrique des mains et des poignets. quelles mesures thrapeutiques allez-vous
une contraception stroprogestative Biologiquement : 5 600 globules blancs mettre en place ?
par Jasmine et fume 1 paquet de ciga- dont 4 800 PNN et 600 lymphocytes, Quelle surveillance instituez-vous ?
rettes/jour. Elle signale galement une hmoglobine 11,2 g/dL, VGM 88, pla-
ruption rythmateuse du dcollet quettes 156 000, CRP 14 mg/L. lments de rponse dans un prochain numro

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sont possibles, il a t observ que le taux de concordance
(probabilit pour que deux jumeaux soient atteints de la mme POINTS FORTS
maladie) tait significativement plus lev entre jumeaux mono- retenir
zygotes quentre jumeaux dizygotes exposs au mme environ- Les maladies auto-immunes rsultent dun ensemble
nement (tableau 3). de ractions aberrantes et/ou excessives du systme
La difficult pour lanalyse et lidentification prcise des fac- immunitaire diriges contre certains constituants de son
teurs de susceptibilit gntique tient au fait que, dans la trs propre organisme ( antignes du soi ). Cette rupture
grande majorit des cas, les MAI ne sont pas des maladies mono- de la tolrance au soi relve de mcanismes
gniques transmises selon un mode mendlien, mais des maladies complexes impliquant une prdisposition gntique
polygniques mode de transmission complexe. Pour certaines sous-jacente associe des facteurs environnementaux
MAI, comme par exemple dans le lupus systmique, la complexit et/ou hormonaux facilitateurs .
est accrue par le fait qu la grande htrognit dexpression La prsence danticorps antinuclaires doit tre
clinique ( phnotypique ) de la maladie correspond une ht- interprte la lumire de leur titre, de leur spcificit
rognit gntique qui rend plus difficile encore lidentification ventuelle contre les diffrents constituants du noyau,
de gnes de susceptibilit. Ces dernires annes, des tudes den- et bien sr des manifestations cliniques associes.
vergure soit portant sur lanalyse tendue ou screening du Les atteintes viscrales des connectivites et des
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gnome partir dun grand nombre de formes familiales, soit vascularites se traitent par lassociation dune
ralises laide de mthodes danalyse mises au point spcifi- corticothrapie initialement forte dose et dun
quement pour ltude des maladies polygniques ont permis immunosuppresseur. Un traitement dentretien prolong
didentifier certains gnes et/ou rgions gntiques de suscep- permet de prvenir les rechutes.
tibilit pour des MAI telles que la maladie de Crohn, le lupus La corticothrapie prolonge, les traitements
systmique ou la polyarthrite rhumatode. immunosuppresseurs classiques et les biothrapies
exposent diffrents degrs un risque accru dinfection,
Facteurs hormonaux et le rapport bnfice-risque de chaque traitement doit tre
Dans la majorit des MAI, les femmes sont prfrentiellement apprci au mieux en fonction du profil de chaque patient
atteintes (sex-ratio allant de 2 3 femmes pour 1 homme dans et de la MAI considre.
la polyarthrite rhumatode jusqu 8 9 femmes pour 1 homme
dans le lupus systmique ou le syndrome de Gougerot-Sjgren),
notamment les femmes en priode dactivit gnitale. En outre,
il a t constat, particulirement dans le lupus systmique, que
la prise dstrognes ou des situations comme la grossesse pou-
Facteurs environnementaux
vaient favoriser la survenue de pousses de la maladie. Linfluence Il a t dmontr que certains facteurs toxiques comme le tabac
dltre de facteurs hormonaux et notamment des strognes avaient un effet nfaste et potentiellement aggravant comme
a par ailleurs t bien dmontre exprimentalement dans des notamment dans les atteintes cutanes du lupus ou dans la maladie
modles murins de lupus. de Crohn. linverse, le tabac aurait un effet protecteur dans
la rectocolite hmorragique.
Dautres facteurs physiques, tels que lexposition aux rayon-
Tableau 2 Exemples de taux de prvalence nements ultraviolets chez les patients atteints de lupus syst-
mique, sont rputs dltres, et cette constatation a t corro-
(par ordre dcroissant) de certaines bore par de nombreux travaux exprimentaux.
maladies auto-immunes Parmi les facteurs environnementaux, limplication dinfections
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virales (virus du groupe herps, rtrovirus endognes, virus de
Thyrodite auto-immunes : . . . . . . . . . . . 1 % de la population fminine lhpatite C) ou bactriennes (Helicobacter pylori, mycobact-
Polyarthrite rhumatode . . . . . . . . . . 0, 5 % de la population fminine ries) dans le dclenchement du processus auto-immun a t
suggre dans bon nombre de MAI, mme si un lien vident na
Syndrome de Gougerot-Sjgren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5/1 000
t que rarement dmontr. Parmi les mcanismes potentielle-
Diabte de type 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3/1 000 ment en cause, lexistence de motifs antigniques communs
Maladie cliaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 1/300 1/1 000 certains agents infectieux et des constituants cellulaires de
Lupus systmique, sclrose en plaques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1/2 000 lhte (mimtisme molculaire) peut parfois donner lieu la pro-
duction dauto-anticorps en excs. Enfin, bien que ntant pas
Maladie de Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1/10 000
proprement parler des facteurs environnementaux, de nombreux
Myasthnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14/100 000 mdicaments ont t impliqus dans la survenue de manifesta-
Sclrodermie (forme cutane diffuse) . . . . . . . . . . . . . . . . . 5/100 000 tions auto-immunes (lupus induits, anmies hmolytiques auto-
immunes post-mdicamenteuses, thyrodites).

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Pathologies auto-immunes : aspects pidmiologiques, diagnostiques et principes de traitement

Tableau 3 Exemples de taux de concordance est indispensable au diagnostic (LS, vascularites ANCA, poly-
clinique entre jumeaux monozygotes arthrite rhumatode dbutante, anmie hmolytique auto-
immune). Les principales MAI pour lesquelles la recherche
et dizygotes au cours de certaines dauto-anticorps a un intrt diagnostique et le type dauto-anti-
maladies auto-immunes corps correspondants sont rsums dans le tableau 4.
La sensibilit et la spcificit des diffrents auto-anticorps
MONOZYGOTES DIZYGOTES
sont hautement variables. Si certains dentre eux comme les anti-
Polyarthrite rhumatode 12-32 % 4-9 % corps antinuclaires (AAN) peuvent tre observs taux faible
Lupus systmique 23-57 % 3-10 % ou modr chez environ 10 % des sujets sains (prfrentielle-
Diabte de type 1 30-54 % 2-13 % ment dans la population fminine et/ou chez les sujets gs),
Sclrose en plaques 9-20 % 0-4 % dautres sont au contraire trs spcifiques dune MAI donne (anti-
corps anti-endomysium pour la maladie cliaque par exemple).
Maladie de Crohn 44 % 4%
Pour le sous-groupe de MAI systmiques parfois encore
regroupes sous le vocable de connectivites , la recherche
dAAN est une tape cl du diagnostic. La recherche dAAN sef-
ASPECTS DIAGNOSTIQUES, ANOMALIES fectue par un test classique dimmunofluorescence (IF) indirecte.
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BIOLOGIQUES Bien que la mise en vidence dAAN soit en elle-mme peu sp-
cifique, il sagit dune technique trs sensible pour le diagnostic
Dans certains cas, le diagnostic de MAI est soit vident (exemple : de LS (sensibilit 95 %). Une fois la prsence dAAN un titre
diabte de type 1 survenant chez un adolescent), soit fortement significatif (titre > 1/80) confirme, la recherche dune ou plu-
suspect demble devant des manifestations cliniques trs sieurs cibles antigniques spcifiques laide de techniques
vocatrices (exemple : sclrodermie, maladie de Basedow). complmentaires est la deuxime tape cl de la dmarche dia-
Lorsque les manifestations cliniques ou biologiques (hypothy- gnostique. La mise en vidence (inconstante) dune spcificit
rodie, anmie hmolytique) ne sont pas suffisamment spci- des AAN (soit contre lADN soit contre des antignes nuclaires
fiques pour affirmer le diagnostic, la recherche dauto-anticorps solubles) permet daffiner le diagnostic (figure).

Tableau 4 Type dauto-anticorps prfrentiellement observs en fonction des MAI considres*


MALADIE AUTO-IMMUNE AUTO-ANTICORPS

Polyarthrite rhumatode facteurs rhumatodes


anticorps antipeptides cycliques citrullins (anti-CCP)
Lupus systmique anticorps antinuclaires, anti-ADN natif, anti-Sm
Syndrome des antiphospholipides anticorps anticardiolipides (IgG/IgM), anticoagulant circulant de type lupique (antiprothrombinase),
anticorps anti-2-gpI
Syndrome de Gougerot-Sjgren anticorps antinuclaires, anti-Ro/SSA, anti-SSB
Connectivite mixte (syndrome de Sharp) anticorps antinuclaires de spcificit anti-RNP
Sclrodermie systmique anticorps antinuclaires, anti-Scl70
Dermato-polymyosites anticorps antinuclaires, anti-aminoacyl-t-RNA-synthtase (anti-JO1, anti-PL7, anti-PL12),
Vascularites systmiques ANCA
granulomatose de Wegener c-ANCA, fluorescence cytoplasmique. Spcificit anti-protinase (3 = PR3)
polyangite microscopique p-ANCA, fluorescence prinuclaire. Spcificit anti-myloperoxydase = Mpo
syndrome de Churg et Strauss p- ou c-ANCA (antimyloproxydase = Mpo)
Cirrhose biliaire primitive anticorps antimitochondries de type II
Hpatites auto-immunes anticorps antimuscles lisses, antireticulum endoplasmique (LKM)
Maladie cliaque anticorps anti-endomysium (IgG, IgA), antitranglutaminase
Maladie de Biermer anticorps anti-estomac, anti-facteur intrinsque
Thyrodite de Hashimoto anticorps antithyroperoxydase (TPO), ant-thryroglobuline (TG)
Maladie de Basedow anticorps antircepteurs de la TSH (TRAK)
Myasthnie anticorps antircepteur lactylcholine, anti-muscles stris
Anmie hmolytique auto-immune anticorps anti-rythrocytaires (IgG, IgM) mis en vidence par un test de Coombs direct
(spcificit IgG et/ou complment).
* Liste non exhaustive. ANCA = anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires neutrophiles.

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Sans spcificit (polyarthrite
AAN + rhumatode, maladies auto-immunes,
infections, lymphomes)

Anti-extrait de cellules thymiques (ENA pour early nuclear antigens)


dirigs contre des antignes nuclaires solubles

Anti-ADN Ro/SSA Anti-


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natifs + Anti-Sm SSB RNP Scl 70 Jo 1 centromres

lupus lupus syndrome syndrome sclrodermie dermato- CREST


systmique systmique de Gougerot- de Sharp systmique polymyosites
Sjgren

Figure Spcificit des antinoyaux (ANN).

Lorsque la recherche dauto-anticorps est peu sensible Les principaux objectifs du traitement curatif sont les
et/ou peu spcifique, le diagnostic de certaines MAI (polymyosites, suivants :
dermatoses bulleuses, certains lupus cutans), voqu par les court terme, contrler les pousses de la maladie consid-
manifestations cliniques, peut reposer sur lanalyse histologique re afin den attnuer les symptmes et den limiter les cons-
du tissu ou organe cible de lsions inflammatoires de topographie quences fonctionnelles (exemple : dformations et/ou destruc-
plus ou moins spcifique associes la prsence de dpts danti- tions articulaires au cours de la PR, insuffisance rnale squellaire
corps spcifiques et/ou de complexes immuns en IF. en cas de nphropathie lupique),
Indpendamment de la recherche dauto-anticorps, qui peut plus long terme, prvenir les pousses, limiter les squelles
avoir un intrt diagnostique, de multiples anomalies biologiques de la maladie et amliorer la qualit de vie, voire gurir la maladie.
souvent peu spcifiques peuvent sobserver au cours des MAI en Paralllement au traitement curatif , des mesures pr-
fonction des tissus ou organes cibles. ventives visant viter des pousses de la maladie doivent tre
systmatiquement envisages dans certains cas : arrt du tabac
dans le LS et la maladie de Crohn, mesures de protection vis--
PRINCIPES DU TRAITEMENT ET MODALITS vis des rayons UV et arrt des strognes chez les patientes
DE LA SURVEILLANCE AU LONG COURS atteintes de LS par exemple.
DUNE MALADIE AUTO-IMMUNE La stratgie thrapeutique doit tre conditionne par la sv-
rit de latteinte initiale et tenir compte du terrain sous-jacent
Principes gnraux de la prise en charge (ge du patient, comorbidits ventuelles, capital osseux, dsir
thrapeutique
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de grossesse ventuel).
Au cours des maladies auto-immunes (MAI) spcifiques dor-
ganes entranant une perte de fonction irrversible de lorgane 1. Traitements symptomatiques
ou du tissu cible, le traitement est purement substitutif et doit Ce sont les anti-inflammatoires non-strodiens (AINS), et la
tre gnralement poursuivi vie : colchicine.
substitution par L-thyroxine en cas dhypothyrodie squellaire Bien quils soient parfois un lment essentiel du traitement
dune thyrodite de Hashimoto ; (comme par exemple les AINS dans les spondylarthropathies),
insulinothrapie dans le diabte de type 1 ; ils ont une action purement anti-inflammatoire et un effet essen-
apport de vitamine B12 dans la maladie de Biermer. tiellement symptomatique.
Au cours des MAI spcifiques dorganes entranant des lsions
rversibles ou encore dans les MAI non spcifiques dorganes, le 2. Traitements immunomodulateurs
traitement vise en revanche au minimum diminuer lintensit de la Ce sont lhydroxychloroquine, la salazopyrine, les interfrons,
raction inflammatoire, et au mieux rtablir la tolrance au soi . les immunoglobulines intraveineuses

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Pathologies auto-immunes : aspects pidmiologiques, diagnostiques et principes de traitement

Leurs mcanismes daction sont loin dtre clairement luci- Tableau 5 Caractristiques principales des immunosup-
ds. Lhydroxychloroquine (Plaquenil) est un antipaluden de
synthse qui a prouv son intrt en prise prolonge pour le trai- IMMUNO- PROPRITS
tement et la prvention des pousses dans les formes syst- SUPPRESSEUR PHARMACOLOGIQUES
miques et cutanes de lupus, et qui est galement utilis au cours
Mthotrexate antimtabolite
de la polyarthrite rhumatode par certains. Il peut et doit tre (Novatrex ) inhibe la dihydrofolate
poursuivi pendant la grossesse chez les patientes lupiques, et rductase
ncessite une surveillance ophtalmologique en raison du risque
de toxicit rtinienne long terme.
Alors mme que linterfron alpha prescrit notamment dans
le traitement de lhpatite C est susceptible dentraner des mani-
festations auto-immunes (thyrodites), linterfron de type bta Lflunomide immunomodulateur
est utilis dans la sclrose en plaques pour prvenir les pousses (Arava)
volutives.
Cyclophosphamide alkylant
Les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses (IgIV) sont
(Endoxan)
utilises pour leur effet immunomodulateur et leur rapidit dac-
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tion, notamment dans le traitement du purpura thrombopnique


immunologique (PTI) la phase aigu en cas de thrombopnie svre
(< 20 000/mm3) associ un syndrome hmorragique. Elles sont
galement utilises dans dautres MAI plus rares comme la rtino-
pathie de Birdshot, les myasthnies graves ou encore au cours des
dermato-polymyosites avec atteinte respiratoire et/ou troubles de Azathioprine antiprolifratif
la dglutition. Compte tenu de leur demi-vie dlimination (environ
2 3 semaines), leur efficacit est le plus souvent transitoire, et leur (Imurel) blocage de la synthse
des purines (ADN/ARN)
administration peut tre renouvele en moyenne toutes les 3 semai-
nes. La posologie habituelle dans les MAI est de 2 g/kg rpartie sur
2 jours conscutifs. Une surveillance rapproche est ncessaire lors
de la premire administration, notamment en raison du risque de
raction immuno-allergique immdiate, et leur administration (dose
Mycophnolate moftil antiprolifratif par blocage
totale, vitesse de perfusion) doit tre particulirement prudente
(Cellcept) de la synthse des purines
chez les sujet gs et/ou insuffisants rnaux. (inhibition IMPDH), slective
des lymphocytes
3. Corticodes
Ils restent trs largement utiliss dans les MAI du fait de leurs Ciclosporine inhibiteur de la calcineurine
proprits la fois anti-inflammatoires et immunosuppressives . (Neoral)
Ils sont utiliss initialement forte dose par voie orale (1 mg/kg/j
dquivalent prednisone) ou intraveineuse (mthylprednisolone :
15 mg/kg pendant 1 3 jours) en cas datteinte viscrale potentiel- GN = glomrulonphrite, ANCA = anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutro
lement grave dans certaines MAI et dose plus faible en traite-
ment dentretien distance dune pousse. Ils sont galement uti-
liss vise anti-inflammatoire et symptomatique plus faible tiquement associes afin de limiter la prise de poids et la rtention
dose ( 12,5 mg/j de prednisone) dans la polyarthrite rhumatode. hydrosode et de limiter ainsi, notamment, les risques de diabte
Quelle que soit la MAI concerne, lobjectif est datteindre la dose cortico-induit et dhypertension artrielle.
minimale efficace, idalement 10 mg/j de prednisone, afin de
limiter les effets secondaires bien connus de la corticothrapie 4. Immunosuppresseurs (tableau 5)
au long cours. Les traitements immunosuppresseurs proprement dits sont
La corticothrapie prolonge justifie une supplmentation rservs demble pour des MAI et/ou atteintes particulirement
vitamino-calcique associe un traitement par bisphosphonates svres. titre dexemple, les atteintes viscrales graves des
en prvention de lostoporose, ainsi quune supplmentation en connectivites (exemple : glomrulonphrite lupique de classe IV)
potassium. En cas de prise concomitante dun antiagrgant pla- et des vascularites systmiques relvent habituellement dun
quettaire et/ou dantcdent avr dulcre, un traitement par traitement dattaque par cyclophosphamide (Endoxan) : de 3
inhibiteur de la pompe protons est recommand. 6 perfusions la dose unitaire de 0,5 0,7 g/m2, espaces de
Une activit physique rgulire doit tre encourage autant deux quatre semaines. Au terme de ce traitement, toujours
que possible, et des mesures dittiques doivent tre systma- prescrit en association une corticothrapie forte dose, et

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presseurs ou apparents utiliss dans les maladies auto-immunes
PRINCIPALES POSOLOGIE HABITUELLE PRCAUTIONS PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES
INDICATIONS (VOIE DADMINISTRATION) DEMPLOI (HORS GROSSESSE)
polyarthrite rhumatode 0,25 0,3 mg/kg/ semaine (PO) supplmentation en acide folique hpatotoxicit
spondylarthropathies pneumopathie
lupus systmique jusqu 30-40 mg/semaine (IM) viter association Bactrim stomatite
(forme articulaire) agranulocytose
dermato-polymyosites
vascularites ANCA contraception chez la femme
en ge de procrer
polyarthrite rhumatode dose de charge 100 mg/j J1-J3 contraception hpatotoxicit
puis 10 20 mg/j (PO)
lupus systmique (rein, systme 500 750 mg/m2 ( 1500 mg) hydratation protecteur leucopnie
nerveux central, cytopnies) toutes les 2 4 semaines (IV) vsical (Uromitexan) cystite hmorragique
vascularites systmiques graves contraception tumeur de vessie
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atteintes pulmonaire cryoprservation du sperme infertilit


de la sclrodermie 2 3 mg/kg/j (PO) infections
pneumopathies interstitielles
fibrosantes associes
aux dermato-polymyosites
vascularites systmiques dosage activit TPMT* insuffisance mdullaire/cytopnies
dermato-polymyosites 3 mg/kg/j (PO) ne pas associer Zyloric pancratite
lupus systmique (rein) peut tre prescrit durant intolrance digestive
maladies inflammatoires la grossesse
chroniques de lintestin
hpatites auto-immunes
uvites chroniques
lupus systmique contraception leucopnie
(rein, cytopnies) intolrance digestive (diarrhe)
cytopnies auto-immunes 1 g 2/j (PO)
vascularites systmiques
polyarthrite rhumatode 3-5 mg/kg/j (p.o.) dosage pralable nphrotoxicit
uvites rfractaires diluer dans une boisson froide et surveillance de la cratinine hypertension artrielle
syndrome nphrotique si solution buvable ciclosporinmie hirsutisme

philes, vascularites, PO = per os, IV = voie intra-veineuse, IM = intramusculaire,* = activit thiopurine mthyltransfrase (si basse, risque accru de toxicit hmatologique).

une fois la rmission obtenue, le relais est pris par un immuno- sont conseills, mme si leur immunognicit est moindre dans
R Q 116
suppresseur oral moins toxique : azathioprine (Imurel), myco- ce contexte et si, en dehors de la polyarthrite thumatode et du
phnolate moftil (Cellcept) ou mthotrexate. Ce traitement den- lupus systmique, leur innocuit na pas t formellement dmon-
tretien est habituellement poursuivi pour une priode de 18 mois tre. Les vaccins vivants attnus sont en revanche contre-indi-
en moyenne. qus chez les patients traits par immunosuppresseurs.
Les immunosuppresseurs peuvent galement tre utiliss Les caractristiques des immunosuppresseurs utiliss pour
vise d pargne cortisonique lorsque la MAI est cortico-dpen- la prise en charge des MAI sont rsumes dans le tableau 5.
dante, c'est--dire lorsque la poursuite dune dose dquivalent
prednisone 10-15 mg/j savre ncessaire pour le contrle de 5. Biothrapies ou biomdicaments
la maladie. Les patients sous immunosuppresseurs doivent tre Ces dernires annes, les biothrapies, encore appeles bio-
informs du risque accru dinfections communautaires et/ou mdicaments, qui ont la capacit de cibler spcifiquement certains
opportunistes, et une prophylaxie primaire de la pneumocystose acteurs cellulaires et/ou mdiateurs de la rponse immunitaire
pulmonaire doit tre systmatiquement envisage (Bactrim (cytokines, signaux de costimulation T-B) ont connu un essor
simple : 1 cp/j). Les vaccins contre la grippe et le pneumocoque considrable dans la prise en charge des MAI.

L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 3 0 AV R I L 2 0 0 8
915
I-8-Q116
Pathologies auto-immunes : aspects pidmiologiques, diagnostiques et principes de traitement

Les anti-TNF (Tumor Necrosis Factor) ont t le premiers Modalits de surveillance


biomdicaments spcifiquement dvelopps pour le traitement Il nest bien videmment pas possible denvisager toutes les
des MAI, et plus particulirement de la polyarthrite rhumatode. situations compte tenu de la grande htrognit des mani-
Trois molcules appartenant cette classe thrapeutique sont festations et du pronostic selon les MAI considres. Si lon prend
disponibles en France et ont lAMM pour le traitement de la poly- lexemple du lupus systmique, la surveillance se fait, distance
arthrite rhumatode : linfliximab (Remicade) et ladalimumab dune pousse, un rythme moyen de 3 4 consultations annuel-
(Humira), anticorps monoclonaux anti-TNF, et ltanercept les. Outre la recherche linterrogatoire et lexamen clinique
(Enbrel), rcepteur soluble du TNF. complet darguments pour une pousse volutive et/ou la sur-
Outre la polyarthrite rhumatode, certains anti-TNF ont ga- venue deffets secondaires lis au traitement, la surveillance bio-
lement une efficacit et des indications reconnues dans les spon- logique porte essentiellement sur les paramtres hmatologiques
dylarthrites ankylosantes svres, les maladies inflammatoires et rnaux et sur le contrle de la glycmie chez les patients sous
chroniques de lintestin en pousse, ou encore les formes sv- corticodes au long cours. Lintrt de contrler priodiquement
res de rhumatisme psoriasique et de psoriasis. le titre des anticorps anti-ADN natifs est controvers et non
Les anti-TNF sont contre-indiqus en cas dinfection volu- consensuel. La surveillance biologique pour dpister dventuels
tive, de noplasie, de maladie dmylinisante. Sachant quils expo- effets indsirables des traitements varie selon les traitements en
cause (v. tableau 5). Enfin, tout patient trait par corticodes
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

sent les patients un risque modrment accru dinfections et


notamment un risque de ractivation de tuberculose, le bilan immunosuppresseur et/ou biothrapie doit tre sensibilis au
prthrapeutique implique la ralisation systmatique dune risque infectieux et vivement incit consulter rapidement en
IDR la tuberculine et dune radiographie thoracique la cas de syndrome fbrile. En cas de fivre persistante chez un
recherche dune tuberculose latente. patient trait par anti-TNF, la possibilit dune tuberculose doit
tre systmatiquement envisage.
Lanakinra (Kineret) est un antagoniste du rcepteur de linter-
leukine 1 qui a galement lAMM dans la polyarthrite rhumatode.
Labatacept (CTLA4-Ig, Orencia) est une protine de fusion qui
inhibe la stimulation du lymphocyte T par les cellules prsenta- Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts
concernant les donnes publies dans cet article.
trices dantigne et qui a montr un trs bon rapport efficacit-
tolrance dans la polyarthrite rhumatode.
Le rituximab (Mabthera) est un anticorps monoclonal chim-
rique dirig contre le CD20, antigne exprim la surface des
lymphocytes B matures. Initialement dvelopp pour le traite-
ment de lymphomes malins non hogdkiniens de type B en asso-
Pour en savoir plus
ciation la chimiothrapie, le rituximab a connu un essor consi-
U
465
Page

VUE D
15:26
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29/02
gab
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drable dans les MAI ces dernires annes. Il est utilis dans la LA RE ICIEN
PRAT Vascularites
(

5
N 5

N
5 8

polyarthrite rhumatode, dans laquelle il a rcemment obtenu


E
T O M
Tome 58

/
S 2 0 0 8
1 5 M A R
2008

Monographie
15 mars

une AMM, et hors AMM dans les cytopnies auto-immunes, et


(Rev Prat 2008;55[5]:479-546)
S
LARITE

Vascularites
PHIEI
IMONOGRA

dans certaines atteintes viscrales (notamment rnales) rfrac-


VASCU
cor ticodes

taires du lupus, ou encore au cours des manifestations systmiques


iques des
sychiatr

S
TRAITE
Effets neurop

, MIEUX
ASSES
des cryoglobulinmies. Il sadministre soit en 4 perfusions heb- MIEUX CL
du sein
cancer

peut
Quest-ce qui nt
IRES patients B
ent du

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domadaires la dose de 375 mg/m2, soit raison de 2 perfusions


UNIVERSITA soins et les Cancer de
RFRENCES sur la qualit des la personnalit B et disciplinaire B
Traitem

ations le de ve, pnale


ES Les inform ? B Troub administrati
OUVERTUR lexamen
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du
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la dose fixe de 1 g espaces de 15 jours. Selon la MAI consid- neuropsych Rendu-Osler e de


en suell
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Maladie de publi
cat io
La Revue

ien.fr
upratic
revued
www.la

re, son effet peut tre plus ou moins rapide (de 1 12 semaines
Mais aussi
aprs la premire perfusion), et sa dure defficacit chez les
Pneumopathies Epidemiology
patients rpondeurs est galement variable (de 6-9 mois plu- interstitielles des connectivites and estimated population
sieurs annes par exemple chez certains patients atteints de cyto- Cottin V (Rev Prat burden of selected
pnies auto-immunes). Si une lymphopnie B profonde est quasi 2007;57[201]:2235-48) autoimmune diseases
Critical self epitopes are in the United States
constante aprs traitement par rituximab pendant 6 9 mois en Jacobson DL, Gange SJ,
key to the understanding
moyenne, le traitement nentrane habituellement pas dhypo- of self-tolerance and Rose NR, Graham NM
autoimmunity (Clin Immunol
gammaglobulinmie chez ladulte et de risque nettement accru
Dighiero G, Rose NR Immunopathol
dinfections. Les patients qui rechutent aprs une premire (Immunol Today 1997;84:223-43)
rponse au rituximab peuvent tre traits nouveau avec succs, 1999;29:423-8). Systemic lupus
mais la priodicit idale dadministration de traitement (uni- Autoimmune diseases erythematosus
quement en cas de rechute avre ou intrt de doses den- Davidson A, Diamond B Rahman A, Isenberg DA
(New Engl J Med (N Engl J Med
tretien tous les 9 12 mois ?) nest pas clairement tablie ce 2001;345:340-9) 2008;358:929-39)
jour dans les diffrentes MAI considres.

916 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 3 0 AV R I L 2 0 0 8
MINI TEST DE LECTURE
A / VRAI OU FAUX ? 3 La grossesse augmente le risque de pousse
de la maladie.
1 Les anticorps antinuclaires sont spcifiques 4 Les progestatifs sont contre-indiqus.
du lupus.
2 Les ANCA sont frquemment positifs dans C / QCM
la priartrite noueuse.
3 La prsence danticorps antinuclaires exclut Parmi les suivants, quels mdicaments sont autoriss
pendant la grossesse ?
le diagnostic de polyarthrite rhumatode.
4 Les anticorps anti-CCP sont spcifiques 1 Hydroxychloroquine (Plaquenil).
de la polyarthrite rhumatode. 2 Mthotrexate (Novatrex).
3 Azathioprine (Imurel).
B / VRAI OU FAUX ? 4 Cyclophosphamide (Endoxan).
Au cours du lupus...
1 Lexposition au soleil peut favoriser une pousse.
2 Les facteurs de susceptibilit gntique jouent un
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Rponses : A : F, F, F, V / B : V, F, V, F / C : 1, 3.
rle tout fait mineur dans la survenue dun lupus.

MINI TEST DE LECTURE de la question 249, p. 889


A / VRAI OU FAUX ?
1 Linsuffisance aortique, mme svre, est souvent 4 Le traitement curatif de linsuffisance aortique
bien tolre pendant des annes. est mdical.
2 Llectrocardiogramme et la radiographie de thorax 5 Lapparition de symptmes est une indication
peuvent tre normaux en cas dinsuffisance aortique. opratoire claire.
3 Lchographie transsophagienne permet, dune
part de prciser les lsions, dautre part et surtout Rponses : V, V, F, F, V
de quantifier la fuite de manire objective.

MINI TEST DE LECTURE de la question 140, p. 899


A / VRAI OU FAUX ? C / QCM
1 Une tumeur maligne est bien limite. Parmi les affirmations suivantes, lesquelles
2 Les marqueurs sont ncessaires au dpistage sont justes ?
des cancers. 1 Un cancer peut entraner des mtastases viscrales,
R Q 116
3 Le diagnostic de cancer est fait par lexamen en particulier hpatiques.
anatomopathologique. 2 Une tumeur bnigne mtastase dans les ganglions
de voisinage mais jamais dans le foie.
B / VRAI OU FAUX ? 3 Le diagnostic de cancer est fait sur lexamen
1 LACE est un marqueur ncessaire la surveillance anatomopathologique.
du cancer du sein. 4 Il ny a aucun marqueur de dpistage du cancer.
2 Un syndrome paranoplasique est d 5 On informe le malade uniquement lorsquon a tous
la compression des organes par un cancer. les rsultats : examen anatomopathologique et bilan
3 Les signes gnraux lis au cancer (amaigrissement, dextension, en effet il ne faut pas linquiter par des
fivre, indice de performance) sont dexcellents informations incompltes.
facteurs de pronostic (dans le sens de la gravit).
Rponses : A : F, F, V / B : F, F, V / C : 1, 3, 4.

L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 3 0 AV R I L 2 0 0 8
917
I-00-Q000
I-8-Q117

Lupus rythmateux dissmin


Syndrome des antiphospholipides
P r Olivier Fain
Service de mdecine interne, CHU Jean-Verdier (AP-HP), universit Paris-13, 93140 Bondy, France
olivier.fain@jvr.aphp.fr

Objectifs
Diagnostiquer un lupus rythmateux dissmin et un syndrome
LUPUS RYTHMATEUX des antiphospholipides.
DISSMIN
Le lupus rythmateux systmique (ou dissmin) est une maladie touchant prfrentiellement les articulations mtacarpophalan-
auto-immune de cause inconnue, touchant prfrentiellement la giennes, interphalangiennes proximales, les genoux, les chevilles.
femme jeune, et responsable dune atteinte polyviscrale. la diffrence de la polyarthrite rhumatode, les dformations
Latteinte dun ou plusieurs viscres peut tre simultane ou sont exceptionnelles et il ny a jamais drosion ou de destruction
isole et cumulative. Lvolution se fait par pousses. La maladie articulaire. Les anticorps antipeptides citrullins (anti-CCP), marqueurs
est caractrise par la prsence dauto-anticorps. Le traitement de la polyarthrite rhumatode, sont absents au cours du lupus.
est bas sur les corticodes. Les ostoncroses aseptiques (tte humrale ou fmorale)
surviennent dans 10 % des cas et sont essentiellement la cons-
pidmiologie quence de la corticothrapie.
Lincidence du lupus est de 1 10 nouveaux cas par an pour
100 000 habitants. Le lupus touche prfrentiellement la femme 2. Manifestations cutanes
jeune. En Afrique, aux Carabes et en Asie, lincidence est 9 fois Lruption en aile de papillon, ou vespertilio, est une ruption
plus frquente que dans les pays europens. Il existe 5 % de formes rythmateuse discrtement squameuse sigeant sur le visage,
familiales. Certains facteurs aggravants sont connus : la prise ds- dans les rgions malaires (fig. 1).
trognes, la grossesse et lexposition au soleil, notamment aux
ultraviolets B (UVB). Certains mdicaments peuvent entraner des
lupus ; ce sont les lupus induits : anticonvulsivants (phnytone), iso- Tableau 1 Frquence des atteintes
niazide, quinidine, minocycline, chlorpromazine, D-pnicillamine, au cours du lupus
btabloquants, antithyrodiens de synthse (PTU), alphamthyldopa,
sulfasalazine, interfron , anti-TNF. MANIFESTATIONS CLINIQUES (%) ANOMALIES BIOLOGIQUES (%)
La survie des malades est de 95 % 5 ans. La mortalit est Fivre . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Leucopnie . . . . . . . . . . . . . . 50
lie aux infections favorises par les traitements immunosup- Atteinte articulaire . . . . . . . 90 Thrombopnie . . . . . . . . . . . 30
presseurs, aux thromboses et lathrosclrose acclre. Peau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Anmie hmolytique . . .  10
Rein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 FAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Manifestations cliniques Pleursie . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Anti-ADN . . . . . . . . . . . . . . . . 75
La frquence des manifestations cliniques et des anomalies Pricardite . . . . . . . . . . . . . . 30 Anti-Sm . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
biologiques est rapporte dans le tableau 1 titre indicatif. Atteinte neurologique . . . . 20 Anti-SSA . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Troubles psychiatriques . . . 25 Anti-SSB . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1. Manifestations articulaires
Adnopathies . . . . . . . . . . . . 30
Elles sont inaugurales dans 50 % des cas. Il peut sagir darthrites Splnomgalie . . . . . . . . . . . 35
pouvant ressembler une polyarthrite rhumatode ou darthralgies

L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 N O V E M B R E 2 0 0 8 1935

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I-8-Q117
Lupus rythmateux dissmin Syndrome des antiphospholipides

La photosensibilit est plus le fait des UVB que des UVA.


Le lupus discode est une lsion localise, atrophique au centre
et infiltre en priphrie, sigeant principalement sur le visage.
Il peut se voir dans des lupus essentiellement cutans.
Le lupus cutan subaigu est caractris par des lsions papu-
losquameuses annulaires, photosensibles, prdominant le plus
souvent dans le dos, sur le tronc et les parties externes des bras.
(fig. 2). Les anticorps anti-SSA sont prsents dans 80 % des cas.
Lalopcie est habituellement la consquence dune localisation
du cuir chevelu du lupus ; elle est circonscrite en plaques (fig. 3).
Latteinte muqueuse se manifeste par des ulcrations buccales
ou nasales.
Dautres manifestations cutanes non spcifiques sont dcrites :
le syndrome de Raynaud, les lsions de vascularite, notamment
distales des mains, lurticaire ainsi que le livedo.
La biopsie de lsions cutanes met en vidence un infiltrat
inflammatoire. Ltude en immunofluorescence rvle des dpts Figure 1 Vespertilio apparu en fin de grossesse.
dimmunoglobulines et de complment la jonction dermo-pi-
dermique en peau malade et en peau saine expose (bande
lupique). complment (C3). Cependant, il ny a pas de corrlation absolue
entre la clinique, la biologie et lhistologie, do lintrt de raliser
3. Manifestations rnales une biopsie rnale en cas danomalies.
Elles font toute la gravit de la maladie. Six stades datteinte rnale sont dcrits (v. encadr 1). La gravit
Latteinte histologique est trs frquente lorsque des biopsies vient des formes prolifratives stade III et IV, avec une volution
rnales sont ralises de faon systmatique (70 80 % des possible vers linsuffisance rnale terminale. Le traitement est bas
lupus). Latteinte rnale survient dans les premires annes dvo- sur lassociation de corticodes et dimmunosuppresseurs.
lution (plus de 50 % la premire anne). Il sagit essentiellement
de glomrulopathies rvles par une protinurie (allant jusquau 4. Atteintes des sreuses
syndrome nphrotique), une hmaturie et plus rarement une La pleursie est habituellement unilatrale. La ponction pleu-
insuffisance rnale, une hypertension artrielle. Les signes orien- rale montre un exsudat lymphocytaire, les FAN sont augments
tant vers une forme grave datteinte rnale (glomrulonphrite dans le liquide pleural, et le complment y est abaiss.
prolifrative) sont la prsence dune hmaturie, dune insuffi- La pricardite est responsable de douleurs thoraciques et est
sance rnale ou dune hypertension artrielle associe une objective par lchographie. Elle est exceptionnement compli-
augmentation des anticorps anti-DNA et un abaissement du que de tamponnade ou de constriction.

QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ?


Voici une srie de questions qui pourrait concerner litem
males et mtacarpophalangiennes) vo-
Lupus rythmateux dissmin Syndrome des antiphospholipides . luant depuis 6 mois, survenant prf-
Voici, titre dexemple, les dossiers qui diagnostic dun lupus, puis des compli- rentiellement le matin.
pourraient tre poss aux preuves clas- cations infectieuses des traitements corti- Quelles sont les 2 principales maladies
santes nationales : codes et immunosuppresseurs ; pouvant tre lorigine des symptmes
une cytopnie auto-immune (purpura prise en charge dune thrombose vei- de cette patiente ?
thrombopnique immunologique ou anmie neuse, bilan biologique, traitement anti- Donner les arguments cliniques,
hmolytique) rvlant un lupus ryth- coagulant, quand rechercher un SAPL ? biologiques et radiologiques permettant
mateux dissmin avec la discussion dia- complications de la grossesse, fausses de diffrencier ces 2 affections.
gnostique devant un purpura, une throm- couches et pertes ftales : voquer un Quel diagnostic voquez-vous ?
bopnie, quand et comment voquer un SAPL. Que proposez-vous ?
lupus dans ce contexte ; Cas clinique Quelle est votre hypothse ?
diagnostic et prise en charge dune Une femme de 36 ans, marie, sans Quel traitement instituez-vous ?
polyarthrite, diagnostic diffrentiel avec la enfants, consulte pour des arthralgies
polyarthrite rhumatode ; des doigts (interphalangiennes proxi- lments de rponse dans un prochain numro

1936 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 N O V E M B R E 2 0 0 8

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5. Manifestations neuropsychiatriques
Ce sont les crises comitiales, des troubles psychiatriques POINTS FORTS
(psychose) et certaines complications du syndrome des anti- retenir
phospholipides (accident vasculaire crbral, chore, migraines, Le lupus rythmateux systmique (LES) :
mylopathie).
est une maladie de la femme jeune, strognodpendante
Dautres manifestations sont plus rares (mningite aseptique
(aggrave par les strognes, la grossesse) et photosensible ;
sous AINS, trouble de lhumeur et du comportement). Les neuro-
pathies priphriques sont exceptionnelles (v. encadr 2). peut donner une atteinte de tous les systmes (maladie
systmique) : reins, peau, articulations, lignes sanguines ;
6. Autres signes cliniques latteinte rnale et neurologique domine le pronostic ;
Ce sont la fivre (sa prsence doit faire rechercher en pre- les FAN sont toujours prsents (98 %) mais peu
mier lieu une complication infectieuse), des adnopathies, une spcifiques, les anti-ADN sont plus rares mais plus
splnomgalie, qui sont cependant rarement au premier plan, et spcifiques ;
rarement volumineuses.
les corticodes (et les immunosuppresseurs) sont
Anomalies biologiques efficaces mais favorisent les infections ;
lhydroxychloroquine est le traitement de fond.
1. Anomalies biologiques non spcifiques
Le SAPL peut tre isol ou associ un LES.
Peuvent tre prsents un syndrome inflammatoire avec une
La recherche dAPL fait partie de lenqute tiologique
VS modrment leve, une anmie inflammatoire. La CRP est
des thromboses veineuses ou artrielles sans facteurs
habituellement normale, sauf dans les formes sreuses. Une CRP
de risque vidents et des accidents obsttricaux.
trs leve (> 100 mg/L) doit faire rechercher une infection (favo-
rise par le traitement corticode et immunosuppresseur).

2. Marqueurs immunologiques
(tableau 1, tableau 2, fig. 4) La prsence danticorps antiglobules rouges dtecte par test
La sensibilit des facteurs antinuclaires est leve au cours de Coombs (habituellement IgG et complment) est responsa-
du lupus, mais leur spcificit est faible, alors que la sensibilit ble dune anmie hmolytique auto-immune (anmie rgnra-
des anti-DNA est moins leve mais leur spcificit meilleure. tive avec baisse de lhaptoglobine, augmentation des LDH et de
La prsence danti-Sm est pathognomonique du lupus (spci- la bilirubine libre). La prsence danticorps antileucocytes peut
ficit 100 %), mais la sensibilit faible. entraner une leucopnie, une neutropnie, une lymphopnie. La
Les anticorps antinuclosomes sont prsents chez 80 90 % prsence danticorps antiplaquettes peut tre lorigine dune
des lupiques et notamment dans les formes sans anti-ADN, ils thrombopnie priphrique semblable au purpura thrombo-
sont trs spcifiques. pnique immunologique.

1 / CLASSIFICATION DES ATTEINTES 2 / CLASSIFICATION DES ATTEINTES


RNALES DU LUPUS* NEUROLOGIQUES ACR 1999
Classe I glomrulonphrite msangiale minime Systme nerveux central
(glomrules optiquement normaux, dpts Mningite aseptique Mylopathie
en immunofluorescence [IF]) Atteinte crbrovasculaire (mylite transverse)
R Q 117
(athrosclrose acclre pilepsie
Classe II glomrulonphrite msangiale et antiphospholipides) Confusion
Atteinte dmylinisante Anxit
Classe III glomrulonphrite prolifrative focale
(pseudo-SEP) Troubles cognitifs
Classe IV glomrulonphrite prolifrative diffuse Cphales (migraines) Troubles de lhumeur
Mouvements anormaux Psychose
Classe V glomrulonphrite extramembraneuse (chore)

Classe VI glomrulonphrite sclrosante avance Systme nerveux priphrique


(plus de 90 % des glomrules sont le sige Guillain-Barr Atteinte des nerfs
dune sclrose globale) Neuropathie autonome crniens
Mononvrite Atteinte plexique
* International Society of Nephrology 2004 Myasthnie Polynvrite

L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 N O V E M B R E 2 0 0 8 1937

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I-8-Q117
Lupus rythmateux dissmin Syndrome des antiphospholipides

Figure 2 Lupus cutan subaigu et prsence danticorps anti-SSA. Figure 3 Plaque dalopcie au cours du lupus.

Tableau 2 Anomalies immunologiques Tableau 3 Critres de lAmerican College


au cours du lupus of Rheumatology (1982, modis en 1997)

Diffrents anticorps anti-antignes nuclaires solubles Lupus si au moins 4 critres sont prsents
au cours du lupus
Anti-Sm : lupus (pathognomique) ruption malaire
Anti-SSA : lupus, risque BAV nonatal, lupus cutan subaigu, Sjgren  lupus discode
Anti-SSB : Sjgren, lupus
Anti-RNP : Sharp ou connectivite mixte  photosensibilit

Anomalies immunologiques au cours du lupus  ulcrations buccales ou nasopharynges


FAN + isols
 polyarthrite non rosive
FAN + anti-DNA +
FAN + anti-DNA + anti-Sm +  pleursie ou pricardite
FAN + anti-DNA + anti-SSA +
atteinte rnale : protinurie
0,5 g/24 heures
FAN anti-DNA anti-SSA + (2 % des lupus)
atteinte neurologique : convulsions ou psychose
SENSIBILIT SPCIFICIT atteintes hmatologiques :
(prsent dans (absent dans dautres
le lupus ) pathologies) anmie hmolytique
ou leucopnie  4 000/mm3
FAN  ou lymphopnie  1 500/mm3
98 % lupus 56 % Sjgren ou thrombopnie 100 000/mm3
44 % PR
50 % MNI anti-DNA
10 % normaux ou anti-Sm
Anti-DNA   ou antiprothrombinase
75 % lupus 7 % Sjgren ou anticorps anticardiolipines IgG, IgM
0 % normaux ou fausse srologie syphilitique positive
Anti-Sm   (VDRL, TPHA )
30 % lupus 0 % Sjgren
0 % normaux prsence de facteurs antinuclaires

1938 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 N O V E M B R E 2 0 0 8

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Le complment augmente dans tout syndrome inflamma-
FAN
toire. Sa diminution est observe en cas datteinte rnale (C3), Antignes Anticorps

ou du fait de la prsence dune cryoglobulinmie (C4). Le C3 Noyau FAN

est inversement corrl au degr dinsuffisance rnale et la ADN Anti-ADN

Ag nuclaires Anticorps anti Ag


protinurie. La baisse du C3 et laugmentation des anticorps Cytoplasme solubles nuclaires
solubles
anti-ADN sont prdictifs dune atteinte rnale. Les dficits
congnitaux en certaines fractions complment sont associs Noyau

au lupus : le dficit en C4 sobserve dans 50 % des lupus, le


dficit en C2 est plus rare et essentiellement le fait de lupus anti-ADN
familiaux.
Ac anti-antignes ADN
nuclaires solubles
Diagnostic et diagnostics diffrentiels ECT (ENA)
anti-Sm Antigne nuclaire
anti-SSA
Le diagnostic est tabli sur lassociation de manifestations anti-SSB
soluble
anti-RNP
cliniques et biologiques : 4 critres de lAmerican College of
Rheumatology sont requis (tableau 3).
Figure 4 Anticorps dtects dans le lupus et cibles antigniques.
un instant donn, toutes les manifestations ne sont pas pr-
sentes, mais elles peuvent apparatre au cours de lvolution. Il faut
donc savoir voquer ce diagnostic devant un certain nombre de
situations : polyarthrite, glomrulopathie, cytopnie auto-immune, Certaines manifestations sont trs spcifiques du lupus ry-
srite Se pose alors le problme des diagnostics diffrentiels de thmateux : absence drosions osseuses devant une polyarthrite,
ces atteintes (tableau 4). anti-ADN et anti-Sm, baisse du C3, dpts dimmunoglobulines
et de complment sur la biopsie cutane et rnale.

Lupus, contraception et grossesse


Tableau 4 Diagnostics diffrentiels lupus et SAPL Les strognes et la grossesse entranent des pousses
DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS Quest. ECN lupiques. Le lupus peut tre rvl au cours dune grossesse ou
dans le post-partum.
Polyarthrite polyarthrite rhumatode 121, 307 Le lupus peut entraner une diminution de fertilit en cas din-
chronique syndrome de Sjgren 116, 270 suffisance rnale. Laugmentation des pertes ftales est la cons-
rhumatisme psoriasique 123 quence dun syndrome des antiphospholipides associ.
Les enfants ns de mre lupique ont plus de risque dtre
Lsions cutanes rosace 232
hypotrophes ou de dvelopper dans certains cas un lupus no-
visage, vespertilio dermite sborrhique
natal. Le lupus nonatal associe des lsions cutanes (ruption,
Raynaud autres connectivites 327 photosensibilit), des atteintes hmatologiques survenant habi-
cryoglobulinmie tuellement entre la 2e et la 5e semaine de vie et rgressant dans
les 6 mois. La prsence danticorps anti-SSA chez la mre expose
Glomrulopathies selon le type histologique 264, 328 la survenue dune myocardite ftale avec bloc auriculoventri-
culaire (BAV) pouvant aboutir soit une mort ftale, soit un
Pleursie infectieuses, noplasiques 312
bloc auriculoventriculaire irrversible.
embolie pulmonaire
Une grossesse au cours du lupus doit tre programme. Un
Pricardite virales, noplasiques, dlai de 1 an aprs une pousse viscrale svre, notamment
R Q 117
tuberculeuses 274 rnale, et uniquement si la pousse est contrle, est indispen-
sable. Les traitements du lupus (prednisone et hydroxychloro-
Cytopnies AHAI (Ac chauds) 297, 316 quine) ne doivent pas tre arrts.
auto-immunes mdicaments, La contraception est indispensable, surtout lorsque la maladie
hmopathies lymphodes nest pas contrle et sous immunosuppresseurs (cyclophospha-
thrombopnie priphrique 335 mide et mycophnolate moftil).
La contraception stroprogestative est contre-indique :
Lymphopnie VIH
seuls sont autoriss les macroprogestatifs (actate de chlorma-
SAPL thrombotique autres causes de thrombophilie 135 dinone [Lutran]). Le strilet est dconseill du fait du risque infec-
tieux sous corticothrapie et traitement immunosuppresseur, et
SAPL obsttrical pertes ftales, grossesses 17, 21, 23, 29 du risque hmorragique sous anticoagulant (SAPL associ). Le
compliques traitement hormonal substitutif de la mnopause est contre-
indiqu (risque de pousse lupique et de thrombose).

L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 N O V E M B R E 2 0 0 8 1939

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I-8-Q117
Lupus rythmateux dissmin Syndrome des antiphospholipides

3 / TRAITEMENT DU LUPUS
Les corticodes Les antipaludens de synthse : Le cyclophosphamide
sont le traitement de base du lupus, des hydroxychloroquine la posologie de est utilis par voie IV en perfusion men-
posologies variables suivant le type datteinte, 6,5 mg/kg/j, soit en moyenne 400 mg/j, suelle. Un relais par azathioprine 2
au long cours des doses de prednisone sont le traitement de fond du lupus, ils vi- mg/kg/j peut tre propos.
entre 5 et 10 mg/j, des posologies plus tent les pousses et ne doivent pas tre
leves (1/2 mg/kg/j) dans les atteintes des Le mycophnolate moftil
arrts.
sreuses (plvre, pricarde), 1 mg/kg/j La toxicit des antipaludens de synthse est indiqu dans les formes rnales de
dans les manifestations hmatologiques, et en est essentiellement rtinienne et ncessite lupus. Il semble aussi efficace que le cyclo-
association avec les immunosuppresseurs la ralisation rgulire dun lectrortino- phosphamide avec moins de toxicit,
dans latteinte rnale et du SNC gramme. notamment gonadique et infectieuse.
La mthylprednisolone, en IV de fortes
Les immunosuppresseurs La place du rituximab
posologies, 500-1 000 mg/j 1 3 jours, per-
met une action rapide dans les formes graves. sont indiqus essentiellement dans les (anticorps monoclonal anti-CD20) doit
Les dermocorticodes sont utiliss dans atteintes rnales prolifratives (glomru- tre prcise.
certaines lsions cutanes, et les corticodes lonphrite stade III et IV) et les atteintes
intra-articulaires dans les arthrites. neurologiques svres.

Traitement
SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES
Le traitement et le suivi ntant pas au programme, ils ne sont
signals que dans les encadrs 3 et 4. Le syndrome des antiphospholipides est lassociation dune mani-
Le traitement est bas sur la corticothrapie et lhydroxychloro- festation clinique (thrombose artrielle, thrombose veineuse,
quine (les immunosuppresseurs sont utiliss essentiellement dans pathologie obsttricale) et dun marqueur biologique : antico-
les formes rnales). agulant circulant lupique (ACC) ou anticorps anticardiolipines
Larrt brutal du traitement, par dfaut dobservance, peut tre (ACL) (tableau 5).
responsable dune pousse svre de la maladie. Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) peut tre isol
(SAPL primaire), ou associ une autre pathologie, le plus souvent
auto-immune et notamment un lupus (SAPL secondaire).
4 / SUIVI DU LUPUS
pidmiologie
Lupus Traitement* Un 5 % des sujets contrles ont des ACL ; 15 30 % des
lupiques ont un ACC ; 50 80 % un ACL. 30% des lupiques ont
Clinique Peau, dmes HTA
un SAPL.
Articulations Ostoporose
Le risque de thrombose est de 50 % 20 ans au cours du
Plvre Infections
Pricarde Ostoncrose lupus, sil existe un ACC.
Thromboses Le risque de pertes ftales est multipli par 26 en cas dAPL.
Un APL est trouv dans 15 % des checs de grossesse rcurrents.
Biologie Hmogramme
Vitesse CRP
de sdimentation
Manifestations cliniques
Cratininmie Glycmie 1. Thromboses
ECBU Kalimie
Protinurie Les thromboses veineuses sont les plus frquentes. Elles sont
FAN localises aux membres infrieurs et peuvent tre associes ou
Anti-ADN non des embolies pulmonaires. Certaines localisations inhabi-
CH 50 C3 C4 tuelles sont dcrites : les thromboses des membres suprieurs,
les thromboses du systme hpatobiliaire et les thromboses
Examens lectrortinogramme
veineuses rnales.
complmentaires (hydroxychloroquine)
Les thromboses artrielles sont responsables datteintes
(* corticodes et immunosuppresseurs) neurologiques : accident vasculaire crbral, accident ischmique
transitoire. Elles peuvent toucher tous les territoires.

1940 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 N O V E M B R E 2 0 0 8

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La recherche dAPL fait partie des examens demander de confirmation est un test de neutralisation qui corrige le temps
devant une thrombose sans facteur favorisant retrouv, ce de coagulation par ladjonction de phospholipides.
dautant quil sagit dun sujet jeune. Contrairement sa dnomination, lanticoagulant circulant
de type lupique, mme sil allonge le TCA, na pas deffet antico-
2. Manifestations obsttricales agulant, mais une action prothrombotique.
Elles sont la consquence dune ischmie placentaire et sont Les tests immunologiques dtectent les anticardiolipines IgG
domines par les fausses couches spontanes : 3 prcoces et IgM, anticorps anti-bta-2-GP1 IgG et IgM.
( 10 semaines damnorrhe), et les morts ftales : une mort Au cours du SAPL, lanticoagulant circulant de type lupique
ftale tardive (
10 semaines damnorrhe), une mort no- peut tre prsent isolment, ou associ aux CL.
natale inexplique (tableau 5). Les ractions srologiques syphilitiques peuvent tre faus-
sement positives de faon dissocie VDRL positif mais TPHA
3. Autres manifestations cliniques ngatif, la cardiolipine tant utilise dans le VDRL. Un tel rsultat
Dautres anomalies sont dcrites : de srologie syphilitique impose la recherche dun ACC et dACL.
cardiaques : paississement valvulaire mitral ou aortique avec
stnose ou insuffisance ; Intrt de la recherche
livedo reticularis, purpura ncrotique, ulcres de jambes ; danticorps antiphospholipides
neurologiques : chore, surdit, mylite transverse, pseudo- et diagnostics diffrentiels
sclrose en plaques ;
nphropathies : microangiopathie thrombotique ; La recherche dAPL fait partie des examens demander
thrombocytopnie priphrique ; devant une thrombose artrielle ou veineuse sans facteur favo-
anmie hmolytique auto-immune. risant, surtout si la localisation est inhabituelle et quil sagit
dun sujet jeune, au mme titre pour les thromboses veineuses
Formes cliniques que lantithrombine III, la protine C et S, la mutations Leiden
Le SAPL semble constitu de plusieurs entits distinctes : les du facteur V et la mutation de la prothrombine.
SAPL avec thromboses veineuses ; les SAPL avec thromboses Cette recherche est galement utile devant des manifestations
artrielles et atteintes microvasculaires (livedo, comitialit, obsttricales (tableau 5), notamment des pertes ftales lorsquil
nphropathie, valvulopathies) ; les SAPL obsttricaux. nexiste pas de causes anatomiques, hormonales ou chromoso-
Un sujet ayant fait une thrombose veineuse sera risque de miques videntes.
thrombose veineuse, et ainsi pour les thromboses artrielles et La prsence danticorps antiphospholipides se rencontre dans
les manifestations obsttricales. de nombreuses circonstances (tableau 6).
Le syndrome catastrophique des antiphospholipides est une
dfaillance multiviscrale, avec souvent hypertension artrielle
maligne, secondaire des thromboses multiples touchant plus
Tableau 5 Dnition du SAPL
de 3 organes : reins, poumons, systme nerveux central, peau,
associe une thrombopnie, une coagulation intravasculaire Association dun signe clinique
dissmine. thrombose artrielle ou veineuse (thrombose superficielle exclue)
Les facteurs dclenchants sont les infections, larrt des pathologie obsttricale*
traitements anticoagulants ou antiagrgants.
La mortalit court terme est de 50 %. avec un marqueur biologique
anticoagulant type lupique = antiprothrombinase
Dtection des anticorps et/ou anticardiolipines taux moyen ou lev (AC IgG
40 GPL)
antiphospholipides
R Q 117
contrl 12 semaines (critres de Sydney)
Les anticorps antiphospholipides (APL) regroupent lanticoa- moins de 5 ans entre vnement clinique et positivit APL
gulant circulant (ACC) de type lupique (antiprothrombinase) qui * Manifestations obsttricales :
est dtect par des tests de coagulation recherchant une activit 1 mort ftale tardive
10 SA (ftus morphologiquement normal)
fonctionnelle (laboratoire dhmostase) et les anticorps anticardio- 3 fausses couches spontanes  10 SA (sans anomalies anato-
lipines (ACL) mis en vidence par des tests immunologiques miques, hormonales ou chromosomiques de la mre et du pre)
ELISA (laboratoire dimmunologie). 1 naissance prmature (ftus morphologiquement normal)
La prsence dun anticoagulant circulant de type lupique est  34 semaines du fait
dclampsie ou de prclampsie,
suspect sur un TCA allong. Cependant, un TCA normal nli-
ou de signes dinsuffisance placentaire : anomalies doppler
mine pas sa prsence. Aprs avoir limin un dficit en facteur suggrant une hypoxie ftale, oligohydramnios, retard de croissance
de la coagulation, lanticorps inhibiteur est mis en vidence intra-utrin (poids de naissance  10e percentile ge gestationnel),
par labsence de correction de lallongement du TCA aprs hmatome rtroplacentaire.
mlange entre le plasma du malade et celui du tmoin. Le test

L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 N O V E M B R E 2 0 0 8 1941

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I-8-Q117
Lupus rythmateux dissmin Syndrome des antiphospholipides

Tableau 6 Causes danticorps antiphospholipides


MINI TEST DE LECTURE
Pathologies auto-immunes ou systmiques : lupus, A / VRAI OU FAUX ?
syndrome de Sjgren, maladie de Horton
Au cours du LED :
Hmopathies lymphodes (lymphomes, LLC)
Infections (virales VIH, CMV, syphilis, endocardite) 1 latteinte articulaire est responsable drosions
articulaires ;
Vaccinations
2 latteinte cutane est essentiellement bulleuse ;
Mdicaments : chlorpromazine, hydantones, quinine, quinidines, anti-TNF
3 les signes ophtalmologiques sont frquents ;
Noplasies
4 la pleursie est exsudative.
La prsence des anticorps antiphospholipides peut tre asymptomatique
ou entrer dans le cadre dun syndrome des antiphospholipides. B / VRAI OU FAUX ?
Au cours du SAPL :
1 le livedo est frquent ;
Traitement 2 le diagnostic est retenu sil existe 2 fausses couches
prcoces ;
Le traitement du SAPL, ntant pas au programme de lECN,
3 les ACC sont toujours associs aux ACL ;
nest pas dtaill. Toutefois, le traitement des thromboses veineuses 4 le traitement des thromboses veineuses profondes
ou artrielles est le mme que celui de toute thrombose, avec est de 3 mois.
cependant des dures prolonges. La prvention des complica-
tions obsttricales fait appel lassociation aspirine faibles doses C / QCM
et hparine de bas poids molculaire doses prventives. Parmi les signes cliniques et biologiques, quels sont
ceux qui sont frquents au cours du LED ?
Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts 1 lruption cutane rythmato-squameuse
concernant les donnes publies dans cet article. localise aux coudes et aux genoux ;
2 les arthralgies ;
3 la lymphopnie ;
4 les anticorps anticentromres ;
Pour en savoir plus 5 la CRP
80 mg/L.
Maladies systmiques
Kahn MF, Piette JC, Peltier AP, Meyer O. Rponses : A : F, F, F, V / B : V, F, F, F / C : 2, 3.
Paris : Flammarion

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Spcialit PANORAMA DU MDECIN N XXXX DU X XXXXXXXXXXX 2008

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I-8 Q 127
RR

TRANSPLANTATION
DORGANES
Aspects pidmiologiques
et immunologiques ; principes de traitement
et surveillance ; complications et pronostic ;
aspects thiques et lgaux
Dr Jean-Michel Rebibou
Service de nphrologie et transplantation rnale, CHU de Dijon, 21034 Dijon, France
Universit de Bourgogne & INSERM UMR 645
jmrebibou@gmail.com

pidmiologie et rsultats de la transplantation


OBJECTIFS

EXPLIQUER les aspects pidmiologiques


et les rsultats des transplantations dorganes dorganes
et lorganisation administrative. Gnralits
Des transplantations de poumon, de cur, de foie, de pan-
EXPLIQUER les principes de choix cras, dintestin et de rein sont ralises couramment en
dans la slection du couple donneur-receveur France. Certains patients relvent dune transplantation combi-
et les modalits de don dorganes. ne de plusieurs organes : rein-pancras, foie-rein, cur-
poumon, foie-intestin. Plus exceptionnellement, des patients
ARGUMENTER les principes thrapeutiques, ont pu bnficier dune greffe de tissus composites : mains ou
et les modalits de surveillance dun sujet partie du visage.
transplant. Transplantation dorganes thoraciques
ARGUMENTER les aspects mdico-lgaux 1. Greffe pulmonaire et cardiopulmonaire
et thiques lis aux transplantations dorganes. pidmiologie : plus de 200 greffes pulmonaires ou cardiopulmo-
naires sont ralises chaque anne. Ce nombre demeure inf-
rieur aux besoins, puisque plus de 250 nouveaux patients sont
inscrits tous les ans, et plus de 40 malades dcdent pendant la
eule thrapeutique de certaines dfaillances terminales priode dattente.

S dorgane, la transplantation a connu un dveloppement


important au cours des vingt dernires annes. Malgr
laugmentation du nombre de prlvements, le dveloppement
Indications et rsultats : la greffe pulmonaire ou cardiopulmonaire
est indique chez les patients prsentant une insuffisance respi-
ratoire chronique avance avec une dyspne stade III ou IV et un
de la transplantation est frein par la pnurie de donneurs. Une pronostic vital estim moins de 18 mois. Les principales patho-
transplantation dorgane ncessite un acte chirurgical parfois logies ncessitant une greffe sont la mucoviscidose, lemphy-
lourd et la prise au long cours dun traitement immunosuppres- sme et les fibroses pulmonaires. Lhypertension artrielle pul-
seur, elle ne peut donc tre propose qu des malades dont monaire constitue 40 % des indications de greffe combine
ltat permet denvisager cet acte et ce traitement. cur-poumons.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59


20 fvrier 2009 279
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RR Q 127 I-8 TRANSPLANTATION DORGANES

Les rsultats des greffes pulmonaires et cardiopulmonaires Greffe rnale


samliorent, les survies atteignent 65 % 1 an et 45 % 5 ans. pidmiologie : environ 2 500 greffes rnales sont ralises
2. Greffe cardiaque chaque anne, mais 3 000 nouveaux patients sont inscrits chaque
pidmiologie : plus de 350 greffes cardiaques sont ralises anne sur la liste dattente. Les mdianes dattente augmentent,
chaque anne. Malheureusement, cela ne permet pas de couvrir pour dpasser 18 mois en 2007. En France, moins de 10 % des
les besoins, car, prs de 500 nouveaux patients sont inscrits, patients sont greffs avec un rein de donneur vivant, ce pourcen-
chaque anne, sur la liste nationale dattente, et environ tage dpasse 40 % aux tats-Unis.
70 malades inscrits dcdent avant davoir pu tre greffs. Indications : la greffe rnale est indique pour les patients insuffi-
Indications et rsultats : la greffe cardiaque est indique chez des sants rnaux chroniques ncessitant la prise en charge en pu-
patients prsentant une insuffisance cardiaque svre avec une ration extrarnale. Elle peut galement tre propose des
dyspne stade III ou IV, mais aussi parfois chez des patients patients avant ce stade (clairance de la cratinine < 20 mL/min),
atteints de cardiomyopathie saccompagnant dun risque lev avec des rsultats trs satisfaisants. Il est donc important, chez
de mort subite. linsuffisant rnal chronique, de discuter la possibilit dune greffe
Avec le dveloppement des dispositifs dassistance circula- rnale et de raliser un bilan prcoce (clairance de la cratinine
toire, les modalits de prise en charge de linsuffisance cardiaque < 30 mL/min).
aigu sont en volution constante. Les rsultats de la greffe car- Rsultats : la survie des patients aprs greffe rnale dpasse 95 %
diaque samliorent, les pourcentages de survie atteignent 75 % 1 an. La survie des greffons est proche de 95 % 1 an et atteint
1 an et 65 % 5 ans. 80 % 5 ans.Les meilleurs rsultats sont observs dans les
greffes partir de donneurs vivants. La greffe rnale apporte aux
Transplantation dorganes abdominaux patients un bnfice en termes desprance et de qualit de vie.
1. Greffe hpatique
pidmiologie : plus de 1 000 patients bnficient dune greffe Donneurs dorganes
hpatique chaque anne. Plus de 1 300 nouveaux patients sont
inscrits chaque anne et plus de 100 patients dcdent chaque Donneurs cadavriques
anne pendant leur priode dattente. 1. Donneurs dcds en mort encphalique
Indications et rsultats : la majorit des patients sont transplants Dfinition de la mort encphalique : elle survient du fait dun arrt bru-
pour un carcinome hpatocellulaire ou une insuffisance hpa- tal ou progressif de la circulation crbrale. Cet tat trs particulier
tique svre sur cirrhose, que celle-ci soit lie une intoxication doit son existence la ranimation et surtout la ventilation artifi-
alcoolique, une infection virale, une atteinte auto-immune, une cielle qui permettent au sujet en mort encphalique de conserver
maladie gntique Mais la greffe de foie peu galement tre transitoirement une hmodynamique satisfaisante. Cliniquement,
indique pour des hpatites aigus fulminantes, pour dautres en labsence de facteur confondant tel quune hypothermie pro-
tumeurs hpatiques ou pour certaines fonde ou une intoxication majeure aux psy-
maladies mtaboliques. chotropes, elle est caractrise par trois l-
La survie des patients aprs transplanta- ments : coma aractif avec absence totale de
son
tion hpatique est bonne : 83 % un an, conscience et dactivit motrice spontane ;
73 % 5 ans. abolition des rflexes du tronc crbral ; et
coutez sur www.larevuedupraticien.fr
2. Greffe pancratique linterview du Dr Alain Tenaillon ancien absence de ventilation spontane.
Entre 90 et 100 greffes pancratiques responsable ple stratgie-greffe, direction Pour porter le diagnostic de mort encpha-
sont ralises chaque anne. Ce sont mdicale et scientique de lAgence lique, la loi demande que soit contrle lab-
essentiellement des greffes combines de la biomdecine. Ragissez et posez sence dactivit crbrale soit par deux lec-
vos questions en ligne.
pancras-rein pour un diabte de type 1 tro-encphalogrammes avec un trac plat et
compliqu dinsuffisance rnale. La greffe aractif, soit par une angiographie montrant
premptive, un stade dinsuffisance rnale ne ncessitant pas labsence de vascularisation crbrale.
encore la dialyse, semble tre la mthode de choix. Les rsultats pidmiologie : les dcs en mort encphalique sont rares,
de la greffe pancratique sont assez bons, avec 85 % environ moins de 1 % des dcs hospitaliers. Plus de 3 000 dcs en
des pancras fonctionnels un an. mort encphalique sont recenss annuellement, environ
3. Greffe intestinale 1 500 donneurs sont prlevs. Les principales causes de non-
Trs peu de greffes intestinales sont ralises en France. Elles prlvement sont lopposition manifeste par le dfunt ou son
sont essentiellement proposes des enfants atteints dune entourage, et lexistence dune contre-indication mdicale. Il
pathologie digestive imposant une alimentation parentrale au nexiste pas dge limite pour un prlvement dorgane, seul
long cours et qui prsentent des complications svres de cette ltat physiologique de lorgane est pris en considration, notam-
alimentation : sepsis rpts ou atteinte hpatique. ment pour les prlvements de foie et de rein.

280 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59


20 fvrier 2009

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Q RR 127
valuer le fonctionnement rnal et le retentissement prvisible
Bilan avant inscription pour ventuelle
TABLEAU

de la nphrectomie ;
transplantation dorgane carter toute pathologie potentiellement transmissible infec-
Groupe ABO tieuse ou cancreuse ;
carter toute pathologie augmentant le risque opratoire de
Phnotypage complet en cas de transfusion faon significative ;
Phnotype ou gnotype HLA raliser les examens morphologiques ncessaires pour linter-
vention.
Recherche dAc anti-HLA 2. Donneurs vivants de foie
plusieurs reprises de faon systmatique et aprs tout vnement Il est possible de raliser une greffe partir dune partie du foie
immunisant dun donneur vivant. Une partie du foie est prleve, soit le lobe
gauche pour les receveurs pdiatriques soit le lobe droit ou le foie
Recherche de pathologies infectieuses droit pour un adulte. Le potentiel de rgnration du parenchyme
Srologies VIH 1 et 2, VHC, VHB, HTLV, syphilis, toxoplasmose, CMV hpatique permet au donneur et au receveur de disposer dune
masse hpatique suffisante. Le donneur doit, bien entendu, bn-
Srologie EBV ralise systmatiquement ficier des mmes investigations pour le risque de pathologie trans-
Autres recherches en fonction du contexte clinique missible et le risque opratoire et dun bilan hpatique complet.

Recherche de pathologie noplasique Receveurs


En fonction du sexe, de lge et des antcdents Tout candidat une greffe dorgane doit faire lobjet dun bilan
spcifique (tableau) et ventuellement de gestes prparatoires
valuation cardiovasculaire
pour la transplantation dorgane. Ce bilan a pour but : dliminer
Fonction de lorgane attendu, de lurgence de la greffe, de lge les contre-indications la greffe telles quune infection active,
et des antcdents du receveur une pathologie noplasique volutive ou une pathologie psychia-
trique grave pouvant compromettre ladhsion au traitement ; de
Bilan spcique li lorgane attendu
sassurer de la faisabilit chirurgicale ; dvaluer le risque cardio-
vasculaire ; et enfin dvaluer le rapport bnfice/risque. Dans
certains cas, des gestes invasifs peuvent tre ncessaires avant
2. Donneurs dcds par arrt cardiaque linscription sur la liste dattente (exemple : angioplastie coronaire
Dans des circonstances bien dfinies, des organes peuvent avant greffe rnale ou hpatique).
tre prlevs aprs arrt cardiaque. Actuellement, en France, Ce bilan comprend obligatoirement les srologies dites de
seuls les reins sont prlevs chez ce type de donneurs et unique- scurit sanitaire (VIH 1+2, HTLV 1 et 2, VHC, VHB, TPHA,
ment dans quelques centres pilotes. toxoplasmose, CMV) et une recherche de foyer infectieux. Le but
est de traiter toute infection pouvant tre aggrave par le traite-
Donneurs vivants ment immunosuppresseur et menacer la vie du patient. Bien que
Des greffes rnales ou hpatiques sont ralises partir de les srologies de VHB, VHC et VIH soient obligatoires, linfection
donneurs vivants. Le cercle des personnes susceptibles de par ces virus ne constitue pas une contre-indication absolue
donner un organe un malade est dfini par la loi de biothique. une greffe.
Ce sont le pre ou la mre du receveur et par drogation les lexception des cancers cutans non mlaniques, une patho-
frres, surs, conjoint, fils, filles, grands-parents, oncles, tantes, logie noplasique volutive constitue une contre-indication la
cousins germains, conjoints du pre ou de la mre et toute per- transplantation. Le carcinome hpatocellulaire est une indication
sonne pouvant apporter la preuve dune vie commune dau frquente de greffe hpatique. Pour les autres pathologies no-
moins deux ans avec le receveur. plasiques, il faut, pour une transplantation rnale, envisager un
Les candidats au don sont reus par un comit spcifique qui dlai entre le traitement curatif et linscription sur la liste dattente.
sassure de linformation reue par le candidat, notamment sur le Pour une transplantation dorgane vital, ce type de dlai est rare-
rapport bnfice/risque de lintervention et qui dlivre lautorisa- ment envisageable.
tion de raliser le prlvement. Le candidat doit galement expri-
mer sa volont de donner un organe ou une partie dorgane Principes du choix dun receveur
devant un magistrat.
1. Donneurs vivants de rein Gnralits
Les candidats potentiels doivent faire lobjet dexploration Lattribution des organes est ralise, sauf exception rare, en
complte pour : isogroupe ABO afin de protger laccs la greffe des patients de

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20 fvrier 2009 281
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RR Q 127 I-8 TRANSPLANTATION DORGANES

groupe O. In fine, la dcision de transplantation appartient Choix du receveur en greffe cardiaque


toujours au(x) mdecin(s) de lquipe de greffe. Lors dune greffe cardiaque, la dure dischmie froide doit
Ces attributions sont ralises selon des rgles qui peuvent galement demeurer extrmement brve. Le choix du receveur
tre consultes sur le site de lAgence de la biomdecine pour un organe donn repose donc sur le groupe sanguin et sur
(www.agence-biomedecine.fr). des critres morphologiques tels que poids et taille.

Immunisation anti-HLA Choix du receveur pour une greffe hpatique


Chaque individu porte la surface de lensemble des cellules Pour une partie importante des foies prlevs, lattribution des
de son organisme des protines de surface appeles antignes organes est ralise par une attribution directe un patient en
(Ag) dhistocompatibilit ou Ag HLA pour human leukocytes fonction dun score. Ce score prend en compte des paramtres
antigens. Ces molcules jouent un rle essentiel dans la distinc- biologiques tels que lINR et la cratininmie mais aussi ltiologie
tion par le systme immunitaire du soi et du non-soi . de la maladie hpatique, lindication de la greffe (notamment
Lorsquun individu rencontre des Ag HLA dun autre individu, il pour les cancers hpatocellulaires) et la dure dattente.
peut dvelopper des Ac (anti-HLA) contre les Ag qui sont diffrents
de ses propres Ag. La grossesse est la seule situation naturelle qui Choix dun receveur en greffe rnale
puisse engendrer une immunisation anti-HLA. Pendant une Le dlai dischmie froide admissible pour une greffe rnale est
grossesse, le systme immunitaire de la mre entre en contact plus long. Mais la frquence des immunisations impose la rali-
avec des cellules de son enfant dont les antignes HLA sont sation quasi systmatique dun cross-match. La compatibilit
(pour la moiti dentre eux) diffrents des siens. Elle peut donc pour les Ag HLA a un impact sur le devenir long terme des gref-
dvelopper une immunisation contre ces antignes diffrents fons rnaux.
(qui sont ceux du pre de lenfant). Une immunisation peut aussi Lattribution des greffons prend en compte la compatibilit HLA
tre acquise dans dautres circonstances : transfusion sanguine, entre donneur et receveur, la dure dattente et les possibilits
prcdente transplantation dorgane, greffe de tissus allog- daccs la greffe du donneur en fonction de ses caractris-
nique. tiques immunologiques.
Des Ac anti-HLA dirigs contre le donneur peuvent provo-
quer un rejet suraigu. Dans ce type de rejet, le greffon peut tre Traitement immunosuppresseur
ncros en quelques heures. et suivi dun transplant
Pour prvenir le rejet suraigu, il est ncessaire dviter les trans-
plantations avec un greffon portant un Ag HLA contre lequel le Gnralits
receveur potentiel est immunis. Il nexiste pas lheure actuelle de traitement immunosup-
En greffe rnale, le dlai dischmie froide admissible permet la presseur de rfrence. Le traitement utilis peut varier en fonc-
ralisation dun cross-match avant la greffe. Cest un test biolo- tion de lorgane greff, des caractristiques du patient (premire
gique qui consiste incuber les lymphocytes du receveur avec le greffe ou retransplantation, ge, diabte, etc.) et de lquipe de
srum du donneur et du complment. Si cette incubation entrane greffe. De manire gnrale, limmunosuppression est plus
une mort cellulaire significative, cela signe la prsence chez le intense au cours des premires semaines de greffe quand le
receveur potentiel dAc dirigs contre les Ag du donneur, et il est risque de rejet est maximal. Le traitement est ensuite diminu
prfrable de ne pas raliser la greffe. Le dlai dischmie froide trs progressivement. Ce traitement doit tre poursuivi vie ou
tolr en greffe rnale est plus long que pour le foie et les organes jusquau retour en dialyse pour les greffs rnaux. Tout arrt ou
thoraciques, ce qui autorise la ralisation de ce test. Il est essentiel diminution brutale entrane un risque de rejet aigu et de destruc-
de raliser des recherches dAc anti-HLA chez tout candidat la tion du greffon. Toute modification du traitement immunosup-
greffe, dviter chez ces patients les stimulations allogniques presseur doit tre discute avec lquipe de greffe qui prend en
comme les transfusions sanguines. Si une transfusion sanguine charge le patient.
est imprative, elle doit tre suivie de recherches rptes dAc
anti-HLA. Les diffrents traitements immunosuppresseurs
Tous les mdicaments utiliss freinent globalement la rponse
Choix du receveur en greffe pulmonaire immune. Ceci entrane une augmentation du risque infectieux et
En greffe pulmonaire, le dlai entre le prlvement et la greffe du risque de cancer.
(appel ischmie froide, car lorgane est plong dans un liquide 1. Traitements dinduction
de conservation 4 C) doit tre le plus bref possible. Le choix du Ce sont des anticorps mono- ou polyclonaux utiliss lors des
receveur repose donc essentiellement sur le groupe sanguin et premiers jours de greffe lorsque le risque de rejet est maximal. En
sur des critres morphologiques dont le primtre thoracique du greffe rnale, ils permettent une introduction retarde des anti-
donneur et du receveur. calcineurines, qui sont nphrotoxiques.

282 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59


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Q RR 127
de lIL2. Ils ont galement un mtabolisme hpatique avec de
Transplantation dorganes nombreuses interfrences mdicamenteuses. Ils peuvent entra-
ner, entre autres effets secondaires, un retard de cicatrisation,
POINTS FORTS RETENIR des hypertriglycridmies svres, des thrombo pnies, des
dmes localiss, des aphtes et des pneumopathies.
Il existe une pnurie considrable dorganes, et certains
En raison de la pharmacocintique complexe des anticalcineu-
patients dcdent faute de greffon.
rines et des inhibiteurs de m-TOR, il est ncessaire de rechercher
Les transfusions doivent, si possible, tre vites une interaction avec ces drogues avant lintroduction de tout
chez les patients susceptibles dtre transplants. nouveau traitement.
4. Inhibiteurs des purines
Les traitements immunosuppresseurs ont
Les drivs de lacide mycophnolique agissent par inhibition de la
une pharmacocintique complexe qui doit rendre prudent
synthse de novo des purines.
lors de lintroduction de tout nouveau mdicament.
Leurs effets secondaires sont essentiellement hmatologiques
Toute interruption du traitement immunosuppresseur et digestifs. Leur administration chez la femme en ge de procrer
expose un risque de rejet svre. impose une contraception.
Lazathioprine est moins utilis depuis lapparition des drivs
Les patients transplants peuvent dvelopper
de lacide mycophnolique, il inhibe la synthse des nuclotides
des infections svres.
puriques. Sa toxicit est essentiellement hmatologique et
Le traitement immunosuppresseur augmente le risque hpatique.
de noplasie. 5. Corticodes
Ils sont en gnral utiliss des doses leves lors des premiers
Les transplants rnaux ont un risque cardiovasculaire
jours de la transplantation, puis diminus de faon progressive.
multipli par cinq.
Les transplants sont donc exposs aux complications de la cor-
ticothrapie : rtention hydrosode, diabte, HTA, ostoporose,
fragilit cutane.
Les Ac monoclonaux les plus utiliss sont dirigs contre le
rcepteur de lIL2, ils bloquent laction de cette cytokine dont le Complications et modalits de suivi dun patient
rle est essentiel dans la rponse immune. Plus rarement, cest immunodprim
un Ac anti-CD3 qui bloque linteraction entre le lymphocyte T et la 1. Rejets
cellule prsentatrice de lAg. Des Ac polyclonaux dirigs contre Rejet suraigu : ce type de rejet est devenu trs rare, il est le plus
les lymphocytes ou les thymocytes humains sont trs utiliss, ils souvent secondaire la prsence dAc prforms contre le greffon.
ont une action de dpltion lymphocytaire et bloquent certaines Il conduit la destruction du greffon en quelques heures.
molcules de surface. Rejet aigu : la frquence du rejet aigu varie suivant lorgane trans-
2. Anticalcineurines plant (15 20 % en greffe rnale). Ce type de rejet est le plus
Deux mdicaments sont actuellement utiliss, la ciclosporine souvent rversible, il se manifeste par une augmentation de la
et le tacrolimus. Ils bloquent la cascade dvnements intracellu- cratininmie en greffe rnale, une lvation des enzymes hpa-
laires engendrs par lactivation du lymphocyte T. tiques en greffe de foie, une dysfonction chocardiographique
Ces mdicaments ont un indice thrapeutique troit ncessi- dans les greffes cardiaques, une toux, une dyspne et/ou des
tant un suivi rgulier du taux sanguin. Leur mtabolisme hpa- anomalies radiologiques ou gazomtriques chez les transplants
tique utilise les cytochromes CYP3A4 et CYP3A5. Les mdica- pulmonaires. Quel que soit lorgane greff, il nexiste pas de
ments agissant sur ces cytochromes peuvent modifier de faon signe clinique, radiologique ou biologique spcifique du rejet, et
trs importante la pharmacocintique des anticalcineurines et le diagnostic de certitude ne peut tre quhistologique. Le traite-
exposer au risque du surdosage (mdicaments inhibiteurs tels ment repose le plus souvent sur des doses trs leves de corti-
que les drivs azols, la carbamazpine, la pristinamycine, cer- codes, ventuellement sur lutilisation dAc monoclonaux (anti-
tains macrolides) ou celui de sous-dosage et de rejet (mdica- CD3, anti CD-20) ou polyclonaux.
ments inducteurs tels que la rifampycine). Rejet chronique : le rejet chronique est un processus de destruc-
Ces drogues ont de nombreux effets secondaires tels que diabte, tion progressive des greffons dont certains dterminants ne sont
HTA ou hyperlipidmie. Ils ont une toxicit rnale certaine qui pas immunologiques. Le diagnostic est histologique, et il
peut conduire certains patients linsuffisance rnale terminale. nexiste pas de traitement rellement efficace de cette altration
3. Inhibiteurs de mTOR progressive du greffon. En greffe rnale, il se manifeste par une
Ces mdicaments (sirolimus et vrolimus) inhibent la prolifra- hypertension artrielle, une dtrioration de la fonction rnale et
tion des lymphocytes T engendre par la stimulation du rcepteur une protinurie. En greffe hpatique, les manifestations sont une

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20 fvrier 2009 283
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RR Q 127 I-8 TRANSPLANTATION DORGANES

fibrose centrolobulaire avec destructions des canaux biliaires. Les transplants sont galement susceptibles de dvelopper
En greffe cardiaque, le rejet chronique se manifeste sous forme des infections svres Herpesvirus 1 et 2.
dun athrome coronarien. En greffe pulmonaire, les lsions de Infections parasitaires et fongiques : linfection Pneumocystis est
bronchiolite oblitrante sont les manifestations classiques du frquente et grave chez le transplant, ce qui justifie une prophy-
rejet chronique. laxie sytmatique. Les infections Candida, Apergillus, et les
2. Infections cryptococcoses ont galement une frquence accrue.
En raison de limmunosuppression, les patients transplants 3. Pathologies noplasiques
prsentent des infections de faon plus frquente que la popula- Le traitement immunosuppresseur multiplie le risque de patho-
tion gnrale. Ces infections sont en gnrale plus svres et logie noplasique par trois.
peuvent prendre un caractre fulgurant. Certaines infections peu Cette augmentation est plus importante chez les transplants
ou pas symptomatiques dans la population gnrale peuvent dun organe thoracique que chez les transplants rnaux ou
savrer svres chez le transplant. hpatiques.
Tout syndrome infectieux chez le transplant doit faire lobjet Elle porte essentiellement, mais pas seulement, sur les patho-
dune valuation rapide afin den identifier la cause. Il est recom- logies noplasiques viro-induites.
mand de contacter lquipe de greffe pour tout syndrome infec- Lincidence des cancers cutans est trs leve avec, contrai-
tieux svre ou inexpliqu. rement la population gnrale, une incidence des spinocellu-
Infections bactriennes : la frquence des infections germes laires plus leve que celle des basocellulaires. Tout transplant
banaux est plus leve, et les transplants sont particulirement doit bnficier dune surveillance dermatologique annuelle et de
sensibles certaines infections bactriennes telles que la tuber- conseils de photoprotection.
culose, la lgionellose et la listriose. Les syndromes lymphoprolifratifs sont une des complications
Infections virales : linfection cytomgalovirus est une complica- noplasiques les plus frquentes aprs greffe. Il existe un lien
tion classique de la transplantation. Elle se manifeste par de la troit entre infection EBV et syndrome lymphoprolifratif aprs
fivre associe une leucopnie et une lvation des enzymes transplantation.
hpatiques. Dans certains cas, des manifestations viscrales Le sarcome de Kaposi est beaucoup plus frquent dans certaines
svres (pneumopathie, colite) peuvent apparatre. La plupart populations de transplants, il sagit galement dune tumeur
des quipes effectuent un suivi systmatique de lantignmie viro-induite, le virus en cause tant le HHV8.
virale ou de la PCR. Son traitement repose sur le ganciclovir, sa Les noplasies muqueuses ont aussi une incidence accrue, ce
frquence diminue depuis lutilisation de traitements prophylac- qui justifie une surveillance systmatique.
tiques. 4. Complications cardiovasculaires
La varicelle est souvent grave chez le transplant et peut tre Elles sont particulirement frquentes, notamment en raison
lorigine de pneumopathies ou dhpatites svres. du diabte, de lhyperlipidmie et de lhypertension artrielle
induits par les immunosuppresseurs.
Les transplants rnaux ont un risque cardiovasculaire cinq
fois plus lev que la population gnrale.
La maladie cardiovasculaire constitue la premire cause de
Quest-ce qui peut tomber dcs chez le transplant rnal, elle est galement lorigine
lexamen ? dune morbidit trs importante.
La prvention du risque cardiovasculaire doit tre particulire-
La transplantation dorgane nest plus tout fait une ment stricte chez les patients transplants.
thrapeutique dexception. 5. Complications osseuses
Dventuelles questions dans un cas clinique peuvent Elles sont essentiellement secondaires la corticothrapie pro-
porter sur le diagnostic de la mort encphalique longe,.
et la possibilit de prlvement dans la prise en charge Elles sont plus complexes chez les transplants rnaux, car
dun coma grave. elles viennent sajouter aux pathologies osseuses secondaires
La transplantation peut tre aborde dans des cas linsuffisance rnale.
cliniques sur des dfaillances graves dorgane (cirrhose,
insufsance rnale terminale, insufsance cardiaque). Organisation administrative
Enn, dans la prise en charge dun transplant,
il peut tre important de sassurer que le candidat La greffe dorgane ne peut tre ralise que dans des tablis-
connat les erreurs ne pas commettre. sements publics par des quipes autorises.
LAgence de la biomdecine a t cre pour grer diffrents
aspects de lorganisation de la transplantation.

284 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59


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Parmi ces missions : sence dun Ag HBs, une srologie VIH ou HTLV positive consti-
Q RR 127
la gestion de la liste dattente ; tuent une contre-indication absolue la greffe. Dans des condi-
la rpartition et lattribution des greffons ; tions encadres par des protocoles stricts, les greffons de don-
lvaluation des activits de prlvement et de greffe ; neurs Ac anti-HBc ou VHC positifs peuvent tre utiliss.
la promotion de la greffe et linformation du public ; Les lments permettant une traabilit optimale du greffon
la gestion du registre national du refus. doivent tre mis en place par les quipes mdicales ralisant le
prlvement et la greffe.
3. Transplantation partir dun donneur vivant
Aspects thiques et mdicaux lgaux
Diffrents aspects concernant le prlvement sur donneur
Aspects thiques vivant ont t abords prcdemment. Il convient dinsister sur
La loi nonce quatre principes majeurs : limportance dune information exhaustive du donneur potentiel
le consentement : le prlvement dorgane sur une personne sur les risques et les consquences ventuels du prlvement.
dcde ne peut tre envisag que si cette personne na pas Un registre de suivi des donneurs vivants est gr par lAgence
fait connatre de son vivant le refus dun tel prlvement (notion de la biomdecine.
de consentement prsum) ;
lanonymat : elle est impose toute personne dtentrice din- Lauteur dclare navoir aucun conit dintrts concernant les donnes publies
formations relatives au donneur et au receveur ; dans cet article.

la gratuit ;
linterdiction de toute forme de publicit.
POUR EN SAVOIR
Aspects mdico-lgaux
Calmus Y. Transplantation hpatique pour cancer. Rev Prat 2008;58:1745-8.
1. Conditions cliniques du prlvement dorgane
Kimmoun E, Samuel D. Transplantation hpatique. Rev Prat 2004;54:15-6.
Elles ont t abordes plus haut.
Haloun A, Despins P. Transplantation pulmonaire dans la mucoviscidose. Rev
2. Rgles de scurit sanitaire et de traabilit
Prat 2003;53:167-70.
Avant le prlvement, il est essentiel de reconstituer au mieux
Menasch P, Pavie A.Traitements chirurgicaux et transplantations de
lhistoire clinique du donneur pour dpister toute pathologie l'insuffisance cardiaque. Rev Prat 2002:1679-82.
potentiellement transmissible qui contre-indiquerait celui-ci. Durand D, Abbal M, Rischmann P, Rostaing L, Sarramon JP. Transplantation
La recherche de certaines infections est obligatoire : VHB, rnale. Rsultats et indications. Rev Prat 2001 ;51 :404-9.
VHC, VIH 1 et 2, HTLV, syphilis, CMV, toxoplasmose. La pr-

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I-00-Q000
I-9-Q130

Hypertension artrielle de ladulte


P r Hugues Milon, P r Pierre Lantelme, D r Marie-Odile Rial
Service de cardiologie, hpital de la Croix-Rousse, hospices civils de Lyon
et facult de mdecine Lyon-Nord, et UMR-MA 103, 69317 Lyon Cedex 04
hugues.milon@chu-lyon.fr

Objectifs
Expliquer lpidmiologie, les principales causes et lhistoire naturelle

L
hypertension artrielle (HTA) est un de lhypertension artrielle de ladulte.
problme de sant publique par sa
prvalence (> 30 % aprs 50 ans) et Raliser le bilan initial dune hypertension artrielle de ladulte.
la frquence de ses complications cardio- Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
vasculaires. Elle est primaire (ou essentielle), Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.
cest--dire sans cause dfinie, dans 95 %
des cas. Du fait de la variabilit de la pression
artrielle, il faut rpter les mesures avant den
retenir le diagnostic, ventuellement sur plusieurs mois si llvation On admet la prsence dune HTA lorsque la pression artrielle
tensionnelle est modre. systolique (PAS) est habituellement  140 mmHg et (ou) que la
Un bilan clinique et de laboratoire minimal est obligatoire avant PA diastolique (PAD) est habituellement  90 mmHg. Cependant,
traitement, pour valuer la gravit de lHTA, chercher une cause pour tenir compte de la relation continue PA-risque, les rcentes
curable, et guider le traitement. Ce dernier ne sera pas entrepris recommandations europennes (2003) proposent une classifi-
sur le seul critre tensionnel. Il ne le sera que si le risque indivi- cation plus dtaille des niveaux tensionnels (tableau 1). Elle
duel global est jug suffisant, en tenant compte des facteurs de traduit le fait que lHTA est un phnomne quantitatif plus quune
risque cardiovasculaire concomitants, du retentissement viscral, maladie prsente ou absente et que le critre de 140/90 est
ainsi que des accidents cardiovasculaires antcdents. moduler selon le contexte clinique.
Le but du traitement est de diminuer le risque de complication
cardiovasculaire. Il inclut systmatiquement des prcautions
dhygine de vie (poids, sel, alcool, activit physique, tabac, Tableau 1 Classification des niveaux
graisses satures). Le traitement mdicamenteux commence par
une monothrapie faiblement dose dans lHTA lgre, en tenant
de pression artrielle
compte des indications et contre-indications lies aux pathologies
CATGORIE PAS PAD
associes. Lassociation de plusieurs principes actifs diffrents (mmHg) (mmHg)
est souvent ncessaire dans lHTA plus svre, ou en cas de diabte
ou dinsuffisance rnale associs. Optimale < 120 < 80

Normale 120 129 80 84


PIDMIOLOGIE Normale haute 130 139 85 89
Dfinition HTA
Les tudes pidmiologiques ont montr que la relation entre lgre 140 159 90 99
le niveau tensionnel et le risque de complication cardiovasculaire modre 160 179 100 109
tait continu : laugmentation du risque ne se fait pas partir dun
svre  180  110
niveau particulier de pression artrielle (PA), lequel correspondrait
au seuil de lHTA. En consquence, la dfinition de lHTA, indispen- systolique isole  140 < 90
sable pour la pratique mdicale, ne peut tre quarbitraire.

L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5 423
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I-9-Q130
Hypertension artrielle de ladulte

Prvalence diabtique, pylonphrite, polykystose, etc.). Au stade dinsuffi-


La prvalence de lHTA est videmment trs dpendante du sance rnale terminale, la dialyse ou la greffe permettent le plus
critre de PA servant de dfinition, mais aussi du nombre de souvent un contrle tensionnel correct.
mesures devant atteindre ce critre. En outre, elle augmente avec
lge dans les deux sexes, mais plus rapidement chez la femme, 2. Nphropathie unilatrale
partir de 50 ans environ. Pour cette raison, la prvalence de Plusieurs pathologies peuvent tre en cause : hypoplasie
lHTA aux ges levs est plus forte chez les femmes. congnitale, petit rein vasculaire, hydronphrose, tumeur (dont
En France, il a t estim que 37 % des hommes et 29 % des lexceptionnelle tumeur de lappareil juxtaglomrulaire ralisant
femmes de 50 64 ans taient hypertendus. Au-del de cet ge, un hyperrninisme primaire). Dans quelques cas, lHTA est rnino-
la prvalence continue de crotre rapidement faisant de lHTA un dpendante et la nphrectomie peut tre utile. En gnral cepen-
vritable problme de sant publique. dant, lHTA est lie la rduction de la masse nphronique et il
ny a pas dindication de nphrectomie, sauf pour des raisons
Contrle de lHTA dans la population urologiques ou nphrologiques.
Dans tous les pays occidentaux, les enqutes ont montr que
lHTA est non seulement trs prvalente, mais aussi quelle est 3. HTA rnovasculaire
souvent mconnue, souvent non traite lorsquelle est connue, On entend ici lHTA cause par la stnose artrielle rnale,
et souvent insuffisamment contrle lorsquelle est traite. En distinguer de lHTA avec stnose de lartre rnale ne jouant pas
France, il a t estim que seulement la moiti des femmes et le de rle tiologique. La stnose peut tre uni- ou bilatrale. En
tiers des hommes hypertendus avaient leur PA correctement gnral, il sagit de stnose par athrosclrose (chez lhomme
contrle. aprs 50 ans surtout). Plus rarement, il peut sagir de dysplasie
fibro-musculaire (chez la femme jeune surtout). Au point de vue
Facteurs favorisant lHTA primaire physiopathologique, lHTA rsulte dun hyperaldostronisme
Dans 95 % des cas au moins, lHTA na pas de cause prcise secondaire. Une HTA svre, rsistante, ou dinstallation rapide,
unique et lon parle dHTA essentielle ou primaire. un souffle pigastrique, une artriopathie des membres infrieurs,
Cependant, les donnes cliniques, exprimentales et pid- ou laugmentation franche de la cratinine sous traitement par
miologiques ont permis de mettre en vidence le rle favorisant inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des
indiscutable des facteurs suivants : excs de poids, consom- rcepteurs de langiotensine II (ARA II) sont des lments dorien-
mation excessive de sel, dalcool (> 20-30 g/j), consommation tation diagnostique. Plus rarement, des dmes pulmonaires
insuffisante de potassium. Ces faits sont importants, car ils itratifs orientent vers une stnose bilatrale.
permettent une approche thrapeutique non mdicamenteuse Lartriographie conventionnelle par Seldinger est la mthode
de lHTA et constituent aussi la base de sa prvention. La de rfrence (fig. 1), mais pour le dpistage seules les techniques
gntique joue aussi un rle. Sans parler de trs rares cas dHTA non invasives sont utilises de nos jours. Lcho-doppler des artres
monogniques, il est acquis que certains phnotypes inter- rnales a une bonne valeur diagnostique, bien quayant le ds-
mdiaires favorisant lHTA, tels que lobsit, sont souvent des avantage dtre dpendant de lchognicit du patient et de
traits hrditaires. lexprience de loprateur. Selon les disponibilits propres
chaque centre, on pourra aussi utiliser lartriographie digitalise
par voie veineuse, langioscanner spiral, ou langiographie par
CAUSES : HTA SECONDAIRES
La frquence de lHTA secondaire est surestime dans les
services hospitaliers du fait dun biais de slection (les cas suspects
dune cause particulire y sont plus frquemment adresss). Leur A B
frquence est de lordre de 5 % de lensemble des HTA et les formes
curables ne reprsentent quune fraction dentre elles.

Causes rnales
1. Insuffisance rnale chronique
Cest la plus frquente des causes (4 %). LHTA est une cause
daltration de la fonction rnale. Mais inversement, linsuffisance Figure 1 Stnose de lartre rnale.
rnale saccompagne presque invitablement dHTA. Il est souvent A Dysplasie fibro-musculaire dans sa forme la plus
frquente (succession danvrysmes et rtrcissements
difficile de distinguer lequel des deux processus a t premier. sur la partie non proximale de lartre)
En faveur dune cause rnale, plaident un long pass de proti- B Stnose athromateuse caractristique par son
nurie, llvation graduelle de la cratininmie, et bien entendu sige proximal.
les antcdents nphrologiques (glomrulopathie, nphropathie

424 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
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rsonance magntique (ARM). Ces deux dernires techniques font


lobjet de perfectionnements constants qui rendent les images HTA Rnine-Agll
dsormais fiables, avec lavantage pour lARM de ne pas utiliser de
produit de contraste iod mais le gadolinium, sans inconvnient Volume plasmatique
sur la fonction rnale.
Dans certains cas (dysplasie fibro-musculaire, dme aigu du
Natrmie Na
poumon [OAP] rptition avec stnose bilatrale), la revascu-
larisation peut tre dcide sans examen complmentaire. Dans K Aldostrone

les autres cas, le rle tiologique de la stnose artrielle rnale


peut tre tay par la recherche dun hyperaldostronisme
secondaire (hypokalimie, aldostrone haute et rnine haute), Hypokalimie

une scintigraphie rnale avec test au captopril. Lurographie intra-


veineuse et les dosages de rnine dans les veines rnales sont Paralysies Alcalose Polyurie
moins pratiqus.
Ag II : angiotensine II.
Le traitement consiste en la revascularisation rnale par
angioplastie transcutane avec ou sans pose dendoprothse ou,
Figure 2 Physiopathologie de lhyperaldostronisme
plus rarement aujourdhui, par chirurgie. Les rsultats sont rgu-
primaire. Laldostrone produite en quantit excessive
lirement bons dans la dysplasie. Ils sont variables dans lathro- par la surrnale entrane au niveau du tubule rnal
sclrose, mais loptique est aussi de prserver la fonction rnale une fuite de potassium (do hypokalimie) et une rtention
sur le long cours. de sodium (do HTA). Dans le cas dun adnome
il ny a pas de rtrocontrle de la production daldostrone
li la diminution de langiotensine II (ligne pointille).
Causes surrnales
1. Hyperaldostronismes primaires
Il sagit de la scrtion exagre daldostrone par la zone glo- La tomodensitomtrie des surrnales, sans puis avec injection,
mrule de la corticosurrnale, entranant HTA et hypokalimie est le meilleur examen de distinction entre adnome et hyperplasie.
(fig. 2). Trois formes anatomiques sont possibles : adnome, en En cas dadnome, il sagit typiquement de petites tumeurs (fig. 3),
gnral unilatral (syndrome de Conn) ; hyperplasie bilatrale, mesurant de 1 2 cm de diamtre en gnral. Si limagerie est
micro- ou macronodulaire ; cancer (adnocarcinome), excep- douteuse, un taux daldostrone peu stimulable par lorthostatisme
tionnel. et peu freinable par un test de charge sode est en faveur dun
Cette tiologie concerne moins de 1 % des HTA. Toutefois, trs petit adnome plutt que dune hyperplasie. Un prlvement
cette prvalence de lhyperaldostronisme primaire est proba- slectif de sang veineux surrnal, pour dosage de laldostrone
blement sous-estime, les progrs de limagerie (scanner) ren- et du cortisol, constitue cependant le meilleur moyen de latra-
dant actuellement le diagnostic plus facile. Les adnomes sont lisation, sil parat indiqu dcarter plus formellement un adnome.
deux fois plus frquents que les hyperplasies mais ces dernires On considre le rapport aldostrone sur cortisol, pour saffranchir
sont reconnues avec une frquence croissante. du problme de dilution par du sang extra-surrnal.
Les symptmes (faiblesse musculaire, crampes, polyurie) sont Le traitement est en principe la surrnalectomie en cas dad-
rares et cest en gnral lhypokalimie qui attire lattention : nome unilatral (fig. 4), surtout avant la cinquantaine. La spirono-
vrifie infrieure 3,7 mmol/L deux reprises au moins, elle lactone (2 mg/kg) constitue un bon test prdictif du rsultat chi-
doit faire voquer le diagnostic, en labsence dautre cause de rurgical (et dans certains cas une thrapeutique de remplacement).
dperdition potassique (vomissements, diarrhe, diurtique). Dans lhyperplasie, le traitement est mdicamenteux, incluant R Q 130
Pour la prise de sang, chez un sujet jeun, le garrot pendant un spironolactone (Aldactone) ou un autre pargneur du potassium
temps bref est possible, mais la contraction du poing est viter comme lamiloride (Modamide).
car elle majore la kalimie.
La confirmation du diagnostic est fournie par les dosages plas- 2. Phochromocytome
matiques daldostrone et de rnine. Si ncessaire, le traitement Trs rare, il sagit dans 90 % des cas dune tumeur de la mdullo-
antihypertenseur par antagoniste calcique, central, ou -bloquant surrnale. Dans les autres cas, le dveloppement se fait partir
peut tre maintenu. En revanche, les autres antihypertenseurs de tissus dorigine neuro-ectodermique de localisations diverses
doivent tre interrompus depuis 2 semaines et la spironolactone (le plus souvent le long de la chane sympathique para-aortique).
depuis 6 semaines. En position couche depuis au moins 1 heure, La tumeur est maligne dans 10 % des cas. Le diagnostic peut tre
laldostronmie est leve et la rnine est basse. Le rapport orient par des pousses tensionnelles paroxystiques accompagnes
aldostrone sur rnine (exprimes dans les mmes units) est dune triade vocatrice faite de sueurs, cphales, palpitations.
donc augment et constitue un bon moyen de dpistage, avec Exceptionnellement, le phochromocytome se situe dans le cadre
un seuil dpendant des mthodes de dosage utilises. dune polyendocrinopathie (NEM IIa, NEM IIb) avec ou sans cas familiaux.

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Hypertension artrielle de ladulte

Les complications se voient surtout en cas de prclampsie,


dfinie par une protinurie suprieure 0,3 g/24 h, rechercher
systmatiquement. Elle sont rarement maternelles (clampsie
avec dmes, crises convulsives, coma) et souvent ftales
(retard de croissance, mort in utero). Lhmatome rtroplacen-
taire met en jeu le pronostic vital du ftus et de la mre, de mme
que le trs rare syndrome HELLP (HEmolysis, Liver enzymes,
Low Platelet count) associant hmolyse intravasculaire, lva-
tion des transaminases, thrombopnie progressive. Le doppler
utrin peut identifier des anomalies prcoces de placentation et
tayer le risque de prclampsie.
Les modalits du traitement sont dcides par un spcialiste
obsttricien et lextraction de lenfant est le meilleur traitement
tiologique.

Figure 3 Tumeur surrnale gauche


caractristique dun adnome corticosurrnal.
Tomodensitomtrie.

Le diagnostic est confirm par les dosages sanguins ou urinaires


des catcholamines et de leurs drivs. Le dosage des mtan-
phrines plasmatiques est le test le plus performant. La localisation
est prcise par la tomodensitomtrie des loges surrnales, complte
si elle est normale par celle des tages thoracique, abdominal,
et pelvien. La scintigraphie la mtaiodobenzylguanidine (MIBG) Figure 4 Adnome corticosurrnal,
est surtout utile pour localiser un phochromocytome extra- pice de surrnalectomie totale.
surrnal ou rechercher des mtastases. La couleur jaune chamois est caractristique.
Laffection est dvolution spontane svre, et le traitement
est lexrse chirurgicale. Celle nest pas sans risque (troubles du
rythme, pousses tensionnelles majeures, choc hypovolmique)
et doit tre pratique par une quipe entrane. Le diagnostic Toxiques et mdicaments
des formes malignes est difficile histologiquement et nest souvent
affirm que par la survenue ultrieure de mtastases, cest--dire 1. Anticonceptionnels oraux
de rcidive dans un organe initialement dpourvu de tissu dorigine Laugmentation de PA presque constante qui en rsulte est
neuro-ectodermique. suffisante pour atteindre les critres dHTA (> 140/90) chez 5 %
des femmes, avec le rle favorisant de lge (> 35 ans) et du surpoids.
3. Syndrome de Cushing Le compos strognique est tenu pour responsable de cette
LHTA sintgre habituellement dans un tableau clinique vocateur. lvation. Lincidence de lHTA est peut-tre moins importante depuis
Le dosage du cortisol urinaire, ventuellement complt par le test lusage trs large des pilules peu doses en strogne. LHTA
de suppression par la dexamthasone, confirme le diagnostic. est gnralement modre, mais la morbidit est accrue si dautres
facteurs de risque cardiovasculaire sont associs (tabac, hyper-
Hypertension gravidique lipidmie). En pratique, la surveillance de la PA doit tre rgulire
LHTA est la premire cause de mortalit et de morbidit pri- tous les 6 mois, et la contraception orale interrompue en cas dHTA.
natales. LHTA gravidique rsulte dun dfaut de placentation La rversibilit de cette HTA peut prendre plusieurs mois et tre
dont les mcanismes impliquent une ischmie placentaire due incomplte, justifiant alors des examens complmentaires.
une anomalie des artres spirales du myomtre. Elle se voit
partir de la 20e semaine de gestation, souvent chez une nulli- 2. Glycyrrhizine
pare. On loppose lHTA chronique qui nest que la persistance La glycyrrhizine peut tre consomme sous forme de rglisse
pendant la grossesse dune HTA antrieure, de sorte quune HTA solide (cachous, bonbons) ou de boisson contenant de la rglisse
dcouverte dans le premier trimestre est probablement une HTA (antsite, pastis sans alcool). Elle a des effets proches des minralo-
chronique. corticodes et entrane une HTA avec hypokalimie, rnine basse,

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mais avec aldostrone basse. LHTA peut tre svre, voire maligne. Tableau 2 Complications de lHTA
Cependant, elle est gnralement modre. La rgression est habituelle
larrt de la consommation, en quelques semaines quelques mois. COMPLICATIONS DIRECTEMENT COMPLICATIONS
DUES LHTA DE LATHROSCLROSE
3. Mdicaments
Certains mdicaments peuvent jouer un rle tiologique, au Insuffisance cardiaque Coronaropathie
moins adjuvant, et doivent tre recherchs par linterrogatoire :
sympathicomimtiques, corticodes, anti-inflammatoires non st- clampsie Infarctus du myocarde
rodiens, ciclosporine.
Accident vasculaire crbral Angor
hmorragique
Accident vasculaire crbral
HISTOIRE NATURELLE Rtinopathie maligne ischmique
Phases volutives Encphalopathie hypertensive Artriopathie des membres
LHTA secondaire peut sinstaller rapidement, tandis que lHTA infrieurs
primaire sinstalle habituellement de faon progressive et insidieuse. Insuffisance rnale
La variabilit des chiffres est susceptible de crer un bruit de (nphroangiosclrose) Insuffisance rnale (maladie
fond masquant llvation sur le long cours, au fil de consultations vasculo-rnale ischmique)
occasionnelles. Cela est dautant plus frquent quil ny a habituel-
lement aucun symptme concomitant et que llvation initiale
se fait dans les limites de la normale (< 140/90 mmHg), avec seu-
lement quelques pousses. Les facteurs mentionns plus haut et du traitement. Il en est ainsi de lHTA maligne dfinie par la
(poids, sel, alcool) jouent ici leur rle favorisant. prsence dune rtinopathie stade III (hmorragies et [ou]
Llvation tensionnelle avec lge nest pas un phnomne exsudats) ou stade IV (dme papillaire) qui est devenue trs
obligatoire : chez au moins 30 % des individus, la PA reste basse rare, de mme que lencphalopathie hypertensive (cphales,
au cours de la vie. Dans certaines populations, qui ont une consom- troubles de conscience, crises comitiales). LHTA chronique de la
mation de sodium faible, lHTA est virtuellement inconnue. grossesse peut se compliquer, comme lHTA gravidique, dune
Une fois lHTA installe, llvation tensionnelle continue gn- prclampsie (protinurie > 0,3 g/24 h), dun retard de croissance
ralement, en labsence de traitement. Cependant, la PAD, partir ftale ou dun hmatome rtroplacentaire, mais elle est habi-
de 60 ans, a tendance rester stable en moyenne, puis diminuer tuellement bien tolre. En revanche, linsuffisance cardiaque,
partir de 70 ans, tandis que la PAS continue daugmenter. Cela souvent de mcanisme diastolique prdominant du fait de lHVG,
explique la grande frquence de lHTA systolique isole (PAS  140 est frquente, surtout chez les personnes ges avec HTA
et PAD < 90 mmHg) chez les personnes ges. Laccroissement systolique isole.
de la rigidit artrielle avec lge (processus fibrotique et athro- En fait, les complications lies lathrosclrose sont trs pr-
mateux) est responsable de cette volution vers laugmentation dominantes, au premier rang desquelles linfarctus du myocarde,
de la pression pulse (PAS-PAD) et explique la grande frquence qui constitue le risque principal de mortalit chez lhypertendu.
dans ce contexte des complications cliniques. Tout hypertendu ne sera pas ncessairement victime dune
complication. Cest la raison pour laquelle lHTA peut tre consi-
Lsions artrielles et artriolaires dre comme un facteur de risque plus que comme une maladie.
LHTA cause ou acclre des altrations artrielles et Le surcrot de risque est cependant considrable, avec une ampu-
artriolaires responsables de complications cliniques : sclrose tation de la dure de vie de 10 20 ans, en labsence de traitement. R Q 130
artriolaire, anvrismes miliaires des artrioles crbrales Au niveau individuel, le risque est variable. Il est fonction du
pntrantes (hmorragies crbrales), ncrose fibrinode (formes niveau tensionnel, mais ce dernier nest pas le seul dterminant.
aigus/malignes), mdia ncrose kystique des grosses artres En effet, le risque de complication par athrosclrose peut varier
(dissections artrielles). Surtout lHTA favorise la formation des de 1 20 pour un mme niveau tensionnel, selon la prsence ou
plaques dathrosclrose, lorigine des nombreux accidents labsence dautres facteurs de risque ou de retentissement sur
ischmiques, dans divers territoires (myocarde surtout, mais les organes cibles.
aussi cerveau et membres infrieurs). Lvaluation du risque individuel est la base de la dcision de
traitement. Il importe pourtant de raliser que le poids mdical,
Complications cliniques social, ou conomique impos la socit par les complications
Les complications de lHTA peuvent tre schmatiquement cliniques de lHTA provient davantage des trs nombreuses
classes en 2 catgories (tableau 2) : celles directement lies personnes faible surcrot de risque que de la minorit risque
lHTA et celles dpendant de lathrosclrose. Dans lensemble, la trs lev. Cela souligne limportance de la prvention de lHTA
frquence des premires a diminu avec les progrs du dpistage par action sur les facteurs favorisants.

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Hypertension artrielle de ladulte

Parmi les symptmes classiques de lHTA (bourdonnements,


BILAN INITIAL DE LHTA mouches volantes, faux vertiges, etc.), seules les cphales sont
Par les mesures de PA, linterrogatoire, lexamen clinique, et plus frquentes chez lhypertendu. La plupart des hypertendus
quelques examens de laboratoire, on recueille des informations qui sont asymptomatiques. LHTA est donc habituellement dcouverte
renseignent sur 4 points : 1) svrit et retentissement viscral lors dun examen systmatique, ou pour symptmes ou affection
de lHTA ; 2) probabilit dune cause curable ; 3) valuation du risque non relis, ou encore loccasion dune complication cardiovasculaire.
individuel global ; 4) orientation du traitement (inefficacit et [ou]
intolrances certains mdicaments). Des examens complmen- 3. Habitudes et traitements
taires sont indiqus selon les anomalies de ce bilan minimal initial. Des facteurs favorisant lHTA (consommation de sel ou dalcool),
ou pouvant jouer un rle tiologique (rglisse, alcool, pilule), ou
valuer le niveau tensionnel encore contribuant au risque individuel global (tabac) sont nots.
Lobjectif est de sassurer du caractre permanent de llvation Les traitements en cours permettent dinterprter les chiffres
tensionnelle et dvaluer son niveau. tensionnels ou les rsultats biologiques (antihypertenseurs, diu-
Mesures cliniques : elles doivent tre soigneuses, utilisant un mano- rtiques hypokalimiants, hypolipmiants, etc.). Certains ont un
mtre mercure, un appareil anrode talonn, ou un appareil effet majorateur sur les chiffres de PA ou diminuent lefficacit
lectronique affichage digital valid. Le sujet doit tre allong des antihypertenseurs (corticodes, vasoconstricteurs nasaux,
ou assis depuis 5 minutes, et la taille du brassard doit tre adapte anti-inflammatoires non strodiens, tricycliques).
celle du bras. Le sujet comme lobservateur doivent viter de Lexprience de traitements antihypertenseurs antrieurs,
parler pendant la mesure. Avec la mthode auscultatoire, on retient telle que ressentie par le patient, est enfin un lment trs utile
la disparition des sons (phase V) comme dfinition de la PAD. pour ladaptation du traitement.
Plusieurs mesures diffrentes consultations sont ncessaires
pour affirmer une HTA permanente. Quelques mesures seront suf- 4. Examen physique
fisantes si la PA est trs leve, tandis que lon peut se donner En plus de la mesure de PA, lexamen clinique cardiovasculaire
plusieurs mois de surveillance si elle nest que modrment leve. doit tre complet avec notamment recherche des pouls des membres
Mesure ambulatoire et automesure : par les mesures de consul- infrieurs, auscultation des trajets ilio-fmoraux, de la ligne pi-
tation, il est facile de faire le diagnostic par excs dHTA, essen- gastrique, et des gouttires cervicales. La mesure du poids et de
tiellement cause de la frquente raction dalarme susceptible la taille permettent le calcul de lindice de masse corporelle : IMC
dinduire lHTA de la blouse blanche . Les mesures en dehors = poids (kg)/taille2 (m). On parle de surcharge pondrale pour un
du milieu mdical sont trs utiles cet gard mesure ambulatoire de IMC  25 et dobsit pour une IMC  30.
la pression artrielle (MAPA) et automesure condition dutiliser
des appareils valids (et des protocoles corrects pour lautomesure). Examens complmentaires systmatiques
Elles fournissent des rsultats gnralement plus bas que la mesure Leur liste est donne dans le tableau 3. Tous sont utiles pour
clinique, do des critres dHTA plus bas :  135 mmHg pour la apprcier le retentissement viscral (cratinine, protinurie),
PAS et (ou)  85 mmHg pour la PAD, en priode dactivit ; avec pour rechercher une cause (potassium), pour valuer le risque
des valeurs respectives pendant le sommeil (MAPA) de 120 et 75. individuel global (lipides, glucose, cratinine, ECG), ou encore pour
En dehors de la suspicion dune HTA de la blouse blanche , guider le traitement en faisant prfrer certains mdicaments
la MAPA est utile en cas dHTA rsistante ou de symptmes voquant (glucose, cratinine, protinurie).
une hypotension orthostatique. Le taux de cratinine permet une valuation de sa clairance
glomrulaire par la formule de Cockcroft et Gault (pour un homme :
Interrogatoire et examen clinique clairance = [140 ge (ans) poids (kg)]/[7,2 cratinine (mg/L)].
Ils senquirent des points suivants (une check-list peut tre utile). Pour une femme rsultat multiplier par 0,85. Si la cratinine
est en mol/L remplacer le coefficient 7,2 par le coefficient 0,814.
1. Antcdents Une valeur < 60 mL/min indique une insuffisance rnale). LECG
Sont recueillis ici : les antcdents cardiovasculaires ; les ant- permet de dtecter une hypertrophie ventriculaire gauche (indices
cdents nphrologiques, urologiques, gravidiques ; les notions de Sokolov ou de Cornell). En cas de positivit de la recherche de
de surcharge pondrale antcdente, de diabte, de dyslipidmie ; protinurie la bandelette, un dosage sur 24 heures sera effectu.
les antcdents dHTA ou cardiovasculaires prcoces chez les Les rcentes recommandations europennes (2003) ajoutent
parents au premier degr. cette liste : acide urique, hmoglobine, et hmatocrite. Elles pro-
posent de complter ces examens de routine par le dosage de
2. Symptmes la protine C-ractive, une chocardiographie, une chographie-
Doivent tre recherchs les symptmes traduisant une atteinte doppler des carotides, une recherche de microalbuminurie (surtout
viscrale (dyspne anormale, angor, claudication intermittente) en cas de diabte), et un fond dil dans lHTA svre. La micro-
ou ceux orientant vers une tiologie, p. ex. la triade symptoma- albuminurie est un facteur de risque de nphropathie chez le dia-
tique du phochromocytome. btique et daccident cardiovasculaire chez le non diabtique.

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Tableau 3 Bilan initial systmatique lvaluation du risque individuel global comprennent les facteurs
en complment de la clinique de risque autres que lHTA, latteinte des organes cibles, et les
antcdents cardiovasculaire personnels (tableau 5). Le diabte
tient une place particulire dans cette stratification tant donn
Dans le sang Dans les urines : limportance de son impact pronostique chez lhypertendu.
Glucose Protinurie, hmaturie
Cholestrol total (bandelette) Mesures non pharmacologiques
Cholestrol HDL et traitement des cofacteurs de risque
Triglycrides ECG
Cratinine Les mesures non pharmacologiques sont susceptibles de freiner
Potassium llvation de la PA, de retarder la ncessit des antihypertenseurs,
ou den rduire les posologies. Elles font donc partie de tout trai-
tement antihypertenseur et peuvent parfois le rsumer. Le trai-
tement des cofacteurs de risque sintgre dans la stratgie de
ATTITUDE THRAPEUTIQUE rduction du risque individuel global.
Le traitement antihypertenseur ne fait pas que diminuer les En pratique, il faut recommander :
chiffres tensionnels. Son effet prventif vis--vis des complications une rduction du poids en cas de surcharge pondrale ou
cliniques a t dmontr pour les grandes classes de mdicaments dobsit ;
suivantes : diurtiques, -bloquants, IEC, antagonistes calciques, une augmentation raisonnable de lactivit physique si elle
ARA II. Pour les diurtiques et les -bloquants, cette dmonstration est insuffisante, en privilgiant les exercices dendurance (p. ex.
est ancienne. Pour les 3 autres classes, elle date des 5 dernires 30-45 min de marche rapide plusieurs fois par semaine) ;
annes. une diminution des apports sods par un usage modr du
sel de cuisine et de table et en vitant les aliments les plus sals :
Dcision de traitement charcuterie, conserves, et fromages ;
Cest une dcision qui doit tre soigneusement pese car le une diminution de la consommation dalcool moins de 30 g
traitement est chronique et ses effets indsirables ne sont pas dalcool pur par jour, soit moins de 3 units usuelles dune boisson
rares. Elle ne doit plus tre fonde sur un critre tensionnel isol alcoolique donne ;
mais sur lvaluation du risque individuel global. Le principe est la consommation rgulire de fruits et lgumes qui contribue
de rserver le traitement mdicamenteux aux personnes les plus augmenter les apports en potassium ;
exposes au risque de complications car ce sont elles qui bn- larrt du tabagisme en prescrivant si besoin des substituts
ficient le plus du traitement. nicotiniques et en veillant contrler une ventuelle prise
Cette valuation peut se faire en utilisant le tableau 4 qui pondrale ;
indique aussi lorientation gnrale du traitement : mdicamenteux la rduction de la consommation de graisses satures et les
sans dlai particulier en cas de risque lev ; conseils dhygine mdicaments hypolipmiants si besoin ;
de vie si le surcrot de risque est modeste ; abstention en labsence le traitement dun diabte par la dittique, le contrle du
de surcrot de risque. Les lments prendre en compte dans poids, et les mdicaments si besoin.

Tableau 4 Stratification du risque pour dcider de la prise en charge


AUTRE FACTEUR DE RISQUE HTA LGRE HTA MODRE HTA SVRE R Q 130
ET HISTOIRE DE LA MALADIE PAS 140-159 OU PAD 90-99 PAS 160-179 OU PAD 100-109 PAS 180 OU PAD 110

Pas dautre facteur de risque Surcrot de risque faible Surcrot de risque moyen Surcrot de risque lev
surveillance PA 6-12 mois** surveillance PA 3-6 mois** traitement mdicamenteux**

1-2 facteurs de risque Surcrot de risque moyen Surcrot de risque moyen Surcrot de risque lev
surveillance PA 3-6 mois** surveillance PA 3-6 mois** traitement mdicamenteux**

3 facteurs de risque ou plus, Surcrot de risque lev Surcrot de risque lev Surcrot de risque lev
ou atteinte dun organe-cible, traitement mdicamenteux** traitement mdicamenteux** traitement mdicamenteux**
ou diabte*

* Dans le cas de maladie cardiovasculaire associe, le patient doit tre considr comme risque trs lev, quel que soit son niveau tensionnel, et faire lob-
jet dune prise en charge spcifique.
** Dans tous les cas, les conseils appropris dhygine de vie sont donns.

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Hypertension artrielle de ladulte

correctement enseigne et pratique, en fait partie et, en impliquant


le patient dans la conduite de son traitement, elle contribue
Tableau 5 Elments prendre en compte une meilleure observance.
dans lvaluation du risque individuel
global (adapt de Recommandations ANAES 2000) Objectif tensionnel
Lobjectif est de normaliser la pression artrielle, donc de
labaisser moins de 140/90 mmHg. Le risque de complication
ge : > 45 ans (homme), > 55 ans (femme) est diminu au prorata de la baisse tensionnelle.
Antcdent coronaire avant 55 ans chez un parent masculin Chez les personnes ges avec hypertension systolique isole,
du premier degr, avant 65 ans chez un parent fminin du 1er degr cet objectif peut tre difficile atteindre et lon peut se contenter
Tabagisme dune PAS autour de 160 mmHg. Chez ces malades, il faut se
Diabte mfier de lhypotension orthostatique et mesurer la PA en posi-
Cholestrol LDL > 4,9 mmol/L (> 1,90 g/L), HDL < 0,9 mmol (< 0,35 g/L) tion debout. Le traitement doit viter les baisses tensionnelles
Obsit abdominale rapides, mal supportes sur le plan crbral.
Absence dactivit physique rgulire En cas de diabte ou dinsuffisance rnale, un objectif tension-
Consommation excessive dalcool nel plus strict est recommand pour un effet prventif optimal :
infrieur 130/80 et mme 125/75 si la protinurie est suprieure
Atteinte dun organe cible
1 g/24 h. Pour atteindre ou approcher cet objectif, plusieurs
Antcdent personnel de maladie cardiovasculaire
mdicaments sont gnralement ncessaires.

Mdicaments de lHTA
Suivi initial On distingue 8 classes de mdicaments antihypertenseurs
La frquence et le contenu des consultations de suivi dun (tableau 6). Toutes ces classes pharmacologiques ont le mme
hypertendu dpendent de plusieurs facteurs : la qualit du effet antihypertenseur en moyenne mais peuvent avoir des effets
contrle tensionnel sous traitement et la qualit du contrle des sensiblement diffrents au niveau individuel. On admet que
facteurs de risque associs (tabagisme, hyperlipidmie, diabte). lessentiel de leur effet prventif lgard des complications
Elle dpend aussi de la prsence ou non de complications cardio- cardiovasculaires (dmontr pour les 5 premires classes) est li
vasculaire. leur effet antihypertenseur. Cependant, des diffrences entre
Pour un hypertendu indemne de complication, dont le traitement classes pharmacologiques ont t dcrites, selon ces complica-
est bien quilibr, deux ou trois consultations par an sont une tions ou les groupes de patients considrs, suggrant pour cer-
frquence approprie. Le contrle de la cratininmie, de la kalimie, taines un effet bnfique supplmentaire, indpendant de la
et de la protinurie est annuel (ainsi quavant et peu aprs la mise baisse tensionnelle.
en route dun traitement par diurtique, IEC, ou ARA II). Sils Il faut prfrer les mdicaments ayant un effet antihyper-
taient initialement normaux, la glycmie et les lipides sanguins tenseur progressif et prolong. Cest ainsi que les premires dihy-
sont contrls tous les 3 ans. dropyridines, daction rapide et brve sont proscrire. On vise
En principe, le traitement antihypertenseur est de longue dure, atteindre lobjectif tensionnel en quelques semaines.
sans terme dfini. Un excellent contrle tensionnel, plusieurs
consultations successives, autorise cependant une tentative de Traitement initial
diminution progressive du traitement, sous surveillance soi- En principe le traitement initial consiste en un seul produit
gneuse, dans lhypothse dun diagnostic initial dHTA par excs. actif, faiblement dos. Il permettra datteindre les objectifs ten-
Dans une majorit de cas cependant, la PA slve nouveau sionnels dans 1 cas sur 4 environ, et beaucoup plus si lHTA est
dans les mois suivants, conduisant la reprise du traitement lgre. Si elle plus svre, ou si un diabte ou une insuffisance
antrieur. rnale lui sont associs, un deuxime produit actif devra proba-
blement tre ajout. Dans ces cas, il est donc licite de commen-
cer demble par une bithrapie faiblement dose disposant dune
PRISE EN CHARGE AU LONG COURS AMM dans cette indication.
Le choix du premier mdicament est souvent guid par le jeu
Observance et ducation thrapeutique des indications et contre-indications lies aux comorbidits. Le
Un dfaut dobservance est la premire cause dchec du tableau 7 fournit quelques exemples.
traitement. Un dialogue confiant et une coute attentive de la En labsence de contexte particulier, un mdicament appar-
part du mdecin quant aux effets indsirables du traitement, tenant lune des 5 premires familles du tableau 6 peut tre
rels ou supposs, sont des facteurs essentiels de bonne obser- prescrit en premire intention. Les diurtiques et les -bloquants
vance. Comme dans toute affection chronique, un effort particulier sont alors trs comptitifs compte tenu de leur efficacit, leur
dducation thrapeutique doit tre fait. Lautomesure tensionnelle, bonne tolrance, et leur faible cot.

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POINTS FORTS
retenir
Porter le diagnostic dHTA est lourd de consquences
Suivi au long cours puisquil signifie souvent traitement vie.
Le rsultat clinique est vrifi aprs 1 mois ou 2, ou plus tt Il est donc primordial de sassurer du caractre permanent
en cas deffet indsirable. Si lefficacit et la tolrance sont de llvation tensionnelle par des mesures rptes,
correctes, la surveillance se fera ensuite tous les 4 6 mois. avec laide ventuelle de la MAPA ou de lautomesure,
En cas dintolrance avre, il faut changer de classe mdi- et sur une priode de plusieurs semaines si llvation
camenteuse. En cas de baisse tensionnelle insuffisante, plusieurs tensionnelle est labile ou modre.
options sont licites : augmenter la posologie du mdicament Le bilan minimal, qui doit tre systmatique, contribue
initial, le remplacer par un mdicament dune autre classe (en valuer le risque individuel, lequel constitue la base
prfrant un diurtique si le premier nen tait pas un), ou encore de la dcision de traitement : en effet, lobjectif
ajouter un deuxime mdicament (en prfrant l aussi un diu- est de ne traiter que les individus dont le risque
rtique si le premier nen tait pas un). Cette dernire option est daccident cardiovasculaire est jug substantiel.
probablement la plus efficace. La prfrence est donne aux Outre les mesures non pharmacologiques (poids, sel, alcool,
associations les plus synergiques (fig. 5). Les associations fixes, activit physique), plusieurs classes pharmacologiques
dont la majorit comportent une petite dose de diurtique, per- sont disponibles. Il est souvent ncessaire den donner
mettent de simplifier le traitement et damliorer lobservance. au moins deux simultanment pour atteindre ou sapprocher
raisonnablement de la cible de 140/90. Dans ce cas,
la prescription dun diurtique est en gnral trs efficace
Tableau 6 Mdicaments de lHTA si le premier mdicament nen tait pas un.

CLASSE PHARMACOLOGIQUE MDICAMENTS

Diurtiques Cas particuliers


diurtiques thiazidiques hydrochlorothiazide (Esidrex)
Rsistance au traitement : on considre que tel est le cas si lobjectif
Indapamide (Fludex LP)
tensionnel nest pas atteint malgr un traitement associant 3 principes
diurtiques de lanse furosmide (Lasilix)
actifs diffrents (parmi les 8 cits plus haut), dont un diurtique.
diurtiques distaux spironolactone (Aldactone)
Il faut alors sassurer de lobservance puis rechercher des facteurs
-bloquants acbutolol (Sectral) de rsistance : consommation dalcool excessive, syndrome dapne
atnolol (Tnormine) du sommeil, traitement associ antagoniste (AINS p. ex.). Un avis
bisoprolol (Dtensiel, Soprol) spcialis et un bilan extensif, la recherche dune tiologie curable
cliprolol (Clectol) notamment, sont ncessaires.
Urgences hypertensives : il importe de bien distinguer lurgence
Antagonistes calciques
hypertensive de la pousse tensionnelle simple. Dans cette dernire,
dihydropyridines nifdipine (Chronadalate)
il ny a aucun signe datteinte viscrale. Il sagit souvent dhyper-
nitrendipine (Baypress, Nidrel)
tendus connus, volontiers gs, dans un contexte motionnel, dou-
amlodipine (Amlor)
loureux, ou traumatique. Il faut rassurer, conseiller le repos quelques
flodipine (Flodil)
heures, instituer un traitement antihypertenseur ou le poursuivre,
lacidipine (Caldine)
avec lobjectif dun contrle tensionnel en quelques semaines. Un
lercanidipine (Zanidip)
mdicament oral ou sublingual daction rapide nest pas recommand.
diltiazem Monotildiem
Au contraire, lurgence hypertensive est caractrise par la
vrapamil Isoptine
coexistence dune HTA trs leve (PAD > 110 mmHg) et de signes R Q 130
Inhibiteurs de lenzyme nalapril (Rnitec) de souffrance viscrale : insuffisance coronaire aigu, insuffisance
de conversion (IEC) lisinopril (Zestril) cardiaque, accident vasculaire crbral, dissection aortique,
ramipril (Triatec) clampsie. Elle ncessite une hospitalisation rapide dans une
trandolapril (Odrik ) structure spcialise et adapte. En attendant le transport mdi-
Antagonistes des rcepteurs losartan (Cozaar) calis, il ne faut pas prescrire dantihypertenseur en cas daccident
de langiotensine II (ARA II) irbsartan (Aprovel) vasculaire crbral (risque daggraver les lsions sil sagit dun
accident ischmique). Il faut se limiter aux nitrs, par voie sub-
Antihypertenseurs centraux rilmnidine (Hyperium) linguale ou intraveineuse, en cas de douleur coronaire, associ
monoxidine (Physiotens) au furosmide (Lasilix) en cas ddme pulmonaire.
-bloquants prazosine (Alpress) Traitement de lHTA chez les patients avec insuffisance rnale :
en prsence dune insuffisance rnale, le traitement de lHTA doit
* Pour chaque classe pharmacologique, est indique une slection de produits viser un contrle < 130/80 mmHg. Cela requiert lassociation
couramment employs dans le traitement de lHTA. de plusieurs principes actifs, en commenant par un IEC ou un

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I-9-Q130
Hypertension artrielle de ladulte

Tableau 7 Principales indications


et contre-indications des grandes MINI TEST DE LECTURE
familles dantihypertenseurs A / VRAI OU FAUX ?
1 Une pression artrielle > 140/90 mmHg sert
CLASSE INDICATION CONTRE- de dfinition de lHTA parce que cest partir
PHARMACOLOGIQUE PRFRENTIELLE INDICATION
de ce niveau que le risque de complication apparat.
Diurtique Insuffisance Goutte ? 2 LHTA systolique isole se dfinit par une pression
thiazidique cardiaque avec stase systolique > 140 mmHg et une pression diastolique
Sujet g < 90 mmHg.
3 Les formes curables dHTA reprsentent environ 5 %
-bloquants Angor Asthme
de tous les cas dHTA.
Post-infarctus BPCO
4 Les complications les plus frquentes chez les hyper-
du myocarde
tendus sont celles lies lathrosclrose.
Troubles du rythme
Inhibiteurs Insuffisance Grossesse B / VRAI OU FAUX ?
de lenzyme cardiaque Stnose bilatrale 1 Cest le niveau de risque cardio-vasculaire global
de conversion Nphropathie des artres rnales encouru par un hypertendu qui doit logiquement
du diabte de type 1 conduire la dcision de traitement antihypertenseur.
Post-infarctus 2 Dans le choix dun antihypertenseur, lefficacit
du myocarde hypotensive est accessoire ct des autres proprits,
Antagonistes Nphropathie propres chaque produit.
des rcepteurs du diabte de type 2 3 Une urgence hypertensive se distingue
de langiotensine II Microalbuminurie dune simple pousse tensionnelle par lexistence
et diabte de signes de souffrance viscrale.
4 Une hypertension est considre rsistante lorsquelle
Antagonistes Angor ne peut tre contrle malgr lassociation de 3 principes
calciques Sujet g actifs diffrents dont un diurtique.
(dihydropyridines) HTA systolique
isole C / QCM
Un hyperaldostronisme primaire par adnome
de Conn doit tre voqu chez un hypertendu en cas de :
1 Hypokalimie < 3,7 mmol/L.
DIURTIQUES -BLOQUANTS 2 Taux de rnine plasmatique lev.
3 Taux daldostrone lev (dans le sang ou les urines).
4 Tumeur surrnale < 2 cm de diamtre au scanner.
5 Tumeur para-aortique > 3 cm de diamtre au scanner.
ANTAGONISTES
IEC ARA II CALCIQUES Rponses : A : F, V, F, V / B : V, F, V, V / C : 1, 3, 4.

Figure 5 Associations dantihypertenseurs. Les associations


en trait plein sont celles avec un meilleur effet additif.
Pour en savoir plus
ARA II, sous surveillance de la cratininmie et de la kalimie. Hypertension artrielle Prise en charge de patients
Un diurtique de lanse est seul appropri en principe, les thia- Numro spcial adultes atteints dHTA
zidiques tant peu efficaces et la spironolactone (Aldactone) (Arch Mal Cur 2000 ; Recommandations pour la
93 [suppl] : 124p) pratique clinique (avril 2000)
exposant au risque dhyperkalimie.
Hypertension artrielle De nouvelles recommandations
Traitement de lHTA chez les patients diabtiques : l encore, le Monographie franaises concernant
le diagnostic et le traitement
contrle tensionnel doit tre strict < 130/80 mmHg. Les mesures (Rev Prat 2004 ; 54 [6] : de lHTA vont tre publies
non pharmacologiques, notamment le perte de poids et une alimen- 599-648) au cours du premier semestre
2005 par lAgence Nationale
tation peu sale, sont essentielles. Tous les antihypertenseurs Surveiller et traiter dEvaluation et dAccrditation
peuvent tre utiliss. Pour la prvention de la nphropathie lhypertension en Sant.
Paris : Odile Jacob Elles pourront tre consultes
diabtique, les IEC dans le diabte de type 1 et les ARA II dans le Mdecine, 2003 : 176p sur le site www.anaes.fr
diabte de type 2 ont fait la preuve de leur efficacit.

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I-00-Q000
I-9-Q134

Nphropathie vasculaire
D r Xavier Belenfant, D r Marie Briet
Service de nphrologie-dialyse, centre hospitalier Andr-Grgoire, 93100 Montreuil, France
xavier.belenfant@chi-andre-gregoire.fr

Objectifs

L
Diagnostiquer une nphropathie vasculaire.
es nphropathies vasculaires regroupent
un grand nombre dentits ayant un symp-
tme commun, lhypertension artrielle
(HTA). Parmi elles, la nphroangiosclrose est la plus frquente ;
elle est responsable, avec le diabte, de la majorit des causes
dinsuffisance rnale chronique terminale en France.
Par ailleurs, lathrosclrose peut tre lorigine de stnose
des artres rnales responsable dHTA, dinsuffisance rnale ou,
plus rarement, dembolies de cristaux de cholestrol.
Enfin, lassociation dune insuffisance rnale aigu, dune anmie
hmolytique et dune thrombopnie conduira au diagnostic noso-
logique de syndrome urmique et hmolytique ou microangio-
pathie thrombotique.

NPHROANGIOSCLROSE
La nphroangiosclrose est la nphropathie vasculaire la plus
frquente.
Classiquement, la nphroangiosclrose bnigne complique
les hypertensions artrielles mal ou insuffisamment contrles
pendant plusieurs annes (soit 0 3 % des HTA aprs plus de
20 ans dvolution). Elle reprsente une des deux premires
causes dinsuffisance rnale terminale (avec le diabte) en France.
Chez les sujets originaires dAfrique subsaharienne ou afro-
antillais, elle apparat plus prcocement (20-40 ans) et peut tre
dvolution plus rapide.

Diagnostic positif
Le diagnostic prsomptif repose sur un faisceau darguments :
HTA ancienne et souvent mal contrle ;
insuffisance rnale daggravation lente (baisse du dbit de filtra-
tion glomrulaire [DFG], estim denviron 2 mL/min/an) associe
labsence de protinurie ou une protinurie de faible dbit non
nphrotique (taux dalbumine plasmatique normal), labsence Figure 1 Nphroangiosclrose. La figure du haut montre une
dhmaturie et des reins de taille habituellement diminue et de artre de moyen calibre normal (large lumire, un endothlium
contours rguliers ; constitu dune seule couche de cellules endothliales, mdia
peu paisse). La figure du bas montre une artre sige de
frquemment associe une cardiopathie hypertrophique ; nphroangiosclrose (rduction de la lumire vasculaire,
sans argument pour une autre nphropathie. prolifration myo-intimale, et paississement de la mdia).

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I-9-Q134
Nphropathie vasculaire

La biopsie rnale nest pas ncessaire au diagnostic. Elle ne une insuffisance rnale rapidement volutive associe une
se discute quen cas de doute diagnostique avec une autre protinurie de dbit variable et une hmaturie microscopique
nphropathie. Lexamen histologique (fig. 1) montrerait : inconstante (60 %) ;
une diminution du calibre de la lumire des artres interlobu- une insuffisance cardiaque gauche : dyspne, galop, voire
laires et prglomrulaires secondaire une fibrose sous-intimale dme pulmonaire ;
et une hyperplasie de la mdia responsable par ailleurs dune une rtinopathie hypertensive de stade 3 (exsudats et/ou
augmentation du diamtre externe des vaisseaux ; hmorragie rtinienne bilatrale) ou stade 4 (dme papillaire
en aval, les glomrules apparaissent ischmiques : le flocculus bilatral) ;
est rtract au ple vasculaire, la membrane basale est fripe, une encphalopathie : apathie, confusion, dficit systmatis,
un stade avanc, certaines artres apparaissent occluses, de convulsion, coma ;
plus en plus de glomrules deviennent sclreux (glomrulo- une microangiopathie biologique : anmie hmolytique
sclrose, puis fibrose en pain cacheter ), linterstitium prsente Coombs ngatif (augmentation de LDH, bilirubine, baisse de
une fibrose, et les tubes sont atrophiques. lhaptoglobine) avec prsence de shizocytes, thrombopnie pri-
phrique ;
Traitement un syndrome polyuro-polydypsique ;
Prventif, il repose sur le dpistage et le traitement de toute une hypokalimie secondaire une stimulation de laxe rnine-
HTA et la prise en compte de lensemble des facteurs de risque angiotensine-aldostrone.
cardiovasculaire. La biopsie rnale nest pas systmatique. Elle montrerait une
Curatif, il repose sur le contrle strict de lHTA ( 130/80 mmHg obstruction de la lumire des artres, secondaire une hyper-
en cas dinsuffisance rnale et/ou protinurie) en associant sys- plasie myo-intimale, des dpts sous-endothliaux, une prolif-
tmatiquement : ration des cellules musculaires lisses de la mdia et synthse de
des rgles hygino-dittiques : rgime restreint en sel ( 6 g/j), collagne ralisant un aspect en bulbe doignon . Une ncrose
activit physique rgulire (30 min/j), suppression du tabac, lutte fibrinode est rarement observe.
contre lobsit ;
un inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) en premire Diagnostic diffrentiel
intention dose progressivement croissante ; en cas de contrle LHTA maligne secondaire une nphroangiosclrose maligne
insuffisant, association aux diurtiques thiazidiques (diurtiques est lapanage du sujet originaire dAfrique subsaharienne ou afro-
de lanse si DFG  30 mL/min). Le choix de lescalade thrapeu- antillais.
tique dpend ensuite des comorbidits associes ; Chez le sujet caucasien, il convient de rechercher :
et la prise en compte de lensemble des facteurs de risque une stnose des artres rnales, une maladie des embolies de
cardiovasculaires. cristaux de cholestrol ;
une glomrulonphrite sous-jacente, surtout si le sujet est
jeune ;
une cause toxique : ecstasy, cocane, amphtamine... ;
NPHROANGIOSCLROSE MALIGNE une sclrodermie : suspecter en cas de syndrome de Raynaud,
Diagnostic positif de sclrodactylie.

Elle sinscrit habituellement chez un patient ayant une HTA Traitement


nglige ( 70 %), dans un contexte dHTA maligne associant : Le traitement urgent impose une hospitalisation en milieu
une HTA chiffres souvent levs (grade 3,  180/110 mmHg) ; spcialis pour contrler lHTA.

QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ?


La prise en charge diagnostique et thrapeutique dun patient hypertendu cliniques trs divers : devant une insuf-
ancien prsentant une insufsance rnale modre est un sujet bateau . sance rnale aigu, un syndrome confu-
sionnel, une diarrhe invasive chez un
Savoir argumenter le diagnostic de ne doivent pas tre confondus avec lexa- jeune enfant, un purpura, dans tous
nphroangiosclrose, de stnose athro- men de conrmation que constitue lartrio- ces cas, le diagnostic sera orient par la
mateuse des artres rnales est un classique. graphie, examen coupl dans ce cas une dcouverte dune anmie dont on
Les examens morphologiques de dpistage angioplastie. conrmera lorigine hmolytique et une
dune stnose des artres rnales (cho- Il faut savoir identier une microangio- thrombopnie.
doppler, angio-TDM spiral avec injection) pathie thrombotique partir de contextes

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STNOSE/THROMBOSE DES ARTRES
RNALES
POINTS FORTS
retenir
Physiopathologie Nphroangiosclrose
Nphropathie vasculaire la plus frquente.
La stnose des artres rnales est responsable, lorsquelle est Diagnostic dlimination chez un patient hypertendu
serre (diminution de calibre de la lumire vasculaire de plus de de longue date.
50 75 %), dune baisse du dbit sanguin rnal homolatral qui Insuffisance rnale daggravation lente.
a pour consquence une hypoperfusion glomrulaire et une sti- Sans autres causes dinsuffisance rnale identifies
mulation de la synthse de rnine responsable in fine dune aug- Le traitement : contrle strict de la PA ( 130/80 mmHg).
mentation de langiotensine 2, expliquant une HTA. Stnose/thrombose des artres rnales
Si la stnose serre est bilatrale ou sur rein unique, une insuf- Chez un patient haut risque cardiovasculaire, penser
fisance rnale peut apparatre progressivement ou brutalement une stnose athromateuse des artres rnales devant :
lors dun traitement inhibant le systme rnine-angiotensine (IEC HTA  souffle lombaire ou abdominal  hypokalimie ;
ou sartans) ou les prostaglandines (AINS, coxib). HTA rsistante, HTA maligne ;
insuffisance rnale aigu sous IEC ou sartans, ou AINS ;
OAP flash sans cause cardiaque.
Circonstances de dcouverte
Stnose par fibrodysplasie : y penser chez une femme
Cela peut tre : jeune, HTA de novo.
lors du bilan initial dune HTA rcente devant lassociation : HTA Examen de dpistage : chodoppler des artres rnales.
et souffle abdominal ou lombaire, HTA et hypokalimie chez un Traitement ( discuter) : angioplastie de la stnose.
patient haut risque cardiovasculaire, ou chez une femme jeune
Infarctus rnal
prsentant des souffles vasculaires diffus ;
Y penser devant : douleur de colique nphrtique sans
une HTA rsistante au traitement mdical associant rgles lithiase documente.
hygino-dittiques et 3 traitements pharmacologiques anti- En prsence dun trouble de rythme.
hypertenseurs dont un diurtique ; Examen de confirmation : angioscanner (en labsence
une HTA maligne ; dinsuffisance rnale).
un dme aigu du poumon (OAP) flash chez un patient haut Embolies de cristaux de cholestrol
risque cardiovasculaire sans cause cardiaque documente ;
Le diagnostic repose sur une triade :
une insuffisance rnale aigu lors de linitiation dun traitement terrain risque : homme de plus de 60 ans, cumulant
par inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC), ou par antagoniste les facteurs de risque cardiovasculaire + athrome
de rcepteurs de langiotensine 2 (sartans, ARA2) et/ou AINS ; symptomatique + insuffisance rnale chronique ;
facteurs dclenchants (> 90 % des cas) : cathtrisme
une insuffisance rnale rapidement volutive chez un patient artriel (artriographie)-traitement anticoagulant-chirurgie
haut risque vasculaire sans autre nphropathie documente cardiaque ou vasculaire ;
et surtout si les reins sont de taille asymtrique (diffrence de insuffisance rnale + orteils pourpres/livedo
taille  1,5 cm).  ischmie msentrique.
SHU/MAT
tiologie Y penser devant :
insuffisance rnale aigu + anmie hmolytique
1. Athrosclrose + thrombopnie ;
tiologie : infectieuse (enfant)/adulte
Le plus souvent, il sagit dun patient de sexe masculin cumu- (VIH, cancer/traitement ) ;
lant les facteurs de risque cardiovasculaire. La probabilit dune traitement : tiologie + contrle HTA + discussion
R Q 134
stnose augmente paralllement au nombre datteintes athro- changes plasmatiques.
mateuses (cardiopathie ischmique, AVC-AIT, artriopathie obli-
trante des membres infrieurs, anvrisme de laorte). (v. MINI TEST DE LECTURE, p. 2077)

2. Fibrodysplasie
Le terrain est la femme jeune, HTA de novo. La stnose sige Examens complmentaires
le plus souvent droite ( 90 %), et peut tre bilatrale ( 40 %). La suspicion diagnostique impose de dpister une ventuelle
stnose par un examen non invasif :
3. Causes exceptionnelles lchodoppler des artres rnales a une sensibilit de 91 % et
Il sagit de : une spcificit de 96 % entre les mains dexaminateurs expri-
la maladie de Takayashu ; ments. Les critres en faveur dune stnose serre sont : au niveau
une dissection post-traumatique ; de la stnose, un pic de vlocit  200 cm/s, une vlocit en fin de
une stnose post-radique. diastole  150 cm/s associe une baisse des rsistances distales.

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I-9-Q134
Nphropathie vasculaire

La tomodensitomtrie spirale avec injection de produit de 2. Fibrodysplasie


contraste iod est possible mais uniquement en labsence din- Langioplastie permet dobtenir un excellent rsultat morpho-
suffisance rnale. logique dans plus de 90 % des cas, et la gurison de lHTA dans
Langio-IRM nest pas actuellement considre comme un exa- environ 60 90 % des cas. Le taux de gurison est plus lev
men de dpistage compte tenu de nombreux faux positifs. en cas dHTA rcente.
Le risque de restnose est faible ( 7 % 6 mois). Le risque
Traitement de thrombose ou dinsuffisance rnale est exceptionnel.
Le traitement a pour objectif :
de normaliser ou de mieux contrler lHTA (diminuer le nombre
de traitements anti-HTA) ; INFARCTUS RNAL
dviter laggravation rapide dune insuffisance rnale. Cet
objectif est rarement atteint, le parenchyme rnal en aval de la
Physiopathologie
stnose tant souvent le sige de lsions fibreuses irrversibles Linfarctus rnal est secondaire lobstruction aigu dune
(en cas de stnose athromateuse). artre rnale ou plus souvent dune de ses branches.
La revascularisation rnale est, dans plus de 90 95 % des
cas, effectue par voie endoluminale (angioplastie). Elle doit tre tiologie
si possible ralise distance dun pisode de dcompensation. Linfarctus rnal peut tre secondaire :
Un stent est mis en place demble en cas de stnose ostiale une pathologie de lartre rnale : athrosclrose, fibrodysplasie,
athromateuse. priartrite noueuse (PAN) ou dissection/thrombose post-trau-
Les indications de langioplastie sont : matique (lors dune artriographie) ;
en cas de fibrodysplasie : sil existe une HTA et une stnose de une pathologie aortique : dissection/plaque dathrosclrose.
75 % au moins ; Le diagnostic est clinique et radiologique (chographie trans-
en cas de stnose athromateuse suprieure 75 % sil existe une sophagienne [ETO] ou angio-IRM ou angio-TDM inject) ;
HTA rsistante, une HTA maligne, un OAP flash, une insuffisance une pathologie cardiaque : cardiopathie emboligne (trouble
rnale daggravation rapide sous condition que la taille du rein en de rythme, valvulopathie, endocardite). Le diagnostic ncessite
aval de la stnose soit suprieure 8 cm. Dans tous les autres cas, un examen clinique, un lectrocardiogramme (ECG) et une cho-
le bnfice de langioplastie nest pas dmontr. De mme, en cas graphie cardiaque ;
de rsistances distales values au doppler  0,8, de protinurie, une thrombophilie : syndrome des antiphospholipides (temps
de taille de rein infrieure 8 cm, le risque de complications est de cphaline kaolin [TCK] allong, anticorps anticardiolipine),
major, et le bnfice de langioplastie reste hypothtique. dficit en antithrombine III, en protine S, ou en protine C
Les complications de langioplastie sont :
les complications locales au point de ponction (les plus fr- Diagnostic
quentes) : hmatome, fistule artrioveineuse ; Il est le plus souvent asymptomatique.
les complications rnales : insuffisance rnale aigu (IRA) Sil est symptomatique, on peut retrouver :
secondaire linjection de produit de contraste (dfinie par aug- une douleur lombaire (mimant une colique nphrtique +++] ;
mentation du taux de cratinine plasmatique de plus de 44 mol/L une hmaturie micro- ou macroscopique ;
48-72 heures aprs lartriographie), embolies de cristaux de cho- une fivre modre ;
lestrol (athrosclrose), dissection/thrombose de lartre rnale. une HTA de novo ou laggravation dune HTA prexistante.
Leur frquence est variable : infrieure 5 % en cas de fibro- La biologie montre une insuffisance rnale inconstante et une
dysplasie, suprieure 5-40 % en cas de stnose athroma- augmentation des LDH.
teuses. Ce risque augmente paralllement au degr de svrit Limagerie retrouve :
de linsuffisance rnale. au TDM spiral avec injection : linfarctus apparat comme un
La restnose est rare en cas de fibrodysplasie (10 %), frquente triangle base externe ne prenant pas le contraste. Lexamen
en cas de stnose ostiale athromateuse ( 30 % en labsence spiral peut mettre en vidence le sige de lobstruction ;
de stent, 15-20 % en cas de stent). lchodoppler, mise en vidence de lobstruction, plus diffici-
lement de linfarctus.
Pronostic
Traitement
1. Stnose athromateuse La traitement comprend :
Le pronostic moyen terme est domin par la survenue d- une anticoagulation dose efficace (sauf en cas de dissection
vnement cardiovasculaire. La survenue dune insuffisance aortique) ;
rnale terminale est rare. La prise en charge au long cours des le traitement tiologique.
patients ayant une stnose des artres rnales est donc avant Dans certains cas, il convient de discuter une repermabilisation
tout celle dun patient haut risque cardiovasculaire. par voie endoluminale.

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EMBOLIES DE CRISTAUX DE CHOLESTROL
Les embolies de cristaux de cholestrol compliquent les lsions
dathrosclrose ulcres de laorte et des branches. Ce phno-
mne physiologique peut tre lorigine dune maladie poten-
tiellement mortelle court terme. Cette maladie, dans plus de
70 90 %, est dorigine iatrogne.

Diagnostic
Le diagnostic repose sur une triade :
la notion dun terrain haut risque cardiovasculaire : patient
de sexe masculin, de plus de 60 ans, cumulant les facteurs de risque
cardiovasculaire et prsentant une athrosclrose multifocale :
cardiopathie ischmique et/ou artrite oblitrante des membres
infrieurs et/ou antcdents daccidents vasculaires crbraux
et/ou anvrisme de laorte et/ou stnose des artres rnales ;
Figure 2 Orteils poupres tmoignant dembolies
lexposition un ou des facteurs dclenchants : artriogra-
distales de cristaux de cholestrol au niveau des artrioles
phie/angioplastie, traitement anticoagulant, fibrinolytique, chi- de la pulpe des orteils.
rurgie cardiaque ou vasculaire ;
une atteinte systmique pouvant associer :
Traitement
une insuffisance rnale rapidement volutive (en quelques jours
ou semaines), associe une protinurie de dbit variable, une Il comprend :
hmaturie microscopique dans plus de la moiti des cas, et lag- le traitement symptomatique des dfaillances dorgane : nutri-
gravation dune HTA prexistante, tion, prvention des complications de dcubitus, traitement anti-
une ischmie cutane : coloration pourpre de la pulpe des orteils hypertenseur, de lanmie, de linsuffisance rnale (dialyse) ;
(fig. 2), livedo de la plante des pieds, des jambes, des cuisses ou lviction des facteurs dclenchants : proscrire les artriogra-
de labdomen, plus rarement plaques de ncrose cutane, phies, les angioplasties artrielles, les traitements anticoagu-
une ischmie msentrique (un tiers des cas) suspecte devant lants, les interventions vasculaires la phase initiale ;
des douleurs abdominales, une intolrance alimentaire, une une corticothrapie est propose de plus en plus souvent
hmorragie digestive, (1/3 mg/kg/jour).
une dcompensation cardiaque,
une atteinte rtinienne souvent asymptomatique : prsence de Pronostic
cristaux de cholestrol au FO, Pendant les 3 premiers mois, la surmortalit (17 %) est due
une multinvrite, la rcidive des embolies de cristaux de cholestrol (ischmie ms-
dans un contexte daltration de ltat gnral, de perte de poids. entrique surtout) et aux squelles des atteintes neurologiques
Le diagnostic clinique est souvent retard de plusieurs jours ou trophiques.
ou semaines (en moyenne 2 mois) aprs lexposition au(x) fac- La mortalit tardive (mortalit 20 % 1 an) est celle de tout
teur(s) dclenchant(s). patient ayant un haut risque cardiovasculaire : vnements coro-
La biologie est aspcifique : syndrome inflammatoire, hyper- nariens, crbraux vasculaires et cancers (vessie, poumon, ORL).
osinophilie prcoce et transitoire, et, exceptionnellement, baisse La morbidit est avant tout lie aux squelles rnales (dialyse
du complment (prcoce et transitoire). dfinitive) ou aux gestes damputation distale des membres inf-
R Q 134
La preuve histologique nest ncessaire quen cas de doute rieurs.
diagnostique.

Diagnostic diffrentiel MICRO-ANGIOPATHIE THROMBOTIQUE (MAT)


Un patient g prsentant une insuffisance rnale daggrava- ET SYNDROME URMIQUE ET HMOLYTIQUE
tion rapide associe une protinurie, une hmaturie, dans un
contexte datteinte systmique, conduira discuter les vascula-
Physiopathologie
rites systmiques (micropolyangite, plus rarement granuloma- La microangiopathie thrombotique est lexpression dune
tose de Wegener, vascularite infectieuse). dysfonction des cellules endothliales et de lactivit dagrga-
Lanalyse du contexte clinique, la prsence de facteurs dclen- tion/adhsion plaquettaire. Lobstruction des capillaires ou des
chants, la chronologie dapparition des symptmes seront des artres de petit calibre entrane une ischmie responsable des
arguments qui pourront plaider en faveur de la maladie des embo- atteintes organiques. Lhmolyse serait due une fragilisation
lies de cristaux de cholestrol. des membranes des hmaties secondaire ladhsion de facteur

L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 3 0 N O V E M B R E 2 0 0 8 2049

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I-9-Q134
Nphropathie vasculaire

Tableau Cause des microangiopathies En cancrologie et hmatologie seront voqus les cancers
thrombotiques (syndrome urmique mtastass, les effets secondaires des traitements.
En cas de grossesse en cours (troisime trimestre) sera voqu
et hmolytique, SHU) le diagnostic de prclampsie ; en priode post-partum (vers le
troisime mois), le diagnostic de syndrome urmique et hmo-
Infections En cardiologie lytique du post-partum.
Escherichia coli O 157H :7 Ticlopidine, Clopidogrel En cas de syndrome de Raynaud, de sclrodactylie sera voque
(Shiga Toxine) En gyncologie la sclrodermie.
la bactrie peut tre mise Pilule estroprogestative En labsence dorientation diagnostique chez ladulte, il convient
en vidence dans les selles,
de ne pas oublier linfection par le VIH.
la Shiga-toxine dans le sang) Maladie de systme
Pneumocoque (scrteur Sclrodermie +++ Traitement
de neuraminidase) Syndrome catastrophique Chez lenfant, en cas de micro-angiopathie thrombotique
Shiguelle, salmonelle, des antiphospholipides +++
Campylobacter jejuni post-infectieuse, seul le traitement symptomatique sera propos
Lupus rythmateux en premire intention : dialyse si dfaillance rnale svre, trai-
Virus : VIH, CMV, adnovirus, dissmin
coxakie, echo-virus, rotavirus, tement anti-HTA.
parvovirus B19 Granulomatose Chez ladulte, le traitement symptomatique sera systmatique.
de Wegener
Mdicaments Ltiologie conditionnera le traitement causal. Dans les formes
En cancrologie/hmatologie Hrditaire (enfant) idiopathiques, dvolution rapidement dfavorable, sera discute
Mitomycine C, gemcitabine Dficit en facteur H la ralisation de plasmaphrse en utilisant des PVI (plasma viro-
Radiothrapie Dficit en mtalloprotase inactiv).
ADAMTS 13 Chez lenfant, en cas de cause infectieuse, les autorits sanitaires
Allogreffe de moelle osseuse
Cancer mtastatique doivent tre rapidement alertes (dclaration obligatoire).
Bevacizumab (2008),
anti-angiognique, IFN alpha Divers Pronostic
En transplantation Hypertension artrielle Chez lenfant, le risque de dcs est de 2 % (atteinte neuro-
Ciclosporine, tacrolimus maligne logique). Soixante pour cent des enfants gurissent sans squelles.
Les autres auront une HTA permanente, plus rarement une insuf-
fisance rnale chronique.
von Willebrand polymris. Lorsque latteinte rnale est au premier Chez ladulte, le pronostic est li ltiologie. Globalement, le
plan, le terme de syndrome urmique et hmolytique est souvent pronostic vital est moins bon, le risque de squelles important
utilis, en cas de signes neurologiques au premier plan ou de thrombo- (insuffisance rnale chronique et HTA).
pnie majeure, le terme de purpura thrombopnique thrombo-
cytopnique est prfr (PTT ou syndrome de Moschovitz).
Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts
concernant les donnes publies dans cet article.
Diagnostic clinico-biologique
Le diagnostic repose sur lassociation :
dune insuffisance rnale daggravation souvent rapide ; Pour en savoir plus
dune HTA, inconstante ;
dune anmie hmolytique Coombs ngatif, avec prsence
de schizocytes : chute du taux dhmoglobine, de lhaptoglobine,
VUE D
U Insuffisance rnale
2205
Page

augmentation des LDH, de la bilirubine et des rticulocytes ;


05 16:21
15/12/
_2205
0_couv

LA RE ICIEN
PRAT chronique chez
23

dune thrombopnie priphrique ;


20 (2205

N 2 0
5 5
T O M E
55 N

/
2 0 0 5

le sujet g
M B R E
3 1 D C E
Tome

parfois associs un purpura, une atteinte neurologique (dfi-


bre 2005
31 dcem

cit focal, confusion, convulsion, parfois coma), une atteinte ms-


G

Monographie
LE SUJET
IQUE CHEZ

entrique (douleur, hmorragie digestive, pancratite, fivre niqi ue (Rev Prat 2005;55[20]:
E CHRON

e rnale chro
IEI
RNAL

IMONOGRAPH

Insuffisancjet 2221-2280)
ISANCE

modre). su g PROGRESSSIOION ?
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et les intern de lquilibre B Retardn auditive
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les tudiants e et
OUVERTURES tudes sur Troubles de la march B Troubles de la fonctio
B B
de Willebrand : lexamen? et gingivales des marais
dentaires

tiologie (tableau)
B Maladie l B Presse B Lsions grande peur
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Fibrome pleurahypnotiques
aprs IN Le paludi
du Pratici

Risques des de diabte DE MDEC u e


DE MMOIRE
n t i n
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60 ans Moins s qui allaitent
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chez les femme
La Revue

d e
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b i m
t i o n
l i c a
p u b

Le diagnostic nosologique repose sur lanalyse du contexte


clinique et de lanamnse.
En cas de symptomatologie digestive prcdant le diagnostic, Insuffisance rnale chronique
Monographie
le rle des bactries responsables de diarrhe invasive est voqu.
(Rev Prat 2001;51[4]:361-419)
Elle reprsente la premire cause ( 90 %) chez lenfant.

2050 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 3 0 N O V E M B R E 2 0 0 8

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I - 10 Q 166
RR

MYLOME MULTIPLE
DES OS
Dr Murielle Roussel1, Dr Thomas Gastinne2, Dr Xavier Leleu3
1. Hmatologie clinique, CHU Purpan, Toulouse, France
2. Hmatologie clinique, CHU Htel-Dieu, Nantes, France
3. Service des maladies du sang, CHRU Huriez, Lille, France
roussel.m@chu-toulouse.fr

atteints de mylome multiple reste mdiocre, avec une mdiane


OBJECTIFS de survie de lordre de 5 ans. Les cas de gurison restent excep-
tionnels. Moins de 5 % des patients vivent plus de 12 ans. Le
DIAGNOSTIQUER un mylome
mylome est responsable de 1 2 % de la mortalit par cancer
multiple des os. en Europe et en Amrique du Nord.

Facteurs de risque environnementaux


Lexposition aux radiations ionisantes est un facteur de risque
e mylome multiple est caractris par une prolifration tabli. Concernant les activits professionnelles, deux facteurs

L clonale de plasmocytes tumoraux, qui saccumulent au


sein de la moelle osseuse hmatopotique. Cette prolif-
ration saccompagne, en gnral, de la scrtion dune immuno-
de risque ont t dcrits, lun li lagriculture, principalement
lactivit de fermage, ainsi qu lutilisation des pesticides, lautre,
plus discut, est lexposition au benzne.
globuline monoclonale, vritable marqueur tumoral. Limmuno-
globuline peut tre complte, le plus souvent de type IgG ou IgA, Facteurs gntiques
ou parfois constitue uniquement dune chane lgre (kappa ou
lambda). Il est important de connatre les circonstances de Plusieurs cas familiaux de mylome ont t dcrits, mais leur
dcouverte et les lments du diagnostic positif du mylome frquence est beaucoup plus faible que pour dautres lympho-
multiple. pathies chroniques comme la leucmie lymphode chronique. De
mme, plusieurs cas de mylome multiple ont t dcrits chez des
pidmiologie jumeaux homozygotes. Aucune association significative na t
retrouve avec les groupes sanguins du systme ABO. Il pourrait
Le mylome multiple est la deuxime hmopathie maligne par exister un risque accru chez les individus HLAB5 (risque relatif :
ordre de frquence aprs les lymphomes non hodgkiniens. Il 1,7) et peut-tre chez les individus HLACw2. Enfin, une frquence
reprsente 12 % des hmopathies malignes et 1 % de tous les anormale de HLACw5 est note chez les Noirs amricains.
cancers. Lincidence du mylome multiple est de lordre de 4
nouveaux cas par an pour 100 000 habitants dans les pays Physiopathologie
dvelopps, soit environ 3 000 nouveaux cas annuels en France.
Son incidence moyenne est plus leve chez les hommes que Le mylome multiple est li laccumulation de plasmocytes
chez les femmes (4,7 vs 3,2 pour 100 000 respectivement). Le (fig. 1) monoclonaux (mme chane lourde et/ou lgre) dans la
mylome sobserve rarement avant 40 ans (moins de 2 % des moelle osseuse. Ils peuvent ne pas avoir danomalies cytologi-
cas), et son incidence augmente progressivement avec lge quement dcelables. La cellule lorigine du mylome est vrai-
(ge moyen au diagnostic de 65 70 ans). Il est deux fois plus semblablement drive de cellules B post-germinatives gan-
frquent chez les Noirs amricains et plus rare chez les Asia- glionnaires, prsentant une (ou plusieurs) anomalie(s) de son
tiques. La raison de l'ingale distribution en fonction du sexe et gnome, mais restant apte migrer dans la moelle osseuse et
de la race est inconnue. En 2009, le pronostic des patients se diffrencier en plasmocyte.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59


20 octobre 2009 1143
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RR Q 166 I - 10 MYLOME MULTIPLE DES OS

Sur la base de donnes cliniques et gntiques, il a t dmon-


tr quune gammapathie monoclonale prcdait systmatique-
ment lapparition du mylome multiple. Cet tat prnoplasique ,
asymptomatique, est appel gammapathie monoclonale de
signification indtermine (ou MGUS pour les Anglo-Saxons).
Cest une pathologie frquente dans la population de plus de 50 ans
(3 %). Sa prvalence augmente avec lge et dpasse 5 % chez
le sujet de plus de 70 ans. Le taux dvolution vers un mylome
est de 1 % par an. Il nexiste pas lheure actuelle de paramtres
biocliniques permettant de distinguer les gammapathies de
signification indtermine qui volueront vers un mylome et
celles qui resteront stables. Nanmoins, compte tenu du risque
de transformation qui persiste plus de 30 ans, les individus doi-
vent tre surveills toute leur vie.
Dans le modle gnral de la pathognie du mylome, la pro-
gression vers le mylome symptomatique passe par une phase
asymptomatique ou mylome indolent (smoldering myeloma
pour les Anglo-Saxons). Il est important de noter que, chez de
FIGURE 1 Plasmocytes monoclonaux. Frottis mdullaire avec infiltration
nombreux patients, ces stades indolents sont le plus souvent
plasmocytaire.
non diagnostiqus en raison de leur caractre asymptomatique.
Le mylome est la consquence dvnements oncogniques
touchant la ligne lymphocytaire B au stade de plasmocyte. La croissance des plasmocytes malins est sous la dpendance
Parmi les vnements lorigine de la cancrisation cellulaire, de plusieurs facteurs de croissance scrts par les cellules du
certains sont des translocations impliquant le gne codant pour microenvironnement mdullaire, principalement linterleukine 6.
la synthse des chanes lourdes dimmunoglobulines, situ sur le La prolifration plasmocytaire saccompagne :
chromosome 14. Les progrs technologiques rcents ont mon- dune inhibition de la lymphopose B normale avec diminution
tr que des anomalies cytogntiques sont prsentes chez tous des immunoglobulines normales et donc une susceptibilit
les patients atteints de mylome multiple, tels que des gains ou accrue vis--vis des infections bactriennes ;
pertes de chromosomes. Certaines de ces anomalies chromo- dune inhibition de lhmatopose normale, principalement
somiques sont dimportants facteurs pronostiques. Lhyperdi- lrythropose ;
plodie (augmentation du nombre de chromosomes) est associe dune augmentation de la rsorption ostoclastique (destruc-
un meilleur pronostic. La dltion du chromosome 17p13 tion osseuse) et dune inhibition de la fonction reconstructrice
(trouve chez 10 % des patients) ainsi que les translocations osseuse des ostoblastes responsables de fractures, douleurs
impliquant le chromosome 14q32.3, avec soit le chromosome et parfois dune hypercalcmie.
4p16.3 (trouv chez 15 % des patients) soit le chromosome
16q23 (trouv chez 5 % des patients), sont associes un moins Circonstances de dcouverte : principaux aspects
bon pronostic. Une grande varit d'autres modifications gn- cliniques, biologiques et morphologiques
tiques se produisent des stades ultrieurs de la maladie.
Dun point de vue immunologique, les plasmocytes malins Lorsque le mylome multiple est symptomatique, c'est sou-
expriment tous leur surface la mme chane lourde et/ou la vent l'altration de l'tat gnral et les douleurs osseuses qui
mme chane lgre, et scrtent dans le srum une immunoglo- dominent le tableau clinique.
buline toujours identique, ce qui donne laspect de pic monoclo-
nal sur llectrophorse des protides sriques (fig. 2). Symptomatologie osseuse
Ainsi, plus de 80 % des mylomes multiples produisent une Le mylome se caractrise par la prsence presque constante,
immunoglobuline de type G (60-65 %) ou A (20 %) monoclonale demble ou au cours de lvolution, de manifestations
complte avec galement un excs frquent de chanes lgres, osseuses.
excrtes dans les urines. Dans 15 % des cas, seules les chanes 1. Syndrome douloureux
lgres sont excrtes et passent dans les urines ; la chane Les douleurs osseuses sont prsentes au diagnostic chez 70 %
lourde est alors soit produite mais non assemble, soit non pro- des patients et touchent habituellement lensemble du squelette,
duite. Dans moins de 5 % des cas, le mylome multiple prsente principalement au niveau des sites d'hmatopose active (os
un type immunochimique inhabituel IgD, IgM, IgE, biclonal ou plats et longs), notamment le rachis, les ctes, le bassin, le
non excrtant. sternum, le crne et les extrmits proximales des fmurs et

1144 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59


20 octobre 2009

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humrus. Ce sont des douleurs rebelles, non mcaniques. Elles
Q RR 166
ncessitent des antalgiques majeurs et retentissent sur les capa-
cits fonctionnelles des patients. Le site de fracture spontane le
plus frquent est le rachis dorsolombaire (55 70 % des cas).
Les tassements vertbraux sont trs frquents (80 % des
patients) et peuvent tre graves, raison pour laquelle ils ne doi-
vent pas tre confondus avec les tassements entrant dans le
cadre dune ostoporose bnigne ; ainsi, tout tassement vert-
A B
bral dorsal doit tre jug suspect.
2. Smiologie radiologique
Le bilan comprend des clichs standard du crne (face et profil),
du rachis complet (face et profil), du bassin (face), du thorax
(face) et des grils costaux, des humrus et fmurs bilatraux. Une
douleur osseuse brutale justifie tout moment la ralisation
d'une nouvelle radiographie sur le site douloureux.
Les signes radiologiques (fig. 3) essentiels sont la dminralisa-
tion (ostopnie), les lsions ostolytiques (godes ou lacunes) C D
et les fractures. Ces anomalies sont souvent associes, mais il
FIGURE 3 A : crne de profil : lacunes lemporte-pice de la vote crnienne.
peut exister des cas dostoporose isole, difficile diffrencier
B : rachis thoracique de profil : tassements vertbraux dorsaux tags avec
d'une ostoporose commune (6 9 % des patients). accentuation de la cyphose dorsale.
Diffrents aspects radiographiques sont possibles : C : diaphyse humrale de face : lacunes lemporte-pice.
multiples lsions ostolytiques de contours nets, lemporte- D : rachis lombaire de profil : lsions osseuses expansives avec respect de la
corticale.
pice , caractristiques de la maladie ;
lsions osseuses expansives. Une masse des parties molles
est parfois objective, notamment en regard de lsions vert- diagnostic des complications ostoneurologiques, compressions
brales, costales ou dans le bassin ; mdullaires ou radiculaires. L'IRM du rachis et du bassin renseigne
ostopnie diffuse sans lsion ostolytique associe ; sur le signal de la mdullaire des corps vertbraux, ltat du mur
fractures et tassements vertbraux dallure ostoporotique, postrieur de la vertbre, l'existence d'une pidurite et l'tat du
avec parfois importante cyphose thoracique. cordon mdullaire. Dix 20 % des patients n'ont pas de lsions
Il faut noter que les radiographies peuvent tre normales. osseuses en radiologie standard. Chez ces patients, l'IRM met
Une imagerie en rsonance magntique nuclaire (IRM) rachi- en vidence des lsions mylomateuses dans 50 % des cas,
dienne et du bassin est le plus souvent ralise de manire syst- dfinissant un groupe de patients dont la progression se fait plus
matique au diagnostic. LIRM du rachis est importante pour le rapidement vers un stade plus avanc.

Protines sriques Pic monoclonal

Fraction (%) (g/L) Normales (g/L) Fraction (%) (g/L) Normales (g/L)
Albumine 62,7 42,6 30,0-48,0 Albumine 32,2 32,5 30,0-48,0
Alpha 1 3,7 2,5 1,8-4,8 Alpha 1 1,8 1,9 1,8-4,8
Alpha 2 9,3 6,3 3,3-11,0 Alpha 2 8,8 8,8 3,3-11,0
Bta 9,9 6,7 5,4-12,8 Bta 9,7 9,8 5,4-12,8
Gamma 14,5 9,9 6,6-17,6 Gamma 47,5 48,0 6,6-17,6
Total 68 60,0-75,0 Total 68 60,0-75,0
A/G : 1,68 A/G : 0,47

FIGURE 2 lectrophorse des protides sriques.

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RR Q 166 I - 10 MYLOME MULTIPLE DES OS

Les lsions sont (fig. 4) : conscience et troubles du rythme et de conduction cardiaque)


lsions focales arrondies, multiples, hypo-intenses en T1, est une circonstance de diagnostic dans prs de 20 % des cas. Il
hyperintenses en T2 et se rehaussant aprs injection de gado- sagit dune urgence thrapeutique.
linium ; 2. Atteintes neurologiques
aspect poivre et sel avec anomalies de signal discrtes, La complication neurologique majeure dans le mylome reste
punctiformes, secondaires la prsence de multiples petits latteinte mdullaire centrale, le plus souvent par compression
lots graisseux ; lie une fracture vertbrale mais aussi par pidurite tumorale.
infiltration diffuse de la moelle. La symptomatologie, dapparition brutale, se manifeste par un
Lexamen tomodensitomtrique osseux (sans injection de pro- syndrome rachidien, un syndrome lsionnel avec radiculalgies et
duit de contraste iod de principe) garde une indication dans le un syndrome sous-lsionnel. LIRM mdullaire constitue lexamen
bilan propratoire, avant des gestes chirurgicaux de stabilisation de choix pour confirmer le diagnostic, tablir ltiologie et servir de
rachidienne notamment. Il est aussi utilis chez les patients qui base la dcision thrapeutique (radiothrapie ou neurochirurgie).
ont une contre-indication lIRM (fig. 5) Les atteintes du nerf priphrique ne sont pas ngliger, du fait
de leur frquence leve, de la morbidit quelles impliquent et
Complications lies latteinte osseuse de leur caractre parfois irrversible. Il sagit le plus souvent
1. Hypercalcmie dune polyneuropathie sensitive plus ou moins associe des
Lhypercalcmie est en grande partie lie lhyper-rsorption douleurs de type neuropathique, en rapport avec limmunoglo-
osseuse. Un tableau clinique dhypercalcmie (associant initiale- buline monoclonale. Dans lvolution de la maladie, les polyneuro-
ment anorexie, douleurs abdominales, constipation, puis nauses, pathies iatrognes sont les plus frquentes, lies aux diffrents
syndrome polyuro-polydipsique, dshydratation, troubles de traitements spcifiques utiliss. Dautres causes de neuropathies

A B C

FIGURE 4 IRM mdullaires de profil.


A : squence T1 sans injection : atteinte vertbrale htrogne diffuse avec tassements vertbraux tags.
B : squence T1 injecte avec gadolinium : pidurite tumorale de niveau T3 se dveloppant aux dpens de larc vertbral postrieur.
C : squence T2: infiltration osseuse diffuse et tassement de T11.

1146 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59


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priphriques, lies la dysglobulinmie, doivent tre voques,
Q RR 166
notamment une amylose AL et une activit cryoglobulinmique
de limmunoglobuline monoclonale.

Prsentation hmatologique avec cytopnies


1. Syndrome anmique
Le syndrome anmique, associant asthnie, pleur, tachycar-
die, dyspne deffort, est un motif de dcouverte frquent. Il
sagit dune anmie normocytaire, normochrome, argnrative
avec sur le frottis sanguin des hmaties en rouleaux. Cette an-
mie est de cause multifactorielle, et ne sexplique pas seulement
par linfiltration mdullaire (tableau 1). La survenue dautres cyto-
pnies lies linsuffisance mdullaire est tardive dans lhistoire
de la maladie mylomateuse.
2. Syndrome hmorragique
Il peut rsulter de plusieurs phnomnes : thrombopnie, A
thrombopathie induite par lhyperprotidmie et trouble de coagu-
lation induit par les proprits dune immunoglobuline monoclo-
nale (notamment une maladie de Willebrand acquise).
3. Syndrome infectieux
Le mylome n'est pas, en dehors de sa phase terminale, une
maladie fbrile. Toute fivre tmoigne a priori d'un tat infectieux,
dont le traitement est urgent. L'infection est prsente au diag-
nostic chez environ 10 % des patients, les infections rcidivantes
pneumocoques, notamment les pneumonies, restant une cir-
constance de dcouverte classique. Cest la premire cause de
dcs, favorise par la diminution des immunoglobulines poly-
clonales. Le risque infectieux est major par la chimiothrapie
quand elle induit des phases neutropniques. Les localisations
les plus frquentes sont pulmonaires (galement favorises
par les fractures costales et les tassements vertbraux, respon-
sables dinsuffisance respiratoire restrictive) et urinaires. Les
infections sont surtout bactriennes, voire virales (HSV, VZV), B
rarement parasitaires (Pneumocystis jiroveci) en dehors des trai-
FIGURE 5 Images TDM en fentres osseuses.
tements. Tous les germes peuvent tre en cause, avec prdomi-
A : lsions osseuses lytiques confluentes des ailes iliaques.
nance dinfections Streptococcus pneumoni et Hmophilus B : lsions osseuses lytiques du corps vertbral.
influenz ( la phase initiale), Staphylococcus aureus et les
bacilles Gram ngatifs (dans les pisodes plus tardifs).
2. Complications thromboemboliques
Complications lies au composant monoclonal Le risque thromboembolique est lev (incidence entre 3 et 10 %)
1. Insuffisance rnale chez les patients atteints de mylome en raison de la scrtion
La frquence de l'insuffisance rnale est variable selon les cri- de cytokines pro-inflammatoires par les plasmocytes tumoraux,
tres utiliss pour la dfinir, le mode de recrutement des patients de la prsence dune immunoglobuline aux proprits pro-
et l'anciennet des tudes prises en compte. Si l'on considre la thrombotiques, de lge souvent lev des patients, de la pr-
clairance de la cratinine, c'est environ 50 % des patients qui ont, sence dun dispositif veineux central, de lutilisation drythro-
au diagnostic, une clairance anormale. Cinq 10 % des patients potine et de certains agents immunomodulateurs, dune
doivent recourir l'hmodialyse la phase initiale. L'insuffisance mobilit rduite lie aux complications neurologiques, voire la
rnale est multifactorielle, l'excrtion de la protine de Bence prsence dun syndrome nphrotique chez certains patients.
Jones, l'hypercalcmie, la dshydratation et la iatrognie tant 3. Syndrome dhyperviscosit
les facteurs les plus importants, retrouvs dans plus de 90 % des Le syndrome d'hyperviscosit est rare dans le mylome. Il
cas. Dautres causes peuvent expliquer cette insuffisance rnale, s'observe lorsque le taux du composant monoclonal srique est
ce qui ncessite souvent un suivi nphrologique (tableau 2). trs lev. Ses signes cliniques sont neurologiques (troubles

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RR Q 166 I - 10 MYLOME MULTIPLE DES OS
TABLEAU 1

TABLEAU 3
Principales causes danmie dans le mylome Bilan Initial

Causes frquentes Antcdents, histoire de la maladie, examen clinique


Apoptose des lignes rythroblastiques par les plasmocytes Hmogramme (anmie ?)
Mylogramme avec tude cytogntique (pourcentage de plasmocytes)
Fausse anmie par dilution (hyperprotidmie)
Cratinine srique, calcmie
Inltration mdullaire osseuse
lectrophorse des protines sriques et immunoxation
Insufsance rnale (chronique) (mise en vidence dun pic monoclonal, puis caractrisation
de son isotype : Gk, Gl, Ak, Al)
Iatrognie (chimiothrapie, nouveaux agents ciblants :
les IMiDs [thalidomide, lnalidomide]) Dosage pondral des immunoglobulines
(baisse des immoglobulines normales)
Causes rares lectrophorse des protines urinaires et immunoxation,
Syndrome anmique auto-immun : li aux proprits protinurie des 24 heures (mise en vidence des chanes lgres
de limmunoglobuline monoclonale, telle la maladie monoclonales, caractrisation de lisotype)
des agglutinines froides Dosage des chanes lgres libres dans le srum
pour les mylomes non scrtants
Syndrome carentiel : carence martiale lie un saignement
(facilit par les troubles de lhmostase), carence en vitamine B12 Bilan radiologique de l'ensemble du squelette axial + os longs,
le plus souvent complt par une IRM (la scintigraphie osseuse
Syndrome infectieux nest pas un bon examen)
Syndrome mylodysplasique (induite par les traitements 2-microglobuline srique (2m), protine C ractive (CRP)
tels que les alkylants) et lactico-dshydrognase (LDH) (reet de la masse tumorale)
TABLEAU 2

Causes dinsuffisance rnale dans le mylome

Prrnale par dshydratation extracellulaire au cours de :


(insufsance rnale hypercalcmie
fonctionnelle) pertes digestives (vomissements)

Ncrose tubulaire aigu (notamment aprs utilisation de produits de contraste iods)


Tubulopathie mylomateuse (tubes distaux)
Tubulaire
Syndrome de Fanconi : traduction clinique dune atteinte tubulaire proximale
(tubulopathie microcristalline proximale)
Rnale
Amylose AL
Maladie dpts monotypiques (de chanes lgres et/ou lourdes) non organiss = syndrome de Randall
Glomrulaire Dpts organiss non amylodes : ces dpts glomrulaires ont une organisation microtubulaire
(glomrulonphrite immunotactode)
Atteintes glomrulaires au dcours des cryoglobulinmies (de type I ou II)

Post-rnale Lithiase (secondaire une hypercalciurie chronique)

1148 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59


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visuels ou auditifs, cphales, vertiges, convulsions, coma) et
Q RR 166
hmorragiques (hmorragies au fond d'il, pistaxis). Le diag- Mylome multiple des os

nostic est confirm par la ralisation en urgence dun fond dil. POINTS FORTS RETENIR
Un traitement par plasmaphrse est indiqu en complment du
traitement spcifique du mylome. Le mylome multiple est une hmopathie qui atteint le plus
souvent le sujet g (moyenne dge au diagnostic 65-70 ans)
Diagnostic fortuit
et dans laquelle les manifestations osseuses (douleurs non
Le diagnostic de mylome est voqu de plus en plus souvent soulages par les antalgiques usuels, fractures pathologiques)
chez des patients asymptomatiques (20 30 % des cas), par dominent le tableau clinique.
exemple lors d'un bilan biologique de sant ralis titre sys-
tmatique, dcouvrant une anmie, une augmentation de la Le diagnostic est simple et repose sur lassociation
vitesse de sdimentation (VS), une dysglobulinmie monoclonale dune plasmocytose mdullaire excessive (> 10 %)
llectrophorse des protines sriques ou une protinurie. et dune immunoglobuline monoclonale srique et/ou urinaire.
Prs dun tiers des patients sont asymptomatiques
Cas particuliers
au diagnostic.
1. Plasmocytome solitaire
Il sagit dune tumeur plasmocytaire solitaire (parfois multiple),
Le diagnostic de mylome multiple symptomatique
osseuse ou extra-osseuse (tissus mous) associe ou non aux
utilise la classification CRAB : C (calcium), R (rein), A (anmie),
mmes anomalies biologiques que dans le mylome (plasmocy-
B (lsions osseuses).
tome scrtant). Le plasmocytome osseux prdomine, par ordre Le bilan iconographique est bas sur la recherche de
de frquence dcroissant, au rachis dorso-lombaire (50 % des lsions osseuses lytiques, ainsi que des critres de gravit de
cas), au bassin, au crne, au sternum et aux ctes. Il est rare et ces lsions (risque fracturaire et complications neurologiques).
affecte typiquement des sujets plus jeunes que le mylome (50 ans
Les complications frquentes sont les infections,
en moyenne). Il est volontiers associ des signes neurologiques
linsuffisance rnale et les complications osseuses
par un mcanisme de compression (25 % des cas). Laspect
et neurologiques.
radiographique est vocateur en cas de lsion ostolytique
expansive avec une corticale ou coque prioste respecte, Le traitement symptomatique est essentiel, quel que soit
voire paissie (elle peut tre discontinue par endroits) et quelques le traitement antitumoral choisi : atteinte osseuse, douleur,
cloisons intratumorales paisses. Au niveau du rachis, le plasmo- pidurite et compressions mdullaires, pisodes
cytome sige essentiellement dans le corps vertbral. Il peut se hypercalcmiques, infection, insuffisance rnale, anmie,
compliquer dun tassement dimportance variable, dune exten- syndrome dhyperviscosit.
sion pidurale ou infiltrer une vertbre adjacente en passant par
le disque. Lvolution vers le mylome est frquente, dans les
5 ans en moyenne. Le bilan initial permet (tableau 3) :
2. Mylome condensant (3-4 % des mylomes) de connatre limportance de la plasmocytose mdullaire (
Il se traduit par des lsions ostocondensantes plurifocales, ou noter : les plasmocytes peuvent ne pas avoir danomalies cyto-
plus souvent par une ostocondensation diffuse. Il survient chez logiquement dcelables) ;
des patients plus jeunes et est volontiers associ une neuropa- didentifier le composant monoclonal et den mesurer le taux
thie priphrique (85 % des cas). Il peut sintgrer dans le dans le srum et dans les urines ;
POEMS syndrome (pour polyneuropathies, organomgalie, de rechercher lexistence de manifestations cliniques ou biolo-
endocrinopathie, dysglobulinmie monoclonale et anomalie giques en lien avec le mylome : ces manifestations clinico-bio-
cutane [Skin]). La raison de cette condensation reste encore logiques sont regroupes sous lacronyme anglo-saxon CRAB
incertaine. La scintigraphie, si elle est utilise, est habituellement (hyperCalcemia, Renal insufficiency, Anemia and Bone lesions).
positive, avec parfois un aspect dhyperfixation diffuse du sque- Quand le tableau clinico-biologique est complet, le diagnostic
lette contrastant avec labsence de fixation rnale. ne pose gure de problme. La situation est plus difficile quand la
triade nest pas complte. Le tableau 4 prsente les dfinitions
Diagnostic positif du mylome multiple, de la gammapathie monoclonale, du my-
lome indolent et du plasmocytome.
Devant une suspicion de mylome, un bilan hmatologique, Lvaluation de la masse tumorale a t tablie par Durie et Sal-
osseux et biochimique va confirmer le diagnostic. Le diagnostic mon en 1975. Leur classification distingue 3 stades au potentiel
repose sur la triade : plasmocytose mdullaire, pic monoclonal, volutif croissant. Cette classification reste largement utilise sur
retentissement organique. le plan international (tableau 5).

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59


20 octobre 2009 1149
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RR Q 166 I - 10 MYLOME MULTIPLE DES OS
TABLEAU 4

Critres diagnostiques

Mylome multiple (MM) Autres : syndrome dhyperviscosit, ET/OU dune plasmocytose mdullaire 10 %
Prsence dans le srum et/ou les urines amylose, infections bactriennes
rcidivantes (> 2 pisodes en 1 an) ET absence de critres CRAB
dune protine monoclonale (sauf dans le cas
dun mylome non scrtant) Plasmocytome solitaire :
Gammapathie monoclonale de
quatre critres
ET dune plasmocytose mdullaire 10 % signication indtermine (MGUS)
Prsence dune protine monoclonale dans Une unique localisation de plasmocytes
ET prsence dau moins 1 des critres CRAB :
le srum < 3 g/100 mL monoclonaux au niveau osseux ou tissulaire
Calcmie > dau moins 0,25 mol/L
qui doit tre conrme par une biopsie
la limite suprieure de la normale ET dune plasmocytose mdullaire < 10 %
ou > 2,75 mmol/L ET une moelle osseuse normale avec
ET absence de critres CRAB
Cratinine srique > 173 mmol/L une absence de plasmocytes monoclonaux
Anmie avec Hb < de 2 g/dL la limite ET une IRM du rachis et du pelvis sans
Mylome indolent ou Smoldering
infrieure de la normale ou < 10 g/dL
myeloma (mylome asymptomatique) autres lsions ( lexception de latteinte
Lsions osseuses : lyses osseuses, unique si rachidienne ou pelvienne)
ostopnie svre ou fractures Prsence dune protine monoclonale
pathologiques dans le srum 3 g/100 mL ET une absence de critres CRAB
TABLEAU 5

TABLEAU 6

Classification de Durie et Salmon* Principaux facteurs de mauvais pronostic

Masse tumorale
Stade Critres Lis l'hte ge lev
( 1012/m2)
I Tous ces critres sont prsents : < 0,6 Lis la tumeur
Hmoglobine > 10 g/dL (faible) Masse tumorale 2m srique leve
Calcmie normale
Hmoglobine basse /Thrombopnie
( 120 mg/L-3 mmol/L)
Os normal ou plasmocytome isol Calcmie leve
Taux d'Ig monoclonale faible : Lsions lytiques tendues
IgG < 50 g/L, IgA < 30 g/L,
Cratinine srique leve
Ig monoclonale urinaire < 4 g/24 h
Plasmocytose mdullaire leve
II Aucun des critres du stade III 0,6-1,2
Ni du stade I (intermdiaire) Malignit intrinsque Anomalies chromosomiques
t(4;14) del(17p)
III L'un au moins des critres suivants : > 1,2 13/13q- hypodiplodie
Hmoglobine < 8,5 g/dL (leve)
Albumine srique basse
Calcmie > 120 mg/L (3 mmol/L)
Multiples lsions lytiques (lsions CRP leve
destructrices ou fractures pathologiques) Taux de LDH lev
Taux lev d'Ig monoclonale :
Cytologie plasmablastique
IgG > 70 g/L, IgA > 50 g/L,
= immature**
Ig monoclonale urinaire 12 g/24 h
* Regroupement des patients en fonction de la masse tumorale Traitement : Chimiorsistance
estime (stades de pronostic de plus en plus pjoratif).
* Paramtres pris en compte dans la classification historique
Sous-classification : de Durie et Salmon.
A - Fonction rnale normale (cratininmie < 20 mg/L).
B - Fonction rnale anormale (cratininmie 20 mg/L). ** Analyses rserves des laboratoires spcialiss

1150 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59


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Q RR 166
Diagnostics diffrentiels

TABLEAU 7
Indice pronostique international
POEMS syndrome (ISS pour les Anglo-Saxons)
Ce syndrome est caractris par la combinaison dune Poly-
Stade Critre Survie mdiane
neuropathie sensitivomotrice prdominance distale, dune Orga-
(mois)
nomgalie (hpatosplnomgalie), dune atteinte Endocrinienne
(hypogonadisme, atteinte hypophysaire, hypothyrodie, diabte I 2m < 3,5 mg/L et albumine 35 g/L 62
essentiellement), de la prsence dun composant Monoclonal
II 2m < 3,5 mg/L et albumine < 35 g/L, 44
(IgA ou IgG et de chanes lgres lambda) et dune atteinte cutane
ou 2m 3,5 mg/L et < 5,5 mg/L
(= Skin) (de type mlanodermie, hypertrichose ou sclrodermiforme).
Les lsions osseuses sont quasi constantes mais, la diffrence III 2m 5,5 mg/L 29
du mylome, celles-ci sont habituellement condensantes.

Amylose AL
Lamylose AL systmique est une maladie monoclonale primitive cela est fait dans le rcent Indice pronostique international,
isole, et le diagnostic de mylome doit tre cart. Lamylose AL tableau 7), la CRP ou les anomalies chromosomiques.
est une maladie pouvant toucher tous les organes, principale- La classification historique de Durie et Salmon a une valeur pro-
ment le rein (80 % des cas, diagnostic souvent pos dans le bilan nostique infrieure celle de la 2m, des anomalies chromoso-
dun syndrome nphrotique li une atteinte glomrulaire), le miques et de lIPI.
cur (pronostic le plus sombre par cardiomyopathie restrictive Les anomalies chromosomiques du clone tumoral, frquentes et
avec troubles de conduction), le systme nerveux (neuropathie souvent complexes, prennent une importance pronostique croissante.
priphrique sensitivo-motrice progressive distale et symtrique, Elles sont le plus souvent identifies par la technique dhybridation
canal carpien ou dysautonomie), le tube digestif (macroglossie, in situ en fluorescence (FISH). On retrouve un impact ngatif sur la
syndrome sec et douleurs abdominales) et les articulations (poly- survie sans progression et sur la survie de la translocation t(4 ;14)
arthrite avec aspect hypertrophique des articulations). La chane (p16 ;q32), de la dltion 17p [del(17p)] et, dans une moindre mesure,
lgre dimmunoglobuline est le plus souvent lambda. de la dltion totale ou partielle du chromosome 13 (-13/13q-).

Diagnostics diffrentiels en radiologie


Principes de traitement
Les mtastases ostolytiques constituent le principal diagnostic
diffrentiel, surtout dans les cancers du rein, du sein, de la thyrode, Seuls doivent tre traits les mylomes symptomatiques selon
de la prostate et du poumon. On citera galement parmi les diag- la classification CRAB.
nostics diffrentiels lostoporose svre (notamment les fractures-
tassements vertbraux bnins). Traitements symptomatiques
Ils ciblent :
Facteurs pronostiques la douleur : antalgiques majeurs toujours, radiothrapie localise
parfois ;
Il est classique de distinguer les facteurs lis lhte et ceux lis lhypercalcmie : bisphosphonates, hyperhydratation, cortico-
la tumeur, en distinguant dans ce dernier cadre des facteurs de thrapie, ventuellement calcitonine ;
masse tumorale et de malignit intrinsque (notion de temps diff- les infections : antibiothrapie cible sur les bactries Gram+,
rents pour constituer une masse tumorale donne). Un facteur pro- perfusions de gammaglobulines ;
nostique important est galement la chimiosensibilit de la tumeur lanmie : transfusions et rythropotine recombinante ;
qui nest, par dfinition, pas connue au moment du diagnostic. lhyperviscosit : changes plasmatiques ;
Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont dcrits dans traitement chirurgical dune lsion osseuse menaante ou
le tableau 6. La 2-microglobuline (2m) est un facteur pronos- compressive ;
tique essentiel, quel que soit le traitement mis en place. Une 2m linsuffisance rnale : hydratation alcaline, hypo-uricmiants,
leve est associe une masse tumorale importante et une viter les nphrotoxiques, hmodialyse.
survie plus courte, quelle soit considre comme une variable
linaire ou diffrents seuils (les donnes publies font tat de Traitements spcifiques
seuils variables, entre 2,5 et 10 mg/L). La valeur pronostique de La chimiothrapie associant melphalan et prednisone a t long-
la 2m reste discriminante dans les 2 ans suivant le diagnostic. temps la rfrence, avec des rsultats dcevants tant en termes de
Des modles pronostiques robustes sont obtenus en associant rponse que de survie. Lautogreffe de cellules souches hmato-
la 2m dautres paramtres tels lalbumine srique (comme potiques prcde dune chimiothrapie dinduction a t intro-

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20 octobre 2009 1151
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RR Q 166 I - 10 MYLOME MULTIPLE DES OS

duite dans les annes 1990 chez les patients de moins de 65 ans. thalidomide. Dans cette indication, lassociation lenalidomide
Cette stratgie a constitu un premier progrs considrable en + dexamthasone est en cours dvaluation. Est galement utilise
dmontrant que le mylome est une maladie chimiosensible et sur- lassociation bortezomib, melphalan et prednisone. Lge avanc
tout que la dure de rponse et la survie sont lies au niveau de nest pas en soi un motif dabstention thrapeutique.
rduction tumorale. Ce constat a chang lapproche thrapeutique
Les auteurs dclarent navoir aucun conit dintrts concernant les donnes
jusque-l limite une perspective palliative court terme. Ces publies dans cet article.
progrs ont t facilits par lintroduction partir des annes 2000
de nouvelles molcules telles que la thalidomide et ses drivs
(lenalidomide), inhibiteurs du protasome (bortezomib), et les
multiples combinaisons qui en rsultent. POUR LA REVUE DU
EN SAVOIR PRATICIEN 1 5 J A N V I E R 2 0 0 6 / T O M E 5 6 N 1

Indications
Monographie
Chez les sujets de moins de 65 ans, le traitement comprend
une premire ligne base sur lutilisation de combinaisons type
IMONOGRAPHIEI

Immunoglobulines
Immunogl monoclonales
Immunoglobulines
QUEL RAISONNEMENT ADOPTER ?
monoclonales
bortezomib + dexamthasone, complte par une intensification OUVERTURES RFRENCES UNIVERSITAIRES
B Helicobacter pylori chez
lenfant B Cryoglobulinmie
Louis et la mthode numrique B Quest-ce qui peut tomber lexamen?
B Voyage en pays tropical B Leucmies aigus B Facteurs de risque Rev Prat 2006;
par melphalan forte dose avec autogreffe de cellules souches B Presse : Prvention
des varices sophagiennes
Cannabis et accidents

p u b l i c a t i o n
cardiovasculaire B Consommation mdicale B Otalgies et otites B Oreillons

DE MMOIRE DE MDECIN Paracelse, mdecin, alchimiste, philosophe

b i m e n s u e l l e d e f o r m a t i o n m d i c a l e c o n t i n u e
56(1):15-52
hmatopotiques. Chez les sujets plus gs, le traitement de
rfrence conventionnel est lassociation melphalan + prednisone +

Quest-ce qui peut tomber lexamen ?


Un homme g de 63 ans consulte son mdecin traitant pour asthnie, nauses, QUESTION N 4
vomissements et confusion depuis 24 heures avec des lombalgies basses Quel examen permet de confirmer
rcidivantes pour lesquelles il prend rgulirement des AINS. L'interrogatoire ce diagnostic ? Quels autres examens
retrouve une pneumopathie communautaire il y a 6 mois et un tassement vertbral doit comporter le bilan initial ?
lombaire ancien aprs une chute. L'examen clinique retrouve une pleur cutano-
muqueuse, un pli cutan, des douleurs lombaires diffuses sans point douloureux QUESTION N 5
exquis, et aucun signe digestif. Il ny a pas dorganomgalie. La pression artrielle Que pourraient retrouver
est 120/70 mmHg et le pouls 120 batt/min. La temprature est 37,5 C. les radiographies osseuses ?
L'auscultation cardiopulmonaire est sans particularit.
QUESTION N 6
QUESTION N 1 QUESTION N 2 Quelles autres complications
Que suspectez-vous cliniquement Quelles sont les anomalies releves aurait-on pu rencontrer ?
chez ce patient et quels examens biologiquement ? Quels examens sont
complmentaires simples manquants ? Le patient a t hospitalis QUESTION N 7
demandez-vous pour prciser via les urgences en nphrologie pour Dterminez le stade de la maladie.
votre diagnostic ? insuffisance rnale aigu avec hypercalcmie Selon quels critres le patient
Le bilan biologique montre : 3,5 mmol/L, hyperkalimie 5,5 mmol/L justifie-t-il dun traitement spcifique ?
un taux dhmoglobine 8,9 g/dL, et signes de dshydration.
VGM 90 fl, CCMH 32, QUESTION N 8
rticulocytes 20 G/L, QUESTION N 3 Comment annoncer le diagnostic ?
des plaquettes 226 G/L, Quels moyens thrapeutiques ont t
des leucocytes 8 500/mm3 mis en place et comment le bilan
avec une formule normale tiologique a-t-il t complt ? Retrouvez toutes les rponses
et une vitesse de sdimentation L'lectrophorse des protines montre et les commentaires sur
www.larevuedupraticien.fr
160 mm la premire heure. un pic d'allure monoclonale valu 20 g/L
onglet Rfrences Universitaires
La cratinine est 290 mol/L dans la zone des btaglobulines et une
et lure 28 mmol/L, protides totaux hypogammaglobulinmie. Le diagnostic OK
95 g/L, CRP 12 mg/L. de mylome multiple est voqu.

1152 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59


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I-00-Q000
I-11-Q176

Prescription et surveillance
des diurtiques
P r Germain Bessard 1, D r Sandrine Bacquaert 2, D r Audrey Revol 3
1. Laboratoire de pharmacologie, hpital Michallon CHU BP 217, 38043 Grenoble Cedex 9, France
2. Brigade des sapeurs-pompiers, 75017 Paris, France
3. Service dpartemental incendie et secours de Vaucluse, esplanade Arme dAfrique 84018 Avignon, France
gbessard@chu-grenoble.fr

Objectifs
Prescrire et surveiller un mdicament appartenant aux principales
INTRODUCTION classes de diurtiques.
Les diurtiques, stricto sensu, augmentent
le volume des urines .
En fait, ils servent surtout majorer llimination urinaire de leffet dune pression qui est la diffrence entre la pression dans
sodium : ils sont natriurtiques. Ils sont utiliss pour lutter contre le capillaire glomrulaire dune part, les pressions oncotique plas-
les dmes lis une rtention de sodium ; dans ce cadre, ils entrent matique et hydrostatique, dautre part. La nature de la membrane
dans le traitement de linsuffisance cardiaque, de sa complication glomrulaire permet le passage des substances ayant un poids
aigu (ldme aigu du poumon), de lhypertension portale. Ils sont molculaire infrieur 70 000 daltons. la sortie du glomrule, le
aussi indiqus dans le traitement de lhypertension artrielle, liquide tubulaire ne contient ni protines ni lments figurs, mais a,
amliore par la limitation du capital sodique cellulaire. pour le reste, une composition proche de celle du sang.
Deux classes de diurtiques sont employes dans des indica-
tions ne relevant pas de leur effet natriurtique :
les diurtiques osmotiques, qui visent llimination deau intra- Glomrule TCP Anse TCD Tube
cellulaire ; de Henl collecteur
les substances inhibitrices de lanhydrase carbonique, qui ont
actuellement des indications en lien avec la production du liquide
intra-oculaire et du liquide cphalo-rachidien.

LA FONCTION URINAIRE, RAPPEL


PHYSIOLOGIQUE
La fonction urinaire est la fonction principale mais non exclusive
du rein. Sa comprhension est ncessaire au bon usage des diu-
rtiques. La diurse est le rsultat du fonctionnement purateur
rnal. Le rein est constitu dunits fonctionnelles, les nphrons
(fig. 1), faits dun glomrule et dun tubule se dversant dans un Liquide 180 1,5
tubulaire litres litre
tube collecteur.
% de sodium rsorb 50-65 25-30 10-15 1-25
Glomrule
Figure 1 Reprsentation schmatique du nphron, unit de
Cest linterface sang/urine o se forme le liquide tubulaire
base de la fonction urinaire rnale, avec volution de la
qui est un ultra-filtrat ; 1 500 litres de plasma sont ultra-filtrs quantit du liquide tubulaire et rle des diffrentes parties
chaque 24 heures. Le liquide passe dans la lumire tubulaire sous dans la rabsorption du sodium.

L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 D C E M B R E 2 0 0 8 2155

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I-11-Q176
Prescription et surveillance des diurtiques

Tubule
Na+ Na+ Na+
Cest le sige dune adaptation en eau et en lectrolytes de
cette urine primitive qui va se faire par des rabsorptions, scrtions Ple
ATP ATP basal ATP
deau et dlectrolytes, pour aboutir la formation de 1,5 2 litres ase ase ase
durine dfinitive. Les mouvements dlectrolytes sont sous la K+ K+ K+
dpendance de systmes de transport cellulaires passifs, lis aux Na+K+ 2Cl Na+ Cl
K+ Diurtiques
gradients transmembranaires, ou actifs, agissant contre un gradient, Ple distaux
et consommateurs dnergie sous forme dATP. apical

Le tubule est schmatiquement compos de 3 parties, le tube


Diurtiques Thiazides
contourn proximal (TCP), lanse de Henl (AH), dont la branche de lanse Na+
descendante senfonce de la zone corticale vers la mdullaire
Segment de dilution
rnale, lascendante remontant vers la corticale et se continuant Branche ascendante anse de Henl Tube contourn distal
par le tube contourn distal (TCD) qui se dverse dans le tube
collecteur (TC). La nature des mouvements de leau et du sodium Figure 2 Mode et lieu daction cellulaire des diffrentes
sur lAH cre un gradient dosmolarit croissante dans le paren- classes de diurtiques. Les diffrents diurtiques bloquent
des transports ioniques diffrents situs au ple urinaire de
chyme rnal, de la corticale vers la mdullaire.
la cellule tubulaire ; le transport du sodium au ple vasculaire
Les diffrents tubules des nphrons se dversent dans des est sous la dpendance dune pompe ATPase, consommant
tubes collecteurs recueillant lurine dfinitive. une grande partie de lnergie des cellules du nphron, et
La figure 2 rsume les mouvements du sodium et du potassium nest pas affect par les diurtiques.
le long du tubule. Chacune des portions du tubule est le sige de
mouvements spcifiques qui sont les cibles daction des diur- diffusant de la lumire tubulaire vers les cellules du tubule. Lacide
tiques disponibles. carbonique est ensuite dissoci en ions bicarbonate et protons. Les
bicarbonates sont ensuite rabsorbs et entranent du sodium.
1. Tube contourn proximal
Cest le sige dune rabsorption obligatoire et importante 2. Anse de Henl
deau et de sodium, en particulier 50 65 % du sodium filtr, et Elle plonge dans la mdullaire rnale. Le sodium est rab-
de plus de la moiti des substances filtres par le glomrule. Ces sorb 25 % son niveau. Elle est permable leau dans sa
mouvements se font grce une permabilit importante du branche descendante, mais impermable dans sa branche ascen-
TCP, et de la partie descendante de lAH. Le TCP est le sige dune dante o seuls les lectrolytes sont rabsorbs. la fin de lanse
rabsorption de bicarbonates sous laction de lanhydrase carbo- de Henl, lurine devient hypo-osmotique par rapport au plasma,
nique des cellules tubulaires (fig. 3). Elle catalyse la formation et la fin de lAH et le dbut du TCD constituent ce que lon nomme
dacide carbonique H2CO3 partir deau et de gaz carbonique le segment de dilution .

QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ?


Voici une srie de questions qui, partir dun exemple de cas clinique, ct des dveloppements concernant oxy-
pourrait concerner litem Prescription et surveillance des diurtiques . gnothrapie et vasodilatateurs, il y aura lieu
de citer la prescription de furosmide, don-
Une question concernant les diurtiques Le patient est apyrtique. Llectrocar- ner sa voie dadministration (veineuse), sa
peut intervenir dans le cadre dun dossier diogramme montre un rythme sinusal, posologie (40 mg), indiquer lattente dun
clinique concernant une utilisation aigu. des complexes QRS normaux et pas de effet rapide, prvoir un renouvellement de
trouble de la repolarisation. la dose en cas contraire.
Exemple de cas clinique : lauscultation cardiopulmonaire, vous Dans le cadre dune utilisation de diurtiques
M. X, 59 ans, en surpoids de 92 kg pour retrouvez des crpitants jusqu mi-champs. en mode chronique, les questions pourront
1,75 m, tabagique de longue date, Quel est le diagnostic le plus pro- porter sur le choix dune classe de diur-
prsente un tableau de dyspne aigu bable ? [OAP cardiognique] tiques plutt quune autre, sur les risques de
nocturne. votre arrive, le patient est Quelle conduite thrapeutique ? perturbation de lquilibre hydro-lectroly-
polypnique 32/minute, en sueur, avec [Asseoir le patient. tique et sur les mesures correctives apporter.
de francs signes de tirage, une satura- Installer une oxygnothrapie par masque Les principaux types deffet secondaire
tion en air ambiant 88 %, une tachy- haute concentration. pourront aussi faire lobjet de questions,
cardie 110 batt/min et une tension Poser une voie veineuse priphrique . dans la mesure o ils orientent le choix dun
symtrique aux 2 bras 140/90 mmHg. Prescrire drivs nitrs et furosmide.] diurtique en fonction du terrain existant.

2156 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 D C E M B R E 2 0 0 8

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Par un mcanisme dit de contre-courant , il se produit au
niveau de lanse, une augmentation progressive de losmolarit
tissulaire rnale au fur et mesure que lon senfonce dans la
POINTS FORTS
retenir
partie mdullaire. Cette concentration osmolaire croissante joue
Les diurtiques sont utiliss pour augmenter
un rle important dans ladaptation du volume urinaire.
llimination du sodium dont lexcs dans lorganisme
3. Tube contourn distal induit des dmes.

Il sy produit une rabsorption de sodium faible (5 %) constituant Thiazidiques et diurtiques de lanse sont hypokalimiants,
un ajustement. Sur cette partie, le sodium rabsorb est chang alors que les diurtiques distaux sont hyperkalimiants.
contre du potassium sous leffet de laldostrone (ce qui explique Les indications les plus frquentes des diurtiques
lhypokalimie engendre par un excs daldostrone). sont linsuffisance cardiaque congestive, sa complication
ldme aigu du poumon, lhypertension artrielle.
4. Tube collecteur
En intervenant sur llimination des lectrolytes
Cest le sige dune adaptation du volume urinaire par modu- et de leau, les diurtiques perturbent lhomostasie
lation hormonale de la permabilit de sa paroi lorsquelle tra- du milieu intrieur ; le maintien des constantes hydro-
verse la mdullaire fortement hypertonique. Leau est rabsorbe lectrolytiques doit tre surveill de faon rgulire.
en fonction du gradient osmolaire entre mdullaire rnale et
lumire du TC. La permabilit du TC est module par lhormone
antidiurtique (ce qui explique lexistence dune polyurie en cas (v. MINI TEST DE LECTURE, p. 2186)
de dficit hormonal).

Le mannitol reprsente cette classe ; il sutilise par voie vei-


neuse ; il nest pas transform dans lorganisme et slimine
GRANDES CLASSES DE DIURTIQUES presque totalement par voie rnale. Laugmentation de diurse
Afin de mieux comprendre les choix de prescription, un bref rappel quil provoque saccompagne dune lgre augmentation de la
des grandes catgories de diurtiques disponibles est ncessaire natriurse. Il entrane une diurse aqueuse, et il produit un trans-
(tableau 1). fert deau du milieu cellulaire vers le liquide extracellulaire. Il en
rsulte une diminution du volume intracellulaire, utilise en neuro-
Diurtiques osmotiques logie pour rduire la pression intracrnienne en cas ddme cr-
Ce sont des substances filtres par le glomrule et non rab- bral ou dhypertension intracrnienne. Les posologies employes
sorbes. Elles retiennent leau dans le tubule par un mcanisme sont de 1 2 g/kg. Il sutilise en urgence ou sur un mode aigu et
osmotique et provoquent une diurse aqueuse. son effet est rapide. Son emploi ncessite un contrle troit du
bilan lectrolytique.
Dans certaines circonstances, le mannitol peut tre utilis
pour maintenir un dbit urinaire et viter lanurie, mais un essai
doit tre ralis avec une dose test (obtention de 50 mL/h durant
Lumire vasculaire 3 heures aprs 12,5 mg de mannitol par voie veineuse).
De faon anecdotique, lorsque, au cours du diabte, la glyco-
Ple vasculaire Cellule TCP surie dpasse le seuil de rabsorption maximal du glucose, ce
dernier se comporte comme un diurtique osmotique et explique
H+ HCO3
la polyurie observe.
R Q 176
H2CO3 Inhibiteurs de lanhydrase carbonique
anhydrase carbonique Lactazolamide est le reprsentant de cette classe et nest
plus utilis pour ses effets rnaux.
Dans le glaucome, il permet de lutter contre lhypertension
H2O CO2
intra-oculaire. Lanhydrase carbonique des corps ciliaires permet
Ple urinaire la dshydratation de H2CO3 en bicarbonates scrts dans lhu-
meur aqueuse. Les inhibiteurs de lanhydrase carbonique rduisent
cette scrtion dhumeur aqueuse.
Lumire tubulaire Na+ Par un mcanisme identique sur les plexus chorodes, linhibition
de lanhydrase carbonique rduit la scrtion de liquide cphalo-
Figure 3 Schma de la rabsorption du sodium dans le tube rachidien. Ce mcanisme est utilis pour lutter contre le mal aigu
contourn proximal sous leffet de lanhydrase carbonique. des montagnes.

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I-11-Q176
Prescription et surveillance des diurtiques

Diurtiques de lanse Laction des thiazidiques apparat avec quelques heures de


Ainsi nomms en raison de leur lieu daction, leur chef de file latence et se poursuit quelques heures larrt du traitement.
est le furosmide. La natriurse induite par les thiazidiques est modre, dans la
Ils sont puissants, entranant une importante natriurse. Ils mesure o une grande partie de la rabsorption sodique a eu
bloquent le cotransport Na+/K+/2 Cl sur la branche ascendante lieu en amont, et ils nagissent donc que sur une charge sode
de lAH (fig. 2). Leur action est rapide, une heure aprs prise rduite. Leur action est diminue par la rduction des apports
orale, quelques minutes en cas dutilisation par voie veineuse ; sods et par la baisse du dbit glomrulaire. Ils sont inefficaces
cet effet est bref, ne dpassant pas 3 7 heures selon la voie et contre-indiqus en cas dinsuffisance rnale. Ils augmentent
dadministration. Ils ont un effet dose-dpendant non limit par la llimination urinaire du magnsium mais abaissent la calciurie,
diminution de la charge sode et la chute du dbit de filtration ce qui peut avoir un intrt pour lemploi dun natriurtique chez
glomrulaire. Ils peuvent tre utiliss forte dose si ncessaire, un sujet g risque ostoporotique. En utilisation chronique,
en cas dinsuffisance rnale. Laction des diurtiques de lanse ils naugmentent pas la diurse de faon significative.
entrane une charge accrue de sodium dans le TCD, provoquant Leur utilisation empirique dans le diabte insipide a montr
la rabsorption de sodium sous laction de laldostrone avec quils pouvaient limiter la polyurie sans quune explication pr-
fuite obligatoire de potassium ; ceci explique laction hypokali- cise soit donne.
miante de ces diurtiques.
Lhypernatriurie saccompagne dune augmentation de lli- Diurtiques distaux
mination du calcium qui peut tre utilise dans le traitement Encore nomms pargneurs potassiques , ce sont les
aigu des tats dhypercalcmie. diurtiques :
effet antialdostrone dune part ;
Thiazidiques et apparents amiloride et triamtrne dautre part.
Lhydrochlorothiazide a t le premier driv de cette srie.
Ils agissent sur le segment de dilution en bloquant le cotransport 1. Diurtiques antialdostrone
lectroneutre Na+/Cl, ce qui entrane une diurse chloro-sode Le chef de file est la spironolactone. Leur effet natriurtique
modre (fig. 2). est modeste, infrieur celui des diurtiques de lanse et des
Laction diurtique des benzothiazides a t dcouverte en thiazidiques. Ils augmentent la scrtion de sodium et limitent
recherchant des inhibiteurs de lanhydrase carbonique. Ils en la fuite potassique. De ce fait, ils sont hyperkalimiants.
conservent une action dpargne des bicarbonates et une ten- Lhomostasie potassique de lorganisme sajuste au niveau
dance lever le pH urinaire. Dautres composs, ayant la mme du tube contourn distal sous leffet de laldostrone. Les diur-
action diurtique, sans noyau benznique, avec ou sans grou- tiques distaux anti-aldostrone sont des substances struc-
pement sulfamide non substitu, sont communment dsigns ture strode qui bloquent le mcanisme daction de laldost-
apparents . rone. Cette action passe par la stimulation dune expression de
Les diurtiques thiazidiques sont rsorbs par voie digestive, gnes. Il en rsulte une latence daction des antagonistes de un
donc utilisables par voie orale. Pour tre actifs, ils doivent diffuser deux jours, et laction se poursuit un deux jours larrt du
dans les cellules du tubule, par un mcanisme actif commun aux traitement. Afin de limiter les risques de dshydratation lors de
acides organiques. Ils entrent en comptition avec lacide urique lasschement ddmes, un arrt anticip du traitement doit
dont ils peuvent gner llimination en utilisation chronique. Lemploi en tenir compte. Laction de ces diurtiques est dautant plus
dacides organiques exognes peut galement interfrer avec importante que limprgnation en aldostrone est marque.
leur action ; cest le cas notamment pour le probncide, hypo- Inversement, ils sont inactifs en labsence de scrtion daldo-
uricmiant (qui nest plus gure employ). strone.

Tableau 1 Principales classes de diurtiques et principaux produits qui les composent


CLASSE DIURTIQUES INHIBITEURS DIURTIQUES THIAZIDIQUES DIURTIQUES DISTAUX
OSMOTIQUES DE LANHYDRASE DE LANSE ET APPARENTS (*)
CARBONIQUE ANTI- NON ANTI-
ALDOSTRONE ALDOSTRONE

Produits Mannitol Actazolamide Furosmide Hydrochlorothiazide Spironolactone Amiloride


Bumtanide Indapamide (*) Canrnoate Triamtrne
Pirtanide Cicltanine (*) de potassium
plrnone

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2. Diurtiques distaux sans action antialdostrone Diurtiques et OAP
Ces substances amiloride et triamtrne ont une action Ils font partie du traitement classique de lOAP avec loxygno-
natriurique et hyperkalimiante comme les antialdostrone, au thrapie, les vasodilatateurs, et ventuellement les cardio-
mme endroit sur le tubule, mais cette action est indpendante toniques.
de ltat dimprgnation hormonale. Il sagit dun traitement durgence ncessitant une action
rapide et intense, do le choix des diurtiques de lanse : furo-
Association de diurtiques smide par voie veineuse 20/40 mg.
Thiazidiques et diurtiques de lanse ont un effet natriur- Leffet bnfique arrive avant leffet diurtique, en 5 20 minutes,
tique plus important que les diurtiques distaux, mais ils sont sans doute li une action relaxante vasculaire veineuse. En cas
hypokalimiants tandis que les diurtiques distaux sont des par- de besoin, la dose est renouvele au bout de 20 minutes.
gneurs potassiques. Lassociation de ces deux classes permet Si ltat svre le ncessite, une posologie suprieure peut
dobtenir une action natriurtique significative tout en limitant tre utilise, mais un risque de vasoconstriction rflexe existe
les risques de dyskalimie. Des associations existent sous forme au-dessus de 1 mg/kg en bolus, par activation des systmes
de spcialits pharmaceutiques. Les risques de dsquilibre rnine-angiotensine et sympathique entranant une lvation de
lectrolytique ne sont pas compltement carts par ces asso- la post-charge.
ciations, et un contrle hydro-lectrolytique rgulier, de la kali-
mie en particulier, doit tre effectu. Diurtiques et hypertension artrielle
Les diurtiques thiazidiques font partie des 5 principales clas-
ses de mdicaments utiliss dans le traitement de lhypertension
INDICATIONS artrielle, avec les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC), les
btabloquants, les antagonistes des rcepteurs AT2 de langioten-
Diurtiques et insuffisance cardiaque sine II (ARA2) et les inhibiteurs calciques. Ces mdicaments sont
Lemploi des diurtiques est indiqu pour lutter contre les utiliss en association aux rgles hygino-dittiques adquates.
manifestations congestives lies une rtention hydro-sode Les thiazidiques sont utiliss plutt que les diurtiques de
(dmes importants, pression veineuse centrale leve). ce lanse, qui ne sont pas indiqus en raison de leur courte dure
titre, leur emploi est discut aux stades II mais surtout III et IV daction, ne permettant pas un effet couvrant le nycthmre par
de la classification de la New York Heart Association. Ils nont une prise quotidienne. Les diurtiques pargneurs potassiques
pas daction dmontre sur la survie mais rduisent la morbi- peuvent tre associs aux thiazidiques pour limiter la fuite potas-
dit. Diurtiques de lanse, thiazidiques et antialdostrone peu- sique et lintolrance au glucose induite par lhypokalimie.
vent tre employs ; si la surcharge sode est importante, la pr- Les thiazidiques provoquent, en dbut de traitement, une
frence ira aux diurtiques de lanse (furosmide en dose hypovolmie avec chute du dbit cardiaque qui sattnue large-
progressive, de 20 40 mg/j). En cas dinsuffisance rnale, ou ment en une huitaine de jours bien que leffet anti-hypertenseur
de signes rcurrents, les doses peuvent tre augmentes (jus- persiste. La persistance de cet effet semble lie une dpltion
qu 500 mg/j si ncessaire), avec ventuelle utilisation de la cellulaire en sodium qui limite leffet vasculotonique dun certain
voie veineuse pour une action plus rapide. Si les symptmes sont nombre de facteurs hormonaux ou cellulaires (catcholamines,
plus discrets, les thiazides sont utilisables mais uniquement avec endothline, angiotensine II) et, par voie de consquence, dimi-
une fonction rnale correcte (clairance la cratinine 30 nue les rsistances vasculaires avec baisse conscutive de la
mL/min). Un problme daccoutumance aux diurtiques de lanse pression artrielle.
peut sinstaurer, et lassociation avec thiazidiques peut alors tre Pour une rduction des chiffres tensionnels obtenue iden-
utile. Cette association ncessite une surveillance rnale atten- tique, le bnfice dune classe thrapeutique par rapport aux
tive. La posologie des diurtiques doit tre la plus faible possible autres est faible. Le choix dune classe dantihypertenseurs est
R Q 176
pour contenir les manifestations congestives, en surveillant le orient par lexprience pralable ventuelle du patient pour une
poids de faon journalire si besoin. classe particulire, son profil de risque, lexistence de troubles
Les antialdostrones peuvent tre utiles en association (25 cliniques associs, la nature des mdicaments associs pris par
50 mg/j) sous rserve dune kalimie 5 mmol/L ; ils possdent ce patient, le cot du traitement bnfice identique.
une lgre action tonicardiaque, et ltude RALES leur attribue Le choix prfrentiel dun thiazidique est reprsent par lhyper-
un effet bnfique sur la mortalit, en association avec les IEC. tension systolique isole, notamment chez le sujet g, lexistence
Ils limitent lhyper-aldostronisme induit par les diurtiques de de signes associs dinsuffisance cardiaque, la prescription un
lanse. sujet noir.
Lassociation digitalo-diurtique doit tre proscrite en raison Les diurtiques distaux minimisent aussi les effets de lactivation
des risques de troubles du rythme gnrs par lassociation digi- du systme rnine-angiotensine induite par la baisse de la volmie.
taliques et hypokalimie. La plus faible dose de thiazidiques pour obtenir leffet tension-
Les diurtiques sont employs dans le traitement de lOAP, nel souhait est recherche, mais le plus souvent, mme dose
complication aige de linsuffisance cardiaque. pleine la monothrapie savre insuffisante. Dans ce cas, les

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I-11-Q176
Prescription et surveillance des diurtiques

thiazidiques peuvent tre associs aux IEC, ARA2 et calcium-blo- Tableau 2 Principaux effets indsirables
quants. Des prsentations pharmaceutiques de ces associations susceptibles de survenir au cours
existent et permettent de simplifier la prise du traitement, et
dun traitement diurtique
donc damliorer lobservance, ce qui est important car il sagit
dun traitement au long cours. En revanche, les doses associes
de chaque mdicament sont imposes dans ce cas. Effets communs tous les diurtiques
Lassociation thiazidiques-btabloquants est classique et elle Hypovolmie
a dmontr son efficacit, mais il est tabli que les effets ind- Dpltion sode excessive avec hyponatrmie et dshydratation
sirables dysmtaboliques de chaque classe se renforcent et pro- (surtout en cas de traitement par les diurtiques de lanse associ
scrivent son utilisation. un rgime dsod trop strict)
Hypotension orthostatique chez le sujet g
Autres indications des diurtiques
1. Ascite par hypertension portale Hyperuricmie par augmentation de la rabsorption proximale
et diminution de la scrtion tubulaire
Lascite est une complication de lhypertension portale. Elle
traduit, entre autres, une rtention deau et de sodium o lhyper- Thiazidiques
aldostronisme joue un rle. Son traitement utilise, ct du
Hypokalimie et alcalose mtabolique
rgime dsod, la prescription de diurtiques anti-aldostrone,
Hypomagnsmie
dose progressive (spironolactone 75 300 mg/j). Si ncessaire,
des diurtiques de lanse peuvent tre associs (furosmide Hypercalcmie par augmentation de la rabsorption tubulaire
40 mg/j, jusqu 120 mg/j maximum). Un arrt avant la rsorption Hyperglycmie
complte de lascite permet dviter une action au-del de lass- Anomalies du profil lipidique (augmentation cholestrol total,
chement, en raison de leffet retard des anti-aldostrones. triglycrides, LDL-cholestrol, diminution HDL-cholestrol)
2. Hypercalcmie Diminution de la filtration glomrulaire

Lhypercalcmie aigu svre (3 mmol/L avec signes cliniques) Diurtiques de lanse


et/ou dapparition rapide peut bnficier, ct de lemploi des Hypokalimie et alcalose mtabolique
diphosphonates, de lutilisation des diurtiques de lanse (furo-
Hypomagnsmie
smide 40 80 mg/j). Cet emploi ncessite la compensation des
pertes en eau et des autres troubles ioniques, ce qui impose une Hypercalciurie
hospitalisation en soins intensifs. Hyperglycmie
Ototoxicit, dautant plus frquente que les posologies sont leves,
3. dmes dorigine rnale surtout en cas dassociation aux aminosides
Dans le syndrome nphrotique, anti-aldostrone et accessoire-
ment diurtiques de lanse peuvent tre utiliss dans les pousses Diurtiques distaux
dmateuses (et arrts ds la diminution de la protinurie) et Acidose hyperkalimique, favorise par insuffisance rnale
pendant les cures de corticothrapie forte dose. ou association aux IEC
Spironolactone : hypercalciurie, gyncomastie, impuissance
Surveillance dun traitement diurtique (structure strode)
Lutilisation de diurtiques modifie lquilibre hydro-lectro-
lytique. Une surveillance doit veiller viter des troubles de cet
quilibre. Elle dpend du mode demploi des diurtiques.
En utilisation aigu, dans un contexte durgence, elle repose Pour en savoir plus
sur le contrle de la diurse, du poids, de ltat dhydratation
Pharmacologie fondamentale et clinique
cutane, de la pression artrielle, et la ralisation rgulire dio- Katzung BG
nogrammes, pour suivre la disparition des dmes et viter la Traduction dirige par G Lagier
survenue de dshydratation. Piccin Nuova Libraria ed. Padoue, Italie : 2006
En utilisation chronique, lexamen clinique et le bilan biologique Guidelines for the management of arterial hypertension
surveilleront le maintien de lquilibre hydro-ionique interne et lap- Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al.
(J Hypertens 2007;25:1105-87)
parition deffets indsirables soit communs lutilisation de tous les
diurtiques, soit spcifiques la classe utilise (tableau 2). Executive summary of the guidelines on the diagnosis and
treatment of acute heart failure
Nieminen MS, Blm MR, Cowie M, et al.
Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts (Eur Heart J 2005;26:384-416 )
concernant les donnes publies dans cet article. (Ital Heart J Suppl 2005;6:218-54)

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I-00-Q000
I-11-Q181

Iatrognie
Diagnostic et prvention
D r Raphal Favory, P r Alain Durocher
Urgences respiratoires, ranimation mdicale, hpital Calmette, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex, France
Thrapeutique- Facult de mdecine, Universit Lille 2, 59045, Lille, France
r-favory@chru-lille.fr alain.durocher@univ-lille2.fr

Objectifs
Identifier le caractre iatrogne de manifestations pathologiques.
Prendre en compte et prvenir le risque iatrogne lors dune dcision
DFINITION-PIDMIOLOGIE mdicale.
La iatrognie (du grec iatros , le mdecin et
Expliquer les objectifs et les principes du fonctionnement
genes , entran par), daprs le glossaire des
vigilances de lAFSSAPS (Agence franaise de
de la pharmaco- et de la matriovigilance.
scurit sanitaire des produits de sant) est
lensemble des consquences nfastes pour la sant, poten- et sa prise de conscience par les soignants existent depuis que
tielles ou avres, rsultant de lintervention mdicale (erreurs la thrapeutique existe.
de diagnostic, prvention ou prescription inadapte, complica- En France, la loi n 98-535 du 1er juillet 1998, relative au ren-
tions dun acte thrapeutique) ou de recours aux soins ou de forcement de la veille sanitaire et de la scurit sanitaire des pro-
lutilisation dun produit de sant . Cela comprend donc non seu- duits destins lhomme, inscrit comme une des priorits abso-
lement les complications des traitements mdicamenteux, mais lues de sant publique la lutte contre la iatrognie.
aussi les complications de la chirurgie et des techniques instru- Schmatiquement, on distingue habituellement deux types
mentales, les infections nosocomiales et, par extension, tout ce qui daccidents iatrognes : mdicamenteux ou non mdicamenteux.
est provoqu par les soignants. Nanmoins, le terme iatrognie Afin de prvenir et de grer le risque iatrogne, des systmes de
inclut deux types trs diffrents d accidents , lala thra- vigilance ont t mis en place : la pharmacovigilance pour les
peutique (non fautif) et la faute. accidents mdicamenteux et, pour les accidents non mdica-
Une enqute nationale sur les effets indsirables graves lis menteux, la matriovigilance, la bactriovigilance, lhmo-
aux soins (ENEIS) ralise en 2004 dans 71 tablissements de vigilance
sant, reprsentant plus de 35 000 journes dhospitalisation,
soit 8 754 sjours patients, a identifi 1 848 vnements ind-
sirables dont 450 vnements graves ayant ncessit une hospi- DIAGNOSTIC
talisation ou une prolongation dhospitalisation. Prs de 50 % Le diagnostic de iatrognie est parfois difficile, car les symptmes
des vnements indsirables graves ayant motiv une hospita- ou signes peuvent tre atypiques et difficiles diffrencier des
lisation taient associs des produits de sant, la moiti den- symptmes ou signes de la maladie initiale elle-mme et/ou de
tre eux tant considre comme vitables. Les actes invasifs, et ses complications.
notamment chirurgicaux, sont lorigine de lautre moiti des Le diagnostic de iatrognie mdicamenteuse doit tre syst-
vnements indsirables graves. Il faut noter que parmi les cau- matiquement voqu, cest ce quon appelle le rflexe iatro-
ses de iatrognie, les questions dorganisation arrivent en tte. gnique , dans les cas suivants :
Une tude amricaine de 2004 tudiant plus de 30 000 dos- volution atypique dune maladie traite ;
siers retrouve 3,7 % daccidents iatrogniques pendant lhospi- symptmes nouveaux difficilement compatibles avec la maladie
talisation, dont 27 % dus des ngligences (surtout chez la per- de dpart ou symptmes non expliqus par une maladie identi-
sonne ge), la mortalit tant de 13,6 %. fiable ;
Laphorisme primum non nocere (dabord ne pas nuire) prescription risque, cest--dire si le traitement administr ou
attribu Hippocrate est une preuve, sil en faut, que la iatrognie lexamen ralis sont connus pour la frquence de leurs effets

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I-11-Q181
Iatrognie : diagnostic et prvention

secondaires (par exemple pneumothorax et voie veineuse centrale dvnements indsirables, dautre part. Par ailleurs, les critres
sous-clavire, hypokalimie et diurtiques) ; diagnostiques dimputabilit du mdicament peuvent varier dune
patient risque : femme enceinte, sujet g. Ceci est particu- tude lautre. Nanmoins, on peut retenir quenviron 5 10 %
lirement important pour les mdicaments chez le patient g des admissions et 1 2 % des consultations seraient induites par
de plus de 65 ans, dont la physiologie est plus fragile et la pharma- de la iatrognie. Vingt pour cent des admissions dans des servi-
codynamie plus alatoire, et qui peut se tromper dans ladmi- ces durgence comportent un risque iatrogne. Cette iatrognie
nistration de ses traitements ; se dvelopperait chez 10 15 % des patients hospitaliss, et le
situation pathologique risque pouvant saccompagner dune taux de mortalit hospitalire imputable la iatrognie serait de
atteinte des monctoires physiologiques (insuffisance rnale, 2 12 %. On estime que 60 % des accidents mdicamenteux
insuffisance hpatique) ou dune susceptibilit particulire de iatrognes sont vitables.
certains organes (insuffisance cardiaque, insuffisance circula-
toire crbrale). Diffrents types daccidents iatrognes
La prsomption diagnostique repose sur la mthode dimpu- mdicamenteux
tabilit :
intrinsque : critres smiologiques (ruption cutane et bta-
1. Accidents immunologiques
lactamines, photosensibilit et fluoroquinolones, insuffisance Les accidents immunologiques ne sont pas dose-dpendants
rnale aprs injection de produit de contraste iod) et chronolo- et ont en gnral un intervalle libre de dure fixe, avec des mani-
giques (intervalle compatible, arrt des symptmes larrt dun festations gnrales de type fivre, arthralgies, dme de
mdicament, rcidive la rintroduction) ; Quincke, choc anaphylactique, toxidermie, hyperosinophilie et
extrinsque : les donnes de la littrature rendent-elles plau- des tmoins biologiques dune raction immunologique cellu-
sibles les effets observs et la iatrognie pour une molcule laire ou humorale.
donne (effet notoire ou non) ?
2. Accidents par surdosage
Les accidents par surdosage sont lis la toxicit directe du
SITUATION CARACTRISTIQUE DE IATROGNIE : mdicament, sont dose-dpendants avec une incidence leve
LA IATROGNIE MDICAMENTEUSE chez les patients exposs et ont des tmoins anatomiques dune
toxicit directe (raction cellulaire).
Dfinition
LOrganisation mondiale de la sant (OMS) dfinit comme 3. Accidents par interaction mdicamenteuse
iatrognie mdicamenteuse toute raction nocive et non On appelle interactions mdicamenteuses les rponses qui
recherche lie la prise dun mdicament et survenant de faon rsultent de la prise dun ou plusieurs mdicaments et qui sont
fortuite . diffrentes des effets connus ou attendus de chacun dentre eux
Tous les mdicaments peuvent potentiellement entraner des pris sparment. Les mcanismes possibles de ces interactions
effets indsirables. Ceux-ci peuvent parfois tre prvisibles, voire sont :
prvenus (supplmentation en potassium et corticothrapie). laddition des effets. Par exemple, les actions de deux anti-
coagulants, deux hypnotiques, deux produits contenant du para-
pidmiologie ctamol vont sajouter partiellement ou totalement ;
La frquence de cette iatrognie mdicamenteuse est variable la potentialisation des effets : au lieu de sadditionner, les effets
dune tude lautre. En effet, elle est probablement sous-estime se multiplient ;
cause dun diagnostic difficile, dune part, dun sentiment de linhibition des effets : lefficacit dun mdicament est amoindrie,
culpabilit et de la peur dtre poursuivi en cas de dclaration voire annule par ladministration dun second.

QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ?


Les points qui peuvent faire lobjet dune question sont : pour minimiser la survenue dun accident
iatrogne mdicamenteux.
Les lments du diagnostic de patho- favoriser un accident iatrogne mdica- Les obligations des mdecins lies aux
logie iatrogne dans un cas clinique. menteux. lois des 9 et 13 aot 2004.
Le type daccident iatrogne mdica- Les lments de la prescription et de la La conduite tenir en matire de
menteux dcrit dans un cas clinique. surveillance qui auraient pu viter la sur- dclaration dun vnement indsirable
Lidentification au sein dun cas clinique venue dun accident mdicamenteux. li un mdicament ou lutilisation dun
des facteurs ayant favoris ou risquant de Les conseils prodiguer un patient matriel.

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Facteurs favorisants
1. Facteurs propres au patient
POINTS FORTS
retenir
Le patient est risque dans certaines situations : La iatrognie englobe toutes les complications des actes
lge lev (risque de 20 % par mdicament avant 70 ans contre mdicaux (diagnostiques, thrapeutiques ou de prvention),
25 % aprs 70 ans), avec des modifications de la pharmacody- que le mdecin soit fautif ou non.
namie et une marge de scurit plus troite, les patients gs Le diagnostic se fait sur des arguments dimputabilit
reprsentent une population tout particulirement risque dac- (critres smiologiques, chronologiques, donnes
cident mdicamenteux iatrogne : en effet, 30 % des mdica- de la littrature) : de faon gnrale, il faut avoir
ments prescrits sont consomms aprs 70 ans, 90 % des per- le rflexe iatrognique ds que lvolution de la maladie
sonnes ges prennent des mdicaments, 10 % des personnes nest pas habituelle.
ges sont victimes de iatrognie, 40 % de la iatrognie est On estime que 60 % environ de la iatrognie est vitable.
observe aprs 65 ans. Les mdicaments le plus souvent en
La iatrognie est une des priorits de la sant publique
cause chez les personnes ges sont les mdicaments vise
depuis la loi du 1er juillet 1998.
cardiovasculaire et les psychotropes ;
le sexe : frquence plus importante chez la femme que chez Le nombre important de mdicaments prescrits
en mme temps, lge du patient, sont des facteurs
lhomme ;
de risque majeurs de iatrognie mdicamenteuse.
la grossesse : les facteurs de risque dorigine maternelle com-
prennent lge, les tats carentiels (vitamine A, acide folique) et Une prescription courte, raisonne, avec estimation du
les pathologies maternelles (diabte, hypertension artrielle, ob- rapport bnfice/risque doit rduire le nombre daccidents.
sit, pilepsie). En fonction du terme de la grossesse, les risques Le dveloppement des systmes de vigilance
pour le ftus et le nouveau-n sont diffrents : (pharmacovigilance, matriovigilance), la formation
de 0 7 jours, priode de blastogense, cest la loi du tout (avor- continue et lvaluation des pratiques professionnelles
tement) ou rien, rendues obligatoires sont des pistes damlioration
de 7 jours 3 mois, priode dembryogense, le risque malformatif de la prvention du risque iatrogne.
est majeur pour le cur, lil, le cerveau et les membres, La dclaration daccidents iatrognes est obligatoire pour
de 3 8 mois, priode de ftogense, le risque est variable et les professions de sant.
concerne surtout les organes gnitaux externes et le cerveau,
de 8 9 mois, priode prinatale, le risque est nonatal et
consiste essentiellement en accident de surdosage ou de sevrage
chez le nouveau-n. le type de classe mdicamenteuse : mdicaments marge
La situation pathologique est risque sil sagit : troite de scurit (digitaliques, immunosuppresseurs), mdi-
dune polypathologie ; caments inducteurs enzymatiques (barbituriques, rifampicine,
dune pathologie grave ; anesthsiques), mdicaments les plus susceptibles daccidents
dun terrain allergique ; allergiques (anti-infectieux, notamment les btalactamines, vac-
dune dnutrition (baisse de lalbumine qui transporte de nom- cins et srums, AINS), mdicaments toxicit directe ou inter-
breux produits pharmaceutiques dans le plasma) ; actions mdicamenteuses notoires (aminosides, antidiabtiques,
de modifications des conditions dlimination naturelle (insuf- digitaliques, inhibiteurs de lenzyme de conversion) ;
fisance hpatique et/ou rnale, dficit en enzymes de dtoxifi- les mdicaments susceptibles dinduire une situation de
cation) ou artificielle (puration extrarnale) des mdicaments. dpendance ou de sevrage (benzodiazpines, morphiniques ).
Pour le rein, citons les aminosides, les antidiabtiques, les bta-
3. Facteurs lis aux prescripteurs
R Q 181
bloquants hydrosolubles, les inhibiteurs de lenzyme de conver-
sion (IEC), la digoxine, les anti-H2, et, pour le foie, les anticoagu- Ce sont :
lants oraux, les antidiabtiques, les btabloquants liposolubles, la mauvaise connaissance du mdicament ;
les psychotropes, la digitoxine. le non-respect des contre-indications ;
Les comportements risque sont : la non-prise en compte des interactions mdicamenteuses,
la mauvaise observance ; la non-coute du patient,
lautomdication non raisonne, non guide et non contrle lerreur dindication,
par le mdecin. la mauvaise surveillance.
Les classes de mdicaments le plus souvent responsables
2. Facteurs lis aux mdicaments daccidents iatrognes sont les psychotropes (15 60 %), les
Ce sont : mdicaments cardiovasculaires (12 30 %), les antibiotiques (8
le nombre de mdicaments : le risque passe de 20 % pour 2 15 %), les anti-inflammatoires (4 15 %), les antalgiques (2 10 %),
4 mdicaments et 32 % pour 10 mdicaments ; les antidiabtiques (6 10 %), les anticoagulants (1 11 %).

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I-11-Q181
Iatrognie : diagnostic et prvention

mations contenues dans le rsum des caractristiques du pro-


PRVENTION DE LA IATROGENSE duit. Les centres rgionaux de pharmacovigilance transmettent
les informations recueillies lAgence franaise de scurit sani-
Rle du mdecin taire des produits de sant (AFSSAPS).
1. Rgles de bonne pratique de prescription
Ce sont : 2. Matriovigilance
la sobrit de la prescription : limiter le nombre de produits La matriovigilance consiste dans le suivi des dispositifs mdi-
prescrits et les dures de traitement, dprescrire les traitements caux aprs leur mise sur le march pour dtecter dventuels
injustifis ; dysfonctionnements. Sur le plan europen, le marquage CE des
la scurit thrapeutique : rechercher les contre-indications dispositifs mdicaux signifie que les produits des fabricants
dordre gnral ou propres au malade, respecter les recomman- rpondent aux exigences essentielles de scurit et de normes
dations dutilisation, tenir compte de lge, du poids, de la fonc- europennes. Le systme franais de matriovigilance comp-
tion rnale (clairance de la cratinine) et hpatique, des antc- rend : sur le plan national, lAFSSAPS et la Commission nationale
dents et des traitements associs ; des dispositifs mdicaux, et, sur le plan local, les correspondants
la surveillance thrapeutique adapte : surveillance des effets locaux de matriovigilance des tablissements de sant, les fabri-
induits, mesure de leffet biologique, surveillance des taux cants et quiconque ayant connaissance dun incident ou dun
sriques si ncessaire. risque dincident.
Ces rgles de bonne pratique de prescription sont grande- Les textes rglementaires imposent de dclarer les incidents
ment facilites par linformatisation de la prescription et de la sans dlai ; nanmoins une fois le dossier complet, tout en
dlivrance des mdicaments, et lutilisation de systmes daide- prenant des mesures scuritaires et conservatoires pour le
mmoire (reminders). ce titre, la gnralisation de lutilisation patient en cause et pour les ventuels futurs patients. Cette
de la carte Vitale et du dossier mdical informatis semble dmarche peut paratre laborieuse, voire fastidieuse, et entrane
intressante. probablement une sous-dclaration des accidents, notamment
sils sont mineurs .
2. Utilisation des recommandations de bonne
pratique 3. Autres vigilances
Le mdecin doit participer la formation mdicale continue, Lhmovigilance, la cosmtovigilance, la biovigilance (dons de
et utiliser les recommandations de bonne pratique proposes tissus ou cellules), la surveillance et la lutte contre les infections
par les socits savantes ou des structures comme la Haute nosocomiales sont autant dautres vigilances qui ont t mises
Autorit de sant (HAS). Ces recommandations se rfrent habi- en place par les pouvoirs publics pour prvenir et grer les acci-
tuellement des tudes de la littrature classes selon leur niveau dents iatrognes lors des actes de soins, de diagnostic ou de pr-
de preuve scientifique (mdecine fonde sur les preuves ou evi- vention.
dence-based medicine des Anglo-Saxons). Ces recommandations
donnent lieu des rfrentiels, bases de lvaluation des pratiques ducation du patient
professionnelles (EPP). LEPP est une dmarche qualit qui a Lducation thrapeutique du patient est une part importante
pour but damliorer les pratiques. Il sagit, pour les mdecins, de la prvention des accidents, notamment mdicamenteux. Les
de fonder leur exercice clinique sur des recommandations pro- points principaux des recommandations de la Haute Autorit de
fessionnelles, de comparer et danalyser leurs pratiques profes- sant concernant lducation thrapeutique du patient sont :
sionnelles avec des rfrentiels issus de ces recommandations. laborer un diagnostic ducatif,
Il faut noter que la loi du 9 aot 2004 confirme lobligation de dfinir un programme personnalis dducation thrapeutique
formation continue et que la loi du 13 aot 2004 de rforme de (ETP) avec priorits dapprentissage,
lAssurance maladie soumet tous les mdecins, quelles que soient planifier et mettre en uvre les sances dETP individuelle ou
leurs modalits dexercice, une obligation dvaluation de leurs collective, ou en alternance,
pratiques professionnelles. raliser une valuation des comptences acquises et du drou-
lement du programme.
Systmes de vigilances sanitaires
Rle des industriels
1. Pharmacovigilance Le rle de lindustrie pharmaceutique et des fabricants de
Tout effet indsirable grave ou inattendu dun mdicament ou matriels mdicaux est primordial lui aussi. Conditionner les
produit requiert une dclaration au centre rgional de pharmaco- mdicaments en petites quantits, faire des notices dutilisation
vigilance (CRPV). Cette dclaration est obligatoire pour les claires et explicites, fabriquer des formes galniques adaptes
mdecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens un moindre risque de toxicit, avoir une information et une publi-
concerns. On entend par effet indsirable inattendu (ou effet cit thiques sont des exemples de leur missions dans cette pr-
nouveau) un effet dont la nature ne correspond pas aux infor- vention.

1726 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 O C T O B R E 2 0 0 8

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Rle des mdias


Les mdias doivent apporter aux patients des rponses clai- MINI TEST DE LECTURE
res adaptes leur niveau de comprhension. Lre de linfor-
A / VRAI OU FAUX ?
matique et dInternet permet aux patients et/ou leur famille de
sinformer sur la pathologie et les consquences des actes iatro- 1 La dclaration dun accident de dispositif mdical
gnes, mais parfois de faon parcellaire avec un risque de mau- est obligatoire dans un dlai de 24 heures.
2 Le risque daccident iatrogne mdicamenteux est
vaise comprhension, de quiproquo avec les soignants et de
de 32 % pour une ordonnance de 10 mdicaments.
dgradation de la relation mdecin-malade.
3 La iatrognie est une priorit de sant publique
en France.
Rle des patients
4 Lala thrapeutique ne fait pas partie des accidents
Les patients ont un rle non ngligeable eux aussi, en appor- iatrognes.
tant au mdecin des renseignements aussi prcis que possible
sur leurs antcdents et allergies. Leur observance ou une auto- B / VRAI OU FAUX ?
mdication peuvent influencer grandement la iatrognie. 1 Les accidents aux anticoagulants sont les plus
frquents des accidents mdicamenteux.
2 La personne ge est moins susceptible dtre
IATROGNIE ET DDOMMAGEMENT victime dun accident mdicamenteux.
DES ALAS THRAPEUTIQUES 3 Les centres rgionaux de pharmacovigilance
LOffice national dindemnisation des accidents mdicaux, des dclarent les accidents mdicamenteux lAgence
affections iatrognes et des infections nosocomiales (ONIAM) franaise de scurit sanitaire des produits de sant
(AFSSAPS).
est un tablissement public administratif sous tutelle du minis-
4 Dprescrire les traitements injustifis peut diminuer
tre de la Sant, qui a en charge le ddommagement des patients la iatrognie mdicamenteuse.
subissant des alas thrapeutiques. Cr en 2002, lOffice a une 5 Le critre chronologique est le seul critre
mission double : lorganisation effective du dispositif de rglement dimputabilit dun mdicament dans la survenue
amiable des accidents mdicaux prvu par la loi et lindemnisation dun accident iatrogne.
des victimes dala thrapeutique entrant dans le champ de la loi
et des victimes de vaccinations obligatoires. En 2006, 735 demandes C / QCM
de rparation ont t recenses. Sur ces 735 demandes, 404 se Parmi ces propositions, lesquelles sont vraies ?
sont rgles lamiable, 331 de faon juridictionnelle. Le ratio 1 Les infections nosocomiales ne sont pas
faute/ala est de 1,6. Le dlai le plus courant entre laccident et des accidents iatrogniques.
le rglement dfinitif est de 2 3 ans. Ce sont bien sr les actes 2 40 % de la iatrognie est observe aprs 65 ans.
de soins qui arrivent en tte avec 80 % des demandes. Les dcs 3 Les critres dimputabilit intrinsque reprsentent
reprsentent 15 % des demandes. Les complications chirurgicales les donnes connues de la littrature.
sont de loin les premires pourvoyeuses de dossiers (50 % des 4 Le rflexe iatrognique est le fait dvoquer

R Q 181
demandes). Les infections nosocomiales reprsentent 19 % des comme diagnostic la iatrognie devant toute
volution anormale dune pathologie.
demandes.
5 Les psychotropes sont la classe la plus pourvoyeuse
de iatrognie mdicamenteuse.
Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts Rponses : A : F, V, V, F / B : F, F, V, V, F / C : 2, 4, 5.
concernant les donnes publies dans cet article.

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DU
LA REVUEIEN
2)

PRATIC
57 N 17 (1857-197

N 1 7
T O M E 5 7
e 2007 Tome

2 0 0 7 /
R E
1 5 N O V E M B
15 novembr
1I. Infections basses .
DE LENFANT
RESPIRATOIRES

IMONOGRAPHIEI

Infections aigus ires de lenfant


AIGUS DES VOIES

des voies respirSESato


BAS
II. INFECTIONS
INFECTIONS

Copyright 2008- La revue du Praticen RFRENCES UNIVERS


ITAIRES
B Quest-ce qui peut
tomber lexamen ?
B Cataracte
OUVERTURES Lefficacit de la FMC Appendicite de lenfant
t d ladolescent B
I - 11 Q 216
RR

RTENTION AIGU DURINE


Dr Mlanie Fouquet, Pr Olivier Haillot
Service durologie, hpital Bretonneau, CHRU de Tours, 37044 Tours Cedex 9, France
melaniefouquet@hotmail.fr

Antcdents urologiques
OBJECTIFS

DIAGNOSTIQUER une rtention


aigu durine. Les troubles mictionnels prexistants ou pisodes identiques peuvent
tre dorigine :
IDENTIFIER les situations durgence obstructive : le signe clinique est alors une dysurie (difficult de
et PLANIFIER leur prise en charge. miction caractrise par une attente du jet, un effort de pous-
se, un jet mictionnel faible, des gouttes retardataires, un
rsidu post-mictionnel) ;
irritative : il sagit dune pollakiurie (augmentation de la fr-
quence des mictions) nocturne (nombre de levers par nuit pour
Introduction et physiologie mictionnelle aller uriner = nycturie), diurne, ou des impriosits (urgenturie :
besoin brutal, irrsistible et urgent duriner sans possibilit de
La miction est une fonction physiologique qui permet lmission linhiber).
de lurine vsicale travers lurtre. Son but est la vidange vsicale. Les autres antcdents sont les brlures mictionnelles, les infections
Cest un acte rflexe soumis un contrle volontaire acquis du systme urinaire, les fuites urinaires voquant une inconti-
(apprentissage de la propret). Elle doit tre volontaire (dclenche, nence par rengorgement, les pisodes dhmaturie, notamment
retenue volont), contrle, indolore, complte, efficace (jet fort, caillotante, une hypertrophie bnigne de prostate (dernier dosage
vessie vide aprs chaque miction), diurne. Une miction normale de PSA chez lhomme) connue ou un cancer prostatique, un
dure environ 30 secondes et permet dvacuer 350 cc environ. sondage endo-urtral, rcent ou non
Elle met en jeu la contraction du dtrusor (muscle vsical) et le
relchement du systme sphinctrien (qui comprend le col vsi- Antcdents chirurgicaux
cal et le sphincter stri) ; en prsence dun urtre permable Ce sont essentiellement les traumatismes du bassin et les
(sans stnose). antcdents de chirurgie pelvienne, urologique, gyncologique,
La rtention aigu durine se dfinit comme limpossibilit com- colorectale.
plte, brutale duriner malgr une envie imprieuse, concomitante Il faut aussi senqurir des conditions de la grossesse et de
dune douleur sus-pubienne plus ou moins associe un tat laccouchement, ventuellement.
dagitation ou confusionnel. Elle est voquer devant toute confu-
sion et toute suspicion danurie. Le diagnostic est clinique et facile Antcdents mdicaux
en recherchant un globe vsical douloureux. Cest une urgence Dans les antcdents, il faut rechercher un tabagisme actif,
thrapeutique. La survenue dune rtention aigu durine dans un ancien (prciser la date de sevrage), et le quantifier en paquets-
contexte de rtention chronique vessie distendue peut tre plus annes ; un diabte ; une maladie neurologique (sclrose en
difficile diagnostiquer, elle est envisage face un patient dcri- plaques, maladie de Parkinson, accident vasculaire crbral) ;
vant une vidange vsicale incomplte avec rsidu post-mictionnel une constipation.
qui sest majore jusqu la rtention complte, ou chez un patient
ayant dj une incontinence urinaire par rengorgement. Traitements actuels
Linstauration dun nouveau traitement, notamment anticholi-
Interrogatoire nergique, alphastimulant (vasoconstricteurs nasaux), doit tre
recherche.
Le sexe et lge du patient orientent demble vers des causes Un traitement par anticoagulant ou antiagrgant plaquettaire
diffrentes. interfre avec la prise en charge.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61


Mai 2011 723
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
RR Q 216 I - 11 RTENTION AIGU DURINE

Examen clinique une matit sus-pubienne convexe vers le haut qui reste hypo-
gastrique en dcubitus latral (permet de la diffrencier de la
Histoire de la maladie matit hypogastrique concave vers le bas de lascite) contras-
Lanamnse doit prciser : tant avec le tympanisme pigastrique.
la localisation de la douleur, lenvie duriner ; La palpation des organes gnitaux externes recherche une
lanciennet des troubles mictionnels et leur chronologie urtrite, une orchi-pididymite, une stnose du mat urtral.
jusqu lpisode de rtention ; Le toucher rectal permet de palper la prostate (hypertrophie,
lhoraire de la dernire miction ; nodule, douleur la palpation), de rechercher des signes de pros-
les circonstances dapparition de la rtention ; tatite, de rechercher un fcalome et dvaluer le tonus sphinct-
la recherche de facteurs favorisants : station assise prolonge, rien. Il doit tre refait aprs le drainage des urines vsicales.
alcool, effort de retenue, constipation. Chez la femme, il faut apprcier la trophicit de la vulve, recher-
cher un prolapsus spontan ou aprs un effort de pousse et
Examen physique raliser un toucher vaginal la recherche dune masse pelvienne.
Ds que le diagnostic de rtention aigu durine est suspect, il 3. Autres examens
faut tre systmatique et ne pas perdre de temps, il sagit dune Lexamen neurologique est essentiel, surtout si le sujet est jeune :
urgence thrapeutique. sensibilit prinale superficielle et recherche des rflexes osto-
1. Recherche de signes gnraux tendineux des membres infrieurs et des rflexes prinaux.
Elle comprend la prise des constantes (pouls, pression artrielle, Il faut enfin rechercher un contact lombaire voquant un reten-
temprature) pour rechercher de la fivre, un choc hmodynamique tissement de la rtention sur la voie excrtrice
sur sepsis ou hmorragie, dautres signes infectieux (frissons) Aprs cet examen clinique, sil persiste un doute diagnostique, il
2. Examen abdominal et prinal avec touchers pelviens faut faire une chographie abdominale (il est formellement contre-
Linspection, la palpation, et la percussion de la zone hypo- indiqu de tenter une pose de cathter sus-pubien sil persiste un
gastrique retrouvent : doute, le risque tant de faire une plaie digestive ou vasculaire).
une voussure sus-pubienne pouvant remonter jusqu lombilic ; Les examens complmentaires ncessaires en urgence sont
une masse rgulire tendue, ovale, douloureuse (ou non) avec un ionogramme sanguin avec cratininmie, un hmogramme et
un rveil douloureux de lenvie duriner la palpation ; un bilan de coagulation.

Avantages et inconvnients des techniques de drainage


Cathterisme sus-pubien laparotomie sous-ombilicale (contre- Sondage urtral
Contre-indications : indication relative, mais ncessite Contre-indications :
doute diagnostique (saider dune que la pose du cathter soit faite sous notion de stnose, rtrcissement
chographie si ncessaire) ; contrle chographique) ; urtral ;
trouble de la coagulation : spontan pontage artriel extra-anatomique suspicion de traumatisme de lurtre ;
ou secondaire un traitement anticoagulant rtropubien (pontages croiss) ; prostatite aigu ;
ou anti-agrgant ; cellulite cutane en regard du point jeune garon.
antcdents de tumeur de vessie (risque de de ponction ; Avantages :
dissmination tumorale le long du trajet du patient non observant. simple ;
cathter) ; Avantages : assure un drainage efficace
hmaturie ou suspicion dhmaturie : car les respect de lurtre ; car dclive.
caillots risquent de boucher le cathter de permet de raliser des preuves Inconvnients :
petit calibre et toute hmaturie de clampage pour juger de lefficacit pourvoyeur de traumatisme de lurtre
(concomitante de lpisode de rtention de la reprise mictionnelle. et de stnoses ;
aigu durine ou dans les antcdents) est Inconvnients : 10 % de risque dinfection du tractus
une tumeur urothliale jusqu preuve du drainage non dclive ; urinaire par jour de sondage ;
contraire ; drainage non optimal long terme. pas dpreuve de clampage possible.

724 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61


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Q RR 216
perpendiculairement la paroi de cm en cm. chaque centi-
Rtention aigu durine mtre, preuve de reflux et injection de Xylocane jusqu ce
POINTS FORTS RETENIR quon obtienne un reflux durine (ne pas injecter si reflux san-
glant ou diffrent des urines) ;
La rtention aigu durine est une urgence thrapeutique. 3) une incision au bistouri froid en regard du point de ponction
Elle ncessite un drainage vsical adapt en urgence. de laiguille danesthsie locale puis introduction du trocart
(avec le cathter prt dedans) selon le mme trajet ;
Pas de cathter sus-pubien si doute diagnostique.
4) quand il existe un efflux durine, pousser le cathter dans la vessie,
Le plus souvent, elle est lvolution naturelle de retirer le trocart en le pelant et finir par la fixation cutane du cathter.
lhypertrophie bnigne de la prostate. 2. Sondage urtral
Lpisode de rtention aigu durine est toujours suivi Cette technique est interdite si fivre avec suspicion de prostatite.
dun bilan tiologique. Les diffrentes tapes sont :
1) antisepsie pour les muqueuses au niveau et autour du mat,
pose dun champ trou ;
2) choix de la sonde : toujours commencer par une sonde urinaire
droite simple courant (double courant si hmaturie, bquille si
Conduite tenir devant un globe vsical : drainage
antcdent de sondage difficile ou hypertrophie bnigne de la
des urines vsicales en urgence
prostate), un gros calibre pour les hommes (au moins une char-
Pour soulager le patient et viter une altration du haut appareil rire 18), une charrire plus petite pour les femmes (14) ;
urinaire et de la fonction rnale, deux techniques sont possibles : 3) lubrifier abondamment en intra-urtral et sur toute la longueur
le sondage urtral et le cathtrisme sus-pubien. Le plus sou- de la sonde ;
vent, ces deux techniques sont ralisables. 4) chez lhomme : 2 courbures passer : la sous-pubienne est
franchie en verticalisant la verge son znith, le bulbe urtral
1re tape : choix du mode de drainage est pass en rabattant la verge vers le bas, en tirant doucement
Le premier sondage urtral dun homme est un acte mdical, dessus et en repoussant la sonde ;
ce nest pas un geste anodin, puisque 50 % des stnoses ur- 5) gonfler le ballonnet uniquement arriv la garde. Le ballonnet
trales sont secondaires un sondage urtral. Le choix de la tech- na pas besoin dtre gonfl plus de 10 cc avec de leau strile
nique dpend des habitudes du mdecin, du matriel disposi- (pas de srum physiologique qui risque de cristalliser, et le bal-
tion et des conditions locales, mais le cathter sus-pubien doit tre lonnet ne pourra plus tre dgonfl).
prfr chez lhomme (en labsence de contre-indication, cf. infra)
en raison de labsence de manuvre endo-urtrale, diminuant le 3e tape : surveillance
risque septique et celui de stnose urtrale. Le sondage urtral Il faut toujours noter le volume du globe urinaire, important pour
est le plus souvent prfr chez la femme pour sa facilit. connatre le pronostic de reprise mictionnelle spontane aprs
Pour choisir le mode de drainage adapt, il faut en rechercher sondage. Une fois le patient soulag, il faut reprendre le mme
les contre-indications par un interrogatoire minutieux et en interrogatoire et refaire lexamen clinique, notamment les touchers
connatre les avantages et inconvnients (encadr). pelviens et observer laspect macroscopique des urines draines.
En cas dhmaturie macroscopique, une sonde urtrale double Le patient doit tre surveill pour prvenir et traiter les 2 compli-
courant est mise en place, permettant ainsi une irrigation continue cations prcoces du drainage : le syndrome de leve dobstacle
de la vessie par du srum physiologique, un dcaillotage ayant et lhmorragie a vacuo.
t ralis au pralable. 1. Syndrome de leve dobstacle
La notion dun adnome prostatique volumineux ne contre- Il survient quand la rtention a t responsable dune dilatation
indique pas le sondage urtral, il faut alors prfrer une sonde des cavits rnales, et se manifeste par une polyurie la leve de
urtrale de bon calibre (CH 18). linsuffisance rnale avec un risque majeur de dshydratation. Il faut
alors surveiller la diurse horaire et compenser en intraveineux les
2e tape : techniques des drainages vsicaux pertes urinaires par du srum physiologique, volume pour
1. Cathter sus-pubien volume, ds que la diurse dpasse 500 cc toutes les 6 heures.
Cette technique ne doit pas tre mise en uvre sil existe un 2. Hmorragie a vacuo
doute diagnostique. Les diffrentes tapes sont : Cest la consquence dune ischmie de la muqueuse vsicale
1) une asepsie rigoureuse : antisepsie cutane de la rgion pel- lorsque la pression intravsicale dpasse la pression de perfusion.
vienne jusquau nombril et champ strile trou ; la leve du globe, il se produit un afflux sanguin pouvant donner
2) une ponction de laiguille pour lanesthsie locale sur la ligne une hmaturie. Cette complication est prvenue en ralisant une
mdiane 2 travers de doigt au-dessus du pubis, en senfonant vidange progressive de la vessie : 500 cc toutes les 15 min.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61


Mai 2011 725
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RR Q 216 I - 11 RTENTION AIGU DURINE

tiologie et examens complmentaires 3) urtrales : stnose de lurtre (secondaire une infection, un


geste endo-urtral, post-traumatique, tumeur), rupture com-
Il y a quatre types de causes une rtention urinaire : infec- plte de lurtre, compression urtrale ;
tieuses, mcaniques, neurologiques et psychognes. 4) chez la femme : prolapsus, diverticule sous-urtral abcd,
herps gnital, tumeur de voisinage, tumeur de lurtre ;
Infection 5) chez le garon : valves de lurtre postrieur, calcul de vessie
Il faut toujours faire une bandelette urinaire et/ou un ECBU sur enclav dans lurtre, stnose du mat urtral, sarcome du
les urines draines aprs une rtention aigu durine, mme en sinus urognital ;
labsence de fivre. Chez la femme et la petite fille, une cystite 6) chez la petite fille : hydrocolpos.
peut donner une rtention.
Neurologique
Mcanique Une cause neurologique est surtout rechercher chez les
Les examens ncessaires sont surtout lchographie rno- sujets jeunes.
vsico-prostatique (avec temps abdominal et endorectal), lurtro- Le bilan urodynamique distance est instructif et peut orienter
cystoscopie et, de moins en moins, lurtrographie. Il faut aussi la recherche tiologique :
faire un dosage des PSA. Les causes mcaniques sont : 1) sclrose en plaques ;
1) vsicales : sclrose du col vsical (homme jeune, ou contexte 2) compression rachidienne (post-traumatique ou mtasta-
post-chirurgical), caillotage de vessie, obstruction du col vsical tique) ou des racines nerveuses (hernie discale) ;
par une tumeur ou un calcul ; 3) pathologie infectieuse, notamment les myloradiculites her-
2) prostatiques chez lhomme : hypertrophie bnigne de la ptiques ;
prostate, cancer de prostate ; 4) syndrome de Guillain-Barr.

Quest-ce qui peut tomber lexamen ?


Litem rtention aigu durine ne permet pas de faire un dossier complet lui seul. QUESTION N 3
Cet item sera donc envisag dans un dossier transversal qui dbute ou nit par ce Que recherchez-vous lexamen
diagnostic. Cet item peut se retrouver ml aussi bien un dossier de griatrie physique ?
qu un dossier de neurologie (dbut dune sclrose en plaques) ou durologie...
Le premier lment dorientation est lge et le sexe du patient. QUESTION N 4
On vous demandera quel moyen de drainage est indiqu et de le justier : donc Quelle prise en charge thrapeutique
bien lire le dossier en entier la recherche dune contre-indication. effectuez-vous ?
La difcult est dvaluer si cette rtention entre dans le cadre dune rtention
vsicale chronique incomplte (sensation de vidange incomplte de vessie, QUESTION N 5
rsidu post-mictionnel, dysurie, pollakiurie, impriosits), mais ces lments Quels examens complmentaires
auront t donns dans le texte ou seront rechercher dans votre interrogatoire. demandez-vous ?

Exemple de cas clinique QUESTION N 6


Un patient de 80 ans est transfr aux urgences par sa maison de retraite Quels sont les avantages de chacune
pour agitation. Son traitement comporte un alphabloquant depuis 2 ans pour des techniques de drainage vsical ?
une grosse prostate et du Prviscan depuis 3 mois pour une phlbite,
il na pas urin depuis 16 heures.
Retrouvez toutes les rponses
et les commentaires sur
QUESTION N 1 QUESTION N 2 www.larevuedupraticien.fr
onglet ECN
Quel est votre diagnostic ? Quelles Que recherchez-vous
sont les causes possibles ? linterrogatoire ? OK

726 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61


Mai 2011

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Psychogne
Q RR 216
Traitement
Une des causes majeures de rtention aigu durine chez la
femme est labus sexuel. tiologique
Il faut tour tour envisager :
Gravit larrt des mdicaments favorisant la rtention ;
Pour le bilan de gravit dune rtention, lchographie rno- un traitement mdicamenteux instaurer selon la cause retrou-
vsicale est lexamen de choix la recherche dune dilatation des ve : antibiotiques si infection, alphabloquant si hypertrophie
cavits pylocalicielles ou dune rupture des voies excrtrices. bnigne de la prostate ;
un traitement chirurgical pour les tumeurs vsicales ou prosta-
tiques. Pour ladnome de la prostate, un traitement chirurgical
Diagnostic diffrentiel est envisag sil est responsable dune insuffisance rnale, si le
globe urinaire tait non douloureux, sil y a un chec de reprise
Le diagnostic est difficile quand le patient est obse, opr de mictions spontanes.
rcemment, neuropathe, avec des troubles mictionnels anciens
(notamment dysurie avec un rsidu post-mictionnel). Prventif
Le principal diagnostic diffrentiel est lanurie : il faut demander Il comprend la lutte contre la constipation, lducation des
une chographie devant tout doute diagnostique, sauf chez la mictions rgulires, le traitement des infections urinaires et la pr-
femme chez qui un sondage urtral minute peut tre ralis pour vention des stnoses urtrales.
poser le diagnostic.
Locclusion intestinale cause du tympanisme abdominal dif- M. Fouquet dclare navoir aucun conit dintrts.
O. Haillot na pas fourni de dclaration de conit dintrts.
fus quelle provoque est une gne au diagnostic.

Carrires Sant

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61


Mai 2011 727
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
I-00-Q000
I-11-Q219

Troubles de lquilibre acido-basique


et dsordres hydro-lectrolytiques
1re partie
D r Martin Flamant, D r Hiba Azar, D r Marcel Bonay
Service de physiologie explorations fonctionnelles, CHU Bichat-Claude-Bernard, 75722 Paris Cedex 18, France
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martin.flamant@bch.aphp.fr

Objectifs
Prescrire et interprter un examen des gaz du sang en fonction
INTERPRTATION DUN GAZ dune situation clinique donne.
DU SANG
Ltude de lquilibre acido-basique repose sur
Savoir diagnostiquer et traiter : une acidose mtabolique,
ltude des gaz du sang artriel (PCO2) et de
une acidose ventilatoire.
la concentration plasmatique en bicarbonates
(HCO3). Les variations de PCO2 et dHCO3
peuvent tre associes une modification de la valeur de pH, excs augmente. La diminution du rapport [HCO3]/PCO2
mais ce nest pas ncessaire pour dfinir un trouble acido-basique. normalise le pH (alcalose respiratoire compense) [D] ;
Si le pH est infrieur 7,38, on parle dacidose avec acidmie (ou lacidose mtabolique correspond une diminution initiale des
acidose non compense), sil est suprieur 7,42, on parle dal- bicarbonates aboutissant une baisse du rapport [HCO3]/PCO2
calcose avec alcalmie (ou alcalose non compense). Si le pH est et du pH. La compensation respiratoire se fait rapidement par
normal, le trouble acido-basique est dit compens. Ainsi, ce nest augmentation de la ventilation (grce laction des ions H+ sur les
pas le pH qui dfinit le trouble acido-basique, mais son analyse est chmorcepteurs priphriques), permettant de rduire la PCO2
malgr tout indispensable pour 1) dfinir le caractre compens et par consquent daugmenter le rapport [HCO3]/PCO2 (E). La
ou non de lacidose, 2) tablir lorigine primitivement mtabolique valeur attendue de PCO2 en cas dabaissement du pH peut tre
ou respiratoire du trouble, 3) valuer la profondeur du trouble et calcule suivant la relation PCO2 (mmHg) thorique = 1,5 . [HCO3]
son risque. (mEq/L) + 8 2 ;
Quatre perturbations simples de lquilibre acido-basique peu- dans lalcalose mtabolique, une augmentation des bicarbonates
vent tre individualises (fig. 1) : augmente le rapport [HCO3]/PCO2 et le pH (F). La compensation
lacidose respiratoire correspond schmatiquement aux situa- respiratoire est inconstante et souvent faible.
tions dhypoventilation, et est provoque par une augmentation Les situations mixtes respiratoires et mtaboliques sont fr-
primitive de la PCO2 qui diminue le rapport [HCO3]/PCO2 (A). quentes.
En situation chronique, lhypercapnie chronique est compense
en 3 5 jours par une augmentation de lexcrtion rnale dions
H+ et une rabsorption rnale tubulaire de bicarbonates (B). La SAVOIR DIAGNOSTIQUER ET TRAITER
compensation rnale est en gnral partielle, le pH restant lg- UNE ACIDOSE MTABOLIQUE
rement infrieur 7,4 ;
lalcalose respiratoire correspond schmatiquement aux situations
Diagnostic positif biologique et clinique (fig. 2)
dhyperventilation et est provoque par une diminution primitive Lacidose mtabolique se dfinit donc par lassociation dune
de la PCO2 qui augmente le rapport [HCO3]/PCO2 (C). En situation baisse primitive de la bicarbonatmie, saccompagnant secon-
dhypocapnie chronique, lexcrtion urinaire des bicarbonates en dairement dune diminution de la PCO2.

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Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydro-lectrolytiques (1re partie)

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

Lorganisme rgule de manire 1) sa concentration dans le liquide moyen terme, par lexcrtion nette de
ne la concentration plasmatique de biologique correspondant est impor- cette charge acide par le rein.
H+. Le maintien du pH une valeur tante ; Schmatiquement, on peut ainsi d-
physiologique est en effet une condi- 2) le pKa est proche du pH. nir les rles du rein et du poumon
tion indispensable au fonctionnement Le plus important tampon extra- dans lquilibre acide-base comme
cellulaire normal. cellulaire est le couple HCO3 organes rgulant respectivement la
La valeur physiologique du pH /H2CO3, dont le pKa est de 6,1 et bicarbonatmie et la pCO2, le pH san-
plasmatique est de 7,38-7,42, cor- dont la concentration plasmatique est guin artriel ne changeant pas tant
respondant des concentrations importante (24 mmol/L). Lquation que le rapport [HCO3]/0,03 PCO2
extrmement faibles de H+ puisque dHenderson-Hasselbalch dcrit la est gal 20.
denviron 40 nmoles/L. De faon relation de ce systme tampon avec le
parallle, lorganisme subit quoti- pH sanguin, de la faon suivante : Rle du rein
diennement une charge acide trs Pour maintenir constante la
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importante provenant : pH = 6,1 + log [HCO3]/[H2CO3] concentration plasmatique de bicar-


1) de la respiration cellulaire (envi- ou bonates, le rein doit :
ron 14 000 mmol de CO2 correspon- pH = 6,1 + log [HCO3]/0,03 PCO2. 1) rgnrer les bicarbonates libre-
dant aux acides dits volatils) ; ment ltrs ;
2) du mtabolisme des acides amins Une troisime caractristique pro- 2) liminer la charge acide xe.
soufrs contenus dans les protines pre au systme tampon bicarbonate
alimentaires (environ 60 mmol de H+). est son caractre ouvert. En effet, Rgnration des bicarbonates
Les acides volatils sont limins lhydrognocarbonate form par tam- filtrs
par la respiration et ne constituent pas ponnement de lapport dH+ est lui Comme tous les lectrolytes qui
en soi de charge acide xe. Le rle du mme en quilibre avec le CO2 sui- sont des substances dissoutes, le
rein est dliminer la charge acide xe vant la relation : HCO3 est passivement ltr par
provenant de lalimentation, an den le glomrule. Pour un dbit de ltra-
assurer lhomostasie (sorties acides HCO3 + H+ H2C03 H2O + CO2
tion glomrulaire normal, la quan-
gales aux entres). la diffrence tit de bicarbonate ltre est ainsi
dautres lectrolytes, tel le Na+, la Le CO2 ainsi form est limin par denviron 4 300 mmol par jour
quantit dH+ entrant quotidienne- le systme ventilatoire, ce qui aug- (24 mmol/L 180 L/j), soit plu-
ment dans le milieu intrieur est plu- mente considrablement le pouvoir sieurs fois la quantit totale prsente
sieurs milliers de fois la quantit totale tampon du couple. Il est important de dans le plasma. Il est ainsi indispen-
prsente dans lorganisme. Le main- noter que ce systme ouvert aboutit sable que ces bicarbonates soient
tien du pH une valeur stable nces- au nal la consommation de HCO3, entirement rabsorbs par le sys-
site en consquence que cette charge et il reviendra in ne au rein de tme tubulaire aprs ltration (on
acide soit prise en charge en continu reformer du tampon bicarbonate parle de rgnration, car ce nest pas
par des systmes tampons, le rein res- (ce qui revient liminer la charge un transport direct de substance tra-
tant au nal lorgane liminant cette acide). vers lpithlium). La rgnration
charge acide xe. On peut ainsi rsumer le rle de des bicarbonates ltrs est une fonc-
Un systme tampon est un couple lorganisme comme celui de mainte- tion du tubule proximal. Il existe une
acide-base (A/AH) constitu dune nir stable le pH intra- et extra- scrtion dH+ dans le uide tubulaire
forme accepteuse de protons (A) et cellulaire en assurant : qui sassocie au HCO3 ltr. Le
une forme donneuse de protons 1) llimination de la charge acide H2CO3 form est dissoci par
(AH). Dans la zone tampon (valeur volatile provenant du mtabolisme lanhydrase carbonique prsente sur
de pH proche du pKa), de fortes cellulaire ; la bordure en brosse pithliale. Le
concentrations de H+ ajoutes au 2) la prise en charge de la charge acide CO2, produit de cette raction, passe
milieu nentranent quune faible xe alimentaire en deux temps : librement dans la cellule pour former
variation du pH. Le pouvoir tampon court terme, par les systmes tampon, par raction inverse du bicarbonate.
dun systme tampon est dautant dont le tampon bicarbonate ouvert Le HCO3 form est extrud au ver-
meilleur que : vers le systme respiratoire et, sant basolatral dans le capillaire

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pritubulaire par des transporteurs la production de NH3 par le rein est Lespace mort nintervient pas, car il ne
spciques. adaptable (jusqu un facteur 6), et participe pas aux changes gazeux.
Dans cette partie du nphron, le lexcrtion de H+ sous forme de NH4+ Ainsi :
bilan en HCO3 et H+ est donc nul. augmente donc en situation dacidose
En effet, la scrtion dH+ sert rg- extrarnale ; VCO2 = VA FACO2.
nrer un HCO3. Il y a scrtion mais sous forme dacidit titrable
non excrtion nette de H+, ce qui rend (H2PO4 et H2SO4 entre autres), cor- Cette quation peut tre modie
compte du fait que le tube contourn respondant physiologiquement un et exprime avec les units de mesure
proximal ne participe pas directement tiers de lexcrtion dacide (soit envi- habituelles :
physiologiquement llimination de ron 20 mmol quotidiens). Le pKa de
la charge acide xe. ces systmes tampons est proche du VA (L/min) = K VCO2 mL/min)/
A contrario, une modication pH urinaire (do leur caractre PaCO2 (mmHg).
primitive pathologique des capacits titrable), ce qui rend cette forme
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de rabsorption des bicarbonates dexcrtion de H+ dpendante du pH Dans cette quation, la PACO2


conduit un gain ou une perte de urinaire. Par ailleurs, elle nest pas alvolaire est assimile la PCO2
tampon disponible et respectivement modulable et dpend, en particulier (PCO2 artrielle).
une alcalose ou une acidose mta- pour HPO42, du seul apport alimen- La relation entre la ventilation
bolique (v. infra, acidose tubulaire taire en phosphate ; alvolaire et la PaCO2 montre, p. ex.,
de type 2). sous forme de H+ libre (pH uri- que lorsque la ventilation alvolaire
naire). Cette forme dexcrtion de est divise par deux, la PaCO2 double
Excrtion rnale des H+ H+ est ngligeable quantitativement, (si VCO2 reste inchange). Ainsi, la
La fonction de contrle de mais labaissement du pH urinaire ventilation alvolaire intervient dans
lhomostasie protone est une est ncessaire la prise en charge du la rgulation acido-basique par le biais
fonction du tubule distal. Dans le H+ par les accepteurs de protons de son rle majeur dans llimination
canal collecteur, la scrtion de H+ (NH3, HPO42). du CO2. Cette rgulation met en jeu
se fait majoritairement par linter- la stimulation des chmorcepteurs
mdiaire dune pompe consommant Rle du poumon centraux et priphriques.
de lATP (H+ ATPase). Cette excrtion Organe ouvert sur le milieu ext- Les chmorcepteurs centraux
dH+ est sous la dpendance de rieur, le poumon permet lapport sont localiss au niveau du tronc cr-
laldostrone et de la rabsorption doxygne de lair ambiant vers le bral en contact troit avec le liquide
de Na+ (crant une diffrence de sang capillaire pulmonaire et llimi- cphalorachidien (LCR). Le pH du
potentiel lumire ngative). nation du gaz carbonique en sens LCR est li la PCO2, car ce milieu
Ici, la scrtion de H+ dans le inverse. contient peu de tampons non bicar-
uide tubulaire aboutit une excr- La ventilation totale dun sujet bonates. La barrire hmato-enc-
tion nette de H+ et de Cl (bilan non (VE) est le produit de la frquence phalique tant beaucoup plus perm-
nul) et la gnration dun HCO3 respiratoire (FR) par le volume able au CO2 quaux ions H+ et
dans le milieu intrieur. Ce proton courant (VT). HCO3, la PCO2 sanguine contrle la
sera limin dans lurine dnitive VE a 2 composantes : la ventila- ventilation par son effet sur le pH du
R Q 219
sous trois formes : tion alvolaire (VA), qui contribue LCR. La rponse des chmorcepteurs
sous forme de NH4+, produit de llimination du CO2, et la ventilation priphriques, localiss au niveau des
lacceptation dun proton par le NH3. de lespace mort, qui ne participe pas corpuscules carotidiens et de la crosse
Ce systme tampon urinaire est le cette limination. aortique, est moins importante mais plus
plus important. Deux tiers de llimi- ltat stable, la production de rapide que celle des rcepteurs cen-
nation de la charge acide quoti- CO2 (VCO2) est gale la quantit traux, lors des variations brutales de
dienne (40 mmol/j) le sont sous totale de CO2 expire. La quantit PaCO2 par exemple. Les corpuscules
cette forme. En outre, le pKa du de CO2 limine est dtermine par carotidiens sont directement sensibles
couple est suprieur 9, ce qui la ventilation alvolaire (VA) et aux modications du pH sanguin,
explique quil est, quel que soit le pH la concentration fractionnaire de quelles soient dorigine mtabolique
urinaire, sous forme de NH4+. Enn, CO2 dans le gaz alvolaire (FACO2). ou respiratoire.

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Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydro-lectrolytiques (1re partie)

Lexistence dune acidmie (pH diminu) affirme le caractre


au moins partiellement mtabolique du trouble et dfinit le carac- 120 110 100 90 80 70 60 50 40
tre non compens de lacidose par la rponse ventilatoire. 56
Lorsque lacidose mtabolique nest pas totalement compen-

[HCO3] plasmatique (mmol/L)


35
48 Alcalose
se (pH acide), il est important dvaluer si cela est en rapport Acidose mtabolique
respiratoire 30
avec une anomalie de la rponse respiratoire (PCO2 suprieure 40 chronique F
la PCO2 thorique, traduisant paradoxalement , malgr lhy- B 25
pocapnie, le caractre mixte de lacidose), dune charge acide 32
20
dpassant les capacits de compensation (PCO2 gale la PCO2 Acidose respiratoire aigu Normal
thorique). 24 15
A Alcalose
Lorsque le pH est normal, il est parfois difficile de distinguer Alaclose respiratoire aigu C
16 respiratoire 10
une acidose mtabolique compense dune alcalose respiratoire chronique
compense. Les lments contextuels permettent en gnral de 8 E D PCo2
(mmHg)
Acidose mtabolique
trancher. La valeur du pH est galement un lment dorientation
(normal haut dans lalcalose respiratoire et normal bas dans laci- 0
7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8
dose mtabolique).
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Les signes cliniques dacidose mtabolique varient en fonction ph artriel


du degr dacidose, du degr dacidmie et de lanciennet du
trouble. Plus le trouble est ancien, moins il est symptomatique. Figure 1 Diagramme de Davenport reprsentant la relation
En outre, la symptomatologie est relativement peu spcifique et entre le pH, la concentration en bicarbonate plasmatique et
la PCO2. Les situations qui correspondent aux zones A et F
il est parfois difficile de distinguer les signes lis lacidose de sont dcrites dans le chapitre Interprtation dun gaz du sang .
ceux en rapport avec la pathologie causale :
hyperpne dorigine centrale et compensatrice de lacidose, de
type Kussmaul (ample, rgulire et lente) ;
troubles de la conscience dintensit graduelle avec la baisse
Diagnostic mcanistique et tiologique
du pH (risque de coma pour un pH infrieur 7,2) ; La connaissance du mcanisme de la charge acide est dun
hypotension artrielle dorigine mixte : intrt capital, car celui-ci rduit de faon importante le champ
diminution du dbit cardiaque, des diagnostics tiologiques, et il peut tre conduit rapidement
vasodilatation artrielle priphrique ; partir de donnes ioniques simples plasmatiques et urinaires.
ischmie tissulaire par baisse des dbits rgionaux malgr la La dmarche dichotomique qui est dcrite ici en dtail est rsume
vasodilatation (rnal, hpatique, digestif, coronarien) ; dans la figure 3.
troubles de la coagulation ;
hyperkalimie par transfert de potassium vers le secteur extra- 1. Trou anionique plasmatique (TAp)
cellulaire, concernant surtout les acidoses hyperchlormiques ; Le trou anionique plasmatique se dfinit comme TAp =
perte minrale osseuse (ostopnie) avec risque fracturaire, Na+ (HCO3 Cl). En situation dquilibre lectrolytique, il est
au cours de lacidose chronique. de 12 4 mM.

QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ?


lexception des acidoses tubulaires rnales primitives, les troubles acido- avec un facteur de dcompensation
basiques ne sont souvent quune partie dun tableau clinico-biologique large. acidose mtabolique aprs sevrage cor-
ticode par insufsance surrnalienne
Un dossier spciquement et uniquement dune question spcique mais isole. acidose respiratoire sur dcompensation
centr sur la physiopathologie de lquilibre Voici une liste non exhaustive des tableaux dune BPCO.
acide-base est peu probable. En revanche, clinico-biologiques associant un trouble Enn, la prise en charge thrapeutique de
la caractrisation dun trouble acide base acido-basique et pouvant faire lobjet de lacidose mtabolique aigu en ranima-
peut tre demande 1) titre dorienta- questions lexamen. Cette liste est bien tion ayant fait lobjet dune confrence de
tion diagnostique (ex. : enfant de 10 ans entendu donne titre indicatif : consensus modiant profondment les
hospitalis en urgence pour troubles de la syndrome de Fanconi au cours dun my- habitudes antrieures, on ne peut exclure
conscience avec hyperpne et acidose lome chanes lgres acidoctose dia- une question spcique sur ce point (p. ex.
mtabolique hyperchlormique comme btique comme mode dentre dans un au cours dun dossier ranimatoire avec
lments dorientation diagnostique dune diabte de type 1 chez lenfant acidose une acidose mtabolique normochlor-
acidoctose diabtique) ; 2) dans le cadre lactique chez un patient sous biguanide mique par acidose lactique).

1366 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 3 0 J U I N 2 0 0 8
Le trou anionique na pas de ralit physiologique, puisque le
plasma est lectroneutre. Il est un simple outil diagnostique per- POINTS FORTS
mettant de distinguer parmi les acidoses mtaboliques celles retenir
pour lesquelles lanion accompagnant la charge protone est le Le diagnostic positif de dsordres acido-basiques repose
chlore (HCl) des autres (AH). sur lanalyse de la pCO2 du HCO3 et du pH.
Un TAp augment indique que lanion accompagnant la charge Un pH normal nexclut pas lexistence dune acidose
protone nest pas le chlore (anion indos). Lacidose mtabo- ou dune alcalose.
lique est normochlormique et rpond trois situations cliniques.
Devant une acidose mtabolique, lanalyse des seuls
Les acidoctoses (prsence de corps ctoniques) : lacidoc-
ionogrammes plasmatique et urinaire permet de resserrer
tose diabtique complique le diabte de type 1 dont il peut tre
de faon trs importante le champ des diagnostics tiologiques.
un mode dentre. Les anions associs sont lhydroxybutyrate et
lactoactate, dosables dans les urines (corps ctoniques urinaires). Le traitement des acidoses mtaboliques est avant
tout tiologique. Lalcalinisation doit tre rserve
Lacidoctose diabtique saccompagne frquemment dune ds-
aux acidoses chroniques et aux acidoses aigus graves
hydratation extra-cellulaire dorigine rnale (natriurse osmo-
ou par perte primitive de bicarbonates.
tique) et dune hyperkalimie par transfert potassique du secteur
intra- vers le secteur extracellulaire. Lacidoctose alcoolique
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complique lalcoolisme chronique. Lanion prsent en excs est


lhydroxybutyrate. 2. Trou anionique urinaire (TAu)
Lacidose lactique : lacide lactique est le produit du mtabo- Au cours des acidoses mtaboliques hyperchlormiques (TAp
lisme anarobie du pyruvate au cours de la glycolyse. Lacidose normal), il est possible davancer encore sur le mcanisme de la
lactique est favorise par : charge acide avant denvisager une dmarche tiologique. Ll-
1) toutes les situations dhypoxie tissulaire, quelles soient hypo- ment de dichotomie est celui du caractre adapt ou non du rein
xmiques (insuffisance respiratoire, intoxication au CO) ou hmo- la situation dacidose. Si le rein nest pas lorigine de lacidose,
dynamiques (choc septique, hmorragique ou cardiognique) ou il va augmenter lexcrtion de H+ sous sa forme adaptable, le
par trouble de la dissociation de loxygne (hypothermie) ; NH4+. Ainsi, une ammoniurie suprieure 70 mmol/24 h traduit
2) les situations de lyse cellulaire (rhabdomyolyse, lyse tumorale, une rponse rnale adapte et voque lorigine digestive de lacidose.
crises convulsives, leucmie) ; A contrario, une ammoniurie infrieure ou gale 40 mmol/24 h
3) les anomalies de la noglucogense hpatique (insuffisance traduit lincapacit du rein augmenter la charge acide et voque
hpatique, prise de biguanide). lorigine rnale de cette acidose.
Le dosage des lactates plasmatiques ( 5 mM) permet ais- Il est important de noter ici le risque li lutilisation du pHu
ment dtablir lorigine lactique de lacidose. comme lment diagnostique de lorigine rnale de lacidose
Les intoxications aux acides non chlors : aspirine (anion sali- mtabolique, car un pHu normal ne permet pas dcarter lorigine
cylate et ventuellement lactate dosables dans le plasma), thylne rnale du trouble. A contrario, un pHu augment jeun voque
glycol (anions glycolate et oxalate dosables dans les urines), une anomalie de scrtion distale de H+ (v. infra).
mthanol (anion formate). Le dosage de lammoniurie ntant pas effectu en routine,
Une fois tablie lexistence dun anion indos supplmentaire, on peut indirectement apprcier les variations de NH4+ dans les
la conduite diagnostique est dordre tiologique et associe des urines en calculant le trou anionique urinaire qui se dfinit comme
lments contextuels (diabte connu, prise de mdicaments ou Tau = Na+ + K+ Cl.
de toxiques, insuffisance dorgane, alcoolisme) et des lments En situation habituelle, le TAu est discrtement positif.
biologiques (corps ctoniques, sang et urines, lactates, glycmie, L encore, le TAu na pas de ralit physiologique. Il est un
syndrome de lyse, toxiques). outil diagnostique permettant de distinguer parmi les acidoses
R Q 219
Un TAp normal indique que lanion accompagnant la charge mtaboliques hyperchlormiques celles pour lesquelles le NH4+
protone est le chlore (HCl). Lacidose mtabolique est hyper- (cation indos) a augment des autres.
chlormique, et rpond trois situations cliniques : Un TAu ngatif indique une augmentation des cations indoss,
une perte dHCO3 par lpithlium digestif (diarrhes) ; suggrant une rponse rnale adapte et donc lorigine diges-
un dfaut de scrtion dH+ par le rein (acidoses tubulaires tive du trouble. Ceci bien entendu sous rserve que le cation
rnales) ; indos supplmentaire soit le NH4+.
une intoxication aux acides chlors tels lacide chlorhydrique Les pertes digestives de bicarbonates sont observes au cours
(HCl) ou le chlorure dammonium (NH4Cl). des diarrhes profuses, des fistules digestives et de faon parti-
Au cours de linsuffisance rnale chronique avance, le Tap culire au cours des entrocystoplasties, o il existe un change
est souvent intermdiaire, ce qui sexplique par le fait quil sassocie Cl/HCO3 pithlial digestif partir du chlore urinaire.
dans cette situation une diminution de la capacit dexcrtion de Un TAu qui reste positif indique labsence de cation indos suppl-
H+ et dune diminution de la clairance rnale de certains anions mentaire, suggrant une rponse rnale inadapte au trouble acido-
indoss, dont le phosphate. basique et donc lorigine rnale de lacidose (acidose tubulaire rnale).

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Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydro-lectrolytiques (1re partie)

PCO2 40 mmHg / HCO3 22 mmol/L

pH 7,42 pH artriel pH 7,38

Alcalose respiratoire non compense ou alcalose mixte Normal

PCO2

Contexte clinique PCO2 PCO2thorique PCO2 PCO2thorique

Alcalose respiratoire Acidose mtabolique Acidose mtabolique


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Acidose mixte
compense compense non compense

Acidose mtabolique Dmarche diagnostique

Figure 2 Diagnostic positif de lacidose mtabolique.

Acidose mtabolique
TA plasmatique

TAp 16 TAp 16
Acidose normochlormique Acidose hyperchlormique
Acidose lactique
Acidoctose (diabtique NH4+ urinaire
ou alcoolique) TA urinaire
Intoxications aux acides
non chlors NH4+ 40 mmol/j NH4+ 70 mmol/j
Insuffisance rnale TA u 0 TA u 0
chronique

Acidoses tubulaires Intoxication aux acides


rnales Pertes digestives chlors (NH4CI, HCI)

[K]p

Hyper K+ [K]p normal ou bas

Hypercalciurie Normocalciurie
Hypocitraturie Fuite rnale Pi, glucose, AA
pHu 6 pHu normal

Acidose tubulaire hyperK+ Acidose tubulaire distale Acidose tubulaire proximale


(type 4) (type 1) (type 2)

Hypoaldostronisme Pump defect


Pseudo-hypoaldostronisme Gradient defect
(dont dfaut de rsorption de
Na collecteur Voltage defect)

Figure 3 Dmarche diagnostique mcanistique de lacidose mtabolique.

1368 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 3 0 J U I N 2 0 0 8
On distingue ici : Tableau 2 Principales causes dacidoses
les acidoses tubulaires distales de type 1, consquence de lin- tubulaires distales (AT1)
capacit du rein abaisser le pH urinaire dans le canal collec-
teur (pHu jeun 6). Elles sassocient une hypokalimie (ce
Maladies systmiques
qui est inhabituel en prsence dune acidose profonde), une
Maladie de Sjgren (AT1 AT2)
hypercalciurie et une hypocitraturie. Sarcodose
Ces deux derniers lments rendent compte dun risque lithia- Drpanocytose
sique majeur. Ceci peut correspondre :
un dfaut de la scrtion dH+ (pump defect) soit dorigine Maladies gntiques
H+ ATPase avec surdit (AR)
gntique, soit secondaire ;
Ovalocytose hrditaire (AD)
une permabilit anormale de lpithlium du canal collecteur
aux protons, qui rtrodiffusent dans le capillaire pritubulaire. Toxiques
Ici la scrtion dH+ est normale, mais le pH ne peut tre maintenu Amphotricine B
bas (gradient defect). Cette anomalie est le fait du traitement par Nphropathie
amphotricine B ; Uropathies obstructives
les acidoses tubulaires distales de type 4, consquence dune Nphrocalcinose
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anomalie de leffet rnal de laldostrone, expliquant qu laci- Autres nphropathies interstitielles


dose mtabolique sassocie une hyperkalimie. Lacidose est ici
en rapport la fois avec une diminution de la scrtion distale
dH+, hormono-dpendante, et avec une inhibition de la synthse atteinte dautres transports proximaux, pouvant raliser au maxi-
rnale de NH3 par lhyperkalimie. La diminution de lactivit mum un syndrome de Fanconi (diabte phospho-gluco-amin).
minralocorticode peut tre en rapport avec : Il sy associe une tendance lhypokalimie.
un dficit primitif de synthse daldostrone (rnine leve et Ceci peut correspondre une atteinte primitive des transports
aldostrone basse) ; proximaux dorigine gntique, ou secondaire.
un dficit de synthse daldostrone secondaire (rnine et aldos- Les principales causes associes aux acidoses tubulaires
trone basses) ; rnales sont dtailles dans les tableaux 1, 2 et 3.
une diminution de la sensibilit du canal collecteur laldost-
rone (pseudohypoaldostronisme avec rnine et aldostrone le- Traitement
ves), par atteinte directe du rcepteur minralocorticode (MR), Le traitement est avant tout tiologique lorsquil est possible,
ou indirectement par atteinte du transport du Na+ (ENaC) nces- ce qui souligne limportance de la dmarche diagnostique pr-
saire lactivit de laldostrone ; sente prcdemment. Ce peut tre, suivant les cas, larrt dun
les acidoses tubulaires distales de type 2, consquence dune traitement mdicamenteux (IEC, ARA II, biguanide), une opo-
anomalie de rabsorption des bicarbonates dans le tube thrapie substitutive (insuline, minralocorticodes), un traite-
contourn proximal (Tm bas). Le principal lment vocateur de ment ralentisseur du transit ou autre. Un traitement sympto-
ce type dacidose rnale est son association variable avec une matique par administration de soluts tampons peut tre discut
au cas par cas, les principaux lments de discussion tant la nature
de la charge acide, le caractre aigu ou chronique du trouble et
Tableau 1 Principales causes dacidoses limportance de lacidose.
tubulaires proximales (AT2)
1. Diffrents soluts tampons
Maladies systmiques Le principal solut tampon est le bicarbonate de Na (molaire
R Q 219
Mylome chanes lgres 84 semi-molaire 42 ou isotonique 14 ), efficace sur le
Hyperparathyrodie primitive pH, mais qui prsente plusieurs inconvnients :
Maladie de Sjgren (atteinte distale plus frquente) il entrane une augmentation parallle du CO2 qui, en diffusant
Maladies gntiques rapidement dans les cellules, peut provoquer une acidose intra-
Cystinose (AR) cellulaire paradoxale ;
Maladie de Wilson (AR) il constitue une charge sode importante ;
Ostoptrose par mutation du gne ACII (AR) il augmente la glycolyse et, ce faisant, la production de lactate.
Il existe des tampons non bicarbonats, sans effet sur la pCO2
Toxiques
et donc sans risque dacidose intracellulaire paradoxale : le THAM
Chimiothrapie par Ifosfamide
est un tampon amin dont lutilisation en ranimation peut tre
Mtaux lourds (Pb, Cu, Hg)
rendu difficile par un effet vasodilatateur priphrique et dprs-
Inhibiteur de lAC (actazolamide)
seur respiratoire ; le citrate de potassium est utilis spcifique-
Tnofovir
ment dans les acidoses tubulaires distales de type 1.

L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 3 0 J U I N 2 0 0 8
1369
I-11-Q219
Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydro-lectrolytiques (1re partie)

2. Conduite thrapeutique Les acidoses mtaboliques chroniques ne correspondent en


Au cours de lacidose aigu, on rserve le traitement alcali- ralit qu quelques situations cliniques, regroupant pour les-
nisant par HCO3Na : sentiel les acidoses tubulaires rnales, linsuffisance rnale chro-
aux pertes nettes de bicarbonates (diarrhes) ; nique et les entrocystoplasties. Ces acidoses chroniques doi-
aux acidoses svres (pH < 7,2) ou neurologiquement symp- vent tre systmatiquement corriges, compte tenu de
tomatiques. limportant risque osseux associ. Dans lacidose tubulaire hyper-
Il ny a pas dindication corriger les acidoses organiques kalimique (type 4), le traitement tiologique rsume souvent la
asymptomatiques (acidose lactique en particulier), compte tenu prise en charge, consistant selon les cas en une substitution min-
des risques volmiques et dacidose intracellulaire. ralocorticode ou en larrt dun traitement. Dans les acidoses
Lobjectif dans les acidoses svres est de ramener le pH aux tubulaires proximales ou distales de type 1, en labsence de cause
alentours de 7,3 et la bicarbonatmie aux alentours de 15 curable, un apport alcalin chronique est ncessaire. Lalcalinisa-
mmol/L. La quantit de bicarbonate administrer pour un tel tion peut se faire soit sous forme de glules de HCO3Na, de THAM
objectif peut tre calcule suivant la formule suivante : (15 oral, ou par une eau de boisson bicarbonate. Dans lacidose
[HCO3]) (0,5 poids en kg). On utilise le bicarbonate isoto- tubulaire distale de type 1, on utilise spcifiquement le citrate
nique 14 , sur 8 heures, en surveillant la tolrance hmo- de K+ qui corrige lhypokalimie et diminue le risque lithiasique
dynamique. en augmentant la citraturie.
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En cas de trouble neurologique majeur ou de risque de sur-


charge volmique, lalcalinisation peut tre effectue par pu-
ration extrarnale au bicarbonate.
SAVOIR DIAGNOSTIQUER ET TRAITER
UNE ACIDOSE RESPIRATOIRE
Tableau 3 Principales causes dacidoses Diagnostic positif biologique
tubulaires distales de type 4 (AT1) et clinique
Hypoaldostronisme primaire (rnine leve) Tout dsquilibre entre ventilation alvolaire et production
de CO2 entrane une modification de PaCO2. Lhypoventilation
Insuffisance surrnalienne
Tuberculose alvolaire peut tre dfinie comme un dfaut de renouvellement
Auto-immune des gaz alvolaires ncessaire au maintien dune PaCO2 normale.
Amylose Lacidose respiratoire est provoque par une augmentation de
Blocs enzymatiques (21OHase, 11OHase, 17OHase) la PaCO2 qui diminue le rapport [HCO3]/PaCO2. En situation
Toxiques chronique, la compensation rnale est normalement partielle, le
IEC et ARA II pH restant lgrement infrieur 7,4.
Hparine Lhypoventilation alvolaire associe hypoxmie et hypercapnie.
Ces 2 anomalies ont des effets vasculaires et neurologiques. Une
Hypoaldostronisme secondaire (rnine basse) vasodilatation crbrale avec augmentation des pressions intra-
Maladies gntiques crniennes peut tre secondaire lhypercapnie et responsable
Syndrome de Gordon (AD) de cphales, voire dun coma. Une hypercapnie aigu peut
Maladies systmiques entraner sueurs, hypertension artrielle, astrixis ou confusion
HIV mentale. Un ralentissement psychomoteur et une somnolence
Diabte peuvent accompagner lhypercapnie chronique.
Toxiques
Btabloquants tiologie
AINS et Coxib Lhypoventilation alvolaire peut survenir en cas de dfaillance
Inhibiteurs de la calcineurine de la pompe ventilatoire (commande nerveuse et/ou effecteurs
Pseudohypoaldostronisme (rnine et aldostrone leves) musculaires) ou en cas daugmentation des rsistances ventila-
toires suprieure aux capacits dadaptation neuromusculaire.
Maladies gntiques
PHA de type 1a par mutation inhibitrice de ENaC (AR) 1. Hypoventilation alvolaire avec dfaillance
PHA de type 1b par mutation inhibitrice de MR (AD)
de la pompe ventilatoire
Toxiques
Dans ce cas, il nexiste pas danomalie initiale des changes
Antialdostrone (Aldactone)
Amiloride gazeux pulmonaires. Le gradient alvolo-artriel en O2 [P(A-a)O2]
Inhibiteurs de la calcineurine est normal, tmoin de lefficacit des changes gazeux. Lhistoire
Bactrim clinique, les examens neurologiques et limagerie permettent
dorienter le diagnostic tiologique (tableau 4).

1370 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 3 0 J U I N 2 0 0 8
Tableau 4 Principales causes dhypoventilation alvolaire

HYPOVENTILATION ALVOLAIRE NON PULMONAIRE

Dfaillance du contrle ventilatoire Lsions des voies affrentes et effrentes : Nerfs priphriques, polyradiculonvrites :
Dysfonction crbrale Cordotomie bilatrale cervicale haute Atteintes des nerfs phrniques
Infection (encphalite) Traumatisme mdullaire cervical (compression, envahissement tumoral)
Traumatisme (au-dessus de C5) Syndrome de Guillain-Barr
Tumeur Mylite transverse Porphyrie aigu intermittente
Accident vasculaire avec atteinte bulbaire Sclrose en plaques Toxiques
Atteinte centrale des pathologies Maladie de Parkinson Jonction neuromusculaire
neurologiques chroniques Dysfonction des rcepteurs priphriques Myasthnie
Surdosage sdatif ou narcotique Destruction des corpuscules carotidiens Intoxication la toxine botulinique,
(endartrectomie carotidienne bilatrale) aux anticholinestrasiques
Dysfonction des centres respiratoires
Perte de contrle Syndrome dArnold-Chiari avec syringomylie Muscles respiratoires (diaphragme)
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Hypoventilation alvolaire du syndrome Dysautonomie familiale Myopathies, myosites inflammatoires


dOndine Neuropathie diabtique Poliomylite
Syndrome obsit-hypoventilation Ttanos Hypokalimie
Syndrome dapnes du sommeil Hypophosphatmie
de type central Dfaillance de la pompe ventilatoire Hypermagnsmie
Hypothyrodie Altration de la fonction neuro-musculaire Pathologie de la cage thoracique
Alcalose mtabolique Corne antrieure mdullaire Cyphoscoliose, spondylarthrite ankylosante,
Drogues dprimant le systme nerveux central Poliomylite thoracoplastie
(narcotiques, sdatifs) Sclrose latrale amyotrophique Fibrose ou calcification pleurale,
Syndrome de Parkinson panchement pleural liquidien ou gazeux
Ttanos Obsit

HYPOVENTILATION ALVOLAIRE PULMONAIRE


(associe une autre cause dhypoxmie)

BPCO svre Restriction parenchymateuse Pneumopathies inflammatoires


Emphysme pulmonaire svre (lhypoventilation alvolaire ne survient avec myosite diaphragmatique (lupus
quen cas damputation majeure) : rsection systmique, dermatopolymyosite)
chirurgicale, lsions cicatricielles tendues
(tuberculose)

2. Hypoventilation alvolaire avec augmentation bien tolre, la perte de compensation de lacidose est un bon
des rsistances ventilatoires indicateur de dcompensation respiratoire. Le traitement est
En cas dinsuffisance respiratoire dorigine bronchopulmo- essentiellement symptomatique et palliatif, linverse de lhypo-
R Q 219
naire, les capacits dadaptation neuromusculaires peuvent tre ventilation alvolaire aigu.
dpasses. Le gradient alvolo-artriel en O2 est le plus souvent
augment, tmoin dune anomalie associe des changes gazeux
Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts
(hypoventilation alvolaire mixte) [tableau 4]. concernant les donnes publies dans cet article.
Traitement
Le traitement de lhypoventilation alvolaire aigu ou chro-
nique rejoint les questions 198 et 254. Une dtresse respiratoire Pour en savoir plus
aigu est une urgence ncessitant une dmarche de prise en
charge diagnostique et thrapeutique. Le traitement sera vi- Confrence de consensus SFAR :
demment adapt au diagnostic, mais la ranimation cardio- Correction de lacidose mtabolique en ranimation
circulatoire symptomatique peut prcder le diagnostic suivant Juin 1999
les situations. Dans lhypoventilation alvolaire chronique, souvent

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1371
I-11-Q219
Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydro-lectrolytiques (1re partie)

MINI TEST DE LECTURE


A / QCM B / QCM
Parmi les items suivants, quels sont ceux Devant les examens suivants :
qui sont justes ? GDS : pH 7,35 pCO2 35 mmHg PO2 90 mmHg HCO3 16 mM
1 Llimination de la charge acide dorigine alimentaire Ionogramme plasmatique : Na+ 138 mM Cl 112mM
est une fonction du rein. Quels sont les items justes ?
2 Au cours de linsuffisance surrnale, il existe 1 Il sagit dune acidose mixte.
une acidose hyperchlormique. 2 Lacidose est compense.
3 La forme adaptable dlimination dH+ par le rein 3 La rponse pulmonaire est celle attendue.
est le NH4+. 4 Le diagnostic dacidose lactique peut tre cart.
4 Un pH urinaire normal carte lhypothse
5 Le diagnostic dintoxication acide peut tre cart.
dune acidose tubulaire.
5 Toutes les acidoses aigus ne doivent pas tre Rponses : A : 1, 2, 3, 5 / B : 3, 4.
traites par alcalinisation.
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MINI TEST DE LECTURE de la question 42, page 1373

A / VRAI OU FAUX ? C / QCM


1 Lanorexie mentale de type restrictif ne comprend Une jeune fille de 16 ans se prsente aux urgences,
pas de vomissements. car elle pse 32 kg pour 1,60 m. En outre, elle vous
2 Un des critres de la boulimie nerveuse indique vomir 2 fois par jour depuis plusieurs
est la survenue de crises en moyenne au moins semaines. Ses extrmits sont froides et elle vous
3 fois par semaine pendant 2 mois. semble peu couverte pour la saison.
3 Lanorexie mentale est une pathologie 1 Vous ladressez un pdiatre pour une consultation
exclusivement fminine. en ville.
4 Lindice de masse corporel correspond au poids 2 Vous lui prlevez un bilan complet dont une kalimie.
divis par la taille. 3 Vous procdez un examen clinique complet
5 Dans la boulimie, lestime de soi est avec prise des constantes.
influence de manire excessive par le poids 4 Vous lhospitalisez en service de soins intensifs
et la forme corporelle. en urgence.
5 Vous programmez avec elle une hospitalisation
B / VRAI OU FAUX ? en service psychiatrique spcialis.
1 La phosphormie est surveiller lors
de la renutrition chez lanorexique.
2 Une hypokalimie 3,5 mmol/L constitue
un des critres de gravit biologique dans les troubles
des conduites alimentaires.
3 Le syndrome de Mallory-Weiss correspond
une dilatation aigu de lsophage.
4 De 4, 5 10 % des adolescentes dcdent des suite
de lanorexie mentale.
5 Le retard la prise en charge constitue un facteur Rponses : A : V, F, F, F, V / B : V, F, F, V, V / C : 2, 3, 4.
de mauvais pronostic dans lanorexie mentale.

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I-00-Q000
I-11-Q219

Troubles de lquilibre acido-basique


et dsordres hydro-lectrolytiques
2de partie
D r Martin Flamant, D r Hiba Azar, D r Henri Boulanger
Service de physiologie explorations fonctionnelles, CHU Bichat-Claude-Bernard, 75722 Paris Cedex 18, France
martin.flamant@bch.aphp.fr

Objectifs
Prescrire et interprter un ionogramme sanguin en fonction dune
situation clinique donne.
DYSNATRMIE Savoir diagnostiquer et traiter : une dysnatrmie, une dyskalimie.
Rappels physiologiques
La membrane plasmique est une membrane semi-permable matique et par approximation la natrmie dfinissent donc indi-
qui ne laisse diffuser librement ni les lectrolytes ni les macro- rectement ltat du secteur intracellulaire. Lhypo-osmolalit plas-
molcules, mais est permable leau. Ces soluts non diffusi- matique saccompagne dune expansion du secteur intracellu-
bles gnrent des mouvements deau transmembranaires pour laire, par mouvement deau du secteur extracellulaire vers le
tenter den quilibrer les concentrations. Ce mouvement deau secteur intracellulaire ; lhyperosmolalit, dune contraction de
est dit par osmose, et les substances non librement diffusibles ce mme secteur intracellulaire, par un mouvement en sens
lorigine de ce mouvement deau des osmoles efficaces. Les oppos. Losmolalit ne reflte jamais ltat de rpltion du sec-
soluts qui diffusent librement sont des osmoles inefficaces ; teur extracellulaire, qui dpend de la quantit totale de sodium
ils nont pas de pouvoir tonique et ne participent pas aux mouve- prsente dans ce secteur. Les modifications de losmolalit plas-
ments deau. matique peuvent ainsi saccompagner diversement dune perte
Lure diffuse librement dans les cellules, mais de faon lente, ou dun gain de sodium, ou dun bilan nul.
cest donc une osmole inefficace, mme en situation dhyper- Losmolalit plasmatique peut tre dtermine directement
urmie chronique. Les soluts de perfusion glucoss isotoniques en mesurant labaissement du point de conglation, qui est dautant
(G5 %), administrs par voie parentrale, nentranent pas de plus bas que la concentration osmolaire est importante. Losmo-
modification de losmolalit. Nanmoins, le glucose administr va lalit peut galement tre calcule partir de la concentration
tre rapidement mtabolis. Il faut donc considrer au final cet des diffrentes osmoles prsentes dans le plasma :
apport comme uniquement hydrique et non osmotique. Cela osmolalit plasmatique = ([Na] [K]) 2 [ure] [glucose],
explique la fois quun apport important de G5 % puisse parti- [ ] exprime en osmole par litre deau
ciper une hyponatrmie, et quil soit utilis en tant que solut osmolalit plasmatique efficace = ([Na] + [K]) 2 + [glucose],
hypotonique pour corriger les hypernatrmies. [ ] exprime en osmole par litre deau.
Losmolalit plasmatique efficace se dfinit comme la somme Lorsque le calcul est fait partir des concentrations exprimes
des concentrations par volume deau de chacune des osmoles par litre de plasma, on parle dosmolarit. Ainsi, losmolarit est
efficaces prsentes dans le plasma (en mOsmol/kg dH20), pour une approximation de losmolalit, qui est la variable rellement
lessentiel le sodium. Toute modification aigu de losmolalit rgule. Cela est important, car il existe des situations cliniques
plasmatique va entraner un mouvement deau entre les secteurs particulires au cours desquelles losmolalit et losmolarit ne
intracellulaire (SIC) et extracellulaire (SEC). Losmolalit plas- varient pas paralllement (v. infra Pseudohyponatrmie).

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I-11-Q219
Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydro-lectrolytiques (2de partie)

Rle du rein la scrtion dADH permet de fixer losmolarit urinaire une valeur
Le maintien de losmolalit plasmatique une valeur normale permettant dassurer un bilan nul la fois deau et dosmoles. Los-
est conditionn par lobtention dun bilan hydrique nul (sorties molarit urinaire peut ainsi physiologiquement varier de 60 mOs-
et entres deau quivalentes). Les sorties comme les entres mol/L (dilution maximale obtenue lorsque la concentration dADH
deau peuvent tre modules, en rponse aux variations dos- est nulle) 1 200 mOsmol/L (concentration maximale obtenue
molalit. Les osmorcepteurs hypothalamiques peroivent les lorsque la concentration dADH est leve).
variations dosmolalit, entranant une variation dans le mme Lentre deau (boissons), bien que sous le contrle des centres
sens de la libration par la post-hypophyse de lhormone anti- de la soif, reste un acte volontaire, discontinu, et galement modul
diurtique (ADH) et une modulation de la sensation de soif. par dautres facteurs, sociaux en particulier (on peut boire une
LADH est un peptide de 9 acides amins synthtis par les bire la terrasse dun caf sans avoir soif). En outre, si lhyper-
noyaux supraoptiques et paraventriculaires hypothalamiques. osmolalit saccompagne rapidement dune sensation de soif
La fixation de lADH ses rcepteurs situs sur la membrane baso- intense, le dgot de leau (qui serait la sensation oppose) en
latrale du canal collecteur rnal (CC) conduit une augmen- situation dhypo-osmolalit est variable et peu sensible. La rgu-
tation de la permabilit de ce segment leau et, compte tenu de lation physiologique fine de losmolalit se fait donc avant tout
lexistence dune concentration osmolaire interstitielle importante par adaptation des sorties aux entres deau, et cest donc le rein
ce niveau, dune rabsorption massive deau. La modulation de qui est, au final, lorgane rgulateur.

Hyponatrmie hypo-osmotique

Osmo U

basse ( 100 mOsmol/L) leve ( 100 mOsmol/L)


Dsquilibre des apports hydro-osmotiques

Osmo U des 24 heures Cratininmie

normale ( 600 mOsmol/j) basse leve normale

Buveur de bire Syndrome tea and toast Insuffisance Thiazidique Volume


Potomanie Apports osmolaires faibles rnale chronique ge extracellulaire

Dshydratation SIADH Hyperhydratation


extracellulaire (v. tableau 1) extracellulaire

Cirrhose
[Na U] Syndrome
nphrotique
Insuffisance
cardiaque
leve ( 20 mM) basse ( 20 mM)

Insuffisance surrnale Perte extrarnale


Diurtiques (thiazidiques)
Nphropathies avec perte de sel
Diurse osmotique
Cerebral Salt Wasting Syndrome

Figure 1 Dmarche diagnostique mcanistique et tiologique de lhyponatrmie hypo-osmotique.

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Diagnostic et traitement
dune hyponatrmie 0 60 1 200
1. Diagnostic positif biologique et clinique Normal Osmo U
200 450
La natrmie nest pas une variable rgule, seule losmolalit
lest. Une variation de la natrmie na de retentissement clinique
Situation A
Pouvoir
t2 t1

ou mtabolique que si elle traduit une variation parallle (ou plus de dilution 0 60 1 200
conserv
rarement antiparallle) de losmolalit. Une hyponatrmie vraie
Apports Osmo U
est dfinie par une natrmie infrieure ou gale 135 mmol/L et hydro- 50
une hypo-osmolalit (OsmoP 280 mOsmol/kg dH20). On parle osmotiques
dhyponatrmie hypo-osmolaire. dsquilibrs t
3

La baisse de la natrmie peut saccompagner dune osmolalit


Situation B 0 2
300 1
1 200
normale ou leve, dans deux situations : Altration
lajout dans le plasma dune osmole diffrente du Na+, auquel du pouvoir
Osmo U
cas lhyponatrmie est paradoxalement associe une hyper- de dilution 200 450
osmolarit (rabsorption du glycocolle prsent dans les soluts de t2 t1

lavage utiliss au cours des rsections transurthrales de pro-


state, perfusion de mannitol), Figure 2 Valeurs dosmolarit urinaire attendue lors de variations des
une diminution de la fraction hydrique du plasma, en particulier apports hydriques (AH) et osmolaires (AO), partir de 3 exemples :
en cas dhyperprotidmie, dhypertriglycridmie ou dhyperglycmie. 1 / AO 600 mOsmol/j AH 1,5L/j
Ici, la natrmie (en mmol/L) et losmolarit (en mOsmol/L) sont basses 2 / AO 600 mOsmol/j AH 3L/j
3 / AO 600 mOsmol/j AH 12L/j (potomanie)
mais losmolalit (en mOsmol/kg dH20). On parle alors de pseudo- et consquences respectives sur le bilan de leau en fonction de
hyponatrmie. Cette erreur nexiste pas avec le dosage de la natrmie situations pathologiques. La flche indique la valeur attendue
partechnique potentiomtrique, qui est dsormais la plus rpandue. dOsmoU. Une flche rouge indique limpossibilit dobtenir cette
En cas de dosage par technique photomtrique, on peut ga- valeur dOsmoU (entranant une hyponatrmie de dilution). Une
flche verte indique quun bilan hydrique nul peut tre obtenu.
lement corriger la natrmie pour prendre en compte ces soluts
en excs, selon la formule :
[Na]corr = [Na]mes 0,025 protidmie (en g/L) 0,2 trigly- Situation A : un apport hydro-osmolaire dsquilibr (apports
cridmie (en g/L). hydriques levs et/ou apports osmolaires faibles) pour lequel
En dehors de ces situations particulires, lhyponatrmie est donc losmolarit urinaire thorique ncessaire pour obtenir un bilan
hypo-osmotique, et les signes cliniques sont ceux de laugmentation hydro-osmolaire nul est infrieure au pouvoir de dilution maximal
du volume crbral par excs deau intracellulaire. Ils varient en du rein (60 mOsmol/kg dH20) : potomanie (apports hydriques
fonction de limportance de lhyponatrmie, mais surtout de la excessifs et apports osmolaires normaux), syndrome tea and
vitesse dinstallation et de lanciennet du trouble. Au cours de toast (apports osmolaires trs faibles et apports hydriques
lhyponatrmie chronique, il existe une adaptation cellulaire par conservs, situation frquente chez les personnes ges). Ici,
extrusion cellulaire dosmolytes organiques, permettant de limiter losmolarit urinaire et lADH sont basses, et il ny a pas dinsuf-
laugmentation du volume cellulaire malgr lhypo-osmolarit. fisance rnale.
Les signes cliniques de lhyponatrmie aigu sont : Situation B : une capacit maximale de dilution du rein altre
nauses, vomissements ; avec une scrtion dADH variable :
dgot de leau ; situation B1 : la scrtion dADH est abaisse de faon adap-
cphales ; te au cours de linsuffisance rnale chronique avance avec, au
R Q 219
troubles de la conscience allant du coma vigile au coma pro- maximum, une osmolarit urinaire minimale fixe la valeur de
fond avec comitialit. lultrafiltrat plasmatique (soit environ 300 mOsmol/L) ou par
De faon gnrale, il faut considrer comme potentiellement altration des fonctions tubulaires de dilution sans insuffisance
grave toute hyponatrmie infrieure 120 mmol/L, ce dautant rnale, en particulier au cours du traitement diurtique thiazi-
quelle est dinstallation rapide, avec une morbi-mortalit sup- dique ou au cours du vieillissement rnal ;
rieure chez la femme jeune. situation B2 : la scrtion dADH est leve de faon inadapte
lhypo-osmolarit. On distingue alors 3 situations :
2. Diagnostic mcanistique et tiologique (fig. 1) la scrtion dADH rpond un stimulus volmique par hypo-
Lhyponatrmie aigu est dans la grande majorit des cas en volmie vraie. Ainsi, toute situation de dshydratation extra-
rapport avec une incapacit du rein liminer la charge hydrique cellulaire expose au risque dhyponatrmie de dilution (que les
pour une charge osmolaire donne (hyponatrmie de dilution). pertes sodes soient rnales ou extra-rnales). La mesure de la
Lincapacit liminer la charge hydrique peut correspondre natriurse permet dorienter vers lorigine rnale ou extrarnale
plusieurs situations distinctes (fig. 2). de la perte sode ;

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I-11-Q219
Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydro-lectrolytiques (2de partie)

la scrtion dADH rpond un stimulus volmique par hypo- Tableau 1 Principales causes de SIADH
volmie efficace, au cours du syndrome nphrotique, de la cirrhose
ou de linsuffisance cardiaque droite ;
Affections pulmonaires
la scrtion dADH ne rpond pas un stimulus volmique. Elle
Tuberculose
est inapproprie losmolarit et la volmie. On parle alors de
Lgionellose
scrtion inapproprie dADH.
Pneumocystose
Le SIADH se dfinit donc comme une hyponatrmie hypo-
Autre infection pulmonaire
osmotique avec osmolarit urinaire non abaisse et volume extra-
cellulaire normal. En outre, il est retenu comme critre suppl- Affections noplasiques
mentaire labsence dargument pour une insuffisance surrnale Cancer bronchique (petites cellules +++)
ou thyrodienne (qui peut stimuler la scrtion dADH de faon Adnocarcinome gastrique, pancratique, prostatique
indpendante de la natrmie ou de la volmie). Lexistence dune Cancer de vessie et ORL
scrtion persistante et inadapte dADH, bien quvoque par Affections du systme nerveux
le nom du syndrome, nest pas obligatoire. Le SIADH saccompagne Tumeurs crbrales
souvent dune hypo-uricmie. Cet lment biologique est dautant Abcs et mningoencphalites
plus discriminant que les hyponatrmies associes une contrac- Accidents vasculaires crbraux
tion volmique saccompagnent souvent dune lvation de luricmie. Sclrose en plaques
Les principales causes de SIADH sont rsumes dans le tableau 1. Polyradiculonvrite (Guillain-Barr)
Dans tous les cas, lhyponatrmie napparat que si la charge
Mdicaments et toxiques
hydrique dpasse les capacits dlimination deau par le rein.
Antidpresseurs (fluoxtine +++ tricycliques)
Cette capacit dlimination de leau est dautant plus importante
Neuroleptiques (halopridol, chlorpropamide)
que la charge osmolaire est elle-mme importante. Il y a ici deux
Opiacs, ecstasy, barbituriques
notions physiopathologiques majeures permettant de comprendre
Analogues de lADH (desmopressine, vasopressine ocytociques)
lhyponatrmie de dilution : 1/ le bilan du sodium et le bilan de Antinoplasiques (cyclophosphamide, vincristine, cisplatine, ifosfamide)
leau sont dissocis mais interdpendants, puisque la capacit Autres (AINS, amiodarone, clofibrate, ciprofloxacine)
dlimination deau libre varie avec la charge osmolaire, 2/ hor-
mis pour la situation A, les autres situations ne sont que des pr- Autres
dispositions lhyponatrmie, par modification du seuil minimal VIH
de dilution, et lhyponatrmie a dautant plus de chances dap- Syndrome dactivation macrophagique
paratre que les apports osmolaires sont faibles et/ou que les
apports hydriques sont levs.
Au total, la dmarche diagnostique mcanistique et tiolo- prise de mdicaments (diurtiques et mdicaments pourvoyeurs
gique dune hyponatrmie hypo-osmotique ncessite de prciser de SIADH en particulier) ;
les lments suivants : antcdents noplasique, endocrinien ou nphrologique ;
apports hydriques et osmolaires (sel) (en milieu hospitalier, cela biologie du plasma : cratininmie, uricmie, kalimie, protidmie ;
comprend ltude du volume et la composition des solutions biologie des urines : osmolalit sur chantillon et osmolalit des
perfuses) ; 24 heures, Na, K, ure, dbit urinaire.

QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ?


Les troubles mtaboliques prsents ici ne sont le plus souvent quune partie diagnostic de SIADH devant une hypo-
dun tableau biologique et clinique large. Une question entirement natrmie (dossier de cancer bronchique),
consacre une dysnatrmie ou une dyskalimie semble peu probable. discussion diabte insipide central ou
nphrognique devant une hypernatrmie
En revanche, ces troubles mtaboliques hyperkalimie comme lment dorien- au cours dune sarcodose,
peuvent apparatre : tation diagnostique dune insuffisance sur- soit de faon indirecte comme
soit comme lment dorientation rnale (sevrage strode par exemple) ; trouble mtabolique prendre en charge
diagnostique dans la partie initiale dun soit en question isole comme (question traitement) :
dossier : complication dune pathologie systmique, traitement de lhyperkalimie dans une
HTA avec alcalose hypokalimique avec pour objet une question sur le question sur linsuffisance rnale aigu ou
(dossier de stnose de lartre rnale), mcanisme en cause : chronique.

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3. Prise en charge thrapeutique


La prise en charge thrapeutique de lhyponatrmie nest pas POINTS FORTS
forcment simple. retenir
Dans les situations dhyponatrmie chronique o ladaptation En dehors des pseudo-hyponatrmies, lhyponatrmie
cellulaire crbrale a permis la normalisation du volume cellu- traduit lexistence dune hypoosmolalit et donc dune
laire, au prix de la diminution de la quantit dosmoles organiques, hyperhydratation intracellulaire.
la correction trop rapide de lhypo-osmolarit peut entraner Les hyponatrmies aigus sont presque toujours
paradoxalement une sortie deau des cellules lorigine de lsions de dilution, par incapacit assurer un bilan nul deau.
du tronc crbral par dshydratation (mylinolyse). Dans cette Devant une hyponatrmie hypo-osmotique, les deux
perspective, il est important de dfinir le caractre aigu ou chro- principaux lments dorientation diagnostique sont
nique de lhyponatrmie. Plus que la notion absolue de temps losmolarit urinaire et ltat du volume extracellulaire.
(suprieur ou infrieur 48 heures), cest le caractre sympto- Lhyponatrmie est le plus souvent multifactorielle, associant
matique qui est discriminant. dsquilibre des apports hydro-osmotiques et trouble des
Une hyponatrmie symptomatique traduit ldme crbral et fonctions de dilution, lui-mme dorigine multiple.
donc labsence dadaptation crbrale. Elle ncessite une prise Un trouble des fonctions de concentration ne se complique
en charge active et rapide, en ne dpassant pas malgr tout une dhypernatrmie que si coexiste une atteinte des centres
augmentation de la natrmie de 8 mmol les premires 24 heures. de la soif ou un non-accs leau.
La correction peut se faire soit par hmodialyse, soit par admi- Les fausses hyperkalimies sont frquentes,
nistration intraveineuse de solut hypertonique (NaCl 30 ). justifiant de contrler toute hyperkalimie inexplique
On peut y associer des diurtiques de lanse (furosmide), qui par un prlvement sans garrot.
vont induire une diurse hypotonique. Lhypokalimie est un trouble mtabolique frquent
Une hyponatrmie chronique doit tre corrige lentement, et les et rarement isol, et est un lment dorientation
moyens employs sont fonction du mcanisme de lhyponatrmie : tiologique important.
en cas dhyponatrmie avec dshydratation extracellulaire La correction dune hypokalimie par perte rnale
(DEC) associe, le traitement est avant tout celui de la DEC, par de K+ est impossible en cas de persistance dune
hypomagnsmie associe.
administration de srum sal isotonique (NaCl 9 ). La nor-
malisation de la volmie, en permettant la freination de lADH, La prise en charge thrapeutique de ces troubles
mtaboliques est avant tout dordre tiologique, do
va restaurer la capacit de dilution du rein, qui va tre en mesure
limportance de la dmarche diagnostique tiologique.
dliminer la charge hydrique en excs par lui-mme ;
en cas dhyponatrmie avec hyperhydratation extracellulaire
(HEC), le traitement repose sur une restriction hydrique et sode,
associe aux diurtiques de lanse, mme si les conditions hmo-
dynamiques rendent parfois difficile leur utilisation, notamment
au cours de la cirrhose ou de linsuffisance cardiaque ; Savoir diagnostiquer et traiter
au cours des SIADH, le traitement repose essentiellement sur une hypernatrmie
la restriction hydrique et le traitement tiologique si possible
1. Diagnostic positif biologique et clinique
(arrt dun traitement, traitement dune infection, tumorecto-
mie). Dans les SIADH svres, pour lesquels losmolarit urinaire Lhypernatrmie est dfinie par une natrmie suprieure
est trs leve, on peut y associer un traitement par diurtique 145 mmol/L.
de lanse qui va diminuer la sensibilit lADH, ou un traitement Lhypernatrmie est toujours hyperosmotique.
par dmclocycline, qui induit un diabte insipide nphrognique. Lhypernatrmie est une anomalie biologique rare, la diff-
R Q 219
Le calcul de la perte nette deau ncessaire la correction rence de lhyponatrmie, et ne se voit que lorsquil coexiste une
thorique de la natrmie, parfois propos, na pas dintrt vi- atteinte des centres de la soif, ou quil ny a pas daccs leau
dent dans lhyponatrmie. En effet, le principe gnral de la (nourrisson, vieillard, coma naturel ou artificiel, apports paren-
correction de lhyponatrmie de dilution est de permettre au traux hypertoniques imposs, dsert).
rein dassurer un bilan hydrique nul, soit en restaurant une capa- Les symptmes associs lhypernatrmie sont dorigine
cit maximale de dilution normale (par exemple en corrigeant neurologique avant tout : agitation, troubles de la conscience
une hypovolmie ou en arrtant un diurtique thiazidique), soit allant de la confusion au coma, mais sans risque comitial compte
en modulant les apports hydro-osmotiques pour que losmo- tenu de la dshydratation cellulaire. La sensation dune soif intense
larit urinaire ncessaire au bilan hydrique nul soit place dans est limite aux personnes nayant pas accs leau libre ; dans les
lintervalle rsiduel de concentration-dilution du rein (par exem- autres cas, cest parce que la sensation de soif a disparu (atteinte
ple par une restriction hydrique et/ou une augmentation des des centres de la soif) quil a pu se dvelopper une hypernatrmie.
apports osmolaires). Cest donc le rein qui au final va liminer Les autres symptmes sont fonction du mcanisme ou de la
lexcs deau. cause de lhypernatrmie.

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I-11-Q219
Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydro-lectrolytiques (2de partie)

2. Diagnostic mcaniciste et tiologique Tableau 2 Principales causes de diabte


Lhypernatrmie est la consquence dun bilan hydrique ngatif, insipide central
correspondant schmatiquement trois situations, en fonction
du bilan sod associ : une perte deau pure, qui est lapanage
Traumatique
dune anomalie primitive ou secondaire des fonctions tubulaires
Traumatisme crnien
rnales de concentration (diabtes insipides), une perte hydro-
Squelle de chirurgie hypophysaire ou suprahypophysaire
sode hypotonique ou un apport hydrosod hypertonique.
Perte deau pure : au cours du diabte insipide, il existe une Tumorale
anomalie des capacits de concentration des urines (abaisse- Adnome hypophysaire extension suprasellaire
ment du pouvoir maximal de concentration). Ce diagnostic est Mningiome
voqu par lassociation dune polyurie et dune osmolarit Craniopharyngiome
urinaire basse, et peut correspondre : Pinalome
un dficit de scrtion de lADH (diabte insipide central : Mtastase (cancer du sein)
DIC), dont les causes sont rsumes dans le tableau 2 ;
Infiltration granulomateuse
une insensibilit du rein lADH (diabte insipide nphrog-
Sarcodose
nique : DIN) qui peut tre en rapport avec un dficit constitutionnel
Histiocytose X
hrditaire en rcepteur V2 (li lX) ou en aquaporine 2 (auto-
somal rcessif) ; avec un dficit fonctionnel dexpression des Hrditaire
rcepteurs V2 la membrane (hypercalcmie, hypokalimie, Forme autosomale dominante la plus frquente
toxicit du lithium) ; plus ou moins associ une anomalie de l- Syndrome de Wolfram (surdit et atrophie optique)
tablissement du gradient cortico-papillaire (insuffisance rnale autosomique rcessif
chronique, nphropathies interstitielles, diurse osmotique).
La rponse rnale linjection exogne de ddAVP (Minirin) Autre
permet formellement de diffrencier une origine centrale (aug- Squelles de mningite ou dencphalite
mentation de lOsmoU) dune origine nphrognique (lOsmoU Anvrisme
reste basse). Idiopathique
Pertes hydrosodes hypotoniques : elles peuvent tre digestives 50 % des cas
(laxatifs osmotiques tel le lactulose), cutanes (brlures tendues),
ou rnales (diurse osmotique induite par le mannitol ou le glucose,
syndrome de leve dobstacle, diurtiques de lanse). Il faut noter
ici que les pertes rnales hypotoniques sont en ralit au moins consquence un risque ddme crbral par dsquilibre
en partie associes une insensibilit lADH par disparition du osmotique avec le secteur extracellulaire. A contrario, lhyper-
gradient cortico-papillaire (diurtique de lanse, diurse osmotique), natrmie aigu peut et doit tre corrige rapidement.
et le mcanisme de lhypernatrmie est en consquence mixte. En cas dhypernatrmie par perte deau pure, il faut corriger le
Apports hypertoniques : cela correspond le plus souvent des dficit en eau par apport deau libre, sous forme de glucos 5 %
situations accidentelles (perfusion hypertonique) ou extraphysio- seul, et si possible rendre au rein la capacit de concentrer les
logiques (ingestion deau de mer). On y associe les apports urines, soit en corrigeant une cause non organique de DIN, soit,
hydriques trs faibles et prolongs (traverse du dsert). Il ny a en cas de DIC, par lapport exogne de Minirin (forme nasale ou
pas dans cette situation danomalie du pouvoir maximal de orale encapsule).
concentration, mais le dsquilibre hydro-osmotique est trop La quantit deau thorique administrer pour corriger une
important pour assurer un bilan hydrique et osmotique nul (miroir hypernatrmie aigu peut se calculer de la manire suivante
de la potomanie). (pour un objectif de natrmie de 140 mM) : quantit deau =
De faon similaire mais oppose la problmatique expose (natrmie 140)/140 0,6 poids corporel (kg).
pour lhypo-osmolarit, ces situations ne conduisent une hyper- En cas dhypernatrmie aigu par apport hypertonique, le traite-
natrmie que si losmolarit urinaire ncessaire pour assurer un ment passe par lassociation de diurtiques et dapports hypo-
bilan hydrique et osmotique nul est au-del de la capacit maximale toniques (glucos 5 %). Les diurtiques de lanse permettent
de concentration du rein, que celle-ci soit normale ou abaisse. une natriurse et une aquarse adaptes la rtention deau et
de sodium, mais le caractre hypotonique de la diurse sous furo-
3. Prise en charge thrapeutique smide (environ 70 mmol/L) justifie quun apport hypotonique
La distinction entre caractre aigu ou chronique de lhyper- important y soit associ.
natrmie est important. En cas dhypernatrmie aigu par perte hypotonique, le traite-
En situation chronique, la formation de novo dosmoles inor- ment est la fois tiologique (arrt dun mdicament, traitement
ganiques intracellulaires prvient la dshydratation intracellu- dune diarrhe) et symptomatique par apport de solut hypoto-
laire. Une correction trop rapide de lhypernatrmie expose en nique (NaCl 4,5 ).

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Savoir diagnostiquer et traiter


DYSKALIMIE une hypokalimie
Rappels physiologiques 1. Diagnostic positif biologique et clinique
Lhypokalimie se dfinit par une valeur infrieure 3,5 mmol/L.
Le potassium est losmole cationique majoritaire du milieu intra- Une pseudo-hypokalimie peut survenir au cours des leucmies,
cellulaire (100 150 mmol/L), ce qui lui confre un rle important par captation cellulaire de K+ secondaire la prolifration cellu-
dans le maintien du volume intracellulaire. Sa concentration dans laire dans le tube de prlvement. Les signes cliniques dhypo-
le liquide extracellulaire est en revanche trs faible (3,5 5 mmol/L). kalimie sont les suivants :
La diffrence de concentration, de part et dautre de la membrane, Muscle cardiaque : anomalies llectrocardiogramme avec sous-
est maintenue par une entre cellulaire active de K+ via la Na/K dcalage de ST, diminution puis ngativation de lamplitude de
ATPase. Le rapport des concentrations intra- et extracellulaire londe T, apparition dune onde U et pseudo- allongement de QT. Hyper-
de potassium est essentiel au maintien du potentiel de membrane excitabilit avec tachycardie sinusale, extrasystolie supra-ventri-
de repos de la cellule. La concentration intracellulaire de potassium culaire ou ventriculaire, fibrillation auriculaire, extrasystole ventri-
est faiblement modifiable en raison de sa forte concentration. culaire, pouvant aller jusqu la tachycardie ventriculaire, la torsade
Cest donc la valeur de la kalimie qui conditionne le potentiel de de pointe et la fibrillation ventriculaire (arrt cardiocirculatoire).
repos et, par voie de consquence, ltat dexcitabilit des cellules Muscle squelettique : faiblesse musculaire (atteinte neuro-
cardiaques et la transmission neuromusculaire. musculaire) pouvant au maximum se manifester par une paralysie
Les apports alimentaires quotidiens de potassium varient flasque avec arflexie touchant les membres infrieurs, mais ga-
entre 50 et 150 mmol, soit environ 2 6 g. Lexcrtion extra- lement les muscles du tronc et respiratoires. Les troubles sont uni-
rnale de potassium (pertes fcales obligatoires et pertes sudo- quement moteurs. Les troubles sensitifs et les crampes sont
rales) est faible (10 %) et non modulable. Lexcrtion rnale est rattacher aux anomalies mtaboliques associes (alcalose mta-
majoritaire (90 %) et modulable. Cest en consquence le rein bolique, hypocalcmie).
qui assure lhomostasie potassique en adaptant les sorties aux Vaisseaux : baisse des chiffres de pression artrielle, hypo-
entres. Llimination rnale du potassium est cependant lente tension orthostatique.
et retarde. Les variations aigus post-prandiales de kalimie Muscle lisses : ralentissement du transit intestinal (constipa-
sont vites par un transfert du potassium dans les cellules, qui tion), ilus paralytique, parsie vsicale.
jouent ainsi transitoirement un rle tampon. Ce transfert est favo- Troubles mtaboliques : dysglycmie par diminution de la
ris par lhyperinsulinmie et lalcalose post-prandiale. scrtion dinsuline.
Atteinte rnale : polyurie secondaire un diabte insipide
Rle du rein nphrognique par insensibilit lADH (v. hypernatrmie), alcalose
Le potassium est filtr par le glomrule puis majoritairement mtabolique par augmentation de la rabsorption proximale des
rabsorb par voie paracellulaire dans le tube contourn proxi- bicarbonates, rtention hydrosode parfois responsable ddmes,
mal avec la rabsorption deau et de sodium (65 %), et dans la protinurie de type tubulaire, nphropathie interstitielle.
branche large ascendante de lanse de Henle (30 %) par voie
transcellulaire (cotransport Na+/K+/2Cl) et paracellulaire. lar- 2. Diagnostic mcaniciste et tiologique (fig. 3)
rive dans les parties distales du nphron, 95 % de la charge fil- Le premier lment dorientation diagnostique au cours dune
tre a t rabsorbe, et la quantit dlivre au canal collecteur hypokalimie est lvaluation de la scrtion rnale de K+. Une
(CC) est le plus souvent infrieure la charge excrter. Il y a diminution de la scrtion de K+ (kaliurse 20 mmol/j et/ou
donc dans ce segment tubulaire une scrtion nette de K+ qui GTTK 2) traduit une rponse rnale adapte et donc une cause
seffectue par un transport vectoriel utilisant une Na/K ATPase extrarnale. Une scrtion leve de K+ (kaliurse 40 mmol/j
basolatrale et un canal potassique apical. Cette scrtion est et/ou un GTTK 8) traduit une rponse rnale inadapte et par
R Q 219
soumise rgulation pour permettre lhomostasie potassique. l mme une origine rnale.
Les facteurs qui la stimulent sont laugmentation du Na+ et du Lhypokalimie dorigine extrarnale rpond schmatiquement
dbit urinaire dlivrs dans le tube distal, laldostrone, la pr- trois mcanismes : une carence dapport, une redistribution
sence de bicarbonates ou dun anion diffrent du chlore (anion interne du pool potassique par transfert intracellulaire, une perte
non rabsorbable) dans les urines. Laldostrone est une hor- extrarnale de K+.
mone strode synthtise par la corticosurrnale. Elle est prin- Carence dapport : le rein est capable dabaisser lexcrtion
cipalement sous la dpendance de la kalimie, dont la baisse potassique jusqu 5 mmol/j. Une carence dapport au cours dun
freine sa synthse et laugmentation la stimule (rtrocontrle jene prolong (anorexie) est donc rarement responsable dune
ngatif), et de la rnine, une hormone dorigine rnale sensible hypokalimie, sauf si le jene est spcifiquement dpourvu de
aux variations de volmie (stimule par lhypovolmie). La scr- potassium.
tion de K+ dans la lumire tubulaire peut tre value par le cal- En dehors de cette situation, une autre cause associe doit tre
cul du gradient transtubulaire rnal de potassium (GTTK = recherche, comme par exemple lexistence de vomissements
(OsmoP/OsmoU). ([K+]U/[K+]P). provoqus en cas danorexie.

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I-11-Q219
Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydro-lectrolytiques (2de partie)

Hypokalimie [K+]P 3,5 mmol/L

[K+]U

[K+]U 20 mmol/j [K+]U 40 mmol/j

Origine extra-rnale Origine rnale

Perte extra-rnale HTA


Carence Transfert : Diarrhes
dapports iatrogne +++ Maladie des laxatifs Non

tat acide base

Alcalose Normal Acidose

Volume Volume
extracellulaire Hypomagnsmie extracellulaire
Anion en excs
sans acide
Bas Normal (pnicilline) Bas Variable

Diurtiques Perfusion Acidose tubulaire Syndrome


de lanse dalcalin de type 1 ou 2 de leve
Diurtique dobstacle
thiazidique Amphotricine B
Syndrome Cisplatine
de Bartter Anion
Syndrome en excs
de Gitelman avec acide
Vomissements (tolune)

Figure 3 Dmarche diagnostique mcanistique et tiologique de lhypokalimie.

Transfert intracellulaire : il est gnralement li une action Pertes intestinales de K+ : au cours des diarrhes aigus, lhypo-
thrapeutique. Ladministration dinsuline pour corriger une kalimie est associe une acidose mtabolique hyperchlormique
acidoctose, le traitement de la crise aigu dasthme ou la pr- par perte digestive de bicarbonates. Au cours des diarrhes chro-
vention de la menace daccouchement prmatur par les bta- niques (maladie des laxatifs, tumeur endocrine, tumeur villeuse),
mimtiques peuvent entraner une hypokalimie par transfert lhypokalimie profonde et prolonge associe une contraction
de potassium dans les cellules. Lintoxication au baryum (utilis des volumes extracellulaires peut induire une alcalose mtabolique.
en pyrotechnie, mtallurgie) provoque galement une hypoka- Pertes rnales de K+ : dans cette situation, llment dorientation
limie de transfert par inhibition des canaux potassiques sortants. tiologique est lexistence ou non dune hypertension artrielle.
Il peut exceptionnellement tre li la maladie de Westphal ou Une hypertension artrielle voque une modification primitive
paralysie priodique familiale (hypokalimie secondaire lentre des transports de K+ et de Na+ dans le tube distal, par hyperaldo-
excessive de K+ dans les cellules rythme par les repas et lexer- stronisme ou pseudo-hyperaldostronisme. Il sy associe gn-
cice musculaire). Lalcalose respiratoire et mtabolique entrane ralement une alcalose mtabolique. Elle peut correspondre
aussi une hypokalimie de transfert. La responsabilit de lalcalose trois situations :
mtabolique dans la survenue dune hypokalimie doit cependant lhyperaldostronisme primaire (HAIaire) (rnine basse, aldos-
tre interprte avec prudence. Lhypokalimie par elle-mme trone leve) dont les deux principales causes sont ladnome
peut en effet entraner une alcalose mtabolique en augmentant de Conn (non freinable par le test de dcubitus) et lhyperplasie
la rabsorption proximale de bicarbonates. Certaines causes peu- (freinable), et de manire beaucoup plus rare, une forme gn-
vent par ailleurs tre responsables dune hypokalimie et dune tique (HA sensible aux corticodes) ;
alcalose mtabolique par un effet tubulaire et non de transfert lhyperaldostronisme secondaire (HAIIaire) (rnine leve,
(hyperaldostronisme, vomissements). aldostrone leve) une stnose de lartre rnale (SAR), une

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gntique au cours des syndromes de Bartter ou mdicamenteuse


lors de la prise de diurtiques de lanse type Furosmide) ou dans
le tube contourn distal (dorigine gntique au cours du syndrome
de Gitelman ou mdicamenteuse due aux diurtiques thiazidiques
type hydrochlorothiazide). Les hyperaldostronismes secondai-
res une hypovolmie avec natriurse basse (hypovolmies effi-
caces avec dmes : cirrhose, insuffisance cardiaque, syndrome
nphrotique) ne saccompagnent gnralement pas en revanche
dhypokalimie franche, sauf si des diurtiques sont rajouts.
La perte sode rnale peut galement se faire sous forme de
Oui HCO3Na+. La perte de potassium est majore dans ces situations,
car le bicarbonate est moins rabsorbable que le Cl. Cela sob-
Rnine
serve au cours des vomissements et au cours des acidoses tubu-
Aldostrone laires distales de type 1 (non associes un dfaut de scrtion
distale de K+) et proximales.
Rnine Rnine Rnine La prsence dun anion non rabsorbable dlivr en excs
Aldostrone Aldostrone Aldostrone dans le tube distal (bta-hydroxyburyrate en cas dacidoctose,
hyppurate en cas dintoxication au tolune, pnicillinate en cas
HAIaire HAIIaire PseudoHA dapport massif de bta-lactamines) peut galement entraner une
hypokalimie. Lhypokalimie, dans cette situation, est surtout mar-
quelorsquelle est associe un hyperaldostronisme, le couplage
Stnose des Syndrome de
artres rnales Liddle de lanion non rabsorbable au sodium peut en effet entraner
Adnome Coarctation PHA type 2
Hyperplasie une perte sode et un hyperaldostronisme secondaire).
HTA maligne Hypercorticisme
Sclrodermie Rglisse En labsence de modifications du volume extracellulaire, la
perte rnale de potassium peut tre secondaire une augmen-
tation de la permabilit pithliale aux cations, responsable
dune acidose hypokalimique et dune hypomagnsmie
(amphotricine B et cisplatine) ; une augmentation du dbit de
fluide tubulaire (polyurie) (syndromes de leve dobstacle, rso-
lution des ncroses tubulaires aigus) ; une hypomagnsmie.

3. Prise en charge thrapeutique


Le traitement de lhypokalimie est tout dabord tiologique,
ce qui rend compte de limportance de la dmarche diagnostique
coarctation aortique, une HTA maligne essentielle, une sclro- tiologique. Les hyperkalimies de transfert ont pour seul trai-
dermie, ou exceptionnellement une tumeur rnine ; tement celui de leur cause. Le traitement substitutif potassique
les pseudo-hyperaldostronismes (PHA) (rnine basse, aldo- est rserv aux situations de carence dapport ou de pertes de
strone basse), soit par hypercorticisme endogne (syndrome de potassium rnales ou extrarnales.
Cushing) ou exogne (traitements corticodes), soit par blocage Si lhypokalimie est bien tolre, la voie orale est suffisante.
intracellulaire de la conversion du cortisol en cortisone gn- La forme chimique utiliser est fonction du tableau acido-
tique ou acquise (prise de rglisse), soit par une augmentation basique associ. En cas dalcalose associe (cas le plus frquent),
R Q 219
de la sensibilit laldostrone du rcepteur minralocorticode, on privilgiera le chlorure de potassium dans une forme libra-
gntique (PHA de type 2) ou acquise (ciclosporine), soit encore tion prolonge, limitant le risque de toxicit gastrique (Diffu-K
par hyperactivit gntique du canal sodique pithlial (syn- ou Kaleorid). Les formes alcalines (citrate de K+) sont rserves
drome de Liddle ou PHA de type 1). aux acidoses tubulaires hypokalimiques.
En labsence dhypertension artrielle, lapprciation du Lapport parentral de KCl est rserver aux hypokalimies
volume extracellulaire permet dorienter le mcanisme de la fuite svres, symptomatiques, avec signes lectriques ou en cas dim-
potassique. possibilit dapport oral.
Une contraction du volume extracellulaire oriente vers une Si lhypokalimie est mal tolre (formes symptomatiques,
perte sode rnale, lhypokalimie tant ici en rapport avec laug- avec signes lectriques) ou que lapport oral est impossible, la
mentation du Na+ dlivr au distal et lhyperaldostronisme voie veineuse avec perfusion de KCl est ncessaire. La perfusion
secondaire lhypovolmie. de KCl doit respecter un certain nombre de rgles : 1/ dbit
La perte sode rnale peut correspondre une diminution de contrl obligatoire, au mieux par lutilisation dune seringue
la rabsorption tubulaire de NaCl dans lanse de Henle (dorigine lectrique ; 2/ administration sur veine de gros ou moyen calibre,

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Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydro-lectrolytiques (2de partie)

Hyperkalimie

Contrle sans garrot

Normal lev

Pseudo-hyperkalimie [K+]U

[K+]U 40 mmol/j [K+]U 20 mmol/j

Origine extrarnale Origine rnale

Excs dapport Sorties cellulaires Cratininmie

leve Normale

Insuffisance rnale Rnine


aigu ou chronique Aldostrone

Rnine Rnine Rnine


Aldostrone Aldostrone Aldostrone

Insuffisance Pseudo-hypo-
VIH surrnale aldostronisme
Diabte Blocs
AINS enzymatiques
Coxib IEC
Sartan
Aldactone
Amiloride
Bactrim
Gntique

Figure 4 Dmarche diagnostique mcanistique et tiologique de lhyperkalimie.

au mieux par cathter central (toxicit veineuse) ; 3/ dbit dad- en respectant les conditions de prlvement suivantes : prl-
ministration ne dpassant pas 1 g/heure (risque darrt cardiaque vement sans garrot, laiguille et sans vide, sur plasma, sans
au-del de cette dose) ; 4/ surveillance lectrique par scope. serrer le poing.
En cas dhypomagnsmie associe (traitement diurtique Les signes dhyperkalimie sont avant tout lectriques (lectro-
de lanse, tubulopathies primitives et toxicit de lamphotricine B cardiogramme). Ce sont, par ordre dapparition avec llvation
ou du cisplatine en particulier), la correction parallle de lhypo- de la kalimie : des troubles de la repolarisation (ondes T poin-
magnsmie est ncessaire lefficacit du traitement substi- tues) au-del de 6 mmol/L, des troubles de conduction (BAV et
tutif potassique. largissement du QRS) au-del de 7 mmol/L, des troubles du
rythme ventriculaire (flutter, fibrillation ventriculaire et arrt
Savoir diagnostiquer et traiter cardiaque).
une hyperkalimie Les signes neuro-musculaires associant paresthsies et troubles
moteurs (paralysie flasque) apparaissent en cas dhyperkalimie
1. Diagnostic positif biologique et clinique majeure.
Lhyperkalimie se dfinit par une valeur suprieure 5 mmol/L.
Une pseudo-hyperkalimie peut tre observe lorsquune hmo- 2. Diagnostic mcaniciste et tiologique (fig. 4)
lyse survient dans le tube de prlvement, au cours des hyper- Lhyperkalimie rpond schmatiquement trois grands
plaquettoses ou dune libration musculaire locale de K+. Devant mcanismes : un excs dapport, un transfert extracellulaire, et
une hyperkalimie, il faut donc, de principe, contrler le dosage un dfaut dexcrtion rnale de K+.

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La capacit du rein excrter la charge potassique est impor- par linsuline (30 units dinsuline daction rapide associ 500 mL
tante, ce qui rend compte du fait que mme lorsquil existe une de G 30 % en 30 min), avec un effet rapide (15 min) et prolong
cause extrarnale lhyperkalimie, il sy associe souvent une pendant plusieurs heures
anomalie de la rponse rnale, et que lhyperkalimie svre et par alcalinisation (HCO3Na 14 ), avec un effet retard (60
menaante est avant tout lapanage de linsuffisance rnale oligo- min) et prolong pendant plusieurs heures. Il a t bien montr
anurique. que ce traitement nest efficace que lorsqu lhyperkalimie sas-
Excs dapport : le rein tant capable dexcrter jusqu' 300 mmol socie une acidose mtabolique,
de K+ par 24 heures, seul un apport important ou survenant dans par les 2-mimtiques en arosol avec un effet retard (90 min)
un contexte dinsuffisance rnale peut entraner une hyper- et prolong. Lutilisation des formes IV est viter compte tenu
kalimie. Lexcs dapport peut tre dorigine alimentaire (agru- de leffet 1 partiel des 2 mimtiques ;
mes, fruits secs, chocolat) ou iatrogne (sels de K+, nutrition llimination nette de potassium de lorganisme :
parentrale). par le rein (diurtiques de lanse), avec un effet retard et pro-
Sortie de K+ de la cellule : les sorties de potassium de la cellule long, mais suspendu la rponse rnale,
peuvent entraner une hyperkalimie dans la mesure o le prin- digestive, par une rsine changeuse dions (extraction dans
cipal mcanisme de protection la charge aigu en K+, lentre lintestin dun ion K+ en change de lentre dun Na+) [polysty-
cellulaire, est supprim. Lensemble des mcanismes favorisant rne sulfonate de sodium ou Kayexalate]. Leffet est retard par
la sortie de potassium de la cellule peut tre associ une hyper- voie orale (plusieurs heures) et plus rapide par lavement (30 min),
kalimie. Cela peut correspondre soit une lyse cellulaire in vivo par puration extrarnale (hmodialyse). Leffet est rapide aprs
(rhabdomyolyse, lyse tumorale spontane ou secondaire la chimio- le dbut de lhmodialyse, mais sa mise en uvre est longue.
thrapie), soit une modification des transports membranaires Compte tenu de limportant arsenal thrapeutique disponible,
(acidose mtabolique; dficit en insuline au cours de lacidoctose il convient de dfinir quelques stratgies dutilisation :
diabtique ; traitement btabloquant). Il existe enfin une forme hyperkalimie svre ( 6,5 mmol/L) ; au cours de linsuffisance
gntique dhyperkalimie de transfert (maladie de Gamstorp). rnale aigu anurique ; ou en prsence de signes lectriques
Dfaut rnal : cela traduit laltration dun ou plusieurs des menaants (trouble de conduction, trouble du rythme) : injection
mcanismes scrtoires du potassium. Lhyperkalimie dorigine de gluconate de calcium, puration extrarnale avec bain pauvre
rnale est dfinie par lassociation dune hyperkalimie et dun en K+, et en attendant la mise en uvre de lhmodialyse, trans-
GTTK infrieur 2, ou dune kaliurse infrieure 20 mmol/j. fert intracellulaire par insuline/glucose, et traitement diurtique
Au cours de linsuffisance rnale chronique, lhyperkalimie intraveineux (furosmide IVSE) en cas de surcharge associe ;
sexplique par la diminution du dbit du fluide tubulaire et de Na+ hyperkalimie aigu modre (5-6,5 mmol/L) non anurique :
dlivr au distal. Le dfaut dexcrtion potassique survient assez injection de gluconate de calcium si troubles lectriques (choix
tardivement (au stade 4 et 5 de linsuffisance rnale chronique), dune mthode de transfert (alcalinisation si acidose mtabolique
mais peut tre favoris par lutilisation dun traitement nphro- associe, insuline/glucose dans les autres cas), consolidation par
protecteur type inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) ou sartan, rsine changeuse dions (Kayexalate) oral et traitement de la cause ;
ou par un hyporninisme (nphropathie diabtique). hyperkalimie de linsuffisance rnale chronique : arrt dun
Au cours de linsuffisance rnale aigu, lhyperkalimie se voit traitement hyperkalimiant (IEC), rgime pauvre en potassium,
avant tout dans les formes oligo-anuriques. Elle doit faire rechercher rsine changeuse dions (Kayexalate) par voie orale, traitement
une cause extrarnale associe (rhabdomyolyse en particulier). diurtique de lanse si surcharge hydrosode ou alcalinisant si
En labsence dinsuffisance rnale, lhyperkalimie traduit une acidose mtabolique (eau de La Salvetat pauvre en sodium pr-
atteinte fonctionnelle du transport du K+ dans le canal collecteur, frer leau de Vichy).
par modification du contrle hormonal avant tout. Le tableau est
celui dune acidose hyperchlormique et hyperkalimique par Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts
R Q 219
dfaut de scrtion dH+ et de K+. Elle correspond lacidose concernant les donnes publies dans cet article.
tubulaire distale de type 4 dont lensemble des causes est repris
dans la question acidose mtabolique.
DJ TRAIT : 1re partie : Rev Prat 2008 ; 58 [12] : 1363-72
3. Prise en charge thrapeutique
En dehors du traitement tiologique, mettre en uvre sys- Pour en savoir plus
tmatiquement, la prise en charge de lhyperkalimie repose sur Hyponatrmies, pour une attitude logique : la balance
trois types de traitement : de la tonicit
le calcium (1 ampoule de gluconate de Ca 10 % en IV lent) qui, Malli JP, Halperin ML, Bichet DG
en augmentant la valeur seuil de dclenchement du potentiel (Nephrologie 1998;19[8]:469-80)
daction, diminue le risque lectrique associ lhyperkalimie, Hypokalemia-consequences, causes, and correction
Weiner ID, Wingo CS
sans modifier la valeur de kalimie ; (J Am Soc Nephrol, 1997 Jul;8[7]:1179-88).
le transfert intracellulaire du potassium, qui peut tre obtenu :

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I-11-Q219
Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydro-lectrolytiques (2de partie)

MINI TEST DE LECTURE


A / QCM B / VRAI OU FAUX ?
Devant les examens suivants : 1 Lhyponatrmie traduit toujours
GDS : pH 7,45, pC02 45 mmHg, P02 90 mmHg, une hyperhydratation intracellulaire.
HCO3 35 mM ; 2 Lhyponatrmie ne prsume pas de ltat
du secteur extracellulaire.
Ionogramme plasmatique : Na+ 138 mM, Cl 90 mM,
3 Au cours de la potomanie, les fonctions de dilution
K+ 3 mM, protidmie 90 g/L ;
du rein sont normales.
PA : 105/65 mmHg ; 4 Devant une hypernatrmie, lADH est
quelles sont les hypothses diagnostiques toujours basse.
envisageables ? 5 Un rgime sans sel expose au risque
1 Vomissements rcents. dhyponatrmie.

2 Toxicit de lamphotricine B.
3 Prise de diurtique de lanse.
4 Syndrome de Liddle.
Rponses : A : 1, 3, 5 / B : F, V, V, F, V.
5 Maladie des laxatifs.

MINI TEST DE LECTURE de la question 179, p. 1591

A / VRAI OU FAUX ? C / QCM


1 Le sujet diabtique doit exclure tous les glucides En cas de prescription dune corticothrapie
simples de son alimentation. par voie gnrale long terme il faut :
2 Lactivit physique est fondamentale dans la prise 1 surveiller les apports en vitamine D,
en charge du diabte et doit tre encourage. en calcium par risque dhypocalcmie ;
3 La part de glucides doit reprsenter moins 2 limiter les apports en potassium par risque
de 50 % des AET (apports nergtiques totaux) dhyperkalimie ;
du sujet diabtique. 3 augmenter les apports en sel ;
4 100 g de fculents (riz, ptes, pommes de terre)
4 faire attention ses apports
apportent 20 g de glucides.
en glucides simples ;
5 respecter un rgime enrichi en graisse.
B / VRAI OU FAUX ?

1 Les apports lipidiques ne doivent pas dpasser


30-35 % des AET.
2 En cas dhypercholestrolmie, il est conseill de
baisser les apports en acides gras omga 3.
3 Lobjectif du taux de LDL-C doit tre fix
en fonction des diffrents facteurs de risque
cardiovascualire.
4 En cas de rgime hypocholestrolmiant, il faut Rponses : A : F, V, F, V / B : V, F, V, V / C : 1, 4.
limiter la consommation de crustacs.

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MINI TEST DE LECTURE de la question 172, p. 1585


mauvais usage des antibiotiques : dure, posologie, choix de la molcule.
VRAI OU FAUX ? antibiotique ce qui ne ncessite pas un traitement antibiotique, pour viter un
1 Les mdicaments dautomdication sont
mdication, pour viter les pressions de slection, pour ne pas traiter par
5. Faux : dune manire gnrale, lantibiothrapie nest pas adapte lauto-
des mdicaments sans AMM.
vent tre demands en pharmacie par le patient et ne sont pas rembourss.
2 Les mdicaments dhomopathie sont des 4. Faux : ils ont depuis peu le statut de mdicaments dautomdication. Ils peu-
mdicaments dautomdication. gra), Varnicline (Champix), Orlistat (Xenical)
3 Les mdicaments non rembourss sont des
de la firme qui les commercialise de ne pas les rembourser, ex. : Sildnafil (Via-
En revanche, il a t dcid par la Commission de la transparence ou par choix
mdicaments dautomdication.
prcautions demploi et mette le patient en garde.
4 Les substituts nicotiniques sont des mdicaments crits par un mdecin en raison dun risque potentiel afin que celui-ci vrifie les
prescription mdicale facultative. inscrit sur la liste I des produits vnneux. De ce fait, ils doivent tre pres-
3. Pas uniquement. Certains mdicaments non rembourss sont malgr tout
5 Le traitement des infections urinaires est une ments remboursables un taux de 35 %.
situation tout fait adapte lautomdication. mopathie ; ces mdicaments sont inscrits doffice sur la liste des mdica-
2. Faux : les mdicaments homopathiques ont une AMM spcifique pour lho-
dtaille.
exig une grande scurit. La notice explicative doit tre particulirement
Celle-ci est spcifique des mdicaments dautomdication pour lesquels il est
Rponses : F, F, F, F, F.
1. Faux : tous les mdicaments qui sont valus par lAfssaps ont une AMM.

MINI TEST DE LECTURE de la question 96, page 1579

A / VRAI OU FAUX ? 5 Un enfant prsentant une mningite


bactrienne doit tre mis en restriction hydrique
1 Les mningites mningocoque chez lenfant sont la phase aigu.
plus frquentes que les mningites pneumocoque.
2 Une mningite pneumocoque peut survenir
C / QCM
ds lge de 1 mois.
3 Les mningites Hmophilus restent Chez un enfant prsentant un syndrome
trs frquentes en France. mning fbrile :
4 Les mningites virales sont plus rares 1 une ponction lombaire (PL) simpose
que les bactriennes. en urgence,
5 Un nourrisson prsentant une mningite peut 2 lexamen direct du LCR est de peu dintrt,
ne pas prsenter de raideur de la nuque. car ne peut caractriser le germe,
3 la culture du LCR donne le rsultat en moins
B / VRAI OU FAUX ? de 24 heures,
4 lantibiothrapie est mise en route
1 Lhypoglycorachie nest observe que dans
les mningites tuberculeuses. en fonction des rsultats de lexamen
bactriologique du LCR,
2 Une formule du LCR avec une prdominance
5 dans les cas peu graves, lantibiothrapie peut
de polynuclaires nest pas pathognomonique
de mningite bactrienne. tre administre par voie orale.

3 Une mningite virale chez lenfant peut tre


due au virus herps.
4 Le traitement de premire intention
dune mningite bactrienne de lenfant associe
habituellement une cphalosporine de troisime Rponses : A : V, V, F, F, V / B : F, V, F, F, F / C : 1.
gnration et un aminoside.

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I-00-Q000
II-Q233

Diabte sucr
de type 1 de lenfant et de ladulte. Diabte sucr
de type 2 de ladulte. Complications du diabte
3e partie Complications du diabte
P r Louis Monnier, D r Jean-Franois Thuan
Service des maladies mtaboliques, Hpital Lapeyronie, 34295 Montpellier Cedex 5
l-monnier@chu-montpellier.fr

Objectifs
Diagnostiquer un diabte chez lenfant et chez ladulte.

L
es complications dgnratives chro-
niques et les complications aigus font la Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.
svrit des diabtes de type 1 et de type 2.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Les complications chroniques sont pour la plu-
part cardiovasculaires, touchant soit les Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.
capillaires (micro-angiopathie), soit les artres
(macro-angiopathie). Les complications dg-
nratives chroniques peuvent toucher dautres territoires que Les complications aigus, comme la cto-acidose et les hypo-
les vaisseaux, par exemple le systme nerveux priphrique glycmies, sont surtout observes dans le diabte de type 1. Les
(neuropathie diabtique). Les complications chroniques ont un cto-acidoses rsultent dune insulinopnie svre qui nest ren-
dnominateur commun : la dysglycmie du diabtique avec contre que dans le diabte de type 1. Les hypoglycmies sont le
ses deux composantes qui sont lintensit et la dure de lhyper- plus souvent lies un traitement insulinique inadapt. Toutefois,
glycmie chronique que lon regroupe sous le terme d exposi- des hypoglycmies, bien que moins frquentes, peuvent survenir
tion lhyperglycmie . Cette dysglycmie joue un rle chez les diabtiques de type 2 traits par insuline ou par des anti-
majeur dans les complications microvasculaires dont les deux diabtiques oraux quand ils agissent en stimulant linsulinoscr-
localisations prfrentielles, mais non exclusives, sont la rtine tion : sulfonylures et glinides. Les deux autres complications aigus
et le glomrule rnal. Les complications macro-angiopathiques (comas hyperosmolaires et acidoses lactiques) sont lapanage des
sont galement lies la dysglycmie mais dautres facteurs diabtes de type 2. Le coma hyperosmolaire survient chez les dia-
se surajoutent : les altrations lipidiques plasmatiques ( dysli- btiques gs ayant une altration des fonctions rnales et une
pidmie du diabtique), lhypertension artrielle et les troubles insulinopnie relative souvent rvle au cours dun pisode inter-
de lhmostase. Toutes ces perturbations sont, en partie, dpen- current. Les acidoses lactiques sont lies la prise dun biguanide
dantes de lintensit du dsquilibre glycmique et de ltat din- chez un patient diabtique de type 2 pour lequel les contre-indi-
sulino-rsistance qui est constamment observ dans le diabte cations du mdicament nont pas t respectes : insuffisance
de type 2. Lge venant se greffer sur ces facteurs, on dit classi- rnale, insuffisance hpatique, tat dhypoxie chronique.
quement que le diabte de type 2 est plus expos aux compli- Au terme de cette introduction, il apparat que les complications,
cations macro-angiopathiques quaux complications micro-angio- quelles soient chroniques ou aigus, relvent de mcanismes
pathiques. linverse, cest la micro-angiopathie qui caractriserait complexes et intriqus. Dans ces conditions, il est impossible, sauf
le diabte de type 1. Cette distinction est en grande partie arbitraire, exception, dtablir une correspondance du type telle varit
car un diabtique de type 1 est expos aux complications macro- de complication = telle cause spcifique = tel type de diabte .
angiopathiques quand il prend de lge et le diabtique de type 2 Pour clarifier les choses, les interactions entre complications,
risque de dvelopper des complications micro-angiopathiques si facteur causal prpondrant et type de diabte sont rsumes
son quilibre glycmique reste trop longtemps perturb. dans le tableau 1.

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II-Q233
Complications du diabte

COMPLICATIONS CHRONIQUES
Complications vasculaires Vaisseau normal Vaisseau diabtique
1. La micro-angiopathie

Lsions anatomiques et biochimiques : le capillaire normal est


constitu par une membrane basale, glycoprotique, dont la cou-
che interne est tapisse par les cellules endothliales et dont la
couche externe est entoure par les cellules murales ou pricy-
tes. Le capillaire du diabtique est caractris par un paissis-
sement des membranes basales qui accumulent un excs de
matriel glycoprotique. La consquence est un rtrcissement
de la lumire des capillaires et une dsorganisation du tapis endo- Figure 1 Schma simplifi comparant un capillaire normal
thlial (fig. 1). Par ailleurs, les pricytes subissent des altrations un capillaire de diabtique ayant une micro-angiopathie.
pour disparatre dans un deuxime temps. En outre, la membrane La membrane basale est paissie, la lumire est rtrcie, le tapis
endothlial est dsorganis, les cellules murales (pricytes)
basale, bien qupaissie est de mauvaise qualit, car elle est disparaissent.
constitue dun collagne anormal, fortement glycosyl, dna-
tur et fragilis par des liaisons croises entre chanes protiques.
Les consquences de ces altrations anatomiques et biolo- traduit pas des dmes ou des exsudats (passage deau et de
giques sont de plusieurs ordres : fibrine). Au niveau des capillaires glomrulaires, la consquence
distension de la paroi des capillaires sous linfluence de la est un passage de protines conduisant la micro- ou la macro-
pression intracapillaire, avec formation de micro-anvrysmes tels albuminurie du diabtique ;
quon peut les voir dans la rtinopathie du diabtique ; rupture de la paroi capillaire avec survenue dhmorragies pri-
porosit excessive de la membrane basale qui ne joue plus son vasculaires dont la consquence la plus vidente sont les hmor-
rle de barrire physiologique. Au niveau de la rtine, ceci se ragies rtiniennes ;

QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ?


Voici une srie de questions qui, partir dun exemple de cas clinique, Allez-vous dire au patient d'arrter
pourrait concerner litem Complications du diabte . l'un des deux mdicaments ou les deux
mdicaments (metformine et gliben-
Vous tes appel pour un patient qui traitant (7,3 %). Par ailleurs, depuis la clamide) ?
vient de faire une perte de connaissance mise en train de ce nouveau traitement, Si vous aviez t le mdecin traitant
brutale en n d'aprs-midi. Quand vous le malade se plaignait de sueurs et de de ce patient, quelle attitude auriez-vous
arrivez au domicile du patient, il est tota- lipothymies pratiquement quotidiennes eu devant une HbA1c 7,3 % chez un
lement inconscient. L'examen clinique en n d'aprs-midi. patient trait par metformine :
montre une pression artrielle leve : Quel est le premier diagnostic que vous seriez-vous abstenu de prescrire
170/90 mmmHg. Le sujet est tachycar- vous devez voquer ? un deuxime antidiabtique oral ?
dique : 96 pulsations/minute. Le visage Quel examen allez-vous faire en auriez-vous prescrit un deuxime anti-
est couvert de sueurs. La famille vous urgence, domicile ? diabtique oral ? Si oui, quelle classe de
apprend que cet homme, g de 60 ans, Si le diagnostic que vous avez mdicament auriez-vous choisi en sachant
est trait pour un diabte de type 2 voqu est conrm par l'examen que que ce patient pse 80 kg pour 170 cm ?
depuis 7 ans. Au dpart son diabte a t vous venez de faire, quel traitement Justiez votre rponse.
trait par de la metformine (2 cp 1g/j). allez-vous entreprendre en sachant que Dans les heures qui suivent quelles
Depuis quelques jours la famille vous le malade avait saut son repas de midi ? mesures allez-vous prendre en termes de
apprend que son mdecin traitant avait Pensez-vous que le coma prsent surveillance et de traitement ? Justiez
renforc le traitement mdicamenteux par ce patient est li la prise de l'un des votre rponse.
en ajoutant la metformine une sulfo- deux mdicaments : metformine ou gliben- Pensez-vous quil est prfrable dhospi-
nylure : le glibenclamide la dose de clamide ? Si oui lequel ? taliser le patient plutt que de le laisser
5 mg 3 fois/jour. Ce traitement avait t Avec le traitement que vous avez appliqu son domicile ? Justiez votre rponse.
mis en route car l'HbA1c avait t, juste le malade reprend connaissance au bout
titre, juge trop leve par le mdecin de quelques minutes. lments de rponse dans un prochain numro

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thromboses des capillaires anormaux dont la lumire est rtr- secondaires locclusion plus ou moins tendue des capillaires
cie et dont le tapis endothlial est dsorganis. Les consquen- rtiniens, voire des artrioles rtiniennes. Sa forme la plus svre
ces sont d'une part rtiniennes avec la prsence de territ