FORMULIR CHECK LIST OBSERVASI PADA PENELITIAN ANALISIS

PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN PERIODE

JANUARI-DESEMBER 2010 PADA SELURUH PUSKESMAS DI KOTA
DUMAI TAHUN 2011

Nama Informan :
Puskesmas :
Pendidikan :
Jabatan :
Masa Kerja :

I. Petugas pelaksana ada tidak ada

1. Surat penugasan oleh kepala puskesmas

2. Ijazah/SK

3. Sertifikat pelatihan

4. Struktur organisasi

II. Sarana dan prasarana

1. Ruang program kesehatan lingkungan

a. Terpisah dengan program lain

b. Tidak terpisah dengan program lain

2. Alat peraga/alat bantu penyuluhan

a. Leaflet

b. Cetakan semijaga

c. Media Elektronik

d. Sound System

e. Media Lain

3. Alat transportasi

a. Kendaraan roda 2

b. Kendaraan roda 4
III. Dana

Universitas Sumatera Utara

 1. Ketersedian dana

IV. Kerjasama
1. Lintas program

2. Lintas sector

V. Perencanaan

No Perencanaan Ada Tdk ada Keterangan

1 Identifikasi kondisi masalah
kesehatan masyarakat
2 Identifikasi lingkungan serta
fasilitas pelayanan kesehatan
3 Identifikasi potensi sumberdaya
danprovider
4 Menetapkan kegiatan-kegiatan
untuk menyelesaikan masalah
5 Rencana Usulan Kegiatan
dibahas bersama Badan
Penyantun Puskesmas
6 Setelah mendapat dana
selanjutnya membuat Rencana
Pelaksanaan Kegiatan
7 Proses perencanaan
menggunakan Perencanaan
Tingkat Puskesmas

VI. Pergerakan Pelaksanaan

No Pergerakan Pelaksanaan Ada Tdk ada Keterangan

1 Lokakarya mini bulanan
2 Monitoring bulanan melibatkan
lintas program
3 Lokakarya mini tribulanan
4 Melibatkan lintas sektoral, BPP
atau badan sejenis dan mitra
lain puskesmas

VII. Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian

Universitas Sumatera Utara

 Pengawasan, Pengendalian, dan
No Penilaian Ada Tdk ada Keterangan

1 Pemantauan Wilayah Setempat

2 Penilaian/evaluasi kinerja
puskesmas

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR PERTANYAAN DALAM WAWANCARA PADA ANALISIS
PENELITIAN PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
PERIODE JANUARI-DESEMBER 2010 PADA SELURUH PUSKESMAS DI
KOTA DUMAI TAHUN 2011

Nama Informan :
Puskesmas :
Pendidikan :
Jabatan :
Masa Kerja :

I. Berapa jumlah penderita penyakit berbasis lingkungan

No Jenis Penyakit Jumlah Penderita Keterangan

1 ISPA
2 Diare
3 DBD
4 Malaria
5 Penyakit Kulit

II. Bagaimana sumber daya dalam program kesehatan lingkungan

No Sumber Daya Program Standart Observasi Keterangan

1 Tenaga
- Jumlah
- Pendidikan
- Lama bekerja
- Sertifikat pelatihan
2 Dana
- Anggaran untk
tahun 2010
3 Sarana dan prasarana
- Ruangan
- Laboratorium
- Lembar chek list
- Alat peraga
penyuluhan
- Brosur/Leafleat
4 SOP

III. Apa saja program kesehatan lingkungan yang sudah dijalankan?

Universitas Sumatera Utara

 Target
No Program Kesling Observasi Keterangan
Depkes
1 Persentase penduduk yang 62
memiliki akses terhadap air
minum berkualitas
2 Persentase kualitas air 85
minum yang memenuhi
syarat
3 Persentase penduduk yang 64
menggunakan jamban sehat
4 Persentase cakupan tempat- 76
tempat umum yang
memenuhi syarat
5 Persentase cakupan tempat 55
pengolahan makanan yang
memenuhi syarat
6 Persentase cakupan rumah 75
yang memenuhi syarat
7 Persentase penduduk stop 71
Buang Air Besar
Sembarangan (BABS)
8 Cakupan daerah potensial 20
yang melaksanakan strategi
adaptasi dampak kesehatan
akibat perubahan iklim
9 Persentase provinsi yang 18
memfasilitasi
penyelenggaraan STBM
sebesar 100% Kab/Kota
10 Persentase provinsi yang 12
memfasilitasi
penyelenggaraan kota sehat
yang sesuai standart 50%
11 Persentase Kab/Kota 50
Kawasan yang telah
melaksanakan
Kab/Kota/Kawasan sehat

Universitas Sumatera Utara

IV. Darimana anggaran untuk program kesehatan lingkungan dan bagaimana dengan
cakupan dana tersebut, apakah cukup?
Jawaban :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

V. Apakah ada hambatan dalam pelaksanaan program kesehatan lingkungan?

Jawaban :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

VI. Apakah ada evaluasi terhadap program kesehatan lingkungan?

Jawaban :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

VII. Bagaimana kerjasama lintas program dalam program kesehatan lingkungan?

Jawaban :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Program apa saja :
1.
2.

VIII. Bagaimana kerjasama lintas sector dalam program kesehatan lingkungan?

Jawaban :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Program apa saja :
1.
2.

Universitas Sumatera Utara