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DIURÉTICOS OSMÓTICOS

Mecanismo de acción: Los diuréticos osmóticos (manitol al 15-20 %, y urea), son sustancias que
en solución son marcadamente hipertónicas. Estas drogas cuando se administran por vía
intravenosa, filtran por el , glomérulo, no se reabsorben o lo hacen muy escasamente por los
túbulos por lo que allí ejercen una presión osmótica, reteniendo agua. También interfieren con
la reabsorción de sodio y cloruro. Ello produce en consecuencia, una intensa diuresis osmótica.

El manitol prácticamente no se reabsorbe en los túbulos renales y la urea solamente se absorbe


en un 50%. Ambos agentes, filtran en el glomérulo, aún en el caso de shock hipovolémico con
marcada hipotensión arterial, marcada deshidratación, o en el shock traumático. En este caso
los solutos normales del fluido tubular sufren una reabsorción muy completa, lo que provoca
una gran disminución del flujo urinario (oliguria o anuria).

La administración de cloruro de sodio con el filtrado glomerular muy disminuido para esta sal,
no aumenta la diuresis porque la reabsorción tubular es prácticamente total. En cambio el
manitol(o la urea), sigue filtrándose por el glomérulo, no se reabsorbe en los túbulos, arrastra
agua por efecto osmótico y aumenta o mantiene el volumen urinario, impidiendo la anuria.

Farmacocinética:

Los diuréticos osmóticos así como no se reabsorben en los túbulos renales, tampoco se absorben
o lo hacen con dificultad por el epitelio intestinal, por lo que se deben dar por vía i.v., en
infusiones continuas. Son agentes inocuos o inertes, y no se metabolizan. La elevación de la
osmolaridad, produce un aumento o arrastre del pasaje de agua hacia la sangre con una
tendencia a la expansión plasmática o hipervolemia, también es posible por este mecanismo
una reducción de edemas cerebrales y de la presión y volumen del LCR., los resultados, sin
embargo no son concluyentes. El manitol o la urea pueden ser útiles para forzar la diuresis en la
intoxicación barbitúrica, o de otro origen, alcalinizando la orina y produciendo una gran diuresis
diaria, que favorece la eliminación del agente tóxico.

Efectos adversos:
Aumento agudo del volumen líquido extracelular, hipervolemia; en pacientes con insuficiencia
cardíaca, este efecto puede ser perjudicial. Ocasionalmente se observaron reacciones de
hipersensibilidad, cefaleas, náuseas, etc..

Usos terapéuticos:
1. Como profilaxis de la insuficiencia renal aguda, en casos de graves politraumatismos,
operaciones cardiovasculares de gran complejidad, o en presencia de graves ictericias
o como tratamiento de transfusión de sangre incompatible y hemólisis. En todos estos
casos o similares los diuréticos osmóticos se utilizan para mantener la diuresis y evitar
la anuria.
2. Para forzar la diuresis y eliminar drogas en caso de intoxicación aguda(barbitúricos,
salicilatos, bromuros, etc.). 3 Para disminuir el edema cerebral o la presión
intracraneal, el volumen de LCR, o la presión intravascular(particularmente en el pre y
postoperatorio de cirugía ocular).
MANITOL
DESCRIPCION
El manitol es un diurético osmótico parenteral. Se utiliza para reducir la presión intracraneal, el
edema cerebral, y la presión intraocular, y para promover la diuresis en la prevención y/o
tratamiento de la oliguria en pacientes con insuficiencia renal aguda. Se utiliza como una medida
adicional en el tratamiento de apoyo del edema de diversos orígenes. El manitol también se usa
solo o en combinación con otros agentes diuréticos para promover la excreción urinaria de
tóxicos tales como salicilatos, barbitúricos, litio, y bromuros.

Mecanismo de acción:
sistémicamente, manitol eleva la osmolalidad de la sangre, lo que aumenta el gradiente
osmótico entre la sangre y los tejidos, facilitando de este modo el flujo de fluido fuera de los
tejidos, incluyendo el cerebro y el ojo, así como en el líquido intersticial y la sangre. Esta actividad
reduce el edema cerebral, la presión intracraneal, la presión del líquido cefalorraquídeo, y la
presión intraocular. La reabsorción de manitol por el riñón es mínima, por lo que la presión
osmótica del filtrado aumenta, inhibiendo la reabsorción de agua y solutos en el túbulo renal, y
la produciendo diuresis. Esta actividad puede revertir las reducciones agudas en el flujo
sanguíneo renal, la filtración glomerular tubular y el flujo de orina asociada con el trauma.
Además, este efecto puede mejorar la excreción urinaria de toxinas y proteger contra la
toxicidad renal mediante la prevención de la concentración de toxinas en el túbulo,aunque
deben existir un suficiente flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular tubular para que el
fármaco alcance el túbulo y ejercer su efecto.

Farmacocinética:
El manitol se administra por vía intravenosa, y la diuresis se produce generalmente en 1-3 horas.
La disminución en la presión del líquido cefalorraquídeo se producirá en aproximadamente 15
minutos y se mantendrá durante 3-8 horas después de que finaliza la infusión. La presión
intraocular elevada se puede reducir en 30-60 minutos, y el efecto puede durar entre 4-8 horas.
Manitol permanece confinado en el compartimento extracelular y no parece cruzar la barrera
de sangre-cerebro a menos que existan concentraciones muy altas o el paciente tenga acidosis.
No se sabe si el manitol se distribuye a la leche materna. El fármaco se experimenta un mínimo
metabolismo de glucógeno en el hígado. La mayor parte de la dosis se filtra libremente por los
riñones, con menos del 10% de reabsorción tubular. La vida media de manitol oscila desde 15
hasta 100 minutos. En pacientes con insuficiencia renal aguda u otras condiciones que afectan
a la filtración glomeruraal tubular, sin embargo, la semi-vida puede aumentar a 36 horas.

INDICACIONES Y POSOLOGIA
Tratamiento de la oliguria:

Administración intravenosa:

Adultos: Inicialmente, 12,5-25 g IV durante 3-5 minutos. La dosis puede repetirse si no hay una
mejora en la producción de orina. Algunas referencias recomiendan una dosis inicial de 0,5 a 1
g / kg IV. Si la producción de orina mejora el con manitol (por ejemplo,> 40 ml / h), que se puede
continuar por infusión intermitente o continua. Las dosis de mantenimiento de 0,25-0,5 g / kg
IV cada 4-6 horas se utilizan con frecuencia.
Niños: Después de una dosis de prueba, la dosis terapéutica inicial es generalmente 0,5-1 g / kg
de infusión IV. La dosis de mantenimiento es de 0,25-0,5 g / kg IV cada 4-6 horas.

Prevención de la oliguria, la insuficiencia renal aguda, o como tratamiento adyuvante para el


edema:

Administración intravenosa:

Adultos: Inicialmente, 12,5-25 g IV durante 3-5 minutos; esta dosis puede repetirse si no hay una
mejora en la producción de orina. Algunas referencias recomiendan una dosis inicial de 0,5 a 1
g / kg IV. Si la producción de orina mejora con manitol (por ejemplo,> 40 ml / h), que se puede
continuar por infusión intermitente o continua. Las dosis de mantenimiento de 0,25-0,5 g / kg
IV cada 4-6 horas se utilizan con frecuencia.

Niños: Después de una dosis de prueba, la dosis terapéutica inicial es generalmente 0,5-1 g / kg
de infusión IV. La dosis de mantenimiento es de 0,25-0,5 g / kg IV cada 4-6 horas.

Tratamiento del edema cerebral, aumento de la presión intracraneal, o aumento de la presión


intraocular:

Administración intravenosa:

Adultos: Inicialmente, 1-2 g / kg IV, seguido de 0,25 a 1 g / kg IV cada 4 horas. Algunos médicos
recomiendan una dosis inicial más baja (por ejemplo, 0,25 a 1 g / kg). En situaciones no urgentes,
las dosis se administran durante más de 20-30 minutos para evitar aumentos transitorios en el
flujo sanguíneo cerebral. Cuando se necesita una reducción inmediata de la presión intracraneal,
el manitol puede ser administrado durante 3-5 minutos. Las dosis de manitol se llevan a cabo
por lo general si la osmolaridad sérica excede 320 mOsm / kg.

Niños: Después de una dosis de prueba, la dosis terapéutica inicial es generalmente 0,5-1 g / kg
en perfusión IV. La dosis de mantenimiento es de 0,25-0,5 g / kg IV cada 4-6 horas.

Excreción urinaria de sustancias tóxicas (por ejemplo, salicilatos, barbitúricos, bromuros,


litio):

Administración intravenosa:

Adultos: 50 a 200 g en infusión intravenosa como solución 5-25%, administrada a una tasa
ajustada para mantener una diuresis de 100 -500 ml / hora

Niños: Después de una dosis de prueba, la dosis terapéutica inicial es generalmente 0,5-1 g / kg
en perfusión IV. La dosis de mantenimiento es de 0,25-0,5 g / kg IV cada 4-6 horas.

Como solución antihemolítica urológica en la resección transuretral de próstata u otros


procedimientos quirúrgicos transuretrales:

Instilación vesical:
Adultos: Riegue la vejiga con una solución de 2,5 a 5%.

Pacientes con insuficiencia renal: no están disponibles directrices específicas para el ajuste de
dosis en la insuficiencia renal. Parece que no se necesitan ajustes de dosis.

CONTRAINDICACIONES
El manitol está contraindicado en pacientes con severa congestión pulmonar, edema pulmonar
franco, o insuficiencia cardíaca congestiva grave. El aumento en el volumen circulatorio es
probable que exacerbe estas condiciones.

Excepto durante la craneotomía, manitol está contraindicado en pacientes con hemorragia


intracraneal activo. El manitol puede aumentar el sangrado al aumentar el flujo sanguíneo
cerebral.

El manitol está contraindicado en los pacientes que tienen anuria bien establecida, debido a una
insuficiencia renal grave que no responden a la dosis de prueba de la droga. La acumulación de
manitol puede conducir a una expansión excesiva del volumen de líquido extracelular y la
sobrecarga circulatoria.

El manitol está contraindicado para su uso continuado en pacientes que desarrollan una
enfermedad o disfunción renal progresiva (por ejemplo, un aumento de la azotemia o oliguria),
insuficiencia cardíaca congestiva progresiva o congestión pulmonar después de iniciar la terapia
con manitol.

El manitol no debe administrarse hasta que la función renal del paciente y el flujo de orina se
han determinado después de una dosis de prueba.

En los pacientes con shock que tienen oliguria y aumento de BUN, los fluidos, sangre, plasma y
electrolitos deben ser reemplazados antes de la administración de manitol.

El manitol está contraindicado en pacientes con deshidratación grave. Asimismo, la diuresis


prolongada inducida por manitol puede intensificar y enmascarar una hidratación inadecuada o
hipovolemia y pueden provocar la deshidratación de los tejidos que podría llevar al coma. La
hipovolemia también promueve la oliguria por la disminución de la TFG y la mejora de la
reabsorción de sodio y agua.

La seguridad de la administración de manitol durante el embarazo no ha sido establecida, por lo


que este fármaco debe ser administrado a mujeres embarazadas sólo cuando sea
absolutamente necesario y cuando los beneficios potenciales para la madre superan los posibles
riesgos para el feto. El manitol se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo.

El manitol puede causar o exacerbar los desequilibrios de electrolitos. Los electrolitos deben ser
controlados durante la terapia con manitol y los desequilibrios preexistentes deben ser tratados
con la terapia de electrolitos.

INTERACCIONES
El manitol aumenta la excreción urinaria de litio. Los pacientes tratados con litio deben ser
monitorizados para asegurar que la respuesta clínica deseada al litio sigue ocurriendo si se añade
manitol. Por el contrario, el manitol se ha usado para tratar la toxicidad de litio.
El manitol promueve la excreción urinaria de salicilatos, barbitúricos, imipramina, y bromuros,
y puede ser utilizado como coadyuvante en pacientes con intoxicación grave de estas sustancias.

La diuresis inducida por el manitol aumenta la excreción de potasio y puede dar lugar a
hipopotasemia.

La administración de manitol para los pacientes tratados con digoxina o trióxido de arsénico
puede aumentar el riesgo de desarrollar toxicidad cardiaca secundaria a la hipopotasemia
inducida manitol. Las concentraciones de potasio sérico deben ser monitorizadas.

El manitol puede potenciar los efectos de otros diuréticos cuando estos fármacos se administran
al mismo tiempo. Además, el manitol puede mejorar la disminución de la presión intraocular
por los inhibidores de la anhidrasa carbónica cuando se coadministran los dos fármacos.

REACCIONES ADVERSAS
La acumulación de manitol, causada por la producción de orina inadecuada o la administración
rápida de grandes dosis, puede conducir a una expansión excesiva del líquido extracelular y una
sobrecarga circulatoria, que a su vez puede conducir a edema pulmonar e insuficiencia cardíaca
congestiva. Los pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica son más propensos a acumular
manitol.

Los efectos adversos sobre el sistema nervioso observados con la terapia de manitol incluyen
dolor de cabeza, visión borrosa, mareos y convulsiones. Los efectos adversos gastrointestinales
incluyen náuseas / vómitos y diarrea. En ciertos casos, sin embargo, el dolor de cabeza,la
náuseas / vómitos, los mareos, y la visión borrosa pueden ser síntomas de hemorragia subdural
o subaracnoidea debido a la deshidratación del cerebro.

Pueden ocurrir desequilibrios electrolíticos durante la terapia con manitol. La pérdida de agua
en exceso de sodio puede conducir a la hipernatremia, y el paso del líquido intracelular libre de
sodio al líquido extracelular combinado con el aumento de la excreción de sodio puede causar
hiponatremia. Además, el movimiento de potasio intracelular al espacio extracelular puede
causar hiperpotasemia. El manitol, sin embargo, también aumenta la excreción de potasio, lo
que puede conducir a la hipopotasemia. Los electrolitos séricos deben monitorizarse durante el
tratamiento con manitol. Los signos y síntomas de desequilibrio electrolítico incluyen calambres
musculares, parestesias, fatiga, confusión, convulsiones, contracciones ventriculares
prematuras (PVC), desmayos, mareos y dolor de cabeza.

La administración de grandes dosis de manitol puede ocasionar que el fármaco de atravieser la


barrera hematoencefálica, habiendose informado de toxicidad en el SNC durante la terapia de
manitol. Se han producidos casos de muerte en pacientes con enfermedad cerebral al recibir
manitol.

Los efectos cardiovasculares adversas notificadas con la terapia de manitol incluyen


hipotensión, hipertensión, taquicardia sinusal y la angina de pecho.

La extravasación de manitol puede llevar a un edema local y necrosis de la piel.

Otros efectos adversos observados con la terapia de manitol incluyen acidosis metabólica,
escalofríos, hipovolemia, xerostomía (boca seca), fiebre, polidipsia, poliuria, nefrosis osmótica,
insuficiencia renal, rinitis, flebitis, retención urinaria, y urticaria.

PRESENTACIONES
Mannitol Osmitrol®, Mannitol by Abbott | Resectisol®. Soluciones al 5%, 10%, 15%, 20%

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