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3.

CHIRURGIE ABDOMINALE

La chirurgie abdominale regroupe la chirurgie viscérale, gastrique, vasculaire, urologique (cancer), et rénale (greffes).

Constantes chez ces patients :


 Préparation kiné pré op.
 Pec kiné à j1 jusqu’à la fin de l’hospitalisation
 En général, pas de kiné post hospitalisation
 A j1, ces patients se présentent avec :
o Sonde gastrique
o Des perfusions en attente de la reprise du transit
o Problèmes respiratoires d’ordre restrictif

I- GÉNÉRALITÉS

 Complications respiratoires post opératoires : source de morbidité et de mortalité


 Fréquence des complications après chirurgie abdominale ou thoracique : 6 à 65%  la chirurgie
œsophagienne est la plus difficile d’un point de vue kiné, car elle a une grande incidence sur le syndrome
restrictif
 Incidence et gravité augmentent avec importance geste chirurgical et état préopératoire du patient

II- PHYSIOPATHOLOGIE

1) Effets liés à l’incision

 Modification mécanique expiratoire et du couple diaphragme / transverse : diminution ++ du vre et


diminution de la course diaphragme (diminution vri). En préopératoire, il faut donc travailler le plus possible
ce qui est de l’ordre de l’expiration. On est réellement dans un syndrome restrictif ici car ces muscles ne sont
plus capables de fournir des volumes expiratoires

 Ouverture du péritoine = douleur et pneumopéritoine.


o L’incision fait rentrer de l’air dans le péritoine = pneumopéritoine  une lame d’air vient sous le
diaphragme, diminuant son efficacité. Cette lame d’air s’oppose à la descente du diaphragme : c’est
une dysfonction du diaphragme.
o Le péritoine est très innervé  douleur de blocage à l’inspiration, au niveau de la cicatrice et de tout
l’abdomen.

 Sonde gastrique : irritation vas et respiration buccale.


o En réaction à la chirurgie, l’estomac sécrète des acides (sucs gastriques), qui peuvent être inhalés par
la suite  complications post opératoire de type infectieuses très graves. La sonde gastrique permet
donc d’évacuer le trop plein de sucs gastriques donc ça limite le reflux.
o En place pendant 2 à 3 jours jusqu’à ce que le patient ait repris un transit normal.
o Problème de la sonde : ça oblige le patient à respirer par la bouche  l’air est asséché 
épaississement des sécrétions bronchiques (encombrement) + irritation des vas.
o Difficulté à expectorer ; de plus il faut humidifier l’air.
o Drains dans l’abdomen = douleur  limitation ou inhibition des mouvements respiratoires.

 Retard d’apparition du transit = distension abdominale qui ne favorise pas la mécanique diaphragmatique car
ça fait une contre-pression. C’est aussi lié au pneumopéritoine.
o Effet réflexe des viscères dû à l’intervention

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o Pression positive dans l’abdomen qui limite la course du diaphragme

Types d’incision :
 Sous-ombilicale, sus-ombilicale
 Médiane ou paramédiane : plus c’est médial, plus il y a de risque de syndrome restrictif
 Xypho-pubienne :
o La plus agressive
o Le plus de conséquences sur les volumes

Remarque : tout ce qui est sus-ombilical a le plus d’incidence sur le syndrome restrictif. Il faudra bien protéger la
paroi abdominale pendant toute la durée de la cicatrisation, car elle est très fragile. Cette fragilité est d’ailleurs au
maximum entre les 8ème et 15ème jours post opératoire.

Un des risques majeurs de la chirurgie abdominale est l’éventration et l’éviscération : la ligne blanche se distend, les
plans musculaires s’écartent et il n’y a plus aucune contention de la masse viscérale. On a une inhibition complète de
la sangle abdominale. Tout ceci est dû au fait que les sutures ne tiennent pas (éventration). L’éviscération, c’est quand
en plus le péritoine lâche. Plus les incisons sont basses, plus la restriction volumétrique est importante.

Technique de laçage sous-dermique : système de lacets sous la peau qui se croisent et son attaché de part et d’autre
de la cicatrice, ce qui fait que quand le patient va tousser, les lacets vont resserrer les berges de la cicatrice.

Syndrome restrictif et incision abdominale de type médiane


 Diminution de 30 à 40% des volumes pulmonaires dans tous les cas, et on peut même aller jusqu’à une
diminution de cv de 60% après une laparotomie médiane sus ombilicale avec une diminution du VRI et du
VRE (car c’est une chirurgie plus importante).
 VEMS/CV stables
 Diminution CRF de 20% à la 12ème heure post opératoire (la CRF est le volume de fermeture bronchique dans
le VC ; collapsus des petites voies aériennes ; dd)  la périphérie bronchique se ferme très tôt sur
l’expiration  risque d’atélectasie d’origine collapsus, surtout au niveau des bases et de manière bilatérale
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(les bases ne ventilent presque pas). Il faut travailler en inspiration et si possible en posture. Il faudra
énormément d’énergie pour amener de l’air à cet endroit-là.
 Régression en 7 à 15 jours, dans le meilleur des cas et sous réserve d’une PEC kiné.

Remarque : on peut prévoir les conséquences restrictives d’une telle opération en fonction du type de chirurgie
pratiquée  préparation pré-opératoire en conséquence.

Syndrome restrictif
 Il lié à une dysfonction du diaphragme (afférences inhibitrice d’origine viscérale et douleur)
 On a une diminution de la crf liée à une hypoventilation des bases pulmonaires et ça génère des atélectasies
et une hypoxémie :
o Le parenchyme des bases bilatérales est refermé sur lui-même  atélectasie de fermeture (zone
perfusée mais non ventilée)
o Traitement : surpression dans l’arbre bronchique pour atteindre ces zones

Au niveau abdominal, le péritoine à la même réactivité de la plèvre  la structure thoraco diaphragmatique se met
en inhibition.

2) Atélectasie (cf. Cours précédents)

 Expansion parenchymateuse et alvéolaire incomplète


 Affaissement des alvéoles pulmonaires dépourvues de ventilation tandis que persiste la perfusion
 Résultat : hypoxémie sans hypercapnie en lien avec collapsus de territoires pulmonaires, préférentiellement
en zones postérieure et déclive (inférieure)

Causes d’atélectasie :
 Encombrement / bouchon muqueux
 Œdème
 Epanchement pleural
 Diminution du surfactant
 Corps étranger

Remarque :
 Il faut traiter la cause pour pouvoir traiter l’atélectasie.
 La chirurgie cardiaque (pontages) engendre toujours des atélectasies de collapsus à cause d’une diminution de
surfactant.
 Auscultation : abolition du murmure vésiculaire.

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3) Anesthésie

 Effets liés à l’anesthésie et au temps d’intervention (de 4 à 10 heures)


 Altération de la clearance muco-ciliaire = diminution de la capacité à évacuer les sécrétions
 Hypersécrétion bronchique réactionnelle systématique liée à la ventilation mécanique per-opératoire
 Abolition du réflexe de toux

 Encombrement bronchique donc syndrome mixte (restrictif et obstructif).

Hypersécrétion :
 Augmentation transitoire ou permanente de la production de mucus dont les propriétés rhéologiques
peuvent être modifiées
 Et altération de la clearance muco ciliaire physiologique

Encombrement :
 Stagnation, à l’intérieur des voies aériennes, de mucus bronchique en quantité et/ou en qualité normales ou
pathologiques.
o Lié aussi au calibre bronchique
o Lié à la force musculaire (p expiratoire insuffisante)
o Lié à un volume d’air mobilisable (ils ne peuvent pas emmagasiner suffisamment d’air du fait de tout
ce qu’on a dit précédemment : syndrome restrictif pur) pas de volume prétussif

 Déséquilibre du rapport entre la quantité de sécrétions produites et la capacité à les évacuer


 Évaluer un encombrement, c’est :
o Quantifier l’encombrement existant
o Apprécier la potentialité d’encombrement à partir d’une hypersécrétion…en évaluant l’efficacité du
drainage bronchique autonome

Baisse de la compliance thoraco-abdominale et pulmonaire : ça a comme effet d’augmenter le travail respiratoire.

Attention aux signes de détresse respiratoire (cf. Ira)

III- FACTEURS DE RISQUE


 Age : plus il est âgé, plus les risques augmentent
 Tabagisme
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 Obésité : ils sont déjà restrictifs
 Malnutrition  amaigrissement du diaphragme, donc diminution de la capacité musculaire respiratoire
 Ethylisme  modifications ioniques et risque de delirium
 Présence d’une affection respiratoire chronique
 Durée d’intervention, son caractère urgent

 3% de complications chez un sujet sain


 70% de complications chez les insuffisante respiratoire chronique avec 7,5% de décès

Optimisation de la fonction respiratoire préopératoire : b.dureuil.

Il vaut mieux que les patients arrêtent de fumer deux semaines avant l’opération même plus, ça ne sert à rien qu’ils
arrêtent deux jours, voir huit jours avant l’opération car on a une hyper production et donc c’est pire. Sinon
bronchorrhée

IV- KINÉSITHÉRAPIE PRÉ OPÉRATOIRE


1) Objectifs

 Stratégie d’optimisation de la fonction respiratoire pour patients à risque et ou chirurgie lourde (2 mini à 4
semaines ; 1x/jour)
 Évaluation respiratoire pour appréciation d’un gain fonctionnel potentiel
 Explications des enjeux de la kiné pré opératoire
 Entraînement pédagogique et technique pour participer à la lutte contre les mécanismes qui entraînent
hypoxémie et atélectasies
o Apprentissage des techniques employées en post opératoire
o Entraînement des muscles respiratoires (voir cours thoracique)
o Désencombrement et /ou évaluation de la capacité d’auto désencombrement

2) Moyens

 Éducation à l’afe, eltgol


 Contrôle manuel de la future voie d’abord (maintien manuel de la sangle abdominale)
 Éducation au lever en protection de la sangle abdominale
 Éducation à la ventilation thoracique et à la ventilation dirigée : dissociation de la ventilation thoracique et de
la ventilation abdominale
 Éducation à l’utilisation de la spirométrie incitative inspiratoire et à l’ippb

3) Relaxateur de pression = ippb (ventilation en pression positive intermittente)

a) Principes

 Augmentation de la pression inspiratoire dans les va par augmentation passive de pression alvéolaire ;
favorise l’expansion thoraco pulmonaire
 Insufflation passive ou participation inspiratoire active du patient
 C’est une aide ventilatoire aux patients conscients

 Générateur de débit d’air à réglage de pression = insufflation d’un volume gazeux dans les poumons jusqu’à
une pression maxi prédéterminée (alpha 200, porta bird ii, monsunr)
 Effort de déclenchement inspiratoire = le patient doit être conscient, on va lui apprendre à utiliser l’appareil.
(= ne pas utiliser en réa)
 Insufflation dans circuit inspiratoire d’un flux gazeux avec débit de pointe préréglé : 7 à 60 l/min

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 Cyclage de l’insufflation : quand la pression positive atteint valeur présélectionnée, l’insufflation cesse et
valve expiratoire s’ouvre
 Expiration : passive ou active, avec plus ou moins frein expiratoire.

 Pression motrice : elle se fait soit avec de l’o2 ou de l’air comprimé soit avec le compresseur ou un moteur
électrique.

 Progression de l’air :
o Elle est due à la différence de pression entre le compresseur et les alvéoles.
o Elle dépend de la résistance interne du respirateur et des voies aériennes (la résistance des va
dépend des patients, donc il faut adapter les réglages pour chaque patient)

 Réglage de la pression inspiratoire maximale :


o Elle dépend de la compliance du système thoraco-pulmonaire du patient pour un certain volume. On
voit si on a un thorax souple et mobile ou non, si on a une élasticité costale. (si le thorax est plutôt
souple on commence à des pressions élevées. Si plutôt rigide … p° moy)
o C’est cette pression qui détermine la fin de l’insufflation.
o La pression limite maximum est réglée par le médecin.

 Le réglage du débit permet d’atteindre la pression inspiratoire max + ou - rapidement en fonction des
résistances des va. Pour que ce soit confortable pour le patient, il faut estimer le débit en fonction des
résistances des va. Il ne doit pas peiner. En général, on a un débit rapide pour les restrictifs et un débit plus
lent pour les obstructifs.

 Nécessité de visualiser le volume expiratoire du patient sur un spiromètre permettant de mesurer le volume
expi du patient (permet de visualiser la ventilation minute). (cependant c’est très rare d’avoir un spiromètre,
on n’a que le saturomètre, d’où l’intérêt de l’utiliser +++ = c’est le seul indicateur (indirect) de la ventilation).

b) Réglages

 Appréciation compliance = réglage de la pression.


 Débit ajusté pour un volume courant choisi et un confort ventilatoire du patient.
 Positionnement du patient : assis c’est le plus confortable, il faut qu’il soit calé.

c) Indication ippb

 Recommandations de l’aarc :
o Atélectasie pulmonaire
o Restrictif (neuromusculaire post op chir) encombré

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o Restrictif incapable de tousser
o Aérosol thérapie

d) Limites de l’ippb

 Douleur
 Rigidité pariétale trop importante
 Non coopération du patient
 Pas de contrôle de la fréquence respiratoire, ni du rapport inspi/expi, ni la ventilation / minutes.
 Contre-indication :
o Emphysème (cad patient distendu), pneumothorax
o Pic > 15 mm de hg (pression intra-cranienne)
o Hémoptysie

Attention : il faut une prescription pour mettre en place ce ttt.

Rq : d’après une étude de 2003 (grade c)= pas de consensus sur l’emploi de l’ippb mais l’expérience prouve que dans
le désencombrement c’est indispensable pour les équipes s’occupant de patient neuro-musculaire

V- KINÉSITHÉRAPIE POST OPÉRATOIRE

 Lutter contre encombrement et prévenir les atélectasies


 Lutter contre hypoventilation alvéolaire et l’hypoventilation des bases pulmonaires
 Prévenir les troubles de dd et redynamiser le sujet (risque de thrombose très développé)

1) Principes

 Antalgie
 Surveillance de l’hypoxémie avec un saturomètre
 Protection abdominale (risque d’éventration et d’éviscération)
 Surveillance SDRA (syndrome de détresse respiratoire aigüe)
 Séances courtes et fréquentes, surtout en post opératoire immédiat
 Tenir compte de l’environnement du patient (tuyaux ++)

2) Encombrement

 Antalgie
 Aérosols et humidification
 Afe initié à haut volume et à bas volume (sachant que vu qu’ils sont restrictifs, on a peu de volume, on a du
mal à faire du balayage de la course volumétrique), eltgo (pas en dl car les patients sortent de la chirurgie et
ne supportent pas la position)
 Pression manuelles thoraco abdominale : la main abdo ne fait que maintenir, elle n’appuie pas.
 Biblio rare : aucune étude n’a validé l’efficacité d’une technique
 Kiné (3 études) : exercices respiratoires + toux contrôlée + drainage postural  diminution du taux de
pneumonie et d’atélectasie

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Le percusionaire et le cough assist permettent de faire du désencombrement.

a) Le percussionaire

Envoie à haute fréquence des débits d’air sur son temps inspiratoire.

b) Le cough assist

i. Définition

Il se substitue au mécanisme de la toux, il est appliqué par les proches. Le principe est d’envoyer de l’air dans le
système pulmonaire avec une hyper insufflation (30 à 40 mm d’h2o : c’est plus que ce que le patient n’est capable
d’inspirer en actif) puis la machine aspire l’air des poumons. C’est cet aller-retour qui se substitue à la toux. Il n’est
utilisable qu’en fin de séance de kiné car les secrétions ne doivent pas être trop loin. Attention, le trouble de
déglutition est une contre-indication.

 Pression positive pendant l’inspiration (= hyper-insufflation)


 Pression négative pendant l’expi (= dépression) = pic de débit de toux (= exsufflation active)
 L’inspi et l’expi sont passives
 Masque ou embout ou canule de trachéotomie
 Disponible en europe depuis 2002 = cet appareil a eu du succès car 1°. Il a été inventé aux usa, où le système
de santé n’est pas le même qu’en france. Le cough assist permet de « remplacer » la séance de
désencombrement. 2° l’acteur de super man christopher ribbs (tétraplégique après chute de cheval) en a fait
la promotion.

ii. Réglages et utilisation

 1 cycle = 1 insufflation + 1 exsufflation


 1 série de 3 à 5 cycles suivi de respiration spontanée (➞ sécrétions remontent jusqu’à la bouche)
 Pression d’insufflation et d’exsufflation : 40 cm d’h2o
 Temps d’insufflation : 2 – 4 secondes
 A distance des repas
 Avec des temps de pause (entre chaque séquence de 3 à 5 cycles)
 Synchronisation avec des compressions manuelle thoraco-abdominale (ou thoracique)
 Quand on allume l’appareil, le 1er mvt est une insufflation (on donne de l’air avant de le retirer)

iii. Réglages standard

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 Adulte :
o Pi : + 30 / + 40 cm d’h2o
o Pe : - 30 / - 40
o Temps inspi : 1,5 – 4 sec
o Temps expi : 1 – 2 sec
o Pause : 1 – 2 sec
 Enfant : (très peu utilisés chez l’enfant)
o Pi : + 15 / + 20
o Pe : - 15 / - 20
o Temps inspi : 0,5 – 2 sec
o Temps expi : > 1 sec
o Pause : 1 – 2 sec

iv. Effets

 Augmentation débit expi de pointe


 Augmentation capacité inspiratoire
 Augmentation recrutement alvéolaire et compliance pulmonaire
 Prévention des complications pulmonaires

v. Indication

 Quand l’état des muscles inspi ou expi ➞ toux inefficace, technique de base inefficace, coût énergétique trop
élevée
 Cvf < 1,5 – 2 l (càd 30% à 50% théorie) (mesuré par spirométrie)
 Pe max < 45 – 60 cm d’h2o (càd 40 – 50 % théorie) (mesuré avec dep)
 Dep toux : limite toux efficace : 240 – 270 l/min (mesuré par pic flow)

vi. Pour qui ?

 Patient ayant une incapacité à générer un effort de toux :


 Maladie neuromusculaire : sla, myasthénie, myopathies, tétraplégie
 Et post-op digestif
 Pbco ?

vii. Limites d’efficacité de cet appareillage

 Atteinte bulbaire ne permettant pas une ouverture complète des cordes vocales
 Adaptation d’interface (paralysie faciale, sonde gastrique) ➞ fuite, donc pas efficace sur l’aspiration
 Dep > 270 l/min

viii. Contre indication

 Emphysème
 Pneumothorax
 Sdra (sd décompensation respi aigue)
 Hémodynamique instable
 Oap
 Trachéomalacie (déformation trachée)
 Chirurgie pulmonaire

3) Atélectasie : prévention

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 Posture décubitus controlatéral : poumon atélectasié en haut car c’est ce qui ouvre le mieux
 Spirométrie incitative volumétrique inspiratoire couplée à une ventilation dirigée, et tout ça semble plus
efficace que la spirométrie débimétrique

 Posture décubitus controlatéral : poumon atélectasié en haut car c’est ce qui ouvre le mieux
 Spirométrie incitative volumétrique inspiratoire couplée à une ventilation dirigée, est plus efficace que la
spirométrie débimétrique

Rq : le poumon inférieur ventile le mieux quand on ventile à grand volume.


Le poumon sup … à grand volume

 Spirométrie incitative inspiratoire (voldyne) : efficacité limitée dans le cadre de cette chirurgie quand on regarde
la littérature. Une étude seulement montre l’efficacité de la technique et elle date de 1984. On ne sait pas dans
quelle posologie il faut l’utiliser, il y a plusieurs théories.
 8 – 10 répétitions avec apnées téle-inspi de 3 – 4 secondes toutes les 2h (c’est le + réaliste)
 20 à 30 inspi max / heure (c’est beaucoup trop).

4) Hypoventilation alvéolaire : moyens

 Augmentation VC ; diminution fréquence respiratoire ; modifier la ventilation régionale


 Posture préférentielle et alternance de position
 Ventilation dirigée avec augmentation VC global, patient en position ½ assise (le patient a : collapsus alv
(localisé plutôt dans les bases) + un pneumopéritoine (air entre viscères et cage abdominale) + coupoles
relevées (car non reprise du transit) + laparotomie (donc incapacité de la sangle abdo ; le transverse ne
maintient pas la masse abdo. Même si sangle ne tient pas pr l’inspi) + dysfonction du diaphragme  donc on
peut avoir des doutes sur l’efficacité de la vdad = la vdad n’est pas assez efficace, il faut vite passer a autre
chose)

L’arsenal thérapeutique technique :


 Ippb
 Cough assist : appareil d’assistance à la toux. Il est destiné à 2 catégorie de patients = les neuromusculaire et
les opérés digestifs. Attention chez les opérés pulmonaire ne pas l’utiliser car il peut y avoir un impacte sur
les sutures.
 Vs-pep : on demande au patient de ventiler dans un circuit en ventilation spontanée, sur lequel est ajouté
systématiquement sur chaque expiration une pression expiratoire positive, et ceci sur un temps donné.
 Vs-ppc : mode ventilatoire via une sipap, le système est en pression positive permanente, que le patient
inspire ou qu’il expire.
 Vsai (ventilation spontanée en aide inspiratoire): par la vni, on peut appliquer un mode ventilatoire qui est
une aide inspiratoire en ventilation spontanée (pression positive inspiratoire qui est positive et qui peut se
régler de façon très fine, beaucoup plus fine que ce que l’ippb permet)
 Vni à deux niveaux de pression : ipap à 12 cm d’h2o, epap à 4 cm d’h2o. Les deux sont des pressions
positives. On aide le patient à l’expansion alvéolaire grâce à la pression d’aide, et on met une pression
positive sur son expiration ce qui a pour but de stabiliser la périphérie bronchique (on garde les alvéoles
ouvertes le plus longtemps possible pendant le temps expiratoire).

Les 3 derniers (vs-ppc, vsai, vni) = salle de réveils, réa.


Les autres sont utilisés bcp plus couramment pour les opérés digestifs.

a) Ippb (cf supra)

b) Cough assist (cf supra)

c) Vs-pep

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 Maintien d’une pression expiratoire positive dans les va pendant toute la phase expiratoire du cycle
respiratoire donc :
o Ouverture des alvéoles fermées ou mal ventilées
o Augmentation du calibre bronchique et alvéolaire et retard du collapsus
o Amélioration des échanges gazeux

5) Troubles DD et redynamisation : moyens

 Dépistage des phlébites


 Lever à j1 ou j2 post opératoire avec les bas de contention
 Protection manuelle abdominale, sangle élasto (pour maintenir la sangle abdo et la mettre au repos), points
totaux  tout ce qui permet d’éviter la sur-sollicitation de la sangle abdo, sinon éventration
 Verticalisation et marche
 21 jours cicatrisation : travail du couple transverse / abdos puis des abdos seuls

6) Réhabilitation rapide après chirurgie digestive (voir réhabilitation cf. cours pleurésie)

 Chirurgie colique et colorectale


 Problème de l’iléus post opératoire (arrêt du transit)
 Ni sonde gastrique ni drain
 Alimentation orale précoce
 Analgésie avec une péridurale thoracique dans les 48 heures suivant l’intervention
 2 heures de mobilisation le 1er jour
 4 à 6 heures par jour de fauteuil et déambulation
 Sortie le 3ème jour post opératoire

Ce protocole permet un retour à domicile rapide (j3) et un faible taux de complications (8%).

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