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ACTUALIZACIÓN
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Semiología psiquiátrica. Entrevista y examen psiquiátrico. Síndromes psiquiátricos

R. de Arce Cordón

Servicio de Psiquiatría. Hospital Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid.

Introducción

La semiología es la ciencia de interpretación de los signos. En la medicina es un instrumento básico para poder llegar a formular y confirmar diagnósticos. La Psiquiatría no es una excepción. Recogemos de forma resumida las funciones y sus alteraciones que se deben explorar al examinar un paciente desde el punto de vista psiquiátrico.

Alteraciones de la conciencia

La conciencia es la capacidad del individuo de darse cuenta, percatarse de sí mismo y del entorno. La alteración de esta función es un aspecto clave por la repercusión que tiene en el resto de las funciones mentales.

Alteraciones cuantitativas

Van desde el estado de hiperalerta hasta el coma en sus dife- rentes grados:

Somnolencia Disminución de la conciencia asociada al deseo de dormir. La persona está despierta aunque enlentecida, a veces hasta disártrica y se queda dormida si cesa la estimulación senso- rial.

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PUNTOS CLAVE

Conciencia. Es la capacidad del individuo de darse cuenta, percatarse de sí mismo y del entorno Su alteración es un aspecto clave por la repercusión que tiene en el resto de las funciones mentales Cuantitativas: somnolencia, sopor, coma, hipervigilancia; y cualitativas:

obnubilación, estrechamiento del campo de la conciencia, estupor Conciencia del “Yo corporal”: anosognosia, asomatognosia, miembro fantasma; conciencia del “Yo psíquico”:

autoscopia despersonalización, desrealización.

Atención. Con hipoprosexias, pseudoaprosexias e hiperprosexias.

Orientación. Espacio-temporal y autopsíquica.

Inteligencia. Y capacidad de abstracción.

Memoria. Con los diferentes tipos de amnesias corticales y diencefálicas, las paramnesias e hipermnensias, amnesias psicógenas y orgánicas.

Lenguaje. Manifiesta nuestro pensamiento, puede alterarse en la forma, el tono, la presión, la repetición, la cantidad y la invención de nuevas palabras (neologismos).

Psicomotricidad. Valoración de los aspectos motrices en relación con los psicológicos, puede alterarse en forma de inquietud/agitación psicomotriz o inhibición, negativismo, manierismos y esterotipias conductuales, temblor, discinesias, distonías y tics.

Percepción. Con sus anomalías de intensidad (hipo e hiperestesia) o cualidad (alucinaciones, pseudoalucinaciones e ilusiones).

Afectividad y sus alteraciones. Hipertimia, hipotimia, anhedonia, disforia, alexitimia, aplanamiento afectivo, labilidad emocional y estados de ansiedad.

Pensamiento. Con sus alteraciones del curso (tangencialidad, circunstancilidad, pararrespuestas, incoherencia, disgregación, enlentecimiento o aceleración, bloqueo, perseverancia…) o del contenido (pobreza, ideas sobrevaloradas, ideas delirantes más o menos sistematizadas en delirios de diferente temática, percepción delirante, memoria delirante, obsesiones, compulsiones y fobias…).

en delirios de diferente temática, percepción delirante, memoria delirante, obsesiones, compulsiones y fobias…).

SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUIÁTRICO. SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS

Sopor Nivel de conciencia en el que sólo hay respuesta a estímulos fuertes, el individuo está prácticamente inconsciente. Respi- ración lenta y profunda con reflejos disminuidos.

Coma Ausencia de respuesta a los estímulos con alteraciones vege- tativas específicas.

Hipervigilancia Aumento del nivel de conciencia.

Alteraciones cualitativas

Mezcladas muchas veces con cambios cuantitativos se mani- fiestan en los siguientes cuadros como:

Obnubilación Aquí el nivel de conciencia es somnoliento con alteraciones de la percepción, pensamiento enlentecido, confuso y difi- cultades en la atención y la concentración.

Estrechamiento o reducción del campo de la conciencia Es un tipo de afectación de la conciencia en el que se pierden las zonas “marginales” de la misma, captando solamente y con más intensidad la zona “nuclear”. Esta alteración es la que se da en los estados crepusculares, propia de la epilepsia y otros trastornos cerebro-orgánicos aunque también puede darse en cuadros psicógenos.

Estupor Se observa una desconexión parcial del medio, con disminu- ción importante de la reactividad al entorno, la persona está con los ojos abiertos, muda e inmóvil; en ocasiones puede manifestar cierta respuesta a estímulos internos o externos de forma aparentemente paradójica. Los cuadros de estupor pueden corresponder a patologías orgánicas, esquizofréni- cas, depresivas o disociativas.

Alteraciones de la conciencia del Yo corporal

Anosognosia Ausencia de conciencia de la situación de enfermedad o de la pérdida de función de algún miembro u órgano.

Asomatognosia Ausencia de conciencia de un segmento corporal.

Miembro fantasma

Alteraciones de la conciencia del Yo psíquico

Autoscopia Percepción del propio cuerpo desde fuera de uno mismo.

Despersonalización Sensación de vivirse a uno mismo como extraño.

Sensación de vivirse a uno mismo como extraño. Alteraciones de la conciencia del mundo circundante

Alteraciones de la conciencia del mundo circundante

Desrealización Sensación de extrañeza del mundo circundante.

Las alteraciones de la conciencia se asocian en general con alteraciones orgánico-cerebrales. Otro aspecto de la conciencia es la capacidad del sujeto de percatarse y comprender los diferentes aspectos de su vida psíquica. A esta capacidad consciente la llamamos introspec- ción y su valoración puede ser determinante en ciertas pato- logías psiquiátricas, determinando en cierta medida el pro- nóstico de las mismas.

Alteraciones de la atención y la concentración

La atención es la capacidad de centrar la conciencia en una parte de la experiencia u objetivo determinado que nos inte- resa o atrae. La concentración es la capacidad de mantener esa atención sobre un mismo objeto o tarea durante un tiem- po. Ambas funciones oscilan a lo largo del día y se modifican en función de situaciones como la fatiga, el interés, las emo- ciones, las condiciones ambientales… Las alteraciones más significativas son:

Hipoprosexia

Disminución de la atención, típica de los cuadros depresivos, pero también de los cuadros ansiosos, cuadros esquizofréni- cos, fases maníacas y aquellos trastornos que cursan con al- teración de la conciencia. La forma grave de falta total de atención (aprosexia) se da en graves cuadros psiquiátricos como el autismo y formas muy graves de la esquizofrenia, así como en trastornos orgánico-cerebrales.

Pseudoaprosexia

Aparente déficit de atención. Se da sobre todo en los cuadros de estupor disociativo.

Hiperprosexia

Aumento de la capacidad de atención; se da en los cuadros de hiperalerta e hipervigilancia como en los cuadros paranoides, estados de ansiedad.

Alteraciones de la orientación

La orientación es la capacidad de situarse en el tiempo, en el espacio y con respecto a uno mismo. Estos triples aspectos de la orientación –temporal, espacial y autopsíquica– requie- ren de la integridad de otras funciones como la conciencia, la atención, la memoria, la percepción y la ideación, y pueden

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encontrarse alteradas en enfermedades orgánicas muy varia- das con repercusión en el funcionamiento cerebral (patolo- gías vasculares, metabólicas, tóxicas, cerebrales…) y también en los estados disociativos. La desorientación temporal es un hecho bastante fre- cuente y a veces sin significado patológico: el ingreso en el hospital, con los cambios de las rutinas y las referencias ha- bituales produce el efecto de desorientación temporal leve que enseguida se normaliza al prestar atención a este hecho. Alteraciones más graves que implican patología presentan imprecisiones en la estimación que oscilan de días a años. La desorientación espacial es en sí misma de mayor gravedad que la temporal, porque implica más áreas afectadas. La de- sorientación respecto a la persona, la ausencia de conciencia de la propia identidad, se presenta en cuadros disociativos, en las demencias, en alteraciones amnésicas y en los cuadros de delirium. Las alteraciones en la orientación espacial son propias de cuadros orgánico-cerebrales.

Alteraciones de la memoria

Definida la memoria como la capacidad de adquirir, retener y utilizar posteriormente esos conocimientos, requiere un nivel de atención adecuado, un registro de información a través de los canales sensitivos y su organización a través de procesos diencefálicos y corticales integrados de forma compleja. Las

estructuras cerebrales implicadas en el registro, la fijación y la conservación de la información son el hipocampo, los cuerpos mamilares y el fórnix, entre otros; las alteraciones de las mis- mas, generalmente en relación con causas tóxicas, metabóli-

cas, vasculares o carenciales como el déficit de tiamina

en la base de las denominadas amnesias diencefálicas. Los pro- cesos corticales están vinculados con la posibilidad de evocar y recuperar la información almacenada, que se relaciona a su vez con procesos del pensamiento y el afecto, integrándose en el reconocimiento y la familiaridad de los recuerdos. Las causas más frecuentes de afectación de estos circuitos son las patolo- gías degenerativas, las vasculares, las secuelas de procesos in- flamatorios y los tóxicos, dando lugar a las amnesias corticales. Desde el punto de vista clínico y descriptivo se distinguen:

están

Amnesias (pérdida de memoria)

Amnesia anterógrada Aquella pérdida de memoria que aparece después de la cau- sa que lo produce y de la alteración de conciencia subsi- guiente. Según cuál sea esta causa, la alteración de la memo- ria puede ser transitoria o permanente.

Amnesia retrógrada Es la pérdida de memoria de hechos acaecidos antes de la causa que provoca la amnesia.

Amnesia lacunar Es la pérdida de memoria limitada a un tiempo concreto; puede estar en relación con intoxicaciones etílicas, trauma- tismos, coma

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Amnesia afectiva Aquélla en relación con factores emocionales.

Hipermnesias

Aumento de la capacidad de retener, codificar y evocar, como ocurre en ciertos estados ansiosos, obsesivos, en situa- ciones de amenaza de la vida, en estados maníacos.

Paramnesias o distorsiones de la memoria

Falsos recuerdos, confabulaciones con las que se rellenan va- cíos, como en el síndrome de Korsakoff, o las paramnesias del reconocimiento: los fenómenos del dejá-vu o del jamais-vu. Desde un punto de vista etiológico se han dividido las amnesias en orgánicas, aquéllas con factor causal que afectan directamente al cerebro y amnesias psicógenas, aquéllas que aparecen en relación a fuertes experiencias biográficas con alto significado emocional.

Alteraciones de la inteligencia y el juicio

El concepto de inteligencia abarca la actividad mental de- sarrollada por un sujeto cuando éste es enfrentado a una si- tuación nueva y lo hace usando su bagaje de conocimientos por medio del análisis, la abstracción y la síntesis. Esta capa- cidad puede valorarse clínicamente por el análisis de su bio- grafía y las cotas académicas o puestos de trabajo desarrolla- dos así como por la forma en que se expresa durante la entrevista, la terminología que usa, más o menos rica y pre- cisa, la capacidad que muestra al analizar los problemas que describe, su grado de penetración. La capacidad intelectual se puede medir también a través de pruebas psicométricas que expresan el resultado en for- ma de cociente intelectual (CI), comparando el del paciente con la capacidad del grupo poblacional que tiene su edad. De esta forma clasificamos el retraso mental como un funciona- miento por debajo de la media y lo dividimos a su vez en cua- tro categorías:

1. Retraso mental leve: CI = 50-70.

2. Retraso mental moderado: CI = 35-49.

3. Retraso mental grave: CI = 20-34.

4. Retraso mental profundo: CI = > 20.

La capacidad intelectual es un rasgo del conjunto de la personalidad que acompaña al sujeto a lo largo de su vida y que conforma todas sus actividades. Puede estar disminuida por factores hereditarios-genéticos desde el nacimiento o factores patológicos desde los primeros años de la vida cons- tituyendo propiamente las deficiencias o retrasos mentales, o bien puede dañarse la capacidad intelectual normalmente de- sarrollada, hablando entonces de demencias. El retraso mental va acompañado de alteraciones en otras áreas del funcionamiento personal, como la disminución de la capacidad adaptativa, sobre todo ante situaciones nuevas, déficit en la adaptación social, laboral, cuidados personales básicos. Se acompaña de inmadurez emocional, afectiva, su-

en la adaptación social, laboral, cuidados personales básicos. Se acompaña de inmadurez emocional, afectiva, su-

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gestionabilidad, tendencia a fantasear, impulsividad y rasgos dependientes. El juicio es la expresión o la consecuencia de la inteli- gencia del sujeto en la adaptación a problemas y situaciones concretas de la vida. Toma en cuenta la capacidad de análi- sis de las situaciones y la pertinencia de decidir conductas apropiadas y eficaces. Esta capacidad de juicio puede verse deteriorada en numerosos cuadros psiquiátricos, sean de na- turaleza orgánico-cerebral o psicóticos.

Alteraciones del lenguaje

El lenguaje es el sistema de signos susceptibles de servir de comunicación entre los seres humanos. El lenguaje pone de manifiesto nuestro pensamiento, no sólo en los aspectos formales, sino también en su contenido. Sus alteraciones pueden ser del tono, la velocidad, la pre- sión y la repetición:

Formales

1. Disartria: alteraciones en la articulación de las palabras.

2. Afasia: sensitiva y motora.

3. Tartamudez: alteración de la pronunciación.

4. Ecolalia: repetición automática de palabras o frases

que acaba de oír.

5. Esterotipia verbal: repetición de palabras o frases.

6. Verbigeración

7. Neologismos: palabras inventadas o existentes a las

que les da un nuevo significado.

8. Verborrea: lenguaje abundante.

9. Mutismo: ausencia de lenguaje.

Incoherencia

Pérdida de la lógica de las asociaciones y de la organización sintáctica de las frases.

Alteraciones de la psicomotricidad

Valoración de los aspectos motrices del individuo en su rela- ción con los aspectos psicológicos. Las alteraciones de la psi- comotricidad se refieren a cambios en la postura, la mímica, los gestos, la actitud y también a movimientos más o menos complejos:

Inquietud psicomotriz

Hace referencia a la imposibilidad del paciente de permane- cer quieto; se mueve constantemente, se retuerce las manos, experimenta sensaciones de angustia y tensión. Es un fenó- meno observable en muchas ocasiones de la vida cotidiana ante sucesos significativos y también en trastornos psiquiá- tricos.

significativos y también en trastornos psiquiá- tricos. Agitación psicomotriz Es un grado máximo de inquietud, con

Agitación psicomotriz

Es un grado máximo de inquietud, con actividad motora muy acentuada, tempestuosa, sin objetivo, acompañada de gran angustia y temor. Es una urgencia psiquiátrica en cuya causa pueden encontrarse varios trastornos como una esqui- zofrenia en pleno brote, una fase maníaca o una intoxicación.

Inhibición psicomotriz

Es el cuadro opuesto a la agitación y la inquietud; aquí pre- domina el enlentecimiento, la reducción de movimientos, de la expresividad gestual. Suele asociarse también con una dis- minución de la producción del lenguaje, que es escaso, no es- pontáneo y, en ocasiones, apareciendo la respuesta al cabo de bastantes segundos (período de latencia). El grado máximo de la inhibición psicomotriz es el estupor, con reducción ma- siva o ausencia de las funciones de relación.

Negativismo activo o pasivo

Es la imposibilidad de colaboración en la entrevista y las ma- niobras exploratorias, incluyendo en éste el mutismo. Cuan- do es activo, suele estar en relación con problemas de neuro- sis o trastornos de personalidad; el negativismo pasivo está más relacionado con problemas psicóticos, orgánico-cere- brales o trastornos afectivos mayores.

Manierismos y esterotipias conductuales

Repetición de movimientos extraños, sin finalidad aparente, que pueden repetirse durante horas. Suelen estar en relación con procesos esquizofrénicos avanzados y en cuadros de base orgánica.

Catatonía

Es un síndrome psicomotor caracterizado por la catalepsia, la flexibilidad cérea, el estupor, la obediencia automática de órdenes, los manierismos y las esterotipias conductuales.

Temblor

Movimiento oscilatorio, regular, involuntario y rítmico.

Tics

Movimientos involuntarios, rápidos y espasmódicos.

Discinesias

Contracciones involuntarias lentas y sostenidas de grupos musculares, a veces de tipo coreico que afectan a musculatu-

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ra facial, buco-lingual, cuello, tronco y extremidades. Pue- den estar en relación con patologías neurológicas y con efec- tos adversos del uso prolongado de neurolépticos.

Distonías agudas

Son contracciones agudas involuntarias y mantenidas de gru- pos musculares variados. Pueden estar en relación con efec- tos extrapiramidales de los antipsicóticos.

Alteraciones de la percepción

La percepción normal exige que el individuo pueda captar sensorialmente y que los datos se organicen de forma com- prensible y significada. La percepción está condicionada por el grado de atención-concentración, el estado de la concien- cia y el estado emocional y anímico. Asimismo, tanto la esti- mulación excesiva como la deprivación sensorial pueden pro- ducir percepciones distorsionadas, ilusiones y alucinaciones.

Intensidad de la percepción

Puede estar aumentada (hiperestesia) en ciertos trastornos psi- quiátricos como el estado maníaco, por el consumo de ciertas sustancias (hachís, alucinógenos, cocaína), en cuadros de absti- nencia y en enfermedades neurológicas como la epilepsia; y disminuida (hipoestesia), como sucede en los cuadros depresivos.

Cualidad de la percepción

Está afectada en las ilusiones y las alucinaciones.

Ilusiones Son distorsiones de lo percibido, generalmente condicionadas por un estado emocional intenso, como el miedo, o por un es- tado anómalo de conciencia, como sucede en los delirium. Pueden ser ilusiones visuales, auditivas, táctiles, gustativas.

Alucinaciones Son definidas como las percepciones sin objeto, experimenta- das como algo real, no imaginario ni dependiente de la vo- luntad del sujeto, en el espacio exterior con corporeidad, igual que las percepciones con objeto. Pueden afectar a cualquier órgano sensorial, incluido el campo de la vivencia corporal con las llamadas alucinaciones cenestésicas. Generalmente se producen en el contexto de trastornos como la esquizofrenia, las alteraciones afectivas mayores, las intoxicaciones por dro- gas, los delirium o la alucinosis alcohólica. Las alucinaciones se clasifican según el campo sensorial en el que se presentan:

Auditivas. Pueden ser más o menos elementales, desde so- nidos, ruidos –acoasmas– o palabras sueltas hasta frases y conversaciones con una o más personas que dialogan entre sí. Son propias de las psicosis funcionales, especialmente la esquizofrenia y la psicosis de base orgánica como las encefa- lopatías tóxicas y metabólicas.

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Visuales. También pueden ser más o menos elementales o complejas. Se pueden ver alucinaciones de pequeño (microp- sias) o de gran tamaño (macropsias). Aunque pueden darse en las psicosis funcionales, como la esquizofrenia, o en tras- tornos disociativos, son más propias de trastornos cerebro- orgánicos como delirium, intoxicaciones, lesiones neuroló- gicas

Gustativas y olfativas. En general son percepciones de sa- bores u olores desagradables; son menos frecuentes pero también se investigan menos. Pueden darse tanto en psicosis de base orgánica como funcional.

Táctiles o hápticas. Poco frecuentes, aparecen como roces, tocamientos, pinchazos o percepciones más complejas. Pue- den acompañarse de interpretaciones delirantes como la existencia de parásitos o animales pequeños debajo de la piel. Aparecen en trastornos tóxicos, metabólicos, intoxicaciones y patología neurológica.

Cenestésicas o corporales. Consisten en sensaciones de percepciones alteradas y extrañas de los órganos y vísceras, atribuidas a poderes o influencias externas. Se dan en las es- quizofrenias y en otros trastornos delirantes.

Cinestésicas, de movimiento o vestibulares. Sensaciones de que el cuerpo se hunde, las paredes se mueven. Propias de los delirium e intoxicaciones.

Alucinaciones hipnopómpicas e hipnagógicas Son aquéllas que se producen, de forma fisiológica, en la sa- lida y la entrada del sueño.

Pseudoalucinaciones Son alucinaciones que se producen en el campo subjetivo in- terno del sujeto.

Alteraciones de la afectividad

La exploración del mundo afectivo y emocional del sujeto constituye una de las áreas de mayor importancia clínica. En conjunto, sus alteraciones en la patología psiquiátrica son de las más prevalentes y también lo son en el contexto de las en- fermedades médicas. Las alteraciones del estado de ánimo o humor que se experimentan subjetivamente pueden ser ex- presadas verbalmente y también pueden inferirse de los cam- bios de expresión, de la mímica y de las actitudes corporales. Asimismo, junto con esas alteraciones anímicas se producen modificaciones digestivas, psicomotoras, circulatorias y las relacionadas con las funciones biológicas básicas como el apetito, el sueño y la sexualidad. Las alteraciones se describen como:

Hipertimia, alegría patológica

Sensación de euforia, exaltación que no se afecta por sucesos preocupantes o negativos. Suele acompañarse de hiperergia,

de euforia, exaltación que no se afecta por sucesos preocupantes o negativos. Suele acompañarse de hiperergia,

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energía excesiva. Es propia de los estados maníacos o hipo- maníacos.

Hipotimia o tristeza patológica

El individuo se siente apenado, afligido, triste, con dificultad para el placer o el disfrute, unido generalmente a sentimien- tos de desesperanza. Cuadros depresivos de cualquier etio- logía.

Anestesia emocional

Sensación subjetiva de no tener sentimientos. Propia de los estados depresivos graves.

Anhedonia

Incapacidad para experimentar el placer. Síntoma nuclear de los cuadros depresivos.

Paratimia o inadecuación afectiva

Afectividad inapropiada al contexto. Propia de los cuadros esquizofrénicos y los síndromes orgánico-cerebrales.

Labilidad emocional

Cambios emocionales súbitos y contrastados, provocados o no por estímulos externos. Propio de estados depresivos, aunque también se dan en las afectaciones cerebro-vascula- res y los cuadros postraumáticos.

Incontinencia afectiva

Incapacidad para controlar los afectos y la expresión de los mismos.

Disforia

Sensación de malestar interno, con ánimo ansioso, inquieto, irritable y triste.

Alexitimia

Incapacidad para expresar emociones o sentimientos.

Distimia

Estado de ánimo subdepresivo de larga duración.

Distimia Estado de ánimo subdepresivo de larga duración. Aplanamiento y embotamiento afectivo Describen la situación

Aplanamiento y embotamiento afectivo

Describen la situación de reactividad emocional disminuida en diferentes grados, pudiendo llegar a la frialdad afectiva. Es típica de los estados defectuales de la esquizofrenia y en demencias.

Ansiedad

Estado emocional de tensión, hipervigilancia, nerviosismo, temores difusos, aprensión, inquietud. Cuando la ansiedad aumenta de grado se denomina angustia. Estas sensaciones pueden ir acompañadas del cortejo de síntomas vegetativos como taquicardias, sudoración, sensación de ahogo, mareos, opresión precordial, molestias abdominales, a veces sensa-

ción de despersonalización y desrealización. La ansiedad tiene su máxima expresión en la llamada crisis de angustia

o de pánico, que es un episodio agudo, recortado en su du-

ración, crítico, con el amplio cortejo vegetativo antes des-

crito y vivencia de riesgo vital. La ansiedad en sus dife- rentes grados puede acompañar a todos los trastornos psiquiátricos o ser por sí misma el componente esencial de los llamados trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, agorafobia, fobias específicas, trastorno obsesivo-compul- sivo).

Alteraciones del pensamiento

Esta función del ser humano consiste en enlazar ideas, cono-

cimientos, percepciones, emociones

para llegar a unas conclusiones. Las alteraciones del pensa- miento se dividen en alteraciones:

de forma estructurada

Del curso

Aceleración del pensamiento o taquipsiquia

A veces junto al fenómeno de rimas por asonancia, aparece

en estados de hipertimia y exaltación maníaca, en intoxica- ciones, a veces en los trastornos esquizofrénicos, estados de alteraciones cerebrales o endocrinológicas como el hiperti- roidismo. Cuando esta aceleración se hace máxima se llama fuga de ideas, propia de las manías graves. Las asociaciones son tan rápidas y en tal cantidad que el paciente no puede pronunciarlas todas, perdiendo eslabones, lo que externa- mente aparece como un pensamiento fragmentado que apa- rentemente ha perdido la coherencia.

Enlentecimiento del pensamiento o bradipsiquia Se observa en estados orgánicos cerebrales, en el hipotiroi- dismo y en las depresiones.

Bloqueo del pensamiento

El pensamiento se interrumpe bruscamente y se produce una

falta del mismo dejando desconcertado y vacío al paciente. Es propio de la esquizofrenia.

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Disgregación Pérdida de la idea directriz, los pensamientos presentan aso- ciaciones anormales haciendo el discurso incomprensible y no influenciable por estímulos externos.

Incoherencia Es el grado máximo de disgregación. Es propio de los tras- tornos esquizofrénicos.

Perseverancia Repetición más o menos continua de temas ya enunciados. Es propio de estados de base orgánico-cerebral (demencias, delirium, a veces depresiones).

Tangencialidad Discurso que no llega al objetivo, manteniéndose siempre en

la periferia.

Circunstancialidad Discurso indirecto, prolijo y perifrásico.

Descarrilamiento Desviación brusca del pensamiento a otros temas o falta de asociación de ideas que cambian con facilidad de un tema a otro sin mucha conexión.

Pararrespuestas Respuestas que no guardan una relación directa con las pre- guntas.

Del contenido

Pobreza del pensamiento Hace referencia a la escasez de pensamiento en ideas y te- mas. Es propio de deficiencias mentales, demencias y esqui- zofrenias crónicas.

Ideas sobrevaloradas Son aquellas creencias e ideas de alto significado personal que

se convierten en el centro de su vida hasta determinar su con-

ducta en detrimento de otros aspectos importantes o esencia- les de la existencia. La persona las vive como lógicas y razona- bles y se pueden comprender en el contexto global de su vida.

A veces son difíciles de diferenciar de las ideas delirantes.

Ideas delirantes Son creencias falsas, irrebatibles a toda argumentación lógi- ca con convicción absoluta acerca de ellas. Estas ideas no se explican por la biografía del paciente ni por su nivel de inte- ligencia o de conocimientos. Las ideas delirantes encadena- das unas con otras pueden llegar a constituir un sistema de- lirante o delirio, más o menos estructurado. Estas ideas o delirios pueden ser primarios, cuando no se derivan ni pro- ceden de ninguna otra fuente o causa, y secundarios, cuando provienen de una causa o enfermedad conocida. Los delirios clásicamente se han clasificado según la temática; pueden ser de persecución, de culpa, de celos, de grandeza, de referen- cia, de control, erotomaníaco, nihilista y corporal.

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Percepción delirante Tiene las características de toda percepción, pero con un sig- nificado autorreferencial y delirante que cambia la vida del sujeto.

Ocurrencia o intuición delirante o idea delirante primaria Es una percepción delirante sin objeto.

Memoria delirante Se atribuye a un suceso del pasado un significado delirante e irreal.

Obsesiones, compulsiones y fobias

Fenómenos de inserción, robo o difusión del pensamiento

El examen y la historia psiquiátrica

Introducción y principios básicos

El diagnóstico psiquiátrico se basa fundamentalmente en la información obtenida de la exploración psicopatológica del paciente así como de la llamada historia psiquiátrica: recopi- lación de datos biográficos y de personalidad del paciente, obtenidos en el contexto de una entrevista o exploración. Hemos de tener en cuenta que cualquier examen médico es vivido por el paciente de forma tensa y desagradable y la ex- ploración psiquiátrica no es una excepción; es importante por tanto promover la colaboración del paciente, explicán- dole el procedimiento, el propósito del examen y solicitar su contribución para llevarlo a cabo. Una de las consecuencias de llevar a cabo estas explora- ciones es la creación de una relación entre el paciente y el médico que debe estar presidida por los objetivos terapéuti- cos; en este contexto se produce la relación tanto de forma explícita como implícita: son explícitas las preguntas del mé- dico acerca de información detallada de la historia e implíci- to el conocimiento de qué tipo de preguntas debe hacer el médico así como la empatía y la compasión acerca del sufri- miento del paciente. Los atributos y capacidades del médico (capacidad y co- nocimiento de los problemas del paciente y de sus conse- cuencias) ayudan a establecer una relación terapéutica entre ambos y es importante cualquiera que sea la naturaleza del tratamiento. Los pacientes son especialmente sensibles a lo que perciben como juicios o valoraciones del médico, espe- cialmente en los comienzos de la entrevista. El diagnóstico no está constituido solamente por una pa- labra o frase englobando todo acerca del paciente, sino más bien por lo que denominamos formulación diagnóstica. Ésta pone sobre la mesa el problema en todas sus dimensiones, explica el diagnóstico diferencial, la etiología, las investiga- ciones futuras y propone un plan de tratamiento así como un pronóstico. Para realizar un diagnóstico psiquiátrico fundamentado y acertado, el entrevistador debe poseer un conocimiento teó- rico profundo y amplio de la disciplina psiquiátrica así como

el entrevistador debe poseer un conocimiento teó- rico profundo y amplio de la disciplina psiquiátrica así

SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUIÁTRICO. SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS

la habilidad de desbrozar los fenómenos psicopatológicos con destreza y precisión. El diagnóstico médico es una forma de asegurar la natu- raleza del problema presentado y categorizarlo de tal forma que los problemas puedan ser resueltos desde una combina- ción de opciones. Normalmente se plantean intervenciones

de tipo farmacológico, psicológico y social de forma conjun-

ta más que intervenciones unimodales.

A lo largo de la entrevista, el médico debe reasegurar al paciente acerca de la razón de sus preguntas, enfatizando aquellos aspectos que merezcan relevancia en cada caso. Cada clínico desarrolla a lo largo de su profesión entrevistas diseñadas y estructuradas que se adecuan mejor a su estilo personal, tomando las guías y los esquemas como una ayuda no directiva en los comienzos de la profesión. Poner al paciente “en suerte” desde el comienzo de la en- trevista necesita atención, preparación cuidadosa de la entre- vista y confianza. Normalmente el paciente está ansioso y se sentirá más tranquilo si el médico le explica el tiempo de du- ración así como los aspectos que se van a tratar. Para que la historia psiquiátrica sea válida y significativa es necesario realizar con destreza preguntas abiertas y preguntas directi- vas en determinadas áreas y aclaraciones de ciertas cuestio- nes clínicamente importantes. En su discurrir se observan las respuestas verbales y visuales que nos revelan los estados emocionales del paciente. Por supuesto, el entrevistador debe poseer una serie de estrategias para abordar situaciones –por otra parte frecuentes– complicadas como puede ser un paciente amenazante o excesivamente charlatán o que se pone a llorar. En la exploración psicopatológica, el entrevistador nece- sita encontrar de la forma más precisa posible los fenómenos de la experiencia subjetiva del paciente, describirlos y mos- trárselos al paciente de forma que éste los pueda reconocer en la explicación realizada por el entrevistador, todo ello de forma empática y comprensiva, pidiendo al paciente confir- mación de que entiende lo que le sucede. Por último, los clínicos deben tener en cuenta que la in- formación dada por el paciente puede estar modificada por las actitudes, prejuicios y expectativas del propio entrevistador.

Facilitando la entrevista Setting. Es importante considerar el confort del paciente y las necesidades del entrevistador. La habitación debe ser confortable y estar bien amueblada, sin ruidos molestos. La entrevista debe comenzar sin dilación y el paciente debe es- tar sentado al mismo nivel que el entrevistador. En ámbitos hospitalarios es muy frecuente y generalmente la norma que haya una mesa entre ambos.

Entrevistador. Debe estar concentrado y tranquilo, libre de preocupaciones o emociones que le distraigan o apresuren. Su conducta no debe comunicar tensión, agresión, desprecio

o desinterés.

Duración. Debe comenzarse con puntualidad, progresar con regularidad y firmeza, abarcando todas las áreas necesa- rias y terminar en el tiempo especificado con conclusiones satisfactorias. Si se prevé que la entrevista puede alargarse

Si se prevé que la entrevista puede alargarse más de una hora o el paciente da

más de una hora o el paciente da muestras de cansancio, se pueden separar las sesiones y se comunica la preferencia de dividir la entrevista en períodos más cortos.

Orden de las cuestiones. El orden de las cuestiones puede influir en las respuestas; lo mejor es ordenar la entrevista se- gún una estructura previamente establecida y ser fiel a ella. De esta forma también se pueden comparar los resultados en diferentes pacientes.

Preguntas directas. Al comenzar la entrevista es mejor ha- cer preguntas abiertas, que permiten al paciente hacer co- mentarios inesperados y respuestas más amplias que pueden enriquecer los resultados de la entrevista. Después se deben hacer preguntas directas dirigidas a obtener informaciones específicas que el entrevistador requiere.

Metodología del examen del paciente psiquiátrico

Las siguientes páginas consideran los pasos que se deben dar para recoger la historia psiquiátrica y realizar la exploración psicopatológica o el análisis del estado mental del paciente (tabla 1).

Referencia y motivo de la historia psiquiátrica La referencia puede provenir del médico de Atención Pri-

maria, del especialista hospitalario, de un abogado, del tra- bajador social, de algún miembro de la familia, de un amigo

o del propio paciente y este hecho condiciona lo que el pa-

ciente dice y espera de la entrevista. El motivo concreto de la referencia debe explicitarse. Suele ser de ayuda contar con la información de otra perso- na, especialmente en los casos en los que el paciente está de- masiado alterado para referir la historia o los hechos relata- dos no se pueden tomar por ciertos debido al estado mental del paciente. Esto cobra especial relevancia en las historias psiquiátricas de pacientes afectados de psicosis. Se debe con- signar quién es el informante y los comentarios que realiza, así como la fiabilidad de los datos ofrecidos por los infor- mantes y por el paciente.

La historia psiquiátrica Enfermedad actual. La historia de los síntomas y quejas ac- tuales es la llave para entender qué está sucediendo en el pa- ciente y por tanto tomar decisiones diagnósticas y tera- péuticas. Es importante recabar información acerca de la naturaleza de los síntomas, descritos con precisión y organi- zados según el significado y las consecuencias o la gravedad que el paciente les atribuye, a ser posible anotando las pro-

pias palabras del paciente, lo que permite que la historia pue- da ser evaluada posteriormente con mayor fiabilidad. Se debe anotar también el desarrollo temporal de los síntomas

y su forma de encadenarse, su duración, su intermitencia o

continuidad, la progresión o no de su severidad, las causas

o factores precipitantes que los provocan, así como factores o

hechos que los alivian, todo esto tanto a juicio del paciente como de los informantes, si los hubiere.

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

 

TABLA 1

Esquema básico de la historia y el examen psiquiátrico

A. Procedencia y razón de la referencia

 

B. Enfermedad actual

 
 

Naturaleza

Fecha de comienzo

Desarrollo de los síntomas

Factores precipitantes y aliviadores

Ayudas hasta el presente

Impacto del problema

Posibilidades de apoyo-ayuda

Perspectiva del paciente acerca de su problema/enfermedad

C. Antecedentes psiquiátricos y médicos

 

D. Historia familiar y antecedentes familiares

 

E.

Historia personal

Embarazo y desarrollo psicomotor

Infancia y adolescencia

Escolarización

Historia sexual (pubertad, menstruación) y afectiva

Historia matrimonial y descendencia

Historia laboral

F.

Datos sociales

Situación actual (trabajo, vivienda, economía, amigos

)

Problemas legales

Consumo de drogas

G. Personalidad previa

 

H. Examen del estado mental o exploración psicopatológica

 
 

Apariencia y conducta

Afectividad y ánimo (objetivo, subjetivo, empatía)

Lenguaje y aspectos formales del pensamiento

Pensamientos y creencias (delirios, ideas sobrevaloradas, obsesiones, fobias, compulsiones, ideas suicidas)

Percepción y experiencia

a) del entorno (alucinaciones, ilusiones, desrealización)

b) del cuerpo (alucinaciones somáticas, hipocondriasis)

c) del yo (despersonalización, fenómenos de pasividad)

Estado cognitivo (orientación, atención, concentración y memoria)

Conciencia de la enfermedad

I. Formulación

 
 

Descripción de la persona y sus problemas

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Pruebas que apoyan el diagnóstico

Factores etiológicos

Pronóstico

Tratamiento

Se han de recoger igualmente tratamientos previos si los hubiere, tipo, dosis, duración, efectos secundarios, efectivi-

dad

cionamiento social, las relaciones, las funciones del organis- mo y la calidad de vida es otro de los aspectos a registrar. La disponibilidad de apoyos sociales se debe recabar desde un punto de vista práctico y realista y las actitudes hacia los sín- tomas que tiene el paciente y el significado que tienen para él, como pueden ser ideas de culpa o cronicidad; se deben co- nocer para poder actuar y rectificar aquellas falsas o inade- cuadas.

La repercusión de los síntomas en el trabajo, el fun-

Antecedentes psiquiátricos y médicos. Recabar los episo- dios de alteraciones psiquiátricas del pasado, sean o no pare-

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cidos a los presentes, es otra de las tareas que, una vez obte- nida, ayuda de forma notable a clarificar el diagnóstico en un todo comprensivo, aportando datos de la historia natural de la enfermedad. En psiquiatría, algunos trastornos son episó- dicos, otros son cíclicos y pueden representar un respuesta patológica a sucesos biológicos, como la menstruación o el puerperio, otros son estacionales, reactivos a circunstancias sociales o laborales. Hay que recoger información acerca de las enfermedades físicas significativas que haya sufrido y/o las intervenciones quirúrgicas a que se haya sometido así como los tratamientos médicos que sigan en activo. Esta información debe ser re- cogida con todo el rigor y exhaustividad posible.

Historia familiar. La descripción de la familia del paciente cubre no sólo los aspectos de heredabilidad de enfermeda- des sean éstas médicas o psiquiátricas, sino también todos aquéllos acerca del ambiente y las pautas y valores en las que se ha desarrollado la vida del paciente: hay que recoger datos acerca de quienes han constituido el medio familiar, sean és- tos biológicos o adoptados, los trastornos psiquiátricos, pro- blemas de personalidad o consumo de tóxicos si los hubiere Se debe reseñar el tipo de relación entre los miembros de la familia, actual y pasada, si tiene capacidad de soporte y apo- yo emocional o bien carece de ello.

Historia personal. La historia personal nos aporta datos del

contexto en el que ha vivido y vive el paciente y es un aparta- do básico para entender el estado del paciente y su respuesta a la enfermedad. Se deben recabar todos estos apartados:

1. Embarazo y desarrollo psicomotor: cualquier dato sig-

nificativo del embarazo materno, del parto, así como del de- sarrollo psicomotor, con las fechas de consecución de los hitos del mismo (deambulación, alimentación, control de esfínteres, adquisición del lenguaje) y enfermedades que ha padecido.

2. Infancia: anotando las conductas ante la separación de

los padres, el nacimiento de otros hermanos, actitudes ante la primera socialización.

3. Escolarización: recogiendo las respuestas académicas,

capacidad de lograr los objetivos académicos, relaciones con la autoridad y con sus iguales.

4. Pubertad y adolescencia: recogiendo la edad de apari-

ción de la menarquia, síntomas menstruales, regularidad y

actitudes hacia ella.

5. Historia sexual: incluyendo actitudes hacia el sexo,

orientación y experiencias hetero u homosexuales, experien- cia de abusos sexuales, uso de anticonceptivos, abortos

6. Historia matrimonial: reflejando la edad a la que se

conocieron, duración del noviazgo, relaciones de pareja pre-

vias, calidad de la relación actual incluyendo la vida sexual y la existencia de hijos, el número y la edad de los mismos, su género, temperamento y relación de éstos con cada uno de los padres, pasada y actual.

7. Historia laboral y ocupacional: con los tipos de traba-

jo, comienzo, razones de los cambios, grado de satisfacción con los mismos, puestos alcanzados y situación económica actual. Servicio militar, lugar, duración y problemas si se produjeron.

puestos alcanzados y situación económica actual. Servicio militar, lugar, duración y problemas si se produjeron.

SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUIÁTRICO. SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS

Situación social actual. Se refiere a la situación financiera, residencial y legal. Este aspecto puede posponerse/modular- se a criterio del entrevistador, según convenga al tipo de re- lación que haya que establecer y la relevancia que suponga para desarrollar un plan terapéutico.

Personalidad previa La investigación de esta área de la historia psiquiátrica es fundamental para el diseño del tratamiento y el pronóstico de la enfermedad. Realizar esta evaluación con precisión re- quiere una acertada observación durante la entrevista, así como la información procedente de otros informantes. Se deben buscar los rasgos predominantes de su personalidad,

su estilo de funcionamiento en la vida, afrontamiento de los

problemas, capacidad y resistencia del yo

ciones internacionales en su categorización si fuera necesa- rio.

Se deben explorar: 1) la capacidad del paciente para esta- blecer y mantener las relaciones interpersonales en diferen- tes niveles (intimidad o de compañeros), con los iguales, su- periores y subordinados; 2) la capacidad para el placer y el ocio, hobbies, gusto por actividades grupales o solitarias, acti- vidades físicas o sedentarias, pertenencia a clubes, partidos políticos o grupos religiosos; 3) tono predominante del hu- mor y respuestas o cambios del mismo ante provocaciones, fluctuaciones espontáneas o secundarias a sucesos; 4) deter- minar el carácter del paciente, los rasgos más estables de su conducta, los valores y actitudes que informan de su queha- cer diario, incluyendo los aspectos morales y religiosos; 5) por último señalar los hábitos acerca de consumo de alcohol, tabaco, otras drogas, tipo de alimentación, dietas, ejercicio, etc.

usando clasifica-

Exploración psicopatológica La exploración del estado mental es la tarea más importante de la entrevista clínica de la que se van a obtener los datos más concluyentes para el diagnóstico. No sólo abarca las ex- periencias subjetivas del paciente, también investiga el con-

tenido del pensamiento, la forma del mismo

los que se dará una interpretación diagnóstica. A veces, para abarcar toda la psicopatología u obtener ciertos datos se ha- cen precisas más de una entrevista. En la exploración psico- patológica es donde de forma sistemática y estructurada se van analizando y “fotografiando” una por una todas las áreas del funcionamiento mental, anotando, a ser posible, con las propias palabras del paciente las categorizaciones y conclu- siones que de ellas extraiga el entrevistador. Tras las inter- pretación de los signos –semiología– y de los síntomas se lle- gará al diagnóstico.

como signos a

Apariencia y conducta. En este apartado el entrevistador se

centrará en la apariencia general: la cara, la postura, los mo- vimientos y la conducta social en general; incluye la forma en que el paciente se presenta a sí mismo en cuanto a higiene personal, aseo, limpieza, vestimenta y cualquier aspecto idio- sincrásico propio; también las características físicas como el peso y los signos de cambios en el mismo recientes de pérdi-

da o adelgazamiento, aspecto saludable o enfermizo

presión facial, la gesticulación que revela irritabilidad, cam-

; la ex-

la gesticulación que revela irritabilidad, cam- ; la ex- bios en el humor, perplejidad o estupor;

bios en el humor, perplejidad o estupor; las posturas y el mo- vimiento que pueden señalar alteraciones neurológicas. La conducta social en ese contexto y su grado de adecuación al mismo pueden señalar una pérdida de contacto con la reali- dad.

Conciencia y orientación. El nivel de conciencia y la orien- tación temporal y autopsíquica se evalúa preguntando acerca del día, el mes y el año en el que nos encontramos, así como

el nombre del paciente y la fecha de su nacimiento. La orien-

tación espacial se evalúa preguntando acerca del lugar donde nos encontramos, donde se desarrolla la entrevista y don- de vive el paciente.

Atención, concentración y memoria. Para evaluar la aten- ción y la concentración se pueden hacer preguntas específi- cas como restar de siete en siete desde cien, o que enuncie los meses del año en orden inverso. Las pruebas de la atención se deben realizar antes que las de memoria, para descartar que el rendimiento de esta última pueda verse afectada por déficits de atención o concentración. La memoria se evalúa en sus tres aspectos: memoria in- mediata, mediante la repetición de dígitos o palabras; la re- ciente, preguntando por ejemplo lo que hizo o comió el día anterior, preguntándole por palabras dichas anteriormente para ver su capacidad de fijación; y la memoria remota, que se evalúa preguntando hechos del pasado.

Lenguaje. El lenguaje es la manifestación externa del pensa- miento; por tanto podemos evaluar a través suyo tanto la for- ma como el contenido del pensamiento. El lenguaje puede ser normal en cantidad, estar aumentado, ser incontenible, como en las alteraciones maníacas, ser pobre y escaso, como en los cuadros depresivos o estados defectuales esquizofréni- cos, presentar anomalías en su estructura formal manifestan- do incoherencia o disgregación, propios de los cuadros de- menciales o psicóticos.

Ánimo. El entrevistador hace una evaluación global del áni- mo que se desprende del conjunto de toda la entrevista, des- cribiendo si éste es apropiado o no, si es triste o eufórico, profundo o superficial, lábil o estable… además de pregun- tar explícitamente por el estado anímico subjetivo a lo largo del tiempo y de las circunstancias. Se deben anotar las dis- crepancias entre lo observado por el entrevistador y lo co- municado por el paciente. También se evalúa aquí y deriva del conjunto de la entrevista, la capacidad del paciente para comunicar sus sentimientos y vivencias, el grado de empatía capaz de desarrollar. Dentro de este apartado se debe registrar el estado emo-

cional del paciente, su grado de tensión, nerviosismo, ansie- dad…, tanto la referida subjetivamente como la observada. Específicamente se exploran los fenómenos de desrealización

y despersonalización.

Alteraciones del pensamiento. En el discurso del paciente se debe observar su flujo, si está acelerado o es lento y difi- cultoso, si es coherente y con asociaciones lógicas o es dis- gregado o incoherente o ideo-fugaz. Respecto al contenido,

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

se debe evaluar si existen fobias, compulsiones, ideas sobre- valoradas o ideas delirantes que constituyan algún tipo de de- lirio. A lo largo de la entrevista tiene que valorar la firmeza

de las ideas delirantes; si está condicionada, por qué factores;

y si es primaria o derivada de otros aspectos patológicos.

Debe preguntar acerca de fenómenos de intrusión o de pasi- vidad y ruptura de los límites del yo.

Alteraciones de la percepción. Para explorar las ilusiones

y alucinaciones se pregunta al paciente si ha visto algo extra- ño en las horas de menor luz, así como en los momentos de dormirse o despertar. La investigación de las alucinaciones se debe hacer si se sospecha de que puede haber un cuadro de psicosis y en general es mejor hacerlo de forma indirecta

o extraerlo del conjunto de la entrevista. “¿Ha oído voces que nadie más escuchaba cuando se encontraba solo?”

Inteligencia, abstracción y juicio. La inteligencia del pa-

ciente se evalúa por el nivel académico obtenido, puestos de trabajo desarrollados, uso del lenguaje, riqueza y precisión

del lenguaje, manejo de conceptos difíciles

La capacidad de

abstracción se puede medir pidiendo que explique el signifi- cado de refranes más o menos sencillos. La capacidad de jui-

cio, en general, se puede extraer del conjunto de decisiones

rización en la jerarquía diagnóstica y que, aunque son menos específicos que una enfermedad concreta, aportan datos-guía para el manejo y el tratamiento.

Delirium

Síndrome constituido fundamentalmente por alteración de

la conciencia, desorientación espacio-temporal, fenómenos

alucinatorios, ideas delirantes e interpretaciones delirantes

y agitación psicomotriz más o menos intensa, que está en

relación con una etiología orgánico-cerebral. En general son reversibles y de corta duración. Ejemplo: delirium tre- mens.

Estado crepuscular

Caracterizado por la alteración básica del estrechamiento del campo de la conciencia, lo que se traduce en una percepción defectuosa de la realidad que está fuera del campo percepti- vo, automatismos, conductas alteradas, amnesia o memoria fragmentada. Propio de los estados disociativos y de los cua- dros epilépticos. Puede durar horas o minutos.

y

actitudes que el paciente ha tenido en su vida, así como de

la

actitud que manifiesta en el manejo de la situación actual.

Síndrome amnésico

Conciencia de enfermedad. Hace referencia a la capacidad del paciente para darse cuenta y reconocer que uno sufre o tiene una enfermedad mental, capacidad para comprender y cumplir con las pautas del tratamiento y capacidad para eti- quetar los fenómenos de la enfermedad como sucesos pa- tológicos. También abarca la capacidad de comprender las consecuencias e implicaciones que esta enfermedad puede tener en los diferentes ámbitos de su vida.

Pérdida o alteración de la capacidad de adquirir nuevos co- nocimientos, de evocar los almacenados o de ambas. Se aso- cia con alteraciones de la atención, la concentración, la con- ciencia y del funcionamiento intelectual global. Puede ser permanente o transitorio. Ejemplos: amnesia lacunar en las intoxicaciones, traumatismos craneoencefálicos, síndrome de Korsakoff.

Examen físico El examen físico aporta información acerca de otras condi-

tricos presentan una enfermedad física. Se deben solicitar las

Síndrome demencial

ciones concurrentes y también sobre los aspectos constitu- cionales. Frecuentemente se presenta comorbilidad médica y psiquiátrica: cerca del 50% de los problemas agudos psiquiá-

pruebas (laboratorio, imagen cerebral, electrocardiograma,

Deterioro adquirido y persistente de la globalidad de las fun- ciones intelectuales, el juicio, la memoria, la abstracción, el pensamiento y la afectividad.

electroencefalograma

caso para confirmar el diagnóstico.

)

que se consideren indicadas en cada

Formulación, plan de tratamiento y pronóstico Este apartado comprende un resumen conciso y significativo de los datos del caso, el trabajo del diagnóstico diferencial con los argumentos en pro y en contra de cada uno de ellos. A esto sigue una revisión de los factores causales, una discusión de las opciones de tratamiento y un registro con un pronósti- co, siempre basado en los hechos y no en la especulación.

Síndromes psiquiátricos

Los síndromes son una agrupación de signos y síntomas que suelen aparecer conjuntamente y que configuran una catego-

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Síndrome ansioso

El síntoma predominante es la ansiedad en sus diferentes grados y formas, en forma de estado constante o en crisis. A veces se acompaña de síntomas depresivos, configurando el síndrome ansioso-depresivo. Además de la vivencia psíquica de ansiedad-angustia, pueden presentarse los correlatos ve- getativos de la misma.

Síndrome fóbico

Predominan los miedos y la angustia ante situaciones especí- ficas, acompañados en general de ansiedad anticipatoria y conductas evitativas de los elementos fóbicos.

especí- ficas, acompañados en general de ansiedad anticipatoria y conductas evitativas de los elementos fóbicos.

SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUIÁTRICO. SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS

Síndrome obsesivo-compulsivo

Caracterizado por la existencia de obsesiones (ideas repetiti- vas vividas con carácter intrusivo, egodistónicas), rituales, ru- miaciones y compulsiones (conductas destinadas a reducir la ansiedad de las obsesiones, vividas como obligadas aunque se reconozca su matiz absurdo e ineficaz).

Síndrome hipocondríaco

Prevalecen las preocupaciones excesivas acerca de la salud y el funcionamiento corporal, desarrollando un estado de hi- pervigilancia al respecto. A veces puede llegar a ser un deli- rio hipocondríaco y desde luego su presencia no excluye la posible enfermedad física. Puede haber síntomas depresivo- ansiosos asociados.

Síndrome neurasténico

Se refiere al término utilizado para describir un estado de cansancio físico y fatiga mental, falta de energía crónica.

Síndrome depresivo

Se refiere al conjunto de signos y síntomas de afectación de- presiva del afecto: tristeza patológica, anhedonia, pérdida del apetito, insomnio, anergia, astenia, despertar precoz, bradip- siquia, dificultades en la atención, la concentración y el ren-

dimiento intelectual

Propio de las depresiones.

Síndrome maníaco

Prevalece la exaltación y la euforia del ánimo. Puede ir acompañado de taquipsiquia, verborrea, fuga de ideas, hipe- ractividad y agitación. Propio del trastorno bipolar en su fase maníaca, aunque también puede darse en cuadros tóxicos y orgánico-cerebrales.

Síndrome de desrealización y despersonalización

Los síntomas fundamentales están relacionados con la expe- riencia de vivencias de desrealización y despersonalización, asociados con angustia. Se dan en alteraciones afectivas y trastornos psicóticos.

Se dan en alteraciones afectivas y trastornos psicóticos. Síndrome delirante Predominancia de ideas delirantes

Síndrome delirante

Predominancia de ideas delirantes constituyendo alguno de los delirios ya referidos. Típico de las psicosis afectivas o es- quizofrénicas.

Síndrome alucinatorio

Predominancia de las alteraciones de la percepción y los sín- tomas alucinatorios en diversos campos sensoriales. Pueden ser agudos, subagudos y crónicos. Se puede asociar con ide- as delirantes, cognitivas y afectivas. Aparece en trastornos psiquiátricos muy variados: desde cuadros reactivos hasta in- toxicaciones, tastornos orgánico-cerebrales y esquizofrenias.

Síndrome catatónico

Caracterizado por alteraciones de la psicomotricidad, con las características de la catatonía: catalepsia, flexibilidad cérea, rigidez y cuadros de estupor que se pueden alternar con tem- pestuosas agitaciones psicomotrices. Propio de la esquizofre- nia catatónica aunque también se da en cuadros de base or- gánica.

Bibliografía recomendada

Importante

Muy importante

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