CASO CLINICO # 3.

Paciente MSPP, mujer , de 61 años de edad, procedente de Casma, contadora de profesión,

casada, trabaja como cajera en el Banco de la Nación de la misma localidad. Acude al consultorio
de medicina refiriendo que desde hace 6 meses presenta hinchazón de ambas piernas y que
aumenta por las tardes , pero que amanece bajo. Pero hace 5 días sintió que le picó un mosquito
en el muslo derecho, que solo se rascó , no le tomó importancia, al día siguiente en la zona de
picadura se tornó de un color rojo, para lo cual acudió a la farmacia y le recetaron que tome
ibuprofeno 400 mg/mañana y tarde por 3 días. Y desde ayer presenta alza térmica, escalofríos ,
así como ha notado que aumentó el enrojecimiento y la hinchazón, además que dicha zona se ha
tornado caliente y muy dolorosa, incluso que se ha extendido hasta su rodilla. Además refirió que
hace 4 meses sufrió de infección urinaria. Y que sufre de Hipertensión Arterial por lo que toma
Losartán de 50 diario, pero que a veces se olvida .

A la evaluación física, se encuentra en AREG, REH, facies ansiosa, pulso 106 lpm, frecuencia
respiratoria 22 rpm, PA: 150/80 mmHg, T: 38.5 oC, peso 74 Kg , talla:155cm. Piel y conjuntivas
pálidas, Cuello corto no IY ,Ap Resp: MV buen pasaje en ACP, no ruidos agregados, Ap CV: RC RR,
C/ extrasístoles aisladas, Abdomen: No doloroso a la palpación, globuloso, RHA 18 xmin, PPL (-),
PRU (-). Extremidades: Miembro inf derecho, eritema, edema, aumento de temperatura y rubor
en cara externa del muslo, de aprox 10 cm de diámetro. Además en ambos pies y piernas se
observa presencia de varices y una coloración violácea bilateral en región maleolar y hasta 1/3
inferior de ambas piernas. Las uñas del tercer y 4to dedo del pie derecho presenta onicolisis.

Hemograma: Leucocitos : 13,600, abastonados : 8 Hemoglobina: 10 g/dl , Creatinina: 1.1.

Colesterol total: 286 mg/dl, Trigliceridos: 320 mg/dl.
 ANAMNESIS
DATOS DE FILIACION

 Nombre: MSPP
 Sexo: Femenino
 Edad: 61 años de edad
 Procedente de Casma,
 Ocupación: contadora, trabaja como cajera en el Banco de la Nación de la misma
localidad.
 Casada

MOTIVO DE CONSULTA

 alza térmica / escalofríos

Tiempo de enfermedad: 5 días Curso de la Enfermedad: Insidioso

 Hace 6 meses
Refiere que presentaba hinchazón de ambas piernas y que aumenta por las tardes, pero
que amanece bajo.
 Hace 4 meses
Sufrió de infección urinaria
 Hace 5 días
Sintió que le picó un mosquito en el muslo derecho, que solo se rascó, no le tomó
importancia, al día siguiente en la zona de picadura se tornó de un color rojo, para lo cual
acudió a la farmacia y le recetaron que tome ibuprofeno 400 mg/mañana y tarde por 3
días.
 Hace 1 día
Evidencio la presencia de alza térmica, escalofríos, así como ha notado que aumentó el
enrojecimiento y la hinchazón, además que dicha zona se ha tornado caliente y muy
dolorosa, incluso que se ha extendido hasta su rodilla.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

 Hipertensión Arterial por lo que toma Losartán de 50 diario, pero que a veces se olvida.

SIGNOS VITALES

 Pulso 106 lpm

 Frecuencia respiratoria 22 rpm,
 PA: 150/80 mmHg
 T: 38.5 °C
SOMATOMETRIA

 Peso 74 Kg.
 Talla: 155cm.
 IMC : 30.88 Obesidad tipo I

EXAMEN FISICO
APRECIACION GENERAL

 A la evaluación física, se encuentra en AREG, REH, facies ansiosa

 Piel y conjuntivas pálidas,
 Cuello corto no IY
 Extremidades: Miembro inf derecho, eritema, edema, aumento de temperatura y rubor
en cara externa del muslo, de aprox 10 cm de diámetro. Además en ambos pies y piernas
se observa presencia de varices y una coloración violácea bilateral en región maleolar y
hasta 1/3 inferior de ambas piernas. Las uñas del tercer y 4to dedo del pie derecho
presenta onicolisis.

APARATO RESPIRATORIO

 Auscultación  MV buen pasaje en ACP, no ruidos agregados,

APARATO CARDIOVASCULAR

 Auscultación  RC RR, C/ extrasístoles aisladas,

APARATO GASTROINTESTINAL

 Palpación  No doloroso a la palpación, globuloso,

 Auscultación RHA 18 xmin,

APARATO GENITOURINARIO

 Palpación PPL (-), PRU (-).

EXAMENES AUXILIARES

 Hemograma: Leucocitos : 13,600, abastonados : 8 Hemoglobina: 10 g/dl , Creatinina: 1.1.

Colesterol total: 286 mg/dl, Trigliceridos: 320 mg/dl.
PREGUNTAS:

1.-Definción de términos nuevos.

Facies Ansiosa: Rasgos faciales acentuados, comisuras estiradas, ojos bien abiertos y mirada
brillante y escudriñadora. Se le encuentra en la angustia, ansiedad, manía, excitación.

Eritema: Es un "enrojecimiento" de la piel debido a procesos inflamatorios o inmunológicos

Onicolisis: Consiste en la separación de la uña del lecho ungueal.

2.-Describa los datos básicos

 Paciente mujer, de 61 años de edad

 Hinchazón de ambas piernas y que aumenta por las tardes , pero que amanece bajo.
 Picadura de un mosquito en el muslo derecho
 Tomo ibuprofeno 400 mg/mañana y tarde por 3 días.
 Alza térmica,
 Escalofríos
 Hace 4 meses sufrió de infección urinaria
 Sufre de Hipertensión Arterial
 Toma Losartán de 50 diario, pero que a veces se olvida .
 AREG, REH,
 Facies ansiosa,
 Pulso 106 lpm
 frecuencia respiratoria 22 rpm
 PA: 150/80 mmHg
 T: 38.5 oC
 peso 74 Kg
 talla:155cm
 Piel y conjuntivas pálidas,
 Cuello corto no IY
 MV buen pasaje en ACP, no ruidos agregados
 RC RR, C/ extrasístoles aisladas
 Abdomen no doloroso a la palpación, globuloso, RHA 18 xmin,
 Extremidades: Miembro inf derecho, eritema, edema, aumento de temperatura y rubor
en cara externa del muslo, de aprox 10 cm de diámetro.
 Ambos pies y piernas se observa presencia de varices y una coloración violácea bilateral
en región maleolar y hasta 1/3 inferior de ambas piernas.
 Las uñas del tercer y 4to dedo del pie derecho presenta onicolisis.
 Hemograma: Leucocitos : 13,600, abastonados : 8 Hemoglobina: 10 g/dl , Creatinina: 1.1.
Colesterol total: 286 mg/dl, Trigliceridos: 320 mg/dl.
3.-Cuales serían sus diagnósticos sindròmicos o problemas de salud.

P1  Hipertensión Arterial

P2  Síndrome Anémico

P3  Onicolisis

P4  Infección Dérmica

P4  Síndrome Varicoso

4.-Cuales serían sus diagnòsticos etiológicos, explique la fisiopatología.

P1

 Obesidad
 Edad
 Hereditario

P2

 Enfermedades Crónicas
 Deficiencia de hierro

P3

 Reacción fototóxica a AINEs

 Candidiasis

P4

 Erisipela
 Celulitis

P5

 Hereditarias
 Ocupacional
 Insuficiencia venosa profunda
5.-Cuales serían los diagnósticos diferenciales, explicar porqué

6.-Interprete los exámenes de ayuda diagnóstica.

7.-Que otros exámenes de ayuda diagnòstica solicitarìa porquè y para què?

8-Que procedimiento terapeùtico sería necesario para este paciente.