PRINCIPIOS DE APRENDIZAJE SENSORIO-MOTOR (PASM)

Enfocado en el proceso de rehabilitación y entrenamiento de la voz.

 BASE:
- Tendencia terapéutica.
- Grupo de ejercicios adecuados.
- Contar con las herramientas necesarias para saber cómo enseñar estos
ejercicios vocales con el objetivo de producir un real cambio en el patrón de
producción de voz del paciente.

 ENSEÑANZA DE EJERCICIOS VOCALES

- Entrenamiento de la voz: Establecer nuevos patrones vocales.
- Rehabilitación de la voz: Restablecer patrones correctos perdidos.

 ETAPAS DEL PROCESAMIENTO DE REHABILITACIÓN

- Cambios: corto plazo y largo plazo.
- PASM: cambio a largo plazo, es decir, cambios que permanecen en
el tiempo.
- Existen 3 etapas importantes en el proceso de rehabilitación:
adquisición, retención y transferencia.
I.Adquisición: Ocurre cuando los ejercicios están recién siendo aprendidos.
Etapa consciente y voluntaria.
II.Retención: Ocurre cuando el sujeto logra ejecutar el nuevo patrón de
forma mucho menos consciente. El paciente ya no necesita estar
concentrado en sentir una fonación fácil o vibración anterior, sino que
simplemente hace el ejercicio y las sensaciones buscadas ocurren
incluso aunque no las busque conscientemente.
III.Transferencia o generalización: Ocurre cuando la práctica en un
movimiento afecta también a otro movimiento relacionado pero no
entrenado previamente. Por ejemplo, si se ha practicado la fonación fácil
en un ejercicio con tracto vocal semi-ocluido, el proceso de transferencia
permite que esta misma sensación de facilidad fonatoria se experimente
en otro tipo de ejercicio o incluso al hablar o cantar.

 APRENDIZAJE Y EJECUCIÓN
- Ejecución: Proceso que ocurre durante la adquisición (I) o la práctica de
un ejercicio vocal. Los cambios durante esta etapa son considerados cambios a
corto plazo y no predicen retención y transferencia, por lo tanto no aseguran un
cambio de patrón fonatorio a largo plazo.
- Aprendizaje: Ocurre durante los procesos de retención (II) y
transferencia (III). Cuando lo ejecutado ya está siendo retenido y no
requiere de la consciencia del ejecutante y además cuando lo aprendido
ya está siendo transferido a circunstancias vocales o contextos no
entrenados previamente. Los cambios durante esta etapa son
considerados cambios a largo plazo y que permanecen en el tiempo.
- Objetivo: Promover el aprendizaje sensorio-motor y actuar en las
etapas de retención y transferencia.

 APRENDIZAJE SENSORIO-MOTOR (ASM)

- Proceso inferido más que directamente observado, el cual produce
cambios permanentes en la capacidad general para la ejecución motora,
como un resultado de la práctica y la exposición.
- Proceso no estructurado, es decir no se adquiere siguiendo una
secuencia, pero si basándose en ciertos principios.
- Involucra necesariamente cambios a largo plazo, es decir cambios
permanentes.
- Es por principio un proceso que involucra ejecución motora, debe
haber un componente motor (“output”) y también uno sensorial (“input”). Estos
dos componentes interactúan permanentemente durante el aprendizaje motor.
- La práctica y la exposición son elementos fundamentales para el logro
de un correcto aprendizaje sensorio-motor. Si no se practica y no se exponen
los nuevos patrones fonatorios en diferentes contextos o circunstancias
comunicativas, difícilmente el proceso de aprendizaje tendrá buen término.
- La observación o evaluación es indirecta. Se puede evaluar solo a
través de la ejecución motora, no hay forma de saber si el paciente logro un
real aprendizaje si no es observando cómo se ejecuta el acto de hablar, cantar,
etc.
- Muchos procedimientos y estrategias utilizados en la clínica pueden
mejorar la ejecución de los ejercicios vocales, pero al mismo tiempo pueden
perjudicar el aprendizaje a largo plazo. Esto ocurre con una alta probabilidad
cuando se utiliza la tendencia terapéutica sintomatológica.

 PROCESOS COGNITIVOS EN LA REHABILITACIÓN

- Procesos cognitivos participantes: memoria declarativa y memoria
procedural o procedimental.
- Memoria declarativa: Relacionada con eventos específicos y hechos
generales, se revela preguntando a la persona, por definición es consciente, es
inestable en el tiempo y es intencional.
- Memoria procedural o procedimental: Relacionada con habilidades
asociadas con procesos o procedimientos, es implícita y no se revela
preguntando, sino que pidiendo una acción (se pide al sujeto que realice
algo) y observando los resultados de esa acción moto-sensorial, es
inconsciente, es estable en el tiempo y es considerada incidental.
- Considerando los aspectos que definen el proceso de aprendizaje
sensorio-motor, este proceso está totalmente ligado a la memoria
procedural y no declarativa. Cuando un paciente ha logrado cambiar su
patrón motor fonatorio, éste se ha mantenido en el tiempo, y podemos observar
este cambio a través del acto de hablar o cantar, entonces estamos
observando indirectamente consecuencias positivas del proceso cognitivo de
memoria, puntualmente memoria procedural.

 PRINCIPIOS DEL APRENDIZAJE SENSORIO- MOTOR (PASM)

- Foco de atención.
- Profundidad del aprendizaje.
- Programación de la pragmática.
- Complejidad del movimiento.
- Variabilidad de la práctica.
- Cantidad y distribución de la práctica.
- Consistencia en el mapa.

 FOCO DE ATENCION
- Se refiere al lugar donde el paciente pone su atención durante la
realización de los ejercicios vocales. Los dos posibles focos de atención son:
foco interno y foco externo.
- Foco interno: Se produce cuando el clínico entrega instrucciones
biomecánicas al paciente y por lo tanto éste focaliza la atención en él mismo.
- Ejemplos: “baje la lengua”, “respire moviendo el abdomen”, “mire hacia
abajo”, “abra la boca”, “protruya los labios”, “abra la garganta”, “suelte la
mandíbula”, “baje la laringe”, “siéntese correctamente”, “abra las costillas”, etc.
- Todas estas instrucciones biomecánicas son muy utilizadas en la clínica
vocal, sobre todo si la tendencia terapéutica utilizada es la sintomatológica.
- Los ejercicios propios de la tendencia sintomatológica promueven un foco
de atención interna por el hecho de que éstos necesitan ser enseñados en su
mayoría con instrucciones biomecánicas como las recién señaladas.
- El paciente focaliza su atención en procesos internos. Cuando se utilizan
instrucciones biomecánicas se promueve una buena ejecución del ejercicio
vocal, pero no un real aprendizaje sensorio-motor (cambio a largo plazo).
- Foco de atención externo: Se eliminan las instrucciones
biomecánicas y en su lugar se enfatizan en el paciente las sensaciones
físicas y sonidos asociados con la voz.
- Algunas de las sensaciones físicas que se pueden promover durante
el proceso de aprendizaje sensorio-motor son: sensación de voz fácil,
sensación de vibración anterior, sensación se garganta abierta, sensación
de suavidad, sensación de liviandad, etc.
- Estas sensaciones u otras deben ser guiadas por el clínico.
- Los ejercicios vocales con tracto vocal semi-ocluido, y en general,
todos los ejercicios utilizados en la tendencia terapéutica fisiológica
promueven el énfasis de sensaciones ligadas a la producción de la voz, y
por lo tanto facilitan el foco de atención externo (resultado).
- Como consecuencia, se promueve un real aprendizaje sensorio-
motor.
- Para evitar las instrucciones biomecánicas se utilizan algunos
procedimientos durante la ejercitación: búsqueda, ayuda postural,
mostrar y practica negativa.
- Búsqueda: Consiste en la toma de consciencia del cuerpo (diferentes
partes) y de lo que ocurre en él, por parte del paciente. El proceso de
búsqueda debe ser guiado por el clínico.
- Ayuda postural: El clínico manipula partes del cuerpo del paciente
para evitar contracciones, posturas o movimientos inadecuados. Esto es
muy útil para evitar dar instrucciones biomecánicas al paciente cuando éste
está utilizando una incorrecta postura de cabeza al realizar un ejercicio o está
produciendo un cierre mandibular inadecuado o simplemente está mal sentado.
En el primer caso (mala postura de cabeza durante un ejercicio), el clínico
puede acercarse al paciente, tomar su cabeza y suavemente posicionarla en el
lugar correcto. Esto evita dar instrucciones biomecánicas, y promueve un foco
centrado en las sensaciones (foco externo).
- Mostrar: Demostrar al paciente visual y sonoramente cual es el
comportamiento que queremos lograr. Por ejemplo si el paciente realiza un
ejercicio vocal y el sonido es perceptualmente apretado y con esfuerzo, y
además se observa que la mandíbula está muy apretada, entonces en este
caso el clínico puede hacer el ejercicios de manera correcta, produciendo un
sonido suave y fácil y al mismo tiempo mostrar con las manos, por ejemplo,
una gran apertura interna de la boca y garganta.
- Practica negativa: Pedirle al paciente que haga los ejercicios de una
forma inadecuada y luego cambiarlo a la forma correcta. Esto puede ser
realizado antes de que el paciente logre una correcta ejecución del ejercicio o
también cuando ya lo haya logrado. En el primer caso, si el paciente por
ejemplo no logra sentir que su voz sale de manera fácil, se le puede pedir que
lo haga de manera apretada para que sienta el contraste con la sensación de
voz fácil que hará posteriormente. Un ejemplo para el segundo caso (cuando el
paciente ya ha logrado el comportamiento fonatorio adecuado en la ejecución
de un ejercicio), se le puede solicitar que regrese a su comportamiento antiguo
(voz apretada) y luego realizar otra vez el sonido correcto con las sensaciones
corporales correctas. La práctica negativa es un recurso altamente
recomendable para que el paciente tome conciencia del cambio.

 PROFUNDIDAD DEL APRENDIZAJE

- Relacionado con el tipo de operación cognitiva involucrada.
- Como ya fue señalado, el aprendizaje declarativo (memoria declarativa)
se caracteriza por ser consciente y explicito, por lo tanto involucra procesos
asociativos o semánticos “profundos”. Por el contrario, el aprendizaje
procedural es implícito o no consiente, y por ende depende de un proceso
integrativo perceptual o sensorial “menos profundo”.
- Es pertinente referirse al uso de imágenes metafóricas durante las
sesiones de terapia vocal. Es bastante común que de forma intuitiva, y con el
fin de favorecer la ejecución de un ejercicio, los terapeutas vocales hagan uso
de imágenes metafóricas con sus pacientes. Por ejemplo, imaginar que la voz
es una nube que flota suavemente, o imaginar que la voz es una ola del mar, la
cual cae paulatinamente a la superficie.
- Este tipo de imágenes metafóricas favorecen el entendimiento y la
ejecución del ejercicio por parte del paciente, sin embargo, hay evidencia
científica que demuestra que el uso de estas imágenes metafóricas perjudican
los procesos de retención y transferencia, por lo tanto no favorecen un correcto
aprendizaje sensorio-motor (cambio a largo plazo). La razón de porque el uso
de estos recursos perjudica el aprendizaje motor, es el hecho de que esto
requiere un proceso de asociación semántica complejo y lo cual favorece más
a la memoria declarativa. La memoria procedural en cambio se ve más
favorecida por los proceso senso-perceptuales.

 PROGRAMACION DE LA PRAGMATICA
- Este principio tiene relación con la distribución de las prácticas en el
tiempo. Las dos opciones que existen son: al azar o en bloque.
- Ejemplo: Supongamos que se le entrega al paciente tres ejercicios
vocales diferentes: A, B y C
- Bloque: implica ordenar los ejercicios de esta forma por ejemplo; AAAA,
BBBB, CCCC, es decir siguiendo una distribución con un claro patrón. Se sigue
una secuencia con un patrón, lo que no produce un reinicio completo de la
acción para el olvido y la reconstrucción de trazos cognitivos.
- Azar: ACAB, BBCA, CBAC, CCCA, etc. Esta forma no muestra una
secuencia clara o un patrón distinguible. Disminuye el desempeño a corto
plazo (ejecución), pero favorece en aprendizaje motor a largo plazo
(retención y transferencia). Esto ocurre ya que existe un reinicio completo
de la acción para reforzar los trazos cognitivos, es decir, cada vez que se
hace el siguiente ejercicio vocal sin saber con certeza cuál será (al azar)
se produce una nueva entrada y así sucesivamente con el resto de los
ejercicios de la secuencia.

 COMPLEJIDAD DEL MOVIMIENTO

- Hace referencia a cuán complejo es el ejercicio que le enseñaremos a
nuestros pacientes, en términos del número de parámetros que trabajaremos al
mismo tiempo en un mismo ejercicio.
- En relación a este principio existen dos opciones: ejercitación por parte
y ejercitación completo.
- Por parte: Se refiere al trabajo aislado de cada parámetro o cada
subsistema involucrado en el proceso de producción de la voz. Por ejemplo, al
emplear ejercicios que trabajen la respiración de manera aislada y después la
fonación también de manera aislada estamos haciendo uso de la modalidad de
trabajo por parte.
- Esta forma de trabajar es característica de la tendencia terapéutica
sintomatológica, donde los parámetros de la voz se abordan de manera
segmentada y secuenciada, es decir, por parte.
- La práctica en partes segmentadas no es adecuada cuando la tarea
involucra componentes en paralelo y que interactúan en forma natural, como es
el caso de la voz humana. Esto favorece la ejecución, pero no la retención ni la
transferencia.
- Completo: Es propio de la tendencia terapéutica fisiológica, en
donde los diferentes parámetros de la voz no se separan para cada
ejercicio, sino que todos ellos se trabajan simultáneamente a través del
mismo ejercicio.
- Los ejercicios con tracto vocal semi-ocluido son muy útiles para
llevar a cabo la práctica de tipo completa.
- Evidencia señala que esta modalidad de trabajo (completo) favorece
más el aprendizaje sensorio-motor en comparación con la modalidad por
partes.

 VARIABILIDAD DE LA PRACTICA
- Se relaciona con la cantidad de variables que se ponen en juego al
momento de hacer ejercicios vocales. En relación a esto existen dos opciones:
práctica constante y práctica variable.
- Algunas de las posibles variables que podemos considerar en la
ejercitación vocal son: intensidad de la voz, tonos utilizados, tipos de ejercicios,
tipo de tarea fonatoria, movimiento corporal, tipos de emociones, cantidad de
ruido ambiente, lugar de ejercitación, etc.
- Practica constante: hace referencia puntualmente a la realización de los
ejercicios vocales utilizando pocas variables, lo cual favorece la ejecución, no
así la retención ni la transferencia.
- Veamos esto a través de un ejemplo: ejercicio de vibración labial a una
sola intensidad, solo en tono cómodo y siempre sentado. Luego se le indica al
paciente que realice lo mismo pero esta vez con vibración lingual. En este
ejemplo no se observa una clara variabilidad de las variables ya que solo se
hace un cambio en la variable tipo de ejercicio, pero no en las restantes.
- Practica variable: Utiliza una mayor variación en la todas las
variables que están en juego. Hecho que podría ir en desmedro de una
ejecución perfecta en las primeras prácticas, pero favorece la retención y
la transferencia, los dos elementos básicos para producir un real
aprendizaje sensorio-motor.
- La práctica variable se promueve cuando se le enseña al paciente un
ejercicio pidiéndole que lo haga con diferentes niveles de intensidad (no
llegando a una intensidad extrema), con variados tonos, diferentes tareas
fonatorias (tono mantenido, glissandos, canción, etc), en lugares con
diferentes niveles de ruido (lugares completamente tranquilos, lugares
con ruido moderado), pidiéndole que realice los ejercicios dentro de una
habitación como también afuera en la calle, también se puede considerar
realizar el ejercicio realizando otras acciones, no solo sentado y en
tranquilidad, sino que además caminando, viendo televisión, manejando,
mirando un paisaje, recordando algo, etc.

 CANTIDAD Y DISTRIBUCION DE LA PRACTICA

- Practica masiva y sin descanso: Se refiere a la práctica de los
ejercicios dos veces al día durante 20 o 30 minutos cada vez
- Práctica segmentada y alternada con descanso: hace referencia a la
práctica muchas veces en el día (6-10 veces por día) durante 5 minutos
cada vez. El ASM se favorece con esta modalidad, es decir, indicando al
paciente que practique múltiples veces en el día durante corto tiempo
cada vez.
- Se producen más oportunidades para establecer relaciones entre los
tipos de información asociadas con cada movimiento, mayor número de
instancias para la recuperación del programa motor lo cual automatiza y
además aumenta la estabilidad de los esquemas de recuerdo y
reconocimiento.
- Todo lo anterior produce como consecuencia positiva una mayor
retención y transferencia, y por lo tanto un mayor aprendizaje sensorio-
motor.

 CONSISTENCIA EN EL MAPA
- Tiene relación con el grado de estabilidad de la relación estimulo-
respuesta para una tarea, es decir que tan consistente es la respuesta
frente a diferentes estímulos.
- Por ejemplo, el uso consistente de la voz resonante (voz fácil y
vibraciones anteriores) durante la realización de diferentes ejercicios vocales, o
frente a diferentes producciones vocales, como voz a baja intensidad o alta
intensidad.
- El mapa variable, por el contrario, es responder de forma diferente frente
al mismo estímulo a lo largo de los intentos. Si un paciente no logra mantener
la voz resonante al variar la intensidad, entonces existe una inconsistencia en
el mapa. El mapa variable en este caso está dado por el hecho de hacer un uso
alternado de voz resonante (nuevo patrón) y voz apretada (patrón antiguo)
como respuesta al estímulo “habla”. Si el paciente logra mantener la misma
cualidad vocal independientemente del estímulo, existe entonces un mapa
consistente.
- El mapa consistente, a diferencia del mapa variable promueve un
buen desarrollo de la automaticidad y transferencia del muevo patrón
vocal.

RESUMEN:
ASM

- CAMBIOS A LARGO PLAZO: PERMANECEN EN EL TIEMPO.

- ETAPAS: ADQUISIÓN, RETENCIÓN Y TRANSFERENCIA.
I. RETENCION: EJECUTA PATRON DE FORMA MENOS CONSCIENTE, LAS SENSACIONES OCURREN
AUNQUE NO LAS BUSQUE.
II. TRANSFERENCIA: LA PRACTICA DE UN MOVMINEOT ENTRENADO AFECTA A OTRO NO
ENTRENADO PREVIAMENTE. TVSO INFLUYE TAMBIEN EN HABLA Y CANTO.

- APRENDIZAJE Y EJECUCIÓN: EJECUCION Y APRENDIZAJE.

 I. APRENDIZAJE: OCURRE DURANTE PROCESOS DE RETENCIÓN Y TRANSFERENCIA. LO
EJECUTADO YA ESTA SIENDO RETENIDO Y ADEMAS TRANSFERIDOS A OTRAS CIRCUNSTANCIAS
VOCALES.
II. OBJETIVO: PROMOVER EL ASM Y ACTUAR EN LAS ETAPAS DE RETENCION Y TRANSFERENCIA.

- APRENDIZAJE SENSORIO-MOTOR (ASM)

I. PROCESO INFERIDO, NO ESTRUCTURADO QUE PRODUCE CAMBIOS PERMANENTES EN LA
CAPACIDAD GENERAL PARA LA EJECUCION MOTORA, COMO RESULTADO DE LA PRÁCTICA Y
EXPOSICION.
II. INTERACCION MOTORA (OUTPUT) Y SENORIAL (INPUT).
III. SE OBSERVA Y EVALUA A TRAVES DE LA EJECUCION DE LOS EJERCICIOS.

- PROCESOS COGNITIVOS EN LA REHABILITACION: MEMORIA DECLARATIVA Y MEMORIA

PROCEDIMENTAL
I. MEMORIA PROCEDIMENTAL: RELACIONADA A HABILIDADES AOSCIADAS A PROCEDIMIENTOS,
NO SE REVELA PREGUNTANDO, SOLO OBSERVANDO LA EJECUCION EN EL TIEMPO.

- PASM
I. FOCO DE ATENCION
II. PROFUNDIDAD DEL APRENDIZAJE.
III. PROGRAMACION DE LA PRAGMATICA.
IV. COMPLEJIDAD DEL MOVIMIENTO.
V. VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA.
VI. CANTIDAD Y DISTRIBUCION DE LA PRÁCTICA.
VII. CONSISTENCIA EN EL MAPA.

- FOCO DE ATENCION: FOCO INTERNO Y FOCO EXTERNO

I. FOCO DE ATENCION EXTERNO: SE ELIMINAN LAS INSTRUCCIONES BIOMECANICAS Y SE
ENFATIZAN LAS SENSACIONES FISICAS Y SONIDOS ASOCIADOS A LA VOZ. EJEMPLOS:
SENSACION DE VOZ FACIL, VIBRACION ANTERIOR, SUAVIDAD, ETC. LOS EJERCICIOS DE TVSO
PROMUEVEN ESTAS SENSACIONES.
II. PROCEDIMIENTOS DE LA EJERCITACION: BUSQUEDA, AYUDA POSTURAL, MOSTRAR Y
PRACTICA NEGATIVA.
III. BUSQUEDA: CONCIENCIA DEL CUERPO Y QUE OCURRE EN EL.
IV. AYUDA POSTURAL: CLINICO MANIPULA EL CUERPO PARA EVITAR CONTRACCIONES, POSTURAS
O MOVIMIENTOS INADECUADOS. PROMUEVE FOCO CENTRADO EN LAS SENSACIONES.
V. MOSTRAR: EJEMPLIFICAR VISUAL Y SONORAMENTE LO QUE QUEREMOS QUE HAGA.
VI. PRACTICA NEGATIVA: PRACTICA INCORRECTA VS PRACTICA CORRECTA. SIRVE PARA LA
CONCIENTIZAION DEL CAMBIO.

- PROFUNDIDAD DEL APRENDIZAJE: APRENDIZAJE PROCEDIMENTAL, IMPLICITO E INTEGRATIVO

PERCEPTUAL.
- PROGRAMACION DE LA PRAGMATICA: DISTRIBUCION DE LAS PRÁCTICAS EN EL TIEMPO, AL AZAR O
EN BLOQUE.
I. PROGRAMACION AL AZAR: SIN UN PATRON CLARO, FAVORECE EL APRENDIZAJE A LARGO
PLAZO (RETENCION Y TRANSFERENCIA). EXISTE UN REINICIO COMPLETO DE LA ACCION.

- COMPLEJIDAD DEL MOVIMIENTO: EJERCITACION POR PARTE Y EJERCITACION COMPLETA.

I. EJERCITACION COMPLETA: PROPIO DE LA TENDENCIA FISIOLOGICA. SE ABORDAN LOS
DIFERENTES PARAMETROS DE LA VOZ DE FORMA SIMULTANEA EN EL MISMO EJERCICIO.
TVSO.

- VARIABLIDAD DE LA PRÁCTICA: PRACTICA CONSTANTE Y PRACTICA VARIABLE.

I. PRACTICA VARIABLE: FAVORECE LA RETENCION Y TRANSFERENCIA. SE FOCALIZA EN PEDIR
DIFERENTES NIVELES DE LOS PARAMETROS VOCALES, DIFERENTES CONTEXTOS Y ACCIONES.

- CANTIDAD Y DISTRIBUCION DE LA PRÁCTICA: MASIVA Y SIN DESCANSO O PARCTICA SEGMENTADA Y

ALTERNADA CON DESCANSO.
I. PARCTICA SEGMENTADA Y ALTERNADA CON DESCANSO: MUCHAS PRCATICAS AL DIA
DURANTE 5 MINUTOS. PRODUCE MAS OPORTUNIDADES DE ASOCIACION, DEL RECUERDO Y
RECONOCIMIENTO.

- CONSISTENCIA EN EL MAPA: Tiene relación con el grado de estabilidad de la relación estimulo-

respuesta para una tarea. promueve un buen desarrollo de la automaticidad y transferencia del muevo
patrón vocal.