Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Tanggal & Jam Pengkajian : 20 November 2017 & Pukul 18.30 WIB
2.1.1 Identitas Klien & Penanggung Jawab
2.1.1.1 Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : jawa /Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT ( Ibu Rumah Tangga)
Golongan Darah :O
Alamat : Jl. Cilik Riwit Pal 2
Diagnosa Medis : Post SC+ Plasenta Previa totalis
Penghasilan Per Bulan : ± Rp. 1.900.000
Tanggal Masuk RS : 19-11-2017
Tanggal Pengkajian : 20-11-2017
Nomor Rekam Medik : 27 xx xx
2.1.1.2 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir : DIII
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :A
Alamat : Jl. Cilik Riwut Pal 2
Hubungan dengan Klien : Suami
2.1.2 Status Kesehatan
2.1.2.1 Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Pasien mengatakan “saat dirumah saya mengeluarkan darah”.
2.1.2.2 Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengatakan ini kelahiran anak ketiga, sejak hamil sering mengeluh pusing,
tekanan darah naik, klien sering kontrol ke bidan hasil janin baik, pasien kembali merasakan
sakit kepala yang hebat, perut terasa mules-mules sejak tadi malam, karena keadaannya
semakin memburuk pasien pergi berobat ke rumah sakit Doris Palangka Raya diantar
suaminya, pada tanggal 19-11-2017 masuk IGD PONEK kemudian di rawat inap di Ruangan
Cempaka diruang cempaka klien dilakukan tindakan operasi SC dan setelah SC klien dirawat
diruang HCU untuk di observasi.
2.1.2.3 Riwayat Kesehatan Yang Lalu/Yang Pernah Dialami :
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya, pasien pernah masuk
rumah sakit sebelumnya yaitu diwaktu melahirkan anaknya sekitar 4 tahun yang lalu.
2.1.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan Dm
juga tidak ada penyakit menular seperti hepatitis dan TB paru.
Tidak memiliki riwayat penyakit menular (TBC, hepatitis, dll).
2.2.1.3 Genogram Keluarga
Keterangan:
: Perempuan
: Laki-laki
: Tinggal serumah
: Pasien
: Meninggal
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G2 P3 A1
N Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan
BB
o partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
1 12/07/ 4 Spont Bidan L 2600 gr - - - - Hidup
2011 Tahun an
e. Kebiasaan seksual
1) Gangguan hubungan seksual : tidak ada .
2) Pemahaman terhadap fungsi seksual : cukup memahami
f. Sistem Nilai – Kepercayaan
1) Siapa dan apa sumber kekuatan : Tuhan dan doa.
2) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : pasien mengatakan agama
dan kepercayaan sangat penting.
3) Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) : kegiatan
sholat 5 waktu
4) Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS : tidak
ada
Joko Haryono
2.1 ANALISA DATA
DATA SUBJEKTIF KEMUNGKINAN
MASALAH
DAN OBJEKTIF PENYEBAB
DS: Ny. N mengeluh Sectio Caesarea Nyeri Akut
terasa nyeri pada luka post
operasi SC, rasa nyeri Insisi
seperti tertusuk-tusuk,
hanya pada luka post Terputusnya Kontinuitas
operasi dan tidak Jaringan
menyebar, skala nyeri 6,
(sedang) waktu munculnya Merangsang Area Sensorik
tidak menentu terutama
pada saat bergerak lama Pelepasan mediator nyeri
nyeri 5-10 menit. (histamin, prostaglandin,
serotonin, lidokain, dll)
DO: Nyeri
- Ny. S tampak meringis
- Ny. S memegang Nyeri akut
bagian perutnya
- TTV: TD =
120/80mmHg, N=80
x/menit, S=37,5’ C,
RR=20x/menit
- Post SC
- Luka Post Op tertutup
kasa steril
DO: Insisi
- Terdapat luka post SC
di perut Ny. N Terputusnya Kontinuitas
- Panjang luka ± 12 cm Jaringan
Lebar luka ± 1 cm
- Post SC Pintu Masuk
- S = 37,5’ C Mikroorganisme Terbuka
- Leukosit = 8,69 g/dL
- Luka post op tertutup Resiko Infeksi
kasa steril
- Terpasang DC
2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan
operasi (SC).
2. Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat
pembedahan.
2.4 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
Ruang Rawat : B 18
Diagnosa
Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum dan nyeri pasien 1. Secara komprehensif menggali
berhubungan keperawatan selama 1x24 jam 2. Atur posisi pasien senyaman mungkin dan keadaan umum pasien, sebagai dasar
dengan diharapkan rasa nyeri dapat manajemen lingkungan supaya tenang, batasi menentukan intervensi
terputusnya berkurang atau ditoleransi pengunjung dan istirahatkan pasien 2. Lingkungan yang tenang akan
kontinuitas dengan kriteria hasil: 3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam menurunkan stimulus nyeri eksternal
jaringan akibat - Secara subjektif 4. Ajarkan teknik distraksi dan pembatasan pengunjung akan
tindakan operasi mengatakan nyeri 5. Kolaborasi dalam pemberia analgesik membantu meningkatkan kondisi O2
(SC) berkurang ruangan yang akan berkurang apabila
- Terlihat tenang/rileks banyak pengunjung. Istirahat akan
- TTV dalam batas normal menurunkan kebutuhan O2 jaringan
- Skala nyeri rendah atau perifer
hilang 3. Memaksimalkan ekspansi paru dan
meningkatkan asupan O2 sehingga
akan menurunkan nyeri sekunder
akibat iskemia
4. Distraksi dapat memblok reseptor
nyeri agar tidak dikirimkan ke korteks
serebri sehingga menurunkan persepsi
nyeri
5. Analgesik memblok lintasan nyeri
sehingga nyeri akan berkurang
Diagnosa
Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital pasien 1. Perubahan tanda-tanda vital terutama
berhubungan keperawatan selama 1x24 jam 2. Observasi luka dan balutan luka suhu yang meningkat dapat
dengan tempat diharapkan infeksi tidak terjadi 3. Rawat luka dengan teknik aseptic dan jaga menunjukkan terjadinya infeksi
masuknya dengan kriteria hasil: kebersihan luka 2. Mengidentifikasi keadaan luka apakah
organisme - Tidak ada tanda-tanda 4. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik sudah kering atau masih basah pada
sekunder akibat infeksin(rubor, kalor, dolor, balutannya
pembedahan tumor, dan fungsiolaesa) 3. Mencegah kontaminasi silang/
- TTV dalam batas normal penyebaran organisme infeksius
- Luka sembuh tepat waktu 4. Antibiotik menghambat pertumbuhan
tanpa komplikasi mikroorganisme sehingga mencegah
terjadinya infeksi
2.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Senin, Diagnosa 1 S: Ny. N mengatakan nyeri masih terasa, seperti
20/11/2017 tertusuk-tusuk, nyeri diluka post operasi SC,
18:30 wib 1. Mengobservasi keadaan umum dan nyeri dengan skala nyeri sedang, nyeri datang saat
pasien bergerak Joko Haryno
- Memeriksa tanda-tanda vital Ny. S O:
- Ny. N terlihat lebih tenang
- Memeriksa kondisi nyeri yang dirasakan oleh
- Ny. N mampu mengikuti teknik relaksasi napas
19:30 wib Ny. S
dalam dengan baik
2. Mengatur posisi yang nyaman bagi Ny. S
yaitu dengan posisi terlentang - TTV: TD = 120/90 mmHg, N= 84 x/menit, S=
3. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam:
36,4’ C, RR= 22x/menit
- Dilakukan dengan menginstruksikan Ny. S untuk
- Skla nyeri 6 (sedang)
menarik napas melalui hidung secara perlahan
A: Masalah teratasi sebagian
dan dikeluarkan melalui mulut yang dilakukan
P: Lanjutkan intervensi:
secara berulang-ulang sampai Ny. N merasa - Observasi keadaan umum dan nyeri pasien
nyaman - Ajarkan teknik distraksi
Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Senin, Diagnosa 2 S: -
20/11/2017 O:
06:20 wib 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Ny. S - Terdapat luka post operasi SC diperut Ny. S
Joko Haryono
- Luka ditutup dengan menggunakan kasa steril
18:30 wib 2. Mengobservasi luka dan balutan luka post
operasi Ny. S dan dilapisi menggunakan hipapix
- Panjang luka ± 12 cm
Lebar luka ± 1 cm
- TTV: TD= 120/90 mmHg, N= 84x/menit, S=
36,4’ C, RR= 22x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
- Observasi TTV pasien
- Observasi luka dan balutan luka
- Rawat luka dengan menggunakan teknik
aseptik dan jaga kebersihan luka
Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Selasa, Diagnosa 1 S: Ny. N mengatakan nyeri sudah berkurang,
21/11/2017 seperti tertusuk-tusuk, nyeri diluka post operasi SC,
16:10 wib 1. Mengobservasi keadaan umum dan nyeri dengan skala nyeri ringan (1-3), nyeri sesekali
pasien terasa saat bergerak Joko Haryono
- Memeriksa tanda-tanda vital Ny. S O:
- Ny. N terlihat tenang
- Memeriksa kondisi nyeri yang dirasakan oleh
- TTV: TD = 110/90 mmHg, N= 82 x/menit, S=
Ny. S
36’ C, RR= 20 x/menit
2. Mengajarkan teknik distraksi:
- Dilakukan dengan menganjurkan Ny. S untuk - Skala nyeri 3 ringan
mendengarkan musik atau bercerita dan A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
mengobrol bersama keluarga pada saat nyeri
terasa untuk mengalihkan perhatian Ny. S
terhadap rasa nyeri
Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Selasa, Diagnosa 2 S: -
21/11/2017 O:
16:10 wib 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Ny. S - Terdapat luka post operasi SC diperut Ny. N
Joko Haryono
- Luka ditutup dengan menggunakan kasa steril
2. Mengobservasi luka dan balutan luka post
operasi Ny. S dan dilapisi menggunakan hipapix
- Panjang luka ± 12 cm
3. Merawat luka dengan teknik aseptik dan
menjaga kebersihan luka Lebar luka ± 1 cm
- Kondisi luka baik, sudah mulai mengering
- Post SC
- TTV: TD= 110/90 mmHg, N= 82x/menit, S=
36’ C, RR= 20x/menit
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
48