Vous êtes sur la page 1sur 11

BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Marleen

Nama Wahana : RSUD Kota Tangerang

Topik : appendisitis akut

Tanggal (kasus) :26 November 2017

Nama Pasien : Ny. M No. RM : 00145202XX

Tanggal Presentasi : Nama Pendamping :


dr. Pratiwi Indar Palupi

Tempat Presentasi : Ruang Rapat

Obyektif Presentasi :

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

 Deskripsi

 Tujuan

Bahan  Tinjauan
 Riset  Kasus  Audit
Bahasan Pustaka
Cara  Presentasi dan
 Diskusi  Email  Pos
Membahas : Diskusi

Data Pasien : Nama : Ny. M / 29 tahun No. Registrasi : 001381XX

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE 16 JUNI 2017 – 14 JUNI 2018
dr. Marleen
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Pasien datang ke UGD RSUD kota Tangerang dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak dua hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri
dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri dirasakan
terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan
dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan
dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri pada
perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi Sebelum Masuk Rumah
Sakit. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2hari yang lalu, mual, muntah (1
kali ,isi makanan, air dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien
mengalami demam sejak satu hari Sebelum Masuk Rumah Sakit, demam dirasakan
terus-menerus sepanjang hari. Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK
normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi serat.
2. Riwayat Pengobatan
Pasien belum berobat dan pasien hanya mengkonsumi obat promag dan paracetamol
1 kali di rumah sebelum makan namun keluhan masih menetap

3. Riwayat Kesehatan/penyakit
1. Riwayat penyakit seperti ini : belum pernah
2. Riwayat hipertensi : disangkal
3. Riwayat diabetes melitus : disangkal
4. Riwayat penyakit jantung : disangkal
5. Riwayat operasi sekitar perut : disangkal
6. Riwayat alergi : disangkal
Kebiasaan minum air putih : sedikit
Kebiasaan ganti celana : 1-2x sehari
Kebiasaan menahan kencing : disangkal

4. Riwayat Keluarga
1. Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG
PERIODE 16 JUNI 2017 – 14 JUNI 2018
dr. Marleen
2. Riwayat hipertensi : disangkal
3. Riwayat diabetes : disangkal
4. Riwayat alergi makanan atau obat : disangkal
5. Riwayat Pekerjaan
Os bekerja sebagai pramusaji restoran dan menggunakan BPJS
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik
Lingkungan pasien padat penduduk

Daftar Pustaka

1. Tim Revisi PDT Sub Komite Farmasi dan Terapi RSU DR.Soetomo . Pedoman
Diagnosis dan Terapi Ilmu Bedah RSUD Dr. Soetomo. Surabaya.2008
2. Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004
3. Saiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice.
Edisi 16.USA: W.B Saunders companies.2002
4. Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill
companies.2005
5. R. Schrock MD, Theodore. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.1995

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Appendisitis Akut
2. Tatalaksana untuk pasien Appendisitis Akut
3. Informasikan dan edukasi mengenai penyakit pasien
4. Informasikan kegawatdaruratan mengenai penyakit pasien
5. Informasikan dan edukasi mengenai dampak buruk penyakit pasien

1. Subjektif Pasien datang ke UGD RSUD kota Tangerang dengan


keluhan nyeri perut kanan bawah sejak dua hari Sebelum
Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE 16 JUNI 2017 – 14 JUNI 2018
dr. Marleen
dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan
bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar,
nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin
lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat
perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah
beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan
bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi Sebelum
Masuk Rumah Sakit.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2hari yang
lalu, mual, muntah (1x,isi makanan, air dan lendir
keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami
demam sejak satu hari Sebelum Masuk Rumah Sakit,
demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Pasien
tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola
makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi serat.
2. Objektif Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM (E4M6V5)
Tanda – tanda vital :
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 120x/menit kuat angkat reguler
 Suhu : 38,5,0 oC
 Pernapasan : 25x/menit
Kepala : normosefali
Mata : pupil bulat isokhor 2mm/2mm, RCL (+/+), RCTL
(+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut : tidak tampak sianosis
Leher : kaku kuduk (-), JVP tidak meningkat,
Thorax : bentuk normal, gerakan simetris
Cor : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (=)
Pulmo : vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi, hipertimpani, BU (+) meningkat normal,

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE 16 JUNI 2017 – 14 JUNI 2018
dr. Marleen
NTE (+), nyeri tekan kanan bawah (+), Darm contour darm
steifung (-).Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+),
Rovsing sign (+), defans muskular (+)
Extremitas : akral hangat, CRT < 3 detik, pitting edema (-/-)
Rectal toucher
Tonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri
tekan(+) jam 9-12, massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-).

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium (saat di IGD, 26/11/2017)
Darah rutin
 Hb 13,3 g/dl
 HT 47 %
 Leukosit 17,0 ul
 Trombosit 276 ul
2. Urin
 Kekeruhan : jernih
 Warna : kuning
 Urobilinogen (-)
 Protein (-)
 Bilirubin (-)
 Leukosit (-)
 Bakteria (-)
 Darah samar (+1)
Hasil lab elektrolit : Dalam batas normal
Hasil lab diff count : peningkatan neutrofil segmen
Hasil EKG : Dalam batas normal
Hasil Thorax : Dalam batas normal
3. Assessment Appendisitis akut
Apendisitis akut adalah suatu radang yang timbul
secara mendadak pada apendik dan merupakan salah satu
kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Apendisitis

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE 16 JUNI 2017 – 14 JUNI 2018
dr. Marleen
akut merupakan radang bakteri yang dicetuskan berbagai
faktor, diantaranya adalah hiperplasia jaringan limfe, fekalith,
tumor apendiks dan cacing ascaris dapat juga menimbulkan
penyumbatan.
Menurut data epidemiologi apendisitis akut jarang
terjadi pada balita, sedangkan meningkat pada pubertas, dan
mencapai puncaknya pada saat remaja dan awal usia 20-an,
dan angka ini menurun pada usia menjelang dewasa. Insiden
apendisitis memiliki rasio yang sama antara wanita dan laki-
laki pada masa prapubertas. Sedangkan pada masa remaja dan
dewasa muda rasionya menjadi 3:2.
Gambaran klinis pada apendisitis akut yaitu :
 Tanda awal nyeri di epigastrium atau regio
umbilicus disertai mual dan anorexia. Demam
biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5C.
Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi
perforasi.
 Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan
tanda rangsangan peritoneum lokal di titik Mc
Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya defans
muskuler.
 Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri
kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing’s Sign)
nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri
dilepaskan (Blumberg’s Sign) batuk atau mengedan
Pemeriksaan Fisik
 Inspeksi
- Tidak ditemukan gambaran spesifik.
-Kembung sering terlihat pada komplikasi
perforasi.
-Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada
masaa atau abses periapendikuler.

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE 16 JUNI 2017 – 14 JUNI 2018
dr. Marleen
-Tampak perut kanan bawah tertinggal pada
pernafasan
 Palpasi
- nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa
disertai nyeri tekan lepas.
- defans muscular menunjukkan adanya rangsangan
peritoneum
- pada apendisitis retrosekal atau retroileal
diperlukan palpasi dalam untuk menentukan
adanya rasa nyeri.
 Perkusi
- pekak hati menghilang jika terjadi perforasi usus.
 Auskultasi
- biasanya normal
- peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada
peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata
 Rectal Toucher
- tonus musculus sfingter ani baik
- ampula kolaps
- nyeri tekan pada daerah jam 9 dan 12
- terdapat massa yang menekan rectum (jika ada
abses).
 Uji Psoas
Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat
hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif
sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan.
Bila apendiks yang meradang menepel di m. poas
mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE 16 JUNI 2017 – 14 JUNI 2018
dr. Marleen
 Uji Obturator
Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang
meradang kontak dengan m. obturator internus yang
merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan
endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan
menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika.
Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan
pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui
letak apendiks.

 Alvarado Score
Characteristic Score
M = Migration of pain to the RLQ 1
A = Anorexia 1
N = Nausea and vomiting 1
T = Tenderness in RLQ 2
R = Rebound pain 1

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE 16 JUNI 2017 – 14 JUNI 2018
dr. Marleen
E = Elevated temperature 1
L = Leukocytosis 2
S = Shift of WBC to the left 1
Total 10
Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin
Pemeriksaan Penunjang
1.Laboratorium
a. Pemeriksaan darah
 leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut
terutama pada kasus dengan komplikasi.
 pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.
b. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit,
leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini
sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis
banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal
yang mempunyai gejala klinis yang hampir
sama dengan appendicitis.
2. Radiologis
a. Foto polos abdomen
Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah
terjadi komplikasi (misalnya peritonitis) tampak :
scoliosis ke kanan
psoas shadow tak tampak
bayangan gas usus kanan bawah tak tampak
garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak
5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak
b. USG
Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat
dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita,
juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat
dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding
seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE 16 JUNI 2017 – 14 JUNI 2018
dr. Marleen
c.Barium enema
Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan
barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat
menunjukkan komplikasi- komplikasi dari
appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk
menyingkirkan diagnosis banding.
d. CT-Scan
Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis.
Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari
appendicitis seperti bila terjadi abses.

e. Laparoscopi
Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera
fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen,
appendix dapat divisualisasikan secara langsung.
Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi
umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini
didapatkan peradangan pada appendix maka pada
saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan
appendix (appendectomy).
4. plan Terapi :
1. Inf. RL 20 tpm
2. Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV
3. Inj. Ranitidin 50mg IV
4. Inj. Ondansetron 4mg IV
5. Ketoprofenn supp.
6. Pro Appendiktomy
7. Puasa pre operasi
1. Monitoring : Vital sign, keluhan
2. Edukasi : Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
penyakit, tindakan yang akan dikukan, prognosa dan
pengobatan setelah operasi

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE 16 JUNI 2017 – 14 JUNI 2018
dr. Marleen
3. Konsultasi : Konsul dr. Suryanti SpB
A. Penatalaksanaan Apendisitis Akut
Perawatan Kegawatdaruratan
 Berikan terapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-
tanda klinis dehidrasi atau septicemia.
 Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak
diberikan apapun melalui mulut.
 Berikan analgesik dan antiemetik parenteral untuk
kenyamanan pasien.
 Pertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada
wanita usia subur, dan lakukan pengukuran kadar
hCG
 Berikan antibiotik intravena pada pasien dengan
tanda-tanda septicemia dan pasien yang akan
dilanjutkan ke laparotomi.
Antibiotik Pre-Operatif
 Pemberian antibiotik pre-operatif telah
menunjukkan keberhasilan dalam menurunkan
tingkat luka infeksi pasca bedah.
 Pemberian antibiotic spektrum luas untuk gram
negatif dan anaerob diindikasikan.
 Antibiotik preoperative harus diberikan dalam
hubungannya pembedahan.
Tindakan Operasi
 Apendiktomi, pemotongan apendiks.
 Jika apendiks mengalami perforasi, maka abdomen
dicuci dengan garam fisiologis dan antibiotika.
 Bila terjadi abses apendiks maka terlebih dahulu
diobati dengan antibiotika IV, massanya mungkin
mengecil, atau abses mungkin memerlukan
drainase dalam jangka waktu beberapa hari.

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE 16 JUNI 2017 – 14 JUNI 2018
dr. Marleen