FM - TA-01

PROGRAM STUDI TMM PERMOHONAN Diisi oleh mahasiswa

INSTITUT TEKNOLOGI PEMBIMBING untuk dijadikan dasar
penunjukkan pembimbing
DAN SAINS BANDUNG TUGAS AKHIR yang diputuskan melalui
Rapat Prodi TMM

Pemohon : ………………………………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………………………………
*)
Alamat : ………………………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………………………
Mengisi FRS untuk MM - 4200 Tugas Akhir sejak Semester ……...…. Tahun …………..

**)
Sudah/sedang menyelesaikan Laporan Kerja Praktek dengan topik …………………
…………………………………..……………………………………………………………
Pembimbing Laporan ………………………………………………………………………..
Sedang bimbingan informal TA dengan topik ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
***)
Pembimbing informal : …………………………………...………… selama ……. bulan
Status (beri tanda ):
Gagasan Tugas Akhir
Sedang Survey
Lainnya, sebutkan ………………………………...….………………………………..

Dengan ini mengajukan PERMOHONAN PEMBIMBINGAN FORMAL (NAMA

PEMBIMBING TIDAK HARUS DIISI)
Pembimbing Pilihan I : ………………………………………………………………
Pilihan II : ………………………………………………………………
Pilihan III : ………………………………………………………………
Judul/Tema Tugas Akhir : ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Gagasan/Usulan TA terlampir.

Kota Deltamas, ……………………………

Pemohon

(…………………………………………….)

*) Setiap ada perubahan alamat, wajib memberikan data kepada pembimbing formal dan administrasi.
**) Coret yang tidak perlu.
***) Apabila sudah memiliki pembimbing informal, sertakan parafnya.